GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles 19ème Edition - 2008 Dengue, Fièvre Hémorragique / Dengue avec Syndrome de Shock (DHF / DSS) CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 CCDM19 : comité de rédaction CCDM18 : R. Dayal-Drager 1. Identification 1) Une fièvre ou épisode récent de fièvre durant de 2 à 7 jours. 2) Au moins l’un de ces symptômes d’hémorragie : Signe du lacet positif (test au garrot de la fragilité capillaire), pétéchie, ecchymoses, purpurea, hématémèse, mélaena et autres saignements évidents. 3) Thrombocytopénie; 100 x 103/mm3 ou moins (100 unités SI x 109/L ou moins). 4) Preuve de fuite de plasma par au moins un des éléments suivants : Hématocrite augmenté d'au moins 20 % ou chute de 20% après récupération de volume, épanchement pleural, ascite, hypoprotidémie. La dengue avec syndrome de choc (DSS) inclut tous les éléments précédents plus des signes de choc : a) Pouls rapide et difficilement perceptible b) Pression artérielle différentielle faible (PAs-Pad inférieure à 20 mm Hg). c) Hypotension par rapport à l’âge. d) Peau froide et moite, agitation du patient L’hydratation, orale si elle est donnée rapidement, sinon par perfusion, peut réduire l’augmentation de l’hématocrite et nécessite d’observer à la place si des saignements ou des fuites de plasma accrues se produisent. La maladie se déclare de façon abrupte et, chez les enfants, avec des difficultés respiratoires légères ou absentes, souvent une anorexie, une rougeur du visage et des perturbations intestinales légères. Le foie peut augmenter de volume, et devient parfois douloureux à la palpation. Dans les cas graves, l’état du patient se dégrade brutalement lors de la défervescence et de la diminution du nombre de plaquettes, avec faiblesse notable, agitation, pâleur faciale et souvent diaphorèse, douleurs abdominales intenses, extrémités froides et cyanose péribuccale. Les signes avant-coureurs à surveiller sont des douleurs abdominales intenses continues avec vomissements persistants et oligurie. Des phénomènes hémorragiques se produisent fréquemment, surtout sous la peau pendant la phase fébrile (voir précédemment). L’hémorragie gastro-intestinale est un signe grave qui fait CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 1/4 Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles Une virose grave transmise par piqûre de moustique endémique dans la plupart de l’Asie du sud et du sud-est, le Pacifique, l’Afrique sub-saharienne et l’Amérique Latine, caractérisée par une fièvre aigüe, une diasthèse hémorragique avec coagulopathie diffuse et une augmentation de la perméabilité vasculaire avec tendance au choc hypovolémique. La forme hémorragique touche principalement les enfants, mais peut se produire chez l’adulte. L’OMS a proposé (en 1997) comme définition clinique de la DHF : GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles généralement suite à une période de choc prolongé. Les signes pathophysiologiques incluent l’accumulation de fluides dans les cavités séreuses, une albumine sérique basse, des transaminases élevées, un allongement du temps de Quick (lié au taux de prothrombine) et une concentration faible de la fraction du complément C3. Des cas de DHF avec atteintes hépatiques graves (avec ou sans encéphalopathies) ont été observées pendant de vastes épidémies de Dengue-3 en Indonésie et en Thaïlande. Les taux de létalité pour un nouveau foyer épidémique si le diagnostic n’est pas posé ou là où le choc n’est pas pris en charge sont montés jusqu’à 40%-50% ; mais avec un remplacement rapide des liquides physiologiques appropriés, les taux doivent s’abaisser à 1%2%. Les tests sérologiques montrent une augmentation des anticorps titrant contre les virus de la dengue. Les anticorps IgM, qui indiquent une infection aux flavivirus en cours ou récente, sont habituellement détectables 6 à 7 jours après le début de l’infection. Les virus peuvent être isolés dans le sang pendant la phase fébrile aigüe, par inoculation de moustiques ou cultures cellulaires. L’inoculation de moustiques augmente les chances de pouvoir isoler les virus d’organes examinés après autopsie ; la PCR peut détecter les séquences d’acides nucléiques spécifiques au virus. L’infection par un des virus de la dengue, avec ou sans symptômes hémorragiques est traitée précédemment. La fièvre jaune et les autres fièvres hémorragiques apparentées sont présentées séparément. 2. Agents infectieux Voir Dengue. Les 4 sérotypes de dengue peuvent provoquer la DHF/DSS (par ordre de fréquence décroissante les types DEN-2, 3, 4 et 1). Il a été prouvé que les sérotypes 2 et 4 doivent être une infection secondaire pour provoquer la DHF/DSS, tandis que des primo-infections par les sérotypes 1 et 3 peuvent causer directement la DHF/DSS. 3. Prévalence Des épidémies récentes de DHF se sont produites en Asie (Cambodge, Chine, Inde, Indonésie, Laos, Malaisie, Maldives, Myanmar, Nouvelle Calédonie, Pakistan, Philippines, Singapour, Sri Lanka, Tahiti, Thaïlande et Vietnam) et Amérique (Brésil, Colombie, Cuba, Equateur, El Salvador, Guyane française, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Porto Rico, Suriname et Venezuela). Pendant une épidémie sans précédent en 1998, 56 pays ont signalé 1,2 millions de cas de dengue et de DHF. En Asie tropicale, la DHF/DSS est essentiellement observée dans la population locale chez les enfants de moins de 15 ans. Lors des épidémies en Amérique, la maladie est observée chez tous les groupes âges, mais les deux-tiers des cas mortels sont parmi les enfants. La Malaisie, les Philippines et la Thaïlande notifient une croissance du nombre de cas de DHF chez les adultes. La prévalence est la plus élevée pendant la saison des pluies et dans les zones de plus grande prévalence d’Ae. Aegypti. On estime à plus de 500 000 cas annuels le nombre de DHF dont la majorité se produit chez les enfants de moins de 15 ans. 4. Réservoir Voir Dengue. 5. Mode de transmission Voir Dengue. 6. Période d’incubation Voir Dengue. 7. Période de contagion Voir Dengue. CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 2/4 GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles 8. Prédisposition Le facteur de risque le mieux décrit est la présence d’anticorps hétérologues contre la dengue circulants, acquis passivement par les enfants ou activement par le biais d’une infection précédente. De tels anticorps pourraient favoriser l’infection des phagocytes mononucléaires par la formation de complexes immunitaires infectieux. L’origine géographique du virus de la dengue, l’âge, le genre et la susceptibilité génétique du patient pourraient aussi être des facteurs de risque importants. Lors de l’épidémie cubaine de 1981 due à un virus de Dengue-2 originaire d’Asie du sudest, la DHF/DSS a été observée 5 fois plus souvent chez les patients à peau blanche que chez les patient à peau noire. Au Myanmar, les Birmans et les Indiens ont la même prédisposition à la DHF alors qu’au Vietnam, l’hypothèse d’une association avec des variations génétiques dans le récepteur de la vitamine D a été évoquée comme facteur de prédisposition. 9. Méthodes de contrôle A. Mesures préventives Voir Dengue. B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat 1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Voir Dengue. 2) Isolement : Voir Dengue. 3) Désinfection concomitante : Voir Dengue. 4) Quarantaine : Voir Dengue. 5) Vaccination des contacts : Voir Dengue. 6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Voir Dengue. 7) Traitement spécifique : Le choc hypovolémique (qui se produit le plus souvent à la défervescence) résultant d’une fuite de plasma significative répond souvent bien à un remplacement rapide avec une solution physiologique (solution de Ringer acétate ou physiologique saline à 10–20 ml/kg/heure). Dans les cas de choc les plus graves, il faut de plus utiliser du plasma et/ou des substituts de plasma. La vitesse de perfusion doit être décidée en fonction du volume perdu estimé, habituellement par une série de micro-hématocrites, le passage d’urine et le suivi clinique. Une augmentation croissante de la valeur d’hématocrite malgré une perfusion intraveineuse importante de liquides physiologiques indique le besoin en plasma ou d'autres colloïdes. Bien prendre soin de contrôler la quantité de fluides perfusés et d’ajuster le débit en fonction du débit de fuite plasmatique pour éviter une sur-hydratation. Des transfusions sanguines sont prescrites en cas de saignements abondants ou dans les cas de chocs réfractaires avec signes vitaux instables ou une chute réelle des hématocrites due à une hémorragie non apparente. L’utilisation d’héparine pour gérer des hémorragies cliniques en présence de coagulation intravasculaire disséminée bien documentée constitue un risque très élevé et n’a aucun intérêt prouvé. Du plasma frais, du fibrinogène et des concentrés plaquettaires peuvent être utilisés pour combattre une hémorragie grave. L’aspirine est contrindiquée à cause de son potentiel hémorragique ainsi que du risque de provoquer un syndrome de Reye. C. Mesures épidémiologiques Voir Dengue. D. Conséquences pour la gestion de catastrophes Voir Dengue. E. Mesures internationales CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 3/4 GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles Voir Dengue. CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 4/4