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Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005
118
écho des congrès
Congrès de l’European
Society of cardiology
(ESC)
Stockholm, 3-7 septembre 2005
Consultable sur notre site Internet : http://www.vivactis-media.com/congres2/esc2005
0,0 1,0 2,0
Mortalité, insuffisance 38 < 0,001
cardiaque ou remodelage
Mortalité totale 0 0,90
Hospitalisation 27 0,24
pour insuffisance cardiaque
Remodelage 46 < 0,001
Périndopril Placebo RRR p
meilleur meilleur (%)
60
40
20
0
Fréquence (%)
Périndopril (n = 455)
27,7 %
Placebo (n = 441)
51,2 %
p < 0,001
Figure 1. Résultats PREAMI : critère principal. Figure 2. Fréquence du remodelage ventriculaire défini par une augmen-
tation ≥8% du DTDVG.
PREAMI
R. Ferrari (hotline session 1)
PREAMI (Perindopril and Remodelling in Elderly
with Acute Myocardial Infarction) est la première
étude d’évaluation du remodelage ventriculaire
post-IDM sans dysfonction ventriculaire et de
ses conséquences cliniques chez le sujet âgé.
C'est une étude multicentrique (109 centres),
européenne (5 pays), randomisée, en double
insu, contre placebo, permettant d’évaluer l’ef-
fet d'un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou
IEC (périndopril) dans les suites d’un IDM non
compliqué de dysfonction systolique ventriculaire
gauche (VG) (FEVG >40 %) chez des patients
âgés de plus de 65 ans (n = 1 252). Le critère
principal de jugement est clinique et échocar-
diographique (mortalité, hospitalisation pour
insuffisance cardiaque, remodelage ventriculaire).
Le remodelage ventriculaire est défini par une
augmentation supérieure ou égale à 8 % du
diamètre télédiastolique du ventricule gauche
(DTDVG) évalué par échocardiographie à 12 mois
de l’IDM. La posologie du périndopril est de
4mg/j pendant un mois, puis de 8 mg/j pendant
les 11 mois suivants. Tous les patients reçoivent
un traitement conventionnel du post-IDM. L’âge
moyen des patients est de 73 ans. La FEVG
moyenne est de 59 %. Le taux plasmatique
moyen de créatinine phosphokinase (CPK) à la
phase aiguë de l’IDM est de 1 249 UI/l. Le périn-
dopril réduit significativement la fréquence des
événements du critère principal (– 38 % ;
p<0,001) (figure 1).
Ce bénéfice est le fait d’une diminution très
notable de la fréquence du remodelage ventri-
culaire (– 46 % ; p <0,001) (figure 2).
L’utilisation du périndopril s’accompagne d’une
diminution du nombre des hospitalisations sans
que cet effet soit statistiquement significatif

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(– 27 %). La mortalité évaluée individuellement
n’est cependant pas réduite par le périndopril.
Cette absence de bénéfice du périndopril par
comparaison avec le placebo est peut-être liée à
une mortalité faible à un an (6 %) chez ces
patients pourtant âgés. Le périndopril se révèle
de prescription simple, et est bien toléré dans
cette population particulière. Le périndopril à la
posologie de 8 mg/j réduit significativement la
mortalité, les hospitalisations pour insuffisance
cardiaque et le remodelage VG dans les suites
d’un IDM non compliqué de dysfonction systo-
lique VG chez le patient de plus de 65 ans.
Depuis plus de 20 ans, de multiples études ont
permis d’établir le bénéfice des IEC dans la
maladie coronaire compliquée ou non de dys-
fonction systolique ventriculaire gauche chez
des patients relativement jeunes (<60 ans). Les
caractéristiques des patients de l’étude PREAMI
s’approchent très notablement d’une popula-
tion fréquemment rencontrée en pratique cli-
nique quotidienne, mais jamais correctement
évaluée, bien qu’environ 60 à 65 % des IDM sur-
viennent chez des patients de plus de 65 ans.
Avec les études PREAMI, EUROPA et HOPE, il
transparaît que la prescription d’un IEC est légi-
time chez le coronarien à fonction systolique VG
conservée avant comme après 65 ans.
ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial)
(P. Sever, B. Dahlof, N.R. Poulter)
L’étude ASCOT, qui a déjà donné lieu à une cin-
quantaine de publications, comportait deux
volets relativement indépendants dans une
population de 19 342 hypertendus ayant au
moins trois autres facteurs de risque cardiovas-
culaire. La première, dont les résultats princi-
paux ont été publiés en 2003, évaluait, contre
placebo, le bénéfice de l’adjonction d’une statine
dans le sous-groupe des 10 305 patients ayant
un cholestérol total bas (≤ 6,5 mmol/l). Elle avait
été arrêtée prématurément après 3,3 ans de
suivi en raison de la démonstration d’une réduc-
tion très significative du risque d’accident vas-
culaire cérébral (de 27 %), mais surtout de l’en-
semble des événements cardiovasculaires
majeurs (de 21 %) et des événements corona-
riens (29 %), chez ces hypertendus à haut
risque.
Les résultats présentés ici sont en fait ceux de
l’étude principale qui comparait deux stratégies
thérapeutiques chez 19 257 patients, l’une clas-
sique avec aténolol (50 à 100 mg/j), puis au
besoin un diurétique thiazidique (bendroflumé-
thiazine 11,5 à 2,5 mg/j), et l’autre une théra-
peutique plus contemporaine avec amlodipine
(5 à 10 mg/j) puis au besoin périndopril (4 à
8mg/j). Un troisième antihypertenseur n’appar-
tenant à aucune de ces familles pouvait au
besoin être ajouté. Les hypertendus inclus
avaient théoriquement un risque élevé puis-
qu’ils présentaient au moins trois facteurs de
risque en plus de l’hypertension artérielle (HTA).
Toutefois, P. Sever a souligné que, in fine, leur
risque était pratiquement de moitié inférieur à
celui des patients de ALLHAT.
La durée moyenne du suivi a été de 5,5 ans.
Alors que les caractéristiques basales étaient
bien équilibrées entre les deux groupes, la bais-
se de pression artérielle a été légèrement plus
importante dans le groupe amlodipine + périn-
dopril (n = 9 639) que dans le groupe aténolol +
thiazidique (n = 9 618), avec une chute plus rapide
au cours du premier mois, et globalement, une
différence de 2,7 mmHg pour la systolique et de
1,9 mmHg pour la diastolique. Sur la durée de
l’étude, moins de patients du groupe amlodipine +
périndopril que de patients du groupe aténolol +
thiazidique ont accédé à la bithérapie (49,5 %
versus 54,99 %).
Bien que s’en approchant fortement, la différence
n’a pas été significative sur le critère principal
composite qui associait infarctus non mortel et
décès d’origine coronaire (risque relatif 0,90
avec IC95 : 0,79-1,02 ; p = 010). Cependant, la
supériorité de l’association amlodipine + périn-
dopril sur l’association aténolol + thiazidique est
très significative en ce qui concerne la plupart
des autres critères (tableau I). De plus, les
patients du groupe amlodipine + périndopril ont
eu un moindre risque de développer un diabète
(– 30 % ; p = 0,0001) ou de voir progresser une
insuffisance rénale (– 15 % ; p = 0,02).
En commentant ces résultats, S. Yusuf a expli-
qué que l’arrêt prématuré de l’étude (en raison

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de la supériorité de l’association amlodipine +
périndopril) a pu à la rigueur augmenter l’ampli-
tude de l’effet, mais qu’il y a de toute façon très
peu de chances que la différence aille dans une
autre direction. Les conséquences de la différen-
ce de pression artérielle sur la différence d’effi-
cacité constatée entre les deux groupes ont
aussi fait l’objet de réflexions des commenta-
teurs. Les auteurs de l’étude estiment qu’elle
pourrait expliquer 15 % de la différence consta-
tée sur le critère touchant à la sphère coronaire
et 30 % pour les critères cérébrovasculaires.
Toutefois, S. Yusuf reste plus prudent et parle de
50 %. Dans tous les cas, la baisse de la pression
artérielle ne peut expliquer qu’en partie les
résultats. Le débat des experts ne fait que com-
mencer. La publication des résultats le jour
même dans le Lancet devrait amorcer le débat.
NORVIT (NORvegian VITamines study)
K.H. Bonaa (Communication orale)
Il s’agit de la présentation des résultats d’une
étude norvégienne ayant évalué l’impact de la
vitamine B à doses élevées sur la prévention
des récidives d’IDM. L’hypothèse de cette
étude est fondée sur le rôle de l’hyperhomo-
cystéinémie comme facteur indépendant de
risque de survenue d’IDM et/ou d’AVC. Au
total, 3 749 patients en post-IDM (dans les
7jours suivant l’épisode aigu) ont été inclus
dans un schéma factoriel 2 x 2 pour recevoir –
en sus d’un traitement optimal adapté – un
complément vitaminique (0,8 mg d’acide
folique/j ; 40 mg de vitamine B6/j ou 0,8 mg
d’acide folique + 40 mg de vitamine B6/j) ou un
placebo pendant une durée d’au moins 3 ans
(médiane de suivi 3,5 ans). Malgré une diminu-
tion rapide et prolongée des taux plasmatiques
d’homocystéine dans les bras acide folique et
acide folique + vitamine B6, les résultats de
cette étude ne sont pas cliniquement favo-
rables à la supplémentation en vitamine B :
augmentation du risque d’événements cardio-
vasculaires (IDM ou AVC fatal ou non, incluant
la mort subite), en particulier dans le bras sup-
plémentation à dose élevée (acide folique +
vitamine B6), où le risque augmente de 20 %
(p = 0,029) par rapport au placebo (tableau II).
L’analyse des différents sous-groupes ne
montre aucun impact favorable de la supplé-
mentation en vitamine B, avec même un impact
négatif chez les patients dont la fonction rénale
était altérée à l’inclusion dans l’étude, ainsi
que chez ceux qui prenaient des vitamines en
complément de celles prévues au protocole de
l’étude. Le risque de survenue de cancer n’est,
en revanche, pas significativement augmenté
dans les bras supplémentés.
IMAGINE
W.H. Van Gilst (hotline 2)
Trois principes essentiels fondent l’utilisation
d’un IEC chez le coronarien : l’amélioration de
la fonction endothéliale, la diminution de l’in-
flammation et de l’activation de la coagulation
locale et systémique, et la diminution des
mécanismes locaux et systémiques d’athéro-
sclérose. Dans l’étude IMAGINE
(Ischaemia
Management with Accupril post bypass Graft via
Inhibition of angiotensine coNverting Enzyme) ,
on évalue l’effet d’un IEC, le quinapril
Critères d’évaluation Risque relatif (IC95)p
IDM non fatal + décès coronaire 0,90 (0,79-1,02) = 0,10
Tous événements cardiovasculaires 0,84 (0,78-0,90) <0,0001
et procédures
Mortalité cardiovasculaire 0,76 (0,65-0,90) = 0,0010
Mortalité totale 0,89 (0,81-0,99) = 0,0247
AVC 0,77 (0,66-0,89) = 0,0003
Insuffisance cardiaque (fatale ou non) 0,84 (0,66-1,05) = 0,12
Nouveau diabète 0,70 (0,63-0,78) <0,0001
Détérioration de la fonction rénale 0,85 = 0,02
Tableau I. Principaux résultats de l’étude ASCOT-BPLA.
Bras de l’étude Acide folique + Acide Vitamine B6 Placebo
vitamine B6 folique
IDM et/ou AVC fatal ou non 81,6 66,9 70,1 67,2
IDM fatal ou non 73 57,5 64 59,2
Tableau II. Incidence de survenue (taux 1 000 patients/an) d’événements cardiovasculaires dans les
quatre bras de l’étude NORVIT.

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(40 mg/j), dans les suites immédiates (7 jours)
d’un pontage aortocoronaire (PAC) (n = 2 553).
Les patients ont une fonction systolique
conservée et recoivent un traitement conven-
tionnel (statines, bloquants, aspirine), mais
n’ont pas d’indication formelle de traitement
par IEC. Le critère principal de jugement est
composé (mortalité cardiovasculaire, arrêt cardio-
pulmonaire récupéré, IDM non mortel, revascu-
larisation myocardique, syndrome coronarien
aigu, angor d’effort, AVC, poussée d’insuffisan-
ce cardiaque). À l’inclusion, l’âge moyen des
patients est de 61 ans ; 10 % sont diabétiques ;
la FEVG moyenne est de 60 %, la pression arté-
rielle moyenne de 121/70 mmHg. Le nombre
moyen de PAC est de 3. Environ 80 % des
patients reçoivent une trithérapie sous forme
de bêtabloquants, d’antiagrégants plaquet-
taires et de statines. Après 43 mois de suivi, il
n’y a pas de différence significative sur le critè-
re de jugement principal entre le quinapril et le
placebo (événements du critère principal :
20,4 % groupe quinapril, 17,3 % groupe place-
bo ; p = 0,21) (figure 3).
Le quinapril est responsable de 26,2 % d’effets
indésirables dans les trois premiers mois (13,5 %
avec le placebo) et de 15,5 % d’événements indé-
sirables dans les trois mois suivants (8,6 % avec le
placebo), événements à type d’hypotension arté-
rielle et d’altération de la fonction rénale notam-
ment. Les effets indésirables sont particulière-
ment notables dans les trois premiers mois. Le
quinapril n’apporte pas de bénéfice particulier
dans les suites immédiates d’un PAC chez des
patients traités de façon conventionnelle, sans
indication formelle d’utilisation d’un IEC. En cas
d’indication formelle, l’introduction du quinapril
doit être prudente en post-PAC immédiat. IMAGINE
appartient aux cercles des études sur l’utilisation
d’un IEC chez le coronarien non compliqué comme
HOPE, EUROPA, PEACE et PREAMI (présenté à
l’ESC 2005). Le quinapril dans IMAGINE et le
trandolapril dans PEACE n’apportent pas de béné-
fice par comparaison avec le placebo, contrai-
rement au ramipril (HOPE) et au périndopril
(EUROPA, PREAMI). Le plus faible risque des coro-
nariens d’IMAGINE et de PEACE explique peut-être
l’absence de bénéfice de l’IEC (figure 4).■
Figure 3. Critère principal de jugement.
30
20
10
0
Risque cumulé (%)
012243643
Mois
Placebo
RR = 1,15 (IC95 : 0,92-1,42) ; p = 0,21
Quinapril
Figure 4. Mortalité toutes causes dans les groupes placebo.
2,5
1,5
2
1
0,5
0
Mortalité annuelle toutes causes (%)
2,42,4
1,61,6 1,71,7
0,86
HOPE
EUROPA
PEACE
IMAGINE