L’ É Vaccination d i t o r i a l

Le Courrier
de la Transplantation
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É ditorial
● Y. Calmus*
Vaccination
L’
exposition à des risques infectieux accrus justifie une politique agressive
de vaccination chez le transplanté. Malgré cette évidence, la vaccination
reste encore une préoccupation secondaire, bien plus encore pour les transplanteurs d’adultes que pour les transplanteurs pédiatres, davantage familiarisés
avec cette problématique (lire la mise au point de Y. Gillet, p. 135). Ce numéro
et le suivant tenteront de faire le point sur la vaccination chez le transplanté ou le
futur transplanté. Dans la plupart des études, des retards et/ou des omissions sont
enregistrés par rapport au calendrier idéal.
Les transplantés voyagent désormais de plus en plus et dans des zones davantage
exposées aux risques infectieux, une donnée dont il faut tenir compte dès la période
de prétransplantation (lire la mise au point de P.H. Consigny, à paraître dans le
numéro de décembre). Malheureusement, la plupart des recommandations concernant la vaccination chez le sujet en attente ou ayant bénéficié d’une transplantation
d’organe solide sont soit extrapolées à partir de la situation de sujets sains (calendrier
vaccinal français 2007), soit issues d’études de faible effectif avec un faible niveau
de preuve.
Les patients en attente de transplantation ou porteurs de maladies susceptibles de
requérir une transplantation doivent bénéficier des vaccinations le plus tôt possible.
L’avancée dans la maladie hépatique, rénale ou cardiaque s’accompagne en effet
d’une réduction progressive de la réponse immunitaire, et notamment de la réponse
vaccinale. Après la greffe, l’immunisation est souvent réduite par rapport aux sujets
sains du fait de l’utilisation des immunosuppresseurs (lire la mise au point de
N. Broeders et D. Abramowicz, p. 127).
Les vaccins posent peu de problèmes de tolérance. Le risque de rejet après la stimulation immunitaire vaccinale, signalé notamment après la vaccination antigrippale,
reste exceptionnel si l’on respecte un délai d’au moins 6 mois après la greffe. Les
vaccins vivants (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, fièvre jaune) restent contreindiqués et il est donc tout particulièrement important de les envisager avant la
transplantation. La vaccination contre la fièvre jaune doit notamment être envisagée
chez les patients immigrés qui peuvent souhaiter voyager dans leur pays d’origine
après la greffe ; la vaccination antipoliomyélitique par vaccin vivant doit être exclue,
y compris dans l’entourage.
L’efficacité des vaccins pose davantage de problèmes. Le titre des anticorps diminue
après la greffe avec certains vaccins, justifiant la mesure du titre des anticorps pour
décider d’éventuels rappels (hépatite B, notamment) ou connaître le risque en cas
d’exposition (varicelle, fièvre jaune). Après la greffe, il est recommandé d’attendre au
moins 6 mois (réduction habituelle des doses d’immunosuppresseurs) avant d’envisager des vaccinations ou des rappels. L’utilisation de doses doubles, répétées, celle
de la voie intradermique et surtout le recours à de nouveaux adjuvants, plus immunogènes, doivent être envisagés pour certains types de vaccinations (hépatite B).
L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques pose le problème supplémentaire
de la perte de répertoire (et de l’acquisition de celui du donneur). La vaccination
du donneur est possible. Après la greffe, il est recommandé d’attendre 2 ans (et la
suppression du traitement immunosuppresseur) avant de reprendre les vaccinations
(lire la mise au point de N. Maillard et A. Buzyn, p. 130).
L’entourage des transplantés et celui des futurs transplantés doit être pris en compte :
leur vaccination est recommandée, en évitant bien sûr le vaccin antipoliomyélitique
vivant. Cela doit être étendu aux personnels soignants.
Enfin, les nouveautés en termes de transplantation sont les vaccins antipapillomavirus
et antizona, dont la place n’est pas encore claire (lire les mises au point de Y. Gillet
et O. Launay, p. 135 et 146).
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* Unité de transplantation hépatique, hôpital Cochin, Paris.
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Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 3 - juillet-août-septembre 2007