thématique D Vaccination et

D ossier
thématique
Vaccination
et
transplantation
● Impact des immunosuppresseurs sur les réponses vaccinales
N. Broeders, D. Abramowicz (page 127)
● La vaccination chez les greffés de cellules souches hématopoïétiques
N. Maillard, A. Buzyn (page 130)
● Vaccination et transplantation
Y. Gillet (page 135)
● Vaccination de l’adulte et transplantation d’organe solide :
recommandations générales
O. Launay
(1re partie)
Coordinateur :
Y. Calmus,
unité de transplantation
hépatique,
hôpital Cochin, Paris.
Vaccination de l’adulte
et transplantation d’organe solide :
recommandations générales
● O. Launay*
L
es infections sont plus fréquentes
et généralement plus sévères chez
les patients transplantés que dans
la population générale (1). Certaines
peuvent être évitées, ou leur gravité
peut être diminuée, par une vaccination préalable. Les sujets transplantés
d’organe solide présentent une susceptibilité accrue à certaines infections
pouvant bénéficier d’une prévention
vaccinale (pneumocoque, grippe,
varicelle, rougeole notamment). Pour
d’autres maladies à prévention vaccinale,
le risque est le même que celui de la
population générale.
qu’on ne dispose pas de données sur
l’efficacité clinique, mais seulement sur
l’immunogénicité de la vaccination chez
ces patients. Les recommandations reposent sur ces données d’immunogénicité
et sur les corrélats de protection établis
chez le sujet immunocompétent.
Les données concernant la vaccination dans le contexte de la transplantation sont peu nombreuses et parfois
anciennes (2, 3). On peut noter d’emblée
Les recommandations de l’American
Society of Transplantation ont été
publiées en 2004 et sont les seules disponibles (4). En France, les recommandations vaccinales sont mises à jour chaque
année sous la responsabilité du Haut
Conseil de la santé publique (5) ; elles
ne concernent pas spécifiquement les
transplantés, à l’exception de celle relative à la vaccination contre l’hépatite B
des patients en attente de transplantation
d’organe.
* CIC de vaccinologie Cochin-Pasteur, groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, pôle de médecine, Inserm, université Paris-Descartes, faculté de médecine, Paris.
Cette revue a pour objectif de faire une
synthèse des principales données et des
recommandations vaccinales disponibles
concernant les candidats à une transplan-
146
Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 3 - juillet-août-septembre 2007
D ossier
thématique
tation d’organe solide, les patients transplantés ainsi que le personnel soignant et
les sujets au contact de ces patients.
Les recommandations relatives aux
vaccinations de l’enfant et du voyageur
faisant l’objet de mises au point spécifiques dans ce numéro du Courrier de
la Transplantation ainsi que dans le
suivant (cf. mises au point de Y. Gillet
[p. 135] et de P.H. Consigny [à paraître
en décembre]), elles ne seront pas abordées ici.
Quelles sont les particularités
de la vaccination dans le cadre
de la transplantation d’organe
solide ?
Comme dans d’autres situations
d’immuno­dépression, on observe une
diminution de l’immunogénicité des
vaccins chez les patients transplantés
d’organe solide, lesquels présentent en
outre un risque augmenté de complications des vaccins vivants atténués,
qui sont généralement contre-indiqués.
Il existe de plus un risque théorique de
rejet du greffon suite à la vaccination.
Immunogénicité diminuée
des vaccins
L’immunogénicité est diminuée chez
l’immunodéprimé de façon variable
selon le degré de l’immunodépression
et le vaccin envisagé, avec une réponse
en anticorps à la fois plus faible et de
plus courte durée que dans la population
immunocompétente. Le degré d’immunodépression varie selon l’organe greffé.
Généralement, l’immunodépression est
moins importante après transplantation
rénale, plus marquée après transplantation cardiaque ou hépatique, et maximale après transplantation pulmonaire
et d’intestin grêle. L’importance de l’immunodépression est cependant variable
d’un patient à un autre et maximale dans
les 6 mois qui suivent la transplantation.
En cas de rejet chronique ou d’infection
concomitante, en particulier par le cytomégalovirus, le degré d’immunodépression est plus important. En l’absence de
marqueur prédictif de la réponse immunitaire, le dosage des anticorps postvaccinaux permettra d’évaluer la protection
conférée par le vaccin et la surveillance
des titres obtenus pour l’administration
de rappels ultérieurs.
Pour améliorer la réponse immunitaire,
les vaccinations seront réalisées de
préférence avant la transplantation, le
plus précocement possible au cours de
l’évolution de la maladie sous-jacente (3,
4). Elles seront évitées dans un délai de
6 mois après la transplantation, période
au cours de laquelle le degré d’immuno­
suppression et le risque de rejet sont les
plus élevés. Des schémas de vaccination
intensifiés comportant soit des doses
d’antigène plus élevées (comme dans le
cas de la vaccination contre ­l’hépatite B),
soit des injections supplémentaires ont
montré qu’ils pouvaient améliorer la
réponse immunitaire.
Ont par la suite été développés des
adjuvants de l’immunité pour accroître
l’immunogénicité de la vaccination
contre l’hépatite B et, plus récemment,
du vaccin antigrippal dans la perspective
d’un vaccin pandémique (6, 7). L’innocuité de ces adjuvants chez le patient
transplanté n’est pas démontrée.
Vaccins vivants atténués contreindiqués chez les patients
transplantés d’organe solide
en raison d’un risque augmenté
de survenue de complications
chez l’immunodéprimé (8, 9)
Leur administration doit être envisagée,
si nécessaire, avant la transplantation et
la mise éventuelle sous immunosuppresseurs (3, 4).
Risque théorique de rejet du greffon
suite à la vaccination
Aucune donnée ne permet d’établir un
lien de causalité entre vaccination et
rejet, et le rapport entre le bénéfice du
vaccin et le risque de rejet apparaît largement en faveur de la vaccination (3). Par
prudence, les vaccins ne seront pas administrés dans les 6 premiers mois après la
transplantation et en cas de rejet.
147
Quelles sont les données
disponibles sur la vaccination
des adultes transplantés
d’organe solide ?
On peut distinguer les vaccins inertes,
qui peuvent être administrés chez les
sujets transplantés, et les vaccins vivants,
qui seront réservés aux patients en attente
de transplantation et à leur entourage.
Le vaccin contre la diphtérie,
le tétanos et la poliomyélite
Ces infections ne semblent ni plus graves
ni plus fréquentes chez le patient transplanté d’organe que dans la population
générale. Les données concernant cette
vaccination sont peu nombreuses mais
montrent qu’elle est bien tolérée dans
cette population. En revanche, l’immunogénicité est moins bonne que dans la
population générale, en particulier pour
la valence diphtérique (10). Les rappels
sont recommandés tous les 10 ans chez
les patients transplantés (4). Cependant,
en cas de voyage dans des pays à risque
de diphtérie, des rappels plus rapprochés
peuvent être proposés après dosage des
titres résiduels d’anticorps (4).
Le vaccin contre le pneumocoque
Les infections à pneumocoque sont
plus fréquentes chez le patient transplanté d’organe solide que dans la
population générale (11). Les données
disponibles montrent des incidences
élevées chez les transplantés cardiaques (36/1 000 patient-années) et rénaux
(28/1 000 patient-années) par rapport à la
population générale (0,24/1 000 patientannées) [12, 13].
Deux vaccins antipneumococciques
sont actuellement commercialisés. Le
vaccin polysaccharidique 23 valences,
Pneumo 23 ®, indiqué chez l’adulte,
protège contre plus de 90 % des infections bactériémiques et 70 % des
pneumo­pathies de l’adulte. Les données
disponibles montrent une immunogénicité diminuée et une baisse plus rapide
des anticorps après vaccination chez les
patients transplantés d’organe solide.
Une meilleure réponse est observée si la
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D ossier
thématique
première injection est administrée avant
la transplantation. Le vaccin conjugué
heptavalent, Prévenar®, recommandé
chez l’enfant de moins de 5 ans, induit
une réponse en anticorps lymphocyte
T-dépendante, plus importante et plus
prolongée que le vaccin polysaccharidique. Les données actuellement disponibles au sujet du patient transplanté ne
montrent pas de supériorité du vaccin
conjugué sur le vaccin polysaccha­
ridique (14, 15).
La vaccination par le vaccin polysaccharique est recommandée chez tous les
patients transplantés d’organe solide.
La première injection sera réalisée
si possible avant la transplantation,
puis des rappels auront lieu tous les
3 à 5 ans (4).
Le vaccin contre la grippe
La grippe est une maladie saisonnière
fréquente. Chez les patients transplantés
d’organe solide, la grippe est responsable
d’un nombre plus élevé de complications pulmonaires et extrapulmonaires
potentiellement létales que dans la population générale et peut entraîner le rejet
du greffon (16, 17).
L’immunogénicité de la vaccination antigrippale est plus ou moins diminuée chez
le transplanté d’organe en fonction du
traitement immunosuppresseur en cours
et de l’ancienneté de la transplantation
au moment de la vaccination (18-20). Il
ne semble pas y avoir d’intérêt à pratiquer une double injection vaccinale chez
ces patients.
La vaccination antigrippale annuelle
est donc fortement recommandée
chez tous les patients en attente d’une
transplantation d’organe solide et après
celle-ci, mais aussi pour l’entourage
proche du patient ; ainsi le personnel
soignant des services les prenant en
charge (4).
Compte tenu de la possibilité de formes
cliniques plus sévères et d’une immunogénicité diminuée de la vaccination chez
les patients transplantés d’organe, une
chimioprophylaxie par les inhibiteurs
de la neuraminidase devra être discutée
devant tout contact avec une personne
infectée par la grippe.
Le vaccin contre l’hépatite B
En cas d’infection par le virus de l’hépatite B (VHB), l’immunodéprimé présente
un risque plus élevé de passage à la chronicité et une évolution plus rapide vers
la cirrhose et l’hépatocarcinome (21). Il
existe de plus un risque de transmission
du VHB par un greffon provenant d’un
donneur infecté.
L’immunogénicité de la vaccination
contre le VHB est fortement diminuée
chez le patient transplanté d’organe
solide, mais également chez l’insuffisant rénal et le cirrhotique (22). Avec
3 injections doubles doses, le taux
de réponse est de 55 à 76 % chez les
patients hémodialysés, et de seulement
30 à 50 % chez les patients en attente
de transplantation hépatique, avec une
baisse rapide du taux des anticorps antiHBs. Après transplantation, l’immunogénicité est de l’ordre de 7 à 23 %
chez les transplantés hépatiques après
3 injections vaccinales à doubles doses,
et de 36 % après 4 injections à doubles
doses (0, 1, 2 et 6 mois) chez les transplantés rénaux. La nature des traitements immunosuppresseurs influe sur
la réponse immunitaire, avec une moins
bonne réponse chez les patients transplantés ayant 3 immunosuppresseurs
que chez ceux recevant une monothérapie par ciclosporine.
Il est donc recommandé de vacciner le
plus précocement possible dans l’évolution de leur maladie tous les patients
candidats à une transplantation et ne
possédant pas de marqueur de l’hépa­
tite B (4, 5). En cas de cirrhose ou
d’insuffisance rénale chez les patients
en attente de transplantation, le
schéma vaccinal recommandé repose
sur 3 ou 4 injections du vaccin contre
l’hépa­tite B à double dose (40 μg), soit
à 0, 1, (2) et 6 mois. Si le taux d’anticorps anti-HBs mesuré un mois après
la fin du schéma vaccinal est inférieur
148
à 10 mUI/­ml, 1 à 3 injections doubles
doses sont recommandées en fonction
de la réponse anticorps. Il est également recommandé de surveiller le taux
d’anticorps anti-HBs une fois par an, et
­d’effectuer une injection de rappel lorsqu’il devient inférieur à 10 mUI/ml.
De nouveaux vaccins et de nouveaux
adjuvants sont actuellement en cours
de développement, avec des résultats
parfois décevants (23, 24).
Le vaccin contre l’hépatite A
Les patients porteurs d’une infection
chronique par le virus des hépatites B
et C ou d’une hépatopathie chronique
présentent un risque élevé d’hépatite
fulminante en cas d’infection par le virus
de l’hépatite A (VHA) [25-27].
Chez le patient cirrhotique en attente de
transplantation hépatique, l’immunogénicité de la vaccination contre le VHA
peut être plus faible que chez le sujet
immunocompétent (66 % chez des sujets
présentant une cirrhose décompensée
contre 99 % chez l’immunocompétent),
ce qui justifie le dosage des anticorps
anti-VHA après la vaccination pour
proposer des injections supplémentaires
si besoin (28).
Trois études d’immunogénicité de la
vaccination contre l’hépatite A ont été
réalisées chez des transplantés de foie
et de rein (29-31). La proportion de
patients transplantés hépatiques ayant
présenté une séroconversion varie entre
0 % et 40 % après une injection et entre
0 % et 97,4 % après la deuxième.
En dehors de tout contexte de voyage,
les patients non immuns doivent être
vaccinés contre le VHA le plus tôt
possible au cours de l’évolution de la
maladie hépatique, selon le schéma
vaccinal standard (2 injections à 612 mois d’intervalle) [4, 5]. La mesure
du titre des anticorps anti-VHA 1 mois
après la seconde dose peut permettre
de proposer des immunisations supplémentaires en cas de titre inférieur à
20 mUI/­ml (4).
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thématique
Les vaccins vivants
Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les patients transplantés d’organe mais peuvent être envisagés dans
certaines situations avant la transplantation, à condition que la vaccination
soit réalisée au moins 4 semaines avant
la date de transplantation.
● Le vaccin contre la varicelle
La varicelle est une maladie fréquente et
le plus souvent bénigne de l’enfant. Chez
l’adulte et chez l’immunodéprimé à tout
âge, les complications sont fréquentes,
parfois sévères, pouvant conduire au
décès malgré l’administration d’antiviral (32, 33).
Le vaccin contre la varicelle actuellement disponible est un vaccin vivant
atténué. Son utilisation est contre-indiquée chez l’adulte après transplantation
en raison du risque de varicelle vaccinale (34).
Même si la majorité des adultes candidats à une transplantation d’organe
sont déjà immunisés contre la varicelle
(> 90 % de la population adulte), il est
recommandé de vacciner les sujets non
immuns par 2 injections à 1 mois d’intervalle, la seconde au moins 4 semaines
avant la transplantation (35).
L’administration d’immunoglobulines
spécifiques est recommandée le plus
rapidement possible et au plus tard
96 heures après exposition d’un patient
transplanté non immun au virus de la
varicelle (2).
● Le vaccin contre la rougeole
La rougeole est potentiellement létale
chez l’immunodéprimé (36).
Le vaccin contre la rougeole actuellement disponible est un vaccin vivant
atténué. Son utilisation est contreindiquée chez l’adulte après transplantation.
Avec la couverture vaccinale élevée, la
fréquence des adultes non immuns est
faible.
En cas d’absence de vaccination, il est
recommandé de vérifier la sérologie
des candidats à une vaccination et de
vacciner les sujets non immuns en une
injection au moins 4 semaines avant la
transplantation (4).
L’administration d’immunoglobulines
spécifiques est recommandée en cas
d’exposition d’un patient transplanté
non immun (2).
Quelles sont
les recommandations vaccinales
chez le transplanté d’organe
solide à l’âge adulte ?
➤ Chez les candidats à une transplantation d’organe solide, le statut vaccinal
doit être évalué dès la première consultation afin d’établir un programme de
vaccination personnalisé. L’immunisation du patient sera systématiquement
réévaluée lors de l’inscription sur la liste
de transplantation (4, 37).
La mise à jour des vaccinations contre
la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche est indiquée selon
les recommandations du calendrier
vaccinal (5).
Les patients ne présentant pas de
marqueur sérologique de l’hépa­tite B
doivent être vaccinés (4, 5). Les schémas
de vaccination recommandés sont le
schéma standard (une injection à M0,
M1 et M6) ou, chez les sujets hémodialysés ou cirrhotiques, un schéma
comportant 3 ou 4 injections de doubles
doses de vaccin. Dans certaines situations nécessitant l’obtention d’une
immunité rapide, un schéma accéléré
(J0, J7, J21) peut être proposé. Le titre
des anticorps anti-HBs doit être mesuré
un mois après la fin du schéma vaccinal,
et 1 à 3 doses de vaccin supplémentaires
(1 à 3 doubles doses chez le patient
dialysé ou cirrhotique) seront proposées si nécessaire jusqu’à l’obtention
d’un titre d’anticorps anti-HBs supérieur ou égal à 10 mUI/ml. Un dosage
annuel du titre des anticorps anti-HBs
149
est ensuite recommandé, permettant la
réalisation de rappel(s) pour maintenir
ce titre d’anticorps anti-HBs.
Les patients candidats à une transplantation hépatique non immuns doivent
être vaccinés contre le VHA selon le
schéma vaccinal standard (2 injections
à 6-12 mois d’intervalle). La mesure du
titre des anticorps anti-VHA un mois
après la seconde dose peut permettre
de proposer des immunisations complémentaires en cas de titre inférieur à
20 mUI/­ml.
La vaccination antigrippale annuelle et
la vaccination antipneumococcique par
le vaccin polysaccharidique 23 valences
(1 injection et des rappels tous les
3 à 5 ans) sont recommandées chez tous
les patients en attente de transplantation
d’organe solide. Le titrage des anticorps
pneumococciques et grippaux n’est pas
réalisable en routine.
Les vaccinations varicelle et rougeoleoreillons-rubéole (ROR) seront envisagées chez les patients n’ayant pas
d’antécédent clinique de ces maladies,
dont la sérologie est négative, ne recevant
pas de traitement immunosuppresseur
et à condition que le schéma complet
de vaccination (2 injections à un mois
d’intervalle pour le vaccin varicelle, une
injection pour le vaccin ROR) puisse être
terminé au moins 4 semaines avant la
transplantation. Le dosage annuel des
anticorps antivaricelle est recommandé
pour proposer des injections de rappel.
Pour les patients amenés à voyager en
Afrique et/ou en Amérique du Sud, en
particulier ceux originaires de ces régions,
la vaccination contre la fièvre jaune
pourra être réalisée au moins 3 semaines
avant la date prévue de la transplantation,
là encore toujours en l’absence d’autre
traitement immunosuppresseur.
➤ Après transplantation d’organe
solide, les vaccins vivants atténués sont
contre-indiqués, et il est recommandé
d’attendre au moins 6 mois avant
d’envisager l’administration des vaccins
inactivés (3, 4).
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D ossier
thématique
Les rappels de vaccination contre la
diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont recommandés tous les 10 ans
suivant le calendrier vaccinal (5).
La vaccination grippale annuelle et les
rappels de vaccination antipneumococcique tous les 5 ans sont recommandés.
Les vaccinations contre le VHA et le
VHB sont recommandées, en particulier
pour les patients à risque élevé d’exposition (voyage en zone d’endémie,
porteurs d’hépatopathie chronique, etc.).
Pour l’hépatite B, un schéma double
dose comportant 3 ou 4 injections à
M0, M1, (M2) et M6-M12 est recommandé. Le titre des anticorps anti-HBs
doit être mesuré 1 mois après la fin du
schéma vaccinal et 1 à 3 doubles doses
supplémentaires doivent être proposées
si nécessaire pour l’obtention d’un titre
d’anticorps anti-HBs supérieur ou égal
à 10 mUI/ml. Un dosage annuel du
titre des anticorps anti-HBs est ensuite
recommandé, permettant la réalisation
de rappel(s) si nécessaire pour maintenir
ce titre d’anticorps anti-HBs. Pour l’hépa­
tite A, le schéma vaccinal standard est
recommandé, avec la mesure du titre
des anticorps anti-VHA 1 mois après la
seconde dose pour proposer des immunisations complémentaires en cas de titre
inférieur à 20 mUI/ml.
➤ La vaccination de l’entourage des
patients candidats à une transplantation
ou ayant été transplantés ainsi que du
personnel soignant qui les côtoie doit
être systématiquement proposée (4, 38).
La vaccination antigrippale annuelle est
fortement recommandée (en contreindiquant le vaccin vivant atténué
nasal contre la grippe, non disponible
en France), de même que les vaccinations ROR et varicelle. Rappelons
que, en cas de survenue d’une varicelle
postvaccinale, il est nécessaire d’éviter
tout contact entre le sujet vacciné et
l’immuno­déprimé pour éviter la transmission de la souche vaccinale. Les
enfants en contact doivent être vaccinés
contre Haemophilus influenzae (4).
Quelle sera la place
des nouveaux vaccins de l’adulte
en transplantation ?
Deux nouveaux vaccins ont obtenu
récemment l’autorisation de mise
sur le marché pour l’adulte (39). Le
premier, Gardasil ® , est un vaccin
prophylactique contre les infections
à papillomavirus 6, 11, 16 et 18.
Vaccin inerte, pseudo-particulaire
(ou virus like particule [VLP]), il a
montré son efficacité dans la prévention des infections à papillomavirus et
dans celle de la survenue des lésions
précancéreuses du col de l’utérus et
des verrues génitales. Les infections
persistantes à papillomavirus sont
fréquentes chez les immunodéprimés
et peuvent favoriser le développement
de cancers génitaux et cutanés (40,
41). La vaccination généralisée des
jeunes filles de 14 ans, avec rattrapage
des jeunes filles et jeunes femmes de
15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapport
sexuel ou dans l’année suivant le début
de leur vie génitale, devrait permettre
de diminuer la fréquence des infections
à papillomavirus dont les sérotypes
sont contenus dans le vaccin. On ne
dispose cependant d’aucune donnée
concernant l’immunodéprimé, ni sur
la durabilité de la réponse immunitaire
si la vaccination a été pratiquée avant
la transplantation, ni sur l’immunogénicité du vaccin en cas de vaccination
chez l’immunodéprimé. Il serait également intéressant d’évaluer l’intérêt de
la vaccination prophylactique chez le
jeune garçon dans la situation de la
transplantation. Le second vaccin,
Zostavax®, est un vaccin vivant atténué
destiné à la prévention du zona chez les
sujets de plus de 50 ans. Il s’est montré
efficace pour réduire l’incidence et la
sévérité du zona et la fréquence des
douleurs postzostériennes. Il n’est
actuellement pas recommandé en
France. L’incidence du zona est de
10 à 100 fois plus élevée chez le patient
transplanté d’organe solide que dans la
population générale (42). L’efficacité
de la vaccination chez le candidat à la
transplantation doit être évaluée.
150
Conclusion
Les vaccinations représentent un moyen
simple et efficace de prévention des
infections chez l’immunodéprimé.
Elles sont souvent sous-utilisées dans
ces populations en raison du manque
de données sur leur efficacité clinique
et du risque théorique de rejet du
greffon (43, 44).
Les vaccins inertes sont bien tolérés.
Leur administration doit être envisagée le
plus tôt possible chez le sujet candidat à
une transplantation d’organe et au moins
6 mois après la transplantation. Le titrage
des anticorps postvaccinaux, lorsqu’il est
réalisable, doit être effectué à l’issue du
schéma vaccinal pour contrôler l’efficacité de la vaccination, puis régulièrement
au cours du temps pour proposer des
injections de rappel.
Les vaccins vivants sont contre-indiqués
chez le patient transplanté d’organe.
Ils doivent être réalisés le cas échéant
au moins 4 semaines avant la date de
transplantation envisagée. La place des
nouveaux vaccins est à préciser par des
essais dans cette population.
■
R
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“Vaccination et transplantation” (2de partie)
Coordinateur : Y. Calmus
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Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 3 - juillet-août-septembre 2007