Adénopathies superficielles

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Item 291 : DIAGNOSTIC D’UNE TUMÉFACTION
CERVICALE AIGUË ET CHRONIQUE
Objectifs pédagogiques :
Devant une adénopathie superficielle, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Les tuméfactions cervicales représentent un motif fréquent de consultation en ORL. Leur
démarche diagnostique est bien codifiée et le recours à des examens complémentaires
sophistiqués n’est pas de mise dans tous les cas. Elles imposent dans tous les cas et en premier
lieu la réalisation d’un examen ORL complet. La localisation de la tuméfaction, les caractères
de celle-ci, le terrain, la découverte d’une lésion néoplasique, permettent souvent un
diagnostic et dans ce cas les examens paracliniques seront réduits au minimum. Dans d’autres
circonstances, le diagnostic est moins évident et dans ces cas, les examens complémentaires
sont nécessaires, fonction des données de l’examen clinique.
Interrogatoire
L’interrogatoire doit préciser : l’âge du patient ; ses antécédents médicaux, en particulier la
notion d’une maladie de système connue : sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé,
polyarthrite rhumatoïde ; ses antécédents chirurgicaux, en particulier la notion d’une
intervention chirurgicale cervicale ; une intoxication alcoolo-tabagique ; un séjour à
l’étranger ; le milieu socioprofessionnel (contact avec du gibier, griffure de chat) ; l’état des
vaccinations ; les circonstances d’apparition existence d’une infection ORL ou dentaire dans
les jours ou les semaines précédents, éruption cutanée) ; l’existence de signes associés ORL
(dysphagie, dyspnée, dysphonie, odynophagie) ou généraux (altération de l’état général,

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fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes…) ; le délai entre la découverte de l’adénopathie et
la date de la consultation ; l’évolution de la symptomatologie.
Examen clinique
Inspection
Elle apprécie le siège de la tuméfaction et l’état des téguments en regard.
Palpation
Elle précise les caractères de la tuméfaction : nombre (unique ou multiples), siège,
consistance (dure, ferme, rénitente, molle), dimension, sensibilité (douloureux ou indolore),
limites (nettes ou imprécises), mobilité (adhérence ou non aux plans superficiels ou aux plans
profonds), caractère pulsatile.
Examen ORL
Cet examen doit être complété par un examen des voies aéro-digestives supérieures (cavité
buccale, oropharynx, pharyngo-larynx, fosses nasales, cavum), des conduits auditifs externes
et des tympans, du revêtement cutané cervico-céphalique et de la région thyroïdienne.
Au terme de l’examen clinique, on peut éliminer les fausses tuméfactions cervicales : chez les
sujets maigres la grande corne de l’os hyoïde ou la grande corne du cartilage thyroïde sont
mobiles à la déglutition, l’apophyse transverse de C7 (tubercule de Chassaignac) ou le
tubercule latéral de l’atlas sont de consistance très dure, le bulbe carotidien est pulsatile ; chez
les sujets pléthoriques l’hypertrophie des parotides, lorsqu’elle est asymétrique peut en
imposer pour une tuméfaction parotidienne.
Examens complémentaires
Numération formule sanguine
La présence de blastes avec anomalies majeures de la formule des leucocytes orientent
d’emblée vers une leucémie. Une augmentation des polynucléaires est en faveur d’un
processus infectieux bactérien, une diminution est évocatrice d’une virose.
Vitesse de sédimentation, Protéine C Réactive
Elles sont élevées au cours des processus infectieux ou inflammatoires
Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine à 10 unités
Elle oriente vers le diagnostic de tuberculose ganglionnaire lorsqu’elle est franchement
positive ou phlycténulaire. La négativation de l’IDR évoque le diagnostic de sarcoïdose.

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Sérologies
Elles ne sont pas toutes systématiques, mais certaines d’entre-elles sont demandées de façon
pertinente en fonction du contexte et de l’orientation clinique : VIH, toxoplasmose, rubéole,
mononucléose infectieuse, maladie des griffes du chat, mycobactéries atypiques. Toute
adénopathie cervicale subaiguë ou chronique chez un adulte doit faire rechercher une
infection VIH.
Radiographie thoracique
Elle peut évoquer un certain nombre de pathologies responsables d’adénopathies cervicales :
sarcoïdose (présence d’adénopathies médiastinales et d’un infiltrat périhilaire bilatéral),
tuberculose, cancer du poumon.
Cytoponction à l’aiguille fine
Elle est pratiquée par aspiration à l’aide d’une aiguille montée sur une seringue. Un étalement
sur lames est ensuite réalisé. Cet examen recueillant de façon ponctuelle des cellules
ganglionnaires n’a de valeur que s’il est positif.
Bilan radiologique
Echographie cervicale
Devant une masse cervicale palpable, l’imagerie à réaliser en première intention est
l’échographie car c’est un examen facile, rapide, non agressif et reproductible. Elle donne des
renseignements sur le contenu liquide ou solide la masse, permettant ainsi le diagnostic
différentiel entre tuméfaction kystique (à contenu liquidien), lipome (aspect évocateur
hyperéchogène souvent feuilleté) ou tuméfaction solide. Il est possible de réaliser sous
échographie des ponctions guidées à l’aiguille fine à visée cytologique.
Scanner cervical
Le scanner cervical est utile en cas de doute diagnostique entre une adénopathie, une tumeur
nerveuse ou une tumeur salivaire (parotidienne ou sous maxillaire). Dans le bilan des
adénopathies, il étudie les rapports des adénopathies avec les structures de voisinage.
Lorsqu’il existe une tumeur pharyngolaryngée, le scanner entre dans le cadre du bilan
d’extension locorégional de la tumeur.
IRM cervicale
L’IRM représente une aide importante dans le diagnostic des tumeurs nerveuses et des
tumeurs salivaires. Elle est plus performante que le scanner pour l’étude des rapports de
l’adénopathie avec les structures voisines.

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Les tuméfactions médianes
Elles sont rarement malignes et rarement ganglionnaires. Il est important de préciser le siège
de ces tuméfactions par rapport au squelette ostéo-cartilagineux : os hyoïde, cartilage cricoïde,
manubrium sternal. Il faut également apprécier la mobilité de cette tuméfaction au cours des
mouvements de déglutition. Il est ainsi possible de distinguer : en haut les lésions
congénitales, en bas les nodules thyroïdiens.
Les kystes du tractus thyréoglosse sont plus fréquents chez l’enfant et l’adulte jeune. Ils se
traduisent cliniquement par une tuméfaction cervicale médiane, fluctuante, mobile à la
déglutition. Ils sont en général situés au niveau ou au dessous de l’os hyoïde. L’échographie
cervicale précise le contenu et les limites profondes de la masse. La scintigraphie thyroïdienne
confirme la présence d’une thyroïde fonctionnelle.
Les kystes dermoïdes adhyoïdiens sont en général situés au dessus de l’os hyoïde mais sont
indépendants de lui et n’ascensionnent pas à la déglutition. Le risque de confusion avec un
kyste du tractus thyréoglosse est alors important. Certains kystes dermoïdes sont situés au
dessus du manubrium sternal.
Les nodules thyroïdiens ascensionnent à la déglutition. La cytoponction et l’échographie
cervicale redressent le diagnostic en cas de doute.
Les tuméfactions latérales
Les lipomes peuvent siéger dans n’importe qu’elle région cervicale. Il s’agit le plus souvent
d’une masse de consistance molle, non douloureuse et d’évolution lente.
Les tumeurs nerveuses sont rares, développées à partir des nerfs périphériques
(schwannomes, neurofibromes), des ganglions sympathiques (neuroblastomes,
ganglioneuromes, ganglioneuroblastomes) ou des paraganglions (paragangliomes ou tumeurs
glomiques). Elles peuvent s’intégrer dans le cadre d’une neurofibromatose. Elles se présentent
sous la forme d’une tuméfaction ferme, indolore, bien limitée, parfois associées à des signes
neurologiques par compression (X, XI, XII, sympathique cervical). Le caractère pulsatile de
la masse, éventuellement associé à la présence d’un souffle auscultatoire fait évoquer une
tumeur du glomus. La cytoponction ramène du sang artériel. Dans les autres cas de tumeurs
nerveuses, la cytoponction élimine une lésion kystique mais permet rarement de porter le
diagnostic. L’échographie cervicale affirme la nature solide de la tumeur. Le scanner et l’IRM

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permettent d’évoquer le diagnostic de tumeur nerveuse et précisent ses rapports avec les
organes de voisinage. L’échographie donne des images typiques en cas de tumeur glomique.
La « surprise chirurgicale » est la sanction d’une démarche diagnostique insuffisante et
condamnable.
Les kystes congénitaux latérocervicaux doivent être soupçonnés chez un sujet jeune, devant
une tuméfaction molle ou rénitente, lisse, bien limitée. La cytoponction et l’échographie
cervicale confirment la nature kystique de la tuméfaction et précisent son volume et son siège
exact. Le scanner et l’IRM n’ont pas d’indication dans ce cas.
Les tumeurs de la glande sous maxillaire sont rares. La ponction cytologique aide au
diagnostic histologique. Le scanner peut être utile en cas de tumeur molle comme un
lymphangiome kystique.
Les hypertrophies de la glande sous maxillaire ou sous-maxillites chroniques, infectieuses
ou lithiasiques, peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel avec une adénopathie
de la région sous-maxillaire. Parfois l’histoire clinique est plus évocatrice avec épisodes de
hernie ou de colique salivaire. Parfois la palpation bidigitale du plancher buccal retrouve un
calcul.
Les tumeurs de la glande parotide, notamment une tumeur du pôle inférieur de la parotide
peut en imposer pour une adénopathie sous digastrique. L’apport de la cytologie et de
l’imagerie est alors incontestable. Classiquement elles sont situées entre la mastoïde et la
branche montante de la mandibule, soulevant le lobule de l’oreille.
Les adénopathies sont d’étiologie variées, entrant dans le cadre d’une maladie générale,
infectieuses, entrant dans le cadre d’une maladie hématologique ou métastatiques.
Les adénopathies entrant dans le cadre d’une maladie générale
Le diagnostic d’une adénopathie cervicale entrant dans le cadre d’une maladie inflammatoire
peut parfois être évoqué dès l’interrogatoire, en particulier en cas de lupus érythémateux
disséminé ou de polyarthrite rhumatoïde où le contexte clinique et biologique est évocateur.
Les adénopathies cervicales peuvent être révélatrices de la sarcoïdose. Les anomalies de la
radiographie du thorax et la négativation de l’IDR orientent le diagnostic. Le traitement est
fonction du stade évolutif de la maladie en cause.