Le traitement de la lombosciatique discale aiguë M

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Le traitement de la lombosciatique discale aiguë
Treatment of acute sciatica
S. Rozenberg, P. Bourgeois*
P o i n t s
f o r t s
O La physiopathologie de la sciatique fait intervenir un
facteur de compression mécanique et des facteurs biochimiques.
O Les infiltrations épidurales sont réalisées en première
intention. En cas d’échec, les infiltrations foraminales sous
contrôle scopique sont proposées.
O L’utilisation des anti-TNF est prometteuse mais doit être
évaluée.
Mots-clés : Lombosciatique - Infiltrations - Anti-TNF.
Keywords: Sciatica - Steroid injection - Anti-TNF.
L
a connaissance de la pathophysiologie de la douleur liée à
la hernie discale s’est considérablement modifiée ces dernières années. Les données actuelles suggèrent que la douleur n’est pas seulement liée au conflit mécanique induisant une
déformation de la racine nerveuse. Le matériel nucléaire ayant
atteint l’espace épidural, du fait de la hernie, sensibilise la racine
nerveuse par le biais de multiples cytokines, dont le TNFα (1).
Ces données apportent un rationnel supplémentaire aux traitements anciens de la lombosciatique, dont les anti-inflammatoires
non stéroïdiens et les infiltrations, et ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques.
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Les recommandations de prise en charge de la lombalgie aiguë
vont dans le sens d’un traitement gradué : l’initiation se fait par
le paracétamol à doses régulières, puis un anti-inflammatoire non
stéroïdien est associé ; ensuite, le paracétamol est remplacé par
un antalgique de palier II ; un myorelaxant peut être associé. En
* Service de rhumatologie, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
La Lettre du Rhumatologue - n° 313 - juin 2005
pratique, le paracétamol seul est rarement suffisant, et la prescription initiale est faite de l’association de ces diverses classes
médicamenteuses.
INFILTRATIONS RACHIDIENNES
Les infiltrations rachidiennes de corticoïdes sont utilisées dans
le traitement de la lombosciatique depuis plus de 50 ans. Elles
sont proposées en cas d’échec du traitement médicamenteux associant antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens, éventuellement associés à des myorelaxants.
Lors d’une enquête d’opinion réalisée auprès de 84 services de
rhumatologie (2), les infiltrations cortisoniques faisaient partie
du traitement médical minimal de la lombosciatique pour 65 %
des médecins interrogés. Cette modalité thérapeutique a fait l’objet de plusieurs controverses. Ces dernières ont été déclenchées
par des processus divers, dominés par le développement de l’evidence-based medicine.
INFILTRATIONS ÉPIDURALES
Elles sont très couramment utilisées en pratique quotidienne. Les
voies d’injection sont variables : interépineuse lombaire, par le
premier trou sacré ou par le hiatus sacro-coccygien.
Les études ouvertes sont nombreuses et attestent d’un bon résultat dans 65 % des cas environ. Les études randomisées ont fait
l’objet de plusieurs revues dont les conclusions sont assez similaires (3-5) : les résultats de la moitié des études environ sont
favorables aux infiltrations ; l’efficacité sur la douleur ne se discerne pas au-delà d’un délai de un mois ; un seul travail constate
un effet sur le retour au travail des patients ; aucun ne mentionne
une réduction du recours à la chirurgie. Les études randomisées
sont de qualité méthodologique variable ; le travail dont la qualité méthodologique était la meilleure était négatif (6).
Nous avions conclu en 1999 (3) au fait que les résultats de cette
dernière étude n’étaient pas transposables à la pratique française :
produits et rythmes d’injection différents, lombosciatiques ayant
une longue durée d’évolution...
Pour tenter de répondre à la question de l’efficacité des infiltrations épidurales de corticoïdes selon la pratique française, un
essai randomisé, en double aveugle, a été réalisé avec les critères
suivants (7) : patients hospitalisés pour lombosciatique évoluant
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depuis plus de 15 jours et moins de 6 mois, douleur sur une
échelle visuelle analogique supérieure à 30 mm. Les patients
recevaient 3 injections épidurales à 2 jours d’intervalle, soit de
prednisolone acétate 2 ml (43 patients), soit de sérum physiologique 2 ml utilisé comme placebo (42 patients), par voie interépineuse. Le critère principal était le pourcentage de succès du
traitement à J20, succès défini par l’association d’une amélioration marquée ou d’une guérison selon l’avis global du patient sur
une échelle verbale et de l’absence de recours à un anti-inflammatoire non stéroïdien entre J0 et J20. La douleur sur échelle
visuelle analogique, la qualité de vie (échelle de Dallas) et la
capacité fonctionnelle (indice Eifel) étaient également évaluées.
Les résultats portant sur le critère principal n’étaient pas significativement différents d’un groupe à l’autre (corticoïdes : 22 succès sur 43 [51 %] ; placebo : 15/42 [36 %] ; p = 0,15). L’amélioration des critères secondaires était importante dans les deux
groupes. Les variations intragroupes étaient notables, de l’ordre
de 30 % pour la douleur, mais sans différence intergroupe. L’effet des corticoïdes sur la douleur radiculaire était maximal à la
troisième semaine, mais la différence n’était pas statistiquement
significative par rapport au groupe contrôle. Ainsi, dans cette
population de patients hospitalisés pour lombosciatique, les infiltrations de corticoïdes n’ont pas démontré une efficacité significativement supérieure à celle de l’injection épidurale de sérum
physiologique, mais le nombre de malades évalués a été relativement faible. Ces résultats ne permettent pas d’exclure un effet
éventuel de l’injection épidurale de sérum physiologique.
Un travail publié sous forme d’abstract (8) a utilisé comme groupe
contrôle l’injection interépineuse de sérum physiologique. Les
patients étaient randomisés pour recevoir trois injections à 3 semaines d’intervalle, soit de corticoïdes par voie lombaire interépineuse (triamcinolone acétonide 80 mg plus bupivacaïne), soit
de sérum physiologique dans le ligament interépineux. Les résultats de cette étude sont présentés jusqu’à 12 semaines, le suivi
étant prévu sur un an. Le score d’Oswestry (score de fonction
coté de 0 à 100), utilisé comme critère principal, s’améliore dans
les deux groupes à 3 semaines, avec une différence à la limite de
la significativité (score à l’inclusion : groupe corticoïde
43,9 ± 14,9 versus groupe contrôle 45,8 ± 18,3 ; score à 3 semaines : 33,5 versus 38,9 ; p = 0,053). Cette étude, bien que
considérée comme négative par les auteurs en raison de l’absence
de différence durable entre les groupes, montre des résultats significatifs à 3 semaines, en termes d’amélioration globale évaluée
par le patient sur une échelle verbale. Aucun facteur anatomique
prédictif de réponse aux infiltrations (IRM) n’a pu être identifié
par les auteurs.
Toutes ces données illustrent bien la difficulté de réalisation mais
aussi d’interprétation des études concernant l’efficacité des infiltrations dans la lombosciatique. L’absence d’effet statistiquement
démontré peut résulter d’un traitement inefficace, d’une mauvaise sélection des malades inclus, de mauvais critères de jugement, ou de bien d’autres défauts méthodologiques. Quels objectifs peut-on espérer ? Il est clair qu’aucune étude n’a démontré
que les infiltrations épidurales réduisaient le taux de recours à la
chirurgie. De même, il n’a pas été démontré que les infiltrations
permettaient un retour plus rapide au travail. Si l’objectif de ces
infiltrations est d’avoir un effet antalgique à court terme, alors il
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est possiblement atteint, sans doute vers la troisième semaine. En
effet, il ne faut pas oublier que l’évolution naturelle de la lombosciatique se fait vers l’amélioration et qu’il est donc naturel
qu’à moyen et à long terme les critères d’évaluation de deux
groupes de patients se rejoignent.
Les infiltrations doivent être réalisées par des praticiens expérimentés, après une information précise sur les risques éventuels.
Un travail récent a montré qu’une information écrite standardisée augmentait les connaissances des patients et améliorait leur
satisfaction (9).
INFILTRATIONS PÉRIRADICULAIRES
L’injection est faite par voie latérale dans l’espace périradiculaire au niveau du foramen atteint. Elle est réalisée sous contrôle
scopique, après opacification.
Plusieurs études randomisées ont été réalisées, avec une méthodologie différente.
Karppinen et al. (10) ont comparé dans une étude randomisée,
en double aveugle, l’injection périradiculaire de 40 mg/ml de
méthylprednisolone + 5 mg/ml de bupivacaïne (n = 80) à celle
de sérum physiologique (n = 80). Le volume de l’injection était
de 2 ml pour L4 et L5, de 3 ml pour S1. Il s’agissait de patients
souffrant d’une lombosciatique unilatérale depuis 3 à 28 semaines. L’évaluation était réalisée à l’inclusion, à 2 semaines, à
1, 3, 6 et 12 mois et portait sur la douleur (EVA), l’incapacité
fonctionnelle (indice Oswestry) et la qualité de vie (indice NHP).
À 2 semaines, l’amélioration était significativement plus importante dans le groupe corticoïde pour la douleur radiculaire et la
satisfaction du patient. Cette différence ne persistait pas lors des
évaluations suivantes. Il faut noter une réduction de l’intensité
de la douleur à un mois de plus de 40 % dans les deux groupes.
De plus, il faut insister sur le fait que le groupe contrôle comportait une injection périradiculaire de sérum physiologique, dont
l’inefficacité n’a pas été testée. Cette étude ne montre pas de différence après quatre semaines de suivi.
Une analyse en sous-groupes de cette étude a été réalisée (11),
indiquant une meilleure efficacité de l’injection périradiculaire
de corticoïde pour les hernies discales contenues par rapport aux
hernies exclues : meilleure efficacité notée sur la douleur radiculaire à 2 et 4 semaines, un pourcentage de patients soulagés de
plus de 75 % de la douleur à 2 semaines, un nombre moins élevé
de patients opérés au cours du suivi. Ces données doivent être
confirmées. Un suivi en IRM réalisé 2 et 12 mois après l’injection a permis de montrer que l’injection périradiculaire de corticoïdes n’empêchait pas la résorption spontanée de la hernie discale (12) ; il semblerait même qu’elle survienne plus rapidement.
Vad et al. (13) ont comparé dans une étude randomisée, ouverte,
l’injection transforaminale de corticoïde (9 mg d’acétate de bétaméthasone + xylocaïne) à l’injection de sérum physiologique
dans les muscles paraspinaux au niveau d’une zone gâchette. À
16 mois, 84 % des patients du groupe corticoïde ont vu leur état
s’améliorer (réduction de la douleur de plus de 50 %, amélioration du score de Roland-Morris de 5 points ou plus, satisfaction
du patient bonne ou très bonne) versus 48 % d’amélioration pour
les patients du groupe contrôle. Le délai entre la dernière injecLa Lettre du Rhumatologue - n° 313 - juin 2005
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tion et l’amélioration maximale était de 4 semaines pour le corticoïde, et de 12 semaines pour le placebo. Le nombre moyen
d’injections était respectivement de 1,7 et 1,6. Les points faibles
de cette étude sont l’absence d’aveugle, l’absence de données sur
l’ancienneté de la sciatique, l’absence de précision concernant
les modalités de la randomisation.
Riew et al. (14) ont comparé en double aveugle l’injection périradiculaire de corticoïde (6 mg de bétaméthasone + bupivacaïne)
à celle d’un contrôle (1 ml de bupivacaïne) chez 55 patients adressés au chirurgien pour une cure de hernie discale ou de sténose
canalaire après échec du traitement conservateur. Avec un recul
médian de 23 mois, l’intervention a secondairement été réalisée
pour 8 des 28 patients du groupe corticoïde versus 18 des
27 patients du groupe contrôle (p < 0,004). Dix-neuf patients ont
reçu plus d’une injection (2 injections : n = 10 ; 3 injections :
n = 6 ; 4 injections : n = 3). L’effectif était trop faible pour rechercher une différence entre les patients adressés pour hernie discale ou pour sténose canalaire. Cette étude a montré pour la première fois une diminution du recours à la chirurgie avec les
infiltrations.
Ces résultats sont là encore difficiles à interpréter. Il résulte néanmoins de ces études que les infiltrations périradiculaires de
corticoïde ont un effet symptomatique à très court terme versus
injection périradiculaire de sérum physiologique, et un effet
symptomatique à plus long terme si le groupe contrôle n’est pas
injecté en périradiculaire – mais dans une étude plus discutable
sur le plan méthodologique. Enfin, il existe possiblement un effet
sur le recours à la chirurgie pour des patients au stade chirurgical – données qui doivent être confirmées.
CORTICOTHÉRAPIE SYSTÉMIQUE
Les corticoïdes oraux ou intramusculaires sont utilisés par certains praticiens. Il s’agit de traitements de courte durée, parfois
préférés aux infiltrations en raison de leur facilité d’emploi. La
dexaméthasone a été étudiée par voie intramusculaire ou per os
sans différence avec le placebo (15).
Zufferey et al. ont testé l’efficacité d’un bolus intraveineux de
500 mg par comparaison au placebo. Aucune différence avec le
placebo n’a été observée à court terme (J1, J2 et J3) ni à moyen
terme (J30) sur les critères de douleur, de fonction, sur le signe
de Lasègue ou l’indice de Schober (16).
ANTI-TNFα
L’implication du TNFα dans la physiopathologie de la lombosciatique par hernie discale a conduit à envisager une nouvelle
approche dans le traitement de ce sous-groupe très ciblé de lombalgies. Deux études pilotes ouvertes ont été publiées à ce jour.
L’une a testé une perfusion d’infliximab 3 mg/kg chez 10 patients
ayant une sciatique sévère (17). La douleur était réduite de 50 %
une heure après la perfusion, 60 % des patients étaient sans douleur à 2 semaines, et tous avaient repris le travail à un mois. L’autre
a testé l’etanercept (3 injections sous-cutanées à 3 jours d’intervalle) (18). Des améliorations de l’ordre de 80 % pour la douleur
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sciatique et de 70 % pour les scores d’Oswestry et Roland-Morris étaient notées à 6 semaines. Ces résultats doivent être confirmés par des essais randomisés et par un suivi à long terme.
En conclusion, l’interprétation des essais cliniques doit tenir
compte de la question posée lors de l’initiation de l’étude. Ainsi,
il ne faut pas conclure hâtivement à l’inefficacité des infiltrations
dans la lombosciatique. Les études sont difficiles dans ce type de
pathologie dont l’évolution naturelle se fait vers l’amélioration.
Des problèmes méthodologiques multiples restent encore non
résolus : quels sont le groupe comparateur optimal, le moment
et le critère gold standard pour l’évaluation, etc. ?
O
Bibliographie
1. Olmarker K, Rydevik B. Selective inhibition of tumor necrosis factor-α prevents nucleus pulosus-induced thrombus formation, intraneural odema, and
reduction of nerve conduction velocity. Spine 2001;26:863-9.
2. Legrand E, Rozenberg S, Pascaretti C et al. Le traitement de la lombosciatique
en milieu hospitalier : résultats d’une enquête d’opinion auprès des rhumatologues français. Rev Rhum 1998;65:530-6.
3. Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P et al. Efficacy of epidural steroids in low
back pain and sciatica: a critical appraisal by a French task force of randomized
trials. Joint Bone Spine 1999;66:79-85.
4. Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA et al. Efficacy of epidural steroid injections for low back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical
trials. Pain 1995;60:279-88.
5. Weinstein SM, Herring SA ; NASS. Lumbar epidural steroid injections. Spine
J 2003;3:37S-44S.
6. Carette S, Leclaire R, Marcoux S et al. Epidural corticosteroid injections for
sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med 1997;336:1634-40.
7. Valat JP, Giraudeau B, Rozenberg S et al. Epidural corticosteroid injections
for sciatica: a randomised, double blind, controlled clinical trial. Ann Rheum Dis
2003;62:639-43.
8. Arden NK, Reading I, Thomas L et al. and the West study group. Athritis
Rheum 2002;46 (Suppl. 9):S227.
9. Coudeyre E, Poiraudeau S, Revel M et al. Beneficial effects of information leaflets before spinal steroid injection. Joint Bone Spine 2002;69:597-603.
10. Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M et al. Periradicular infiltration
for sciatica: a randomized controlled trial. Spine 2001;26(9):1059-67.
11. Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A et al. Cost effectiveness of periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled
trial. Spine 2001;26(23):2587-95.
12. Autio RA, Karppinen J, Kurunlahti M et al. Effect of periradicular methylprednisolone on spontaneous resorption in intervetebralk disc herniations. Spine
2004;29:1601-7.
13. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE et al. Transforaminal epidural steroid injections
in lumbosacral radiculopathy. Spine 2002;27:11-6.
14. Riew KD, Yin Y, Gilula L et al. The effect of nerve-root injections on the need
for operative treatment of lumbar radicular pain: a prospective, randomized,
controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg 2000;82-A(11):1589-93.
15. Haimovic IC, Beresford HR. Dexamethasone is not superior to placebo for
treating lumbosacral radicular pain. Neurology 1986;36:1593-4.
16. Zufferey P, Finckh A, Schürch MA, et al. Étude randomisée, en double
aveugle versus placebo de l’efficacité à court terme d’un bolus intraveineux de
méthylprednisolone dans les lombosciatiques. Rev Rhum 2003;70:873 (abstract).
17. Karppinen J, Korhonen T, Malmivaara A et al. Tumor necrosis factor-α
monoclonal antibody, infliximab, used to manage severe sciatica. Spine 2003;28:
750-4.
18. Genevay S, Stingelin S, Gabay C. Efficacy of etanercept in the treatment of
acute severe sciatica: a pilot sudy. Ann Rheum Dis 2004;63:1120-3.
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