Médecine & enfance Douleurs thoraciques de l’enfant et de l’adolescent : de l’organique au virtuel M. Koskas, pneumopédiatre, Saint-Maur, et service de physiologie respiratoire, hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, Paris F. Iserin, cardiopédiatre, CMSEA, Paris, et service de cardiologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris La ou les douleurs thoraciques sont des motifs fréquents de consultation en pédiatrie, aux urgences, en ville et en cardiopédiatrie (5 à 15 % des consultations de cette spécialité), et concernent également les garçons et les filles. Dans une population urbaine nord-américaine, elles représentaient le septième motif de consultation chez l’adolescent, et dans 50 % des cas les parents avaient consulté aux urgences pour les enfants de moins de douze ans. Elles sont une source d’inquiétude, voire d’angoisse, autant pour l’enfant et ses parents que pour le médecin, et favorisent l’absentéisme scolaire et la réduction des activités physiques. Chez l’enfant, même si l’étiologie est rarement cardiaque, le but principal est malgré tout d’éliminer une rarissime ischémie myocardique ou un éventuel trouble du rythme (1). En colligeant plusieurs études, Collins et al. relèvent que, sur un total de 8 136 enfants se présentant aux urgences, les pathologies cardiaques ne sont retrouvées que dans 0,6 à 1 % des cas [1] (0 à 5 % pour d’autres auteurs). Le but de cette mise au point n’est pas de passer en revue toutes les causes possibles (tableau I), mais d’envisager une prise en charge rationnelle de la douleur thoracique en pédiatrie, douleur dont l’étiologie est bénigne dans l’immense majorité des cas. INTERROGATOIRE ET EXAMEN INITIAL [1-3] Le détail de « l’histoire » de la douleur est primordial pour arriver au diagnostic le plus précis possible. La hantise étant les rares étiologies cardiaques, il faut connaître les signaux d’alerte (« red flag » des Anglo-Saxons) (tableau II). Bien sûr, même en l’absence de ces signaux, un avis cardiopédiatrique pourra être indiqué si aucune autre cause ne paraît cohérente. INTERROGATOIRE Il recherche les éléments suivants : 첸 type de la douleur : écrasement, coup de poignard, brûlure… (sa description par le patient est souvent floue et sa localisation imprécise, surtout s’il s’agit de petits enfants, lesquels décrivent tout comme une douleur) ; 첸 palpitations, sensation de tachycardie ou de rythme irrégulier ; 첸 caractère aigu ou chronique de la douleur, localisation ; 첸 existence de facteurs déclenchants : l’effort en particulier, la toux, certains mouvements ou positions ; 첸 douleur calmée par certains traitements ou positions ; 첸 association à d’autres douleurs chroniques, comme des céphalées ou des douleurs abdominales ; avril 2014 page 92 첸 notion de traumatisme, sports pratiqués ; 첸 antécédents médicaux et chirurgicaux personnels, antécédents familiaux de maladie chronique ; 첸 signes associés : fièvre, dyspnée, sibilance, toux, signes digestifs, perte de poids… 첸 problème scolaire et/ou familial ; 첸 prise médicamenteuse (pilule chez l’adolescente, vasoconstricteurs, décongestionnants après quinze ans…), tabac ou autre addiction. (1) Aux Etats-Unis, l’incidence de l’infarctus du myocarde chez l’adolescent est de 6,6/1 million (soit 157 cas par an), principalement chez le garçon et favorisée par la prise de drogues et/ou de tabac. Médecine & enfance Chaque étiologie présente des symptômes spécifiques que nous ne reprendrons pas ici (voir Collins et al. [1] pour une description exhaustive). Nous citerons uniquement les éléments cliniques orientant vers une étiologie cardiaque : 첸 douleur centro-thoracique avec possible irradiation vers le bras gauche, les épaules et/ou la mâchoire ; 첸 décrite comme « un éléphant assis sur ma poitrine » 첸 association à des symptômes typi ques : pâleur, nausées, hypersudation ; 첸 survenue à l’effort ; 첸 syncope, palpitations. EXAMEN CLINIQUE Associé à l’histoire de la douleur, il conduit dans la majorité des cas à un diagnostic précis. Il comprend : 첸 pression artérielle, saturation en oxygène ; 첸 poids, taille, indice de masse corporelle ; 첸 auscultation cardiaque (souffle, frottement, arythmie, fréquence…), pulmonaire (asymétrie, sibilance…), pouls fémoraux ; 첸 état général, fièvre, coloration, signes d’anxiété, niveau de vigilance ; 첸 inspection thoracique : hématomes ou autres signes de traumatisme, respiration asymétrique, thélarche ou gynécomastie, cicatrices de chirurgie ; 첸 pectus excavatum ou carinatum, scoliose ; 첸 douleur à la mobilisation des membres supérieurs ou à la palpation à l’endroit de la douleur ; 첸 manœuvre de Hook (voir plus loin) ; 첸 douleur abdominale, surtout épigastrique ; recherche d’une hépatosplénomégalie. Dans la majorité des cas, cette consultation permettra de rassurer la famille et aucun examen complémentaire ne sera nécessaire. Sinon, une consultation spécialisée orientée par l’interrogatoire et l’examen clinique, plus ou moins urgente, pourra être indiquée : 첸 soit cardiopédiatrique : – systématique en cas de douleur thoracique ou de malaise survenant à l’ef- fort, ou de palpitations, ou de douleur persistante, – comportant au minimum un ECG (le plus souvent normal au repos) et une échocardiographie (étude de la cinétique segmentaire, recherche d’une cardiopathie ou d’une cardiomyopathie, analyse du trajet des coronaires, recherche d’une péricardite ou d’une anomalie valvulaire, cette dernière étant éventuellement associée à des troubles du rythme), – éventuellement complétée selon le contexte par enzymes cardiaques, holter ou R-test, épreuve d’effort maximale et, si cette dernière est positive, par un coronoscan, voire une coronarographie, – s’accompagnant d’un certificat de contre-indication du sport jusqu’à finalisation du bilan ; 첸 soit autre : urgences, pneumologie, gastroentérologie, pédopsychiatrie… Parfois, une radiographie thoracique, une pHmétrie, une fibroscopie digestive, des explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être discutées. ÉTIOLOGIES MUSCULOSQUELETTIQUES [4] Les anomalies musculo-squelettiques représentent les étiologies les plus fréquentes de douleur thoracique de l’enfant. Elles sont sous-diagnostiquées, mais doivent être connues et reconnues car, bien que bénignes, elles peuvent induire une anxiété ou un état dépressif et retentir sur les activités quotidiennes. Les radiographies et bilans sanguins n’ont d’intérêt qu’en cas de doute diagnostique. La pathogénie de ces anomalies n’est pas complètement élucidée, oscillant entre anomalie mécanique, déséquilibre musculaire et inflammation neurogénique. Precordial catch syndrome ou Texidor’s twinge : 첸 douleur à type de piqûre d’aiguille, de survenue soudaine et de résolution complète ; 첸 souvent antérieure gauche et montrée par le doigt ; 첸 durant 30 s à 3 mn ; avril 2014 page 93 첸 indépendante de l’effort, favorisée par le fait de se pencher et augmentée par l’inspiration profonde ; 첸 pas de signe associé ou d’anomalie clinique ; 첸 probablement en rapport avec un spasme musculaire intercostal. Ce syndrome est un diagnostic d’exclusion. Fréquent chez l’enfant (moins chez l’adulte), il est bénin et il faut donc rassurer. Précordialgie d’origine psychogène : 첸 fréquente chez l’adolescent ; 첸 pas de facteur déclenchant, douleur de durée brève ; 첸 parfois tachycardie réactionnelle ; 첸 pas de caractère systématisé ; 첸 épisodes survenant souvent depuis plus de six mois ; 첸 douleur parfois associée à un syndrome d’hyperventilation, à des céphalées et à des douleurs abdominales ; 첸 antécédents familiaux identiques (50 %) ; 첸 problème familial ou personnel (divorce, problème médical, accident, changement d’école…) ; 첸 anxiété et/ou dépression. Il faut rassurer, voire orienter vers une psychothérapie. A la frontière du physiologique et du psychologique Plusieurs études [5] ont montré une interaction entre l’arythmie sinusale respiratoire (reflet d’un niveau élevé d’activité parasympathique) et la réponse à la douleur, mais également au stress et à la fatigue. Cette anomalie auscultatoire, souvent retrouvée lors de nos consultations, peut-elle être prise en compte sur le plan causal, une fois une pathologie cardiaque sévère éliminée ? On peut décrire la séquence suivante : la douleur (quelle que soit sa cause : digestive, intercostale ou stress) provoque une tachycardie réflexe majorée par l’arythmie respiratoire (appelée aussi arythmie sinusale) qui prolonge la douleur jusqu’à plusieurs minutes, avec parfois sensation de palpitation. Ces douleurs sont plus fréquemment observées chez les enfants ayant un terrain vagal et se produisent de façon typique au domicile, pendant le repas ou le soir au coucher. Médecine & enfance Tableau I Principales étiologies des douleurs thoraciques chez l’enfant et l’adolescent Groupe étiologique Pathologie Fréquence Musculo-squelettique Os et/ou cartilage : – syndrome costo-sternal – syndrome de Tietze – syndrome de Cyriax – fractures – scoliose Muscle : – precordial catch syndrome – tensions ou traumatismes musculaires 24-56 % Respiratoire – toux – asthme, bronchoconstriction induite par l’exercice – pneumonie, pleurésie, pneumothorax, pneumomédiastin, embolie pulmonaire 7-20 % Idiopathique 12-52 % Psychogène – anxiété – syndrome d’hyperventilation 1-9 % Digestive – reflux gastro-œsophagien – œsophagite – ulcère 3-6 % Autre – zona (douleur peut précéder le rash de plusieurs jours) – crise vaso-occlusive, voire syndrome thoracique aigu chez le drépanocytaire – fièvre méditerranéenne familiale – tumeurs – pathologies du sein (gynécomastie chez garçon, thélarche, grossesse, etc. chez la fille) 4-11 % – péricardite – troubles du rythme – ischémie myocardique (cardiomyopathie obstructive, anomalies coronaires, sténose aortique…) – hypertension artérielle pulmonaire – prolapsus mitral – dissection aortique – myocardite 0,6-1 % Cardiaque Slipping rib syndrome ou syndrome de Cyriax : 첸 associe douleur thoracique et abdominale ; 첸 dû à une subluxation de l’extrémité antérieure d’une des côtes flottantes (huitième à dixième côte) avec traumatisme de l’articulation chondro-chondrale et compression du nerf intercostal correspondant ; 첸 diagnostic par manœuvre de Hook : patient allongé sur le côté sain, croche- 첸 Antécédents personnels de cardiopathie congénitale ou de maladie de Kawasaki 첸 Syncope d’effort 첸 Douleur cardiaque typique d’effort 첸 Hypercholestérolémie, thrombophilie (hypercoagulabilité) 첸 Antécédents familiaux de : – mort subite < 35 ans – pathologie ischémique du sujet jeune – arythmies héréditaires type QT long ou syndrome de Brugada (bloc de branche droit et sus-décalage de ST) 첸 Sujet porteur d’un défibrillateur automatique implantable 첸 Syndromes de Marfan ou d’Ehlers-Danlos de type IV (dissection aortique) 첸 Usage de cocaïne ou d’amphétamines niveau des articulations de la deuxième à la cinquième côte ; 첸 articulation chaude et douloureuse, tuméfaction en regard ; 첸 rare en pédiatrie. Le traitement repose sur la chaleur et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Syndrome costo-sternal (costochondritis) : tage de l’auvent costal vers le haut qui reproduit la douleur par pincement du nerf intercostal. Le retour en place du cartilage luxé peut engendrer un claquement perceptible ; 첸 assez rare chez l’enfant en raison d’un thorax plus « flexible ». Le traitement repose sur les antalgiques, l’abstention des mouvements déclencheurs, voire des infiltrations. Syndrome de Tietze : 첸 arthrite chondro-costale siégeant au avril 2014 page 94 Tableau II Indicateurs d’alerte orientant vers une origine cardiaque de la douleur thoracique 첸 douleur à la jonction chondro-costale, concernant souvent les première à cinquième côtes et unilatérale gauche ; 첸 douleur à la palpation et augmentée par les mouvements du haut du corps. L’association à un déficit en vitamine D est discutée. Le traitement nécessite du repos et des étirements, voire des AINS. AUTRES ÉTIOLOGIES Les deux cas cliniques ci-dessous, relevés dans la littérature, illustrent la diversité des causes possibles de douleur thoracique chez l’enfant. Embolie pulmonaire (EP) [6] 첸 Adolescente de seize ans, athlète basketteuse, mère pédiatre ! 첸 Douleur thoracique, gêne respiratoire, sueurs. 첸 Aucun antécédent médico-chirurgical personnel. Seul médicament : pilule Médecine & enfance microdosée. Seul antécédent familial : hypertension artérielle et diabète, pas de cardiomyopathie obstructive, de coagulopathie ni de maladie thrombo-embolique. 첸 Examen : température à 37 °C, fréquence cardiaque à 74, fréquence respiratoire à 16, saturation à 100 %, bon état général, auscultation cardio-pulmonaire normale, pas de signes cutanés, pas de douleur musculaire ou d’œdème. 첸 Bilan comportant ECG, radiographie thoracique et biologie standard : normal en dehors d’une hyperleucocytose à 14 000. 첸 D-dimères : 1 916 ng/ml (normale < 230). 첸 Tomodensitométrie : multiples thromboses pulmonaires bilatérales. 첸 Echocardiographie, doppler : normaux. 첸 Examens biologiques complémentaires : légère augmentation de la lipoprotéine A et des facteurs 8 et 9 sans preuve de cause à effet. Le seul facteur de risque retrouvé est la pilule. 첸 Traitement : unité de soins intensifs, anticoagulant. Guérison. L’EP est rarissime en pédiatrie. Elle est le plus souvent associée chez l’enfant à des facteurs favorisants thrombo-emboliques (cathéter central, traumatisme, pathologie cardiaque, pathologie maligne, syndrome néphrotique, trouble de la coagulabilité, pilule…). Ce cas clinique rend compte de la nonsuperposition des probabilités pré-test des enfants et des adultes pour certaines pathologies (ici, le score de Wells d’EP était à 0, en faveur d’une faible probabilité) où les sensibilité et spécificité des critères définis pour des adultes ne sont pas adaptés à la population pédiatrique. Parmi les multiples causes de douleur thoracique de l’enfant, l’EP est à évoquer, surtout s’il existe des facteurs de risque, et il faut envisager d’établir pour l’EP (comme pour la plupart des étiologies) des critères diagnostiques spécifiques à la pédiatrie. Une étiologie singulière liée à notre époque ! [7] 첸 Garçon de quinze ans, sans antécédents, consultant pendant ses vacances, souffrant depuis trois jours d’une douleur thoracique au repos. 첸 La douleur, d’intensité variable, est sus-mamelonnaire gauche avec dyspnée et douleur au niveau du coude gauche. 첸 Pas de fièvre actuelle ou récente et examen clinique normal. 첸 ECG, radiographie thoracique, échographie cardiaque, épreuve d’effort : normaux. 첸 NFS, troponines, LDH, bilan hépatique et rénal, CRP, ionogramme, bilan thyroïdien également normaux. 첸 Seule anomalie : une augmentation des CPK à 814 UI/l (normale < 370). 첸 La reprise de l’interrogatoire retrouve une pratique intensive, de dix à quinze heures par jour, de la Xbox pendant ses deux semaines de vacances ! Les auteurs rapportent par ailleurs un cas de rhabdomyolyse chez un joueur de quarante ans qui avait joué sur son ordinateur sans discontinuité pendant trois jours sans hydratation correcte : hospitalisation pour confusion mentale et insuffisance rénale aiguë, CPK à 13 840 UI/l ! La scintigraphie a révélé de nombreuses hyperfixations musculaires prédominant aux membres supérieurs et aux épaules. Cet homme a guéri en quelques jours grâce à une hydratation IV associée à une diurèse forcée. LE RÔLE DES PARENTS Ainsi que le montre une étude israélienne, les parents ont un rôle important quant au caractère invalidant pour l’enfant de cette douleur [8]. Cette étude a été menée chez 77 enfants et adolescents, âgés de huit à dix-huit ans, présentant une douleur thoracique non cardiaque (diagnostic confirmé par une consultation et un bilan cardiologiques) et n’étant pas en rapport avec un ulcère ou un syndrome costo-sternal. Les enfants remplissaient un premier questionnaire portant sur l’intensité (échelles de douleur) et la fréquence de la douleur (nombre d’épisodes pendant les deux semaines précédant l’étude), sa durée et son retentissement sur leurs activités (physiques et autres). Un second questionnaire, destiné cette avril 2014 page 95 POINTS CLÉS 첸 Motif de consultation très fréquent en pédiatrie et cardiopédiatrie. 첸 Origine cardiaque exceptionnelle chez l’enfant et l’adolescent. 첸 Une anamnèse précise, un examen clinique et la connaissance des étiologies permettent dans la majorité des cas de rassurer les familles, d’éviter des examens complémentaires inutiles, de diminuer l’absentéisme scolaire et la restriction des activités. 첸 Etiologie le plus souvent bénigne. 첸 Connaître les signaux d’alerte orientant vers une pathologie potentiellement grave et en particulier cardiaque. 첸 Les étiologies les plus fréquentes sont musculo-squelettiques. fois aux parents et aux enfants, concernait la réponse parentale à leur douleur : attitude protectrice (attention particulière : « diminue tes activités », et privilèges spéciaux), ou minimisant la douleur (critique du comportement de l’enfant : « tu exagères ta douleur »), ou encourageant et contrôlant (« continue ses activités », « on essaie de le distraire »). Il ressort de cette étude que, pour 78 % des enfants, la douleur était présente depuis plus de trois mois (extrêmes : 2 et 84 mois), que 57 % avaient eu au moins deux épisodes dans les quinze derniers jours, que l’intensité moyenne des douleurs était de 6,35. Concernant le comportement parental, il apparaît que les comportements parentaux trop protecteurs ou dirigistes pourraient augmenter l’impact de la douleur sur la vie de l’enfant, alors qu’au contraire une attitude encourageante aiderait à le réduire. Les auteurs rappellent qu’il peut y avoir des différences culturelles quant au comportement parental vis-à-vis de la douleur de leur enfant. Cependant, d’autres études sur les douleurs récurrentes ou chroniques en pédiatrie rapportent des conclusions similaires. CONCLUSION Bien que, dans la majorité des cas, l’étiologie d’une douleur thoracique soit Médecine & enfance bénigne et ne nécessite qu’une simple réassurance, les récidives sont fréquentes et peuvent altérer les activités et la qualité de vie. Un suivi de 149 enfants a révélé 43 % de persistance à six mois. Cependant, l’étude de Harvard sur 3 700 sujets n’a révélé aucun décès d’origine cardiaque à dix ans [9]. Dans les rares cas où un suivi s’avérera nécessaire, surtout si le diagnostic initial est incertain, on prendra en charge l’anxiété familiale et on s’assurera de l’absence de nouveau signe en faveur d’une pathologie grave. 첸 Références [1] COLLINS S.A., GRIKSAITIS M.J., LEGG J.P. : « 15-minute consultation : A structured approach to the assessment of chest pain in a child », Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed., 2013 (Epub ahead of print). [2] GODART F. : « Douleurs thoraciques : la part de l’organique et du fonctionnel », présentation CFP2A, Paris 16 novembre 2012 (http://www.sp2a.fr/pdf/CFP2A-2012/douleurs-thoraciques.pdf). [3] BLAKE J.M. : « A teen with chest pain », Pediatr. Clin. North Am., 2014 ; 61 : 17-28. [4] AYLOO A., CVENGROS T., MARELLA S. : « Evaluation and treatment of musculoskeletal chest pain », Prim. Care, 2013 ; 40 : 863-87. [5] STURGEON J.A., YEUNG E.W., ZAUTRA A.J. : « Respiratory sinus arrhythmia : a marker of resilience to pain induction », Int. J. Behav. Med., 2014 (Epub ahead of print). [6] TSUNG A.H., WILLIAMS J.B., WHITFORD A.C. : « Sixteenyear-old athlete with chest pain and shortness of breath due to pulmonary emboli », J. Emerg. Med., 2013 ; 44 : 939-42. [7] HEAL L.J., BAO D.P. : « Chest pain : virtual or pathological ? », J. Paediatr. Child Health, 2013 ; 49 : 790-1. [8] ACHIAM-MONTAL M., LIPSITZ J.D. : « Does parental response to children’s pain moderate the association between pain severity and functional disability ? An examination of noncardiac chest pain », J. Pediatr. Psychol., 2014 ; 39 : 35-44. [9] SALEEB S.F., LI W.Y., WARREN S.Z., LOCK J.E. : « Effectiveness of screening for life-threatening chest pain in children », Pediatrics, 2011 ; 128 : e1062-8. INFORMATION DU LABORATOIRE PEDIACT Lactobacillus reuteri contre les coliques du nourrisson Les coliques du nourrisson, bien que banales, peuvent être une source d’angoisse pour les parents et avoir un retentissement sur l’ensemble de la famille. Si le rôle du pédiatre est principalement la réassurance, une prescription peut s’avérer nécessaire lorsque les coliques sont particulièrement sévères. Le Lactobacillus reuteri Protectis, proposé sous forme de gouttes (BioGaia®), peut dans ce cadre améliorer la symptomatologie. Plusieurs études cliniques ont en effet montré, par rapport au placebo, un impact favorable sur la durée des pleurs. La formulation de BioGaia® a été récemment modifiée pour résister à l’humidité et ne nécessite donc plus d’être conservée au froid. Les coliques du nourrisson sont caractérisées par des pleurs excessifs survenant chez des enfants de moins de trois mois par ailleurs en bonne santé et ne présentant pas de troubles du transit. Elles sont définies par des pleurs durant plus de trois heures par jour pendant au moins trois jours sur une période de trois semaines. Lactobacillus reuteri est l’une des premières souches à coloniser le tube digestif du nouveau-né sain. Il contribue à la mise en place de la flore intestinale, qui, à la naissance, est immature en raison d’une carence en lactobacilles. Cette souche d’origine humaine isolée à partir du lait de mère induit un nouvel équilibre de la microflore intestinale à l’origine d’une amélioration de la motilité digestive et de la fonction intestinale du nourrisson. Elle est donc proposée sous la forme des gouttes pédiatriques BioGaia® dans la prise en charge des coliques du nourrisson. Plusieurs études cliniques ont mis en évidence son intérêt dans cette indication. Ainsi, une équipe italienne a montré une diminution significative de la durée des pleurs dans un essai randomisé en double aveugle contre placebo chez des nourrissons âgés de deux à seize semaines sous allaite- avril 2014 page 96 ment maternel. Une autre étude, réalisée en Pologne chez des nourrissons sous allaitement maternel ou mixte, a confirmé cette efficacité sur la durée des pleurs, mais aussi sur la perception de la sévérité des coliques par les parents et sur la qualité de vie de la famille. D’autres travaux suggèrent en outre l’intérêt de ce lactobacille dans les régurgitations et la constipation fonctionnelle du nourrisson. Savino F., Cordisco L., Tarasco V., Palumeri E., Calabrese R. et al. : « Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantile colic : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial », Pediatrics, 2010 ; 126 : e526-33. Szajewska H., Gyrczuk E., Horvath A. : « Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the management of infantile colic in breastfed infants : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial », J. Pediatr., 2013 ; 162 : 257-62.