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Risques organiques
Partie I
dossier
thématique
Toxicité✓des✓traitements✓des✓leucémies✓
et✓des✓cancers✓sur✓la✓fonction✓ovarienne✓
et✓préservation✓de✓la✓fertilité
Toxic effects of treatments of leukaemia and cancer on ovarian function 
and fertility preservation
C. Poirot*, A. Fortin**, M. Prades*, B. Schubert*, A. Anastacio*, G. Lefebvre**
RÉSUMÉ
fertilité est connu, provoquant chez la femme une perte de la
fonction ovarienne. Cette atteinte de la fonction ovarienne peut
intervenir aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Un aspect
important de la qualité de vie de ces patientes après le cancer est
de pouvoir devenir mère. Pour préserver la fertilité de ces femmes
jeunes, des méthodes de préservation de la fertilité peuvent
être proposées. Trois techniques d’assistance médicale à la
procréation sont envisageables : la cryoconservation d’embryons,
la cryoconservation d’ovocytes matures et la cryoconservation
de cortex ovarien. La cryopréservation des embryons ou des
ovocytes nécessite une stimulation de l’ovulation qui n’est pas
forcément possible pour toutes les patientes présentant un
cancer : elle n’est pas réalisable pour la petite fille prépubère
et elle nécessite un laps de temps parfois incompatible avec
la mise en route du traitement en urgence ; elle n’est pas non
plus possible en cas de tumeur œstrogéno-dépendante. Le
taux de grossesses par transfert d’embryons congelés est de
l’ordre de 20 %. Environ 1 000 enfants sont nés après congélation
ovocytaire. La cryoconservation de cortex ovarien offre l’avantage
de préserver un grand nombre d’ovocytes et est la seule
technique applicable aux enfants prépubères. Le cortex ovarien
cryoconservé peut ensuite être greffé ou maturé in vitro. À ce
jour, 11 enfants sont nés de par le monde après une greffe de
cortex ovarien cryoconservé.
Summary
» L’effet délétère des traitements des maladies malignes sur la
Mots-clés✓:✓Fertilité✓–✓Cryoconservation✓ovarienne✓–✓Cancer.
* UF de biologie de la
reproduction, hôpital de
la Pitié-Salpêtrière, Paris ;
université Paris VI.
** Service de
gynécologie-obstétrique,
hôpital de la PitiéSalpêtrière, Paris.
220
D
The adverse effects of treatment of malignant disease on
reproductive function are well known in women, resulting
in loss of ovarian function. The effects on ovary occur both
pre-pubertally as well as in adulthood. An important qualityof-life issue to these patients is the ability to bear healthy
children. To preserve fertility for young women, many
techniques are available, including embryo cryopreservation,
oocyte cryopreservation and ovarian tissue cryopreservation.
Embryo and oocyte cryopreservation require ovarian
stimulation and is not universally applicable to cancer
patients, being inappropriate for prepubertal girls, could
present an unacceptable delay in cancer treatment and
is not possible in case of œstrogen-sensitive tumours. The
pregnancy rate per frozen embryo transfer is around 20 %.
About 1,000 children are born after an oocyte freezing.
Ovarian tissue cryopreservation has the potential advantages
of preservation of a large number of oocytes and is the only
feasible for prepubertal girl. The stored ovarian tissue can
then later be reimplanted or matured entirely in vitro. By
now, worldwide, 11 babies have born following cryopreserved
ovarian tissue autograft.
Keywords: Fertility – Ovarian tissue cryopreservation – Cancer.
epuis plusieurs années, l’amélioration de la
survie des enfants, des adolescentes et des
jeunes adultes après un traitement anticancéreux doit prendre en compte les effets secondaires à
long terme de ces thérapeutiques, et notamment ceux
concernant la fonction gonadique. En effet, ils peuvent
entraîner une insuffisance ovarienne secondaire soit
prématurée, soit définitive dès la fin du traitement, et
donc une infertilité. Pouvoir avoir un enfant après un
cancer étant un élément important pour la qualité de
vie, il est essentiel de prendre en compte cette toxicité.
Ce d’autant plus que, selon les estimations, 357 768 nou-
Correspondances en Onco-hématologie - Vol. V - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2010
Toxicité des traitements des leucémies et des cancers 
sur la fonction ovarienne et préservation de la fertilité
veaux cancers auront été diagnostiqués en 2010 en
France, dont 42,6 % chez des femmes (données INCa,
InVS), et qu’en 2000, la proportion de femmes âgées
de 0 à 39 ans atteintes d’un cancer avait été estimée à
28 % (données InVS).
Doses et modalités des traitements
à l’origine de la toxicité
Le risque d’infertilité à la suite du traitement d’un cancer
dépend essentiellement de l’âge de la patiente, du type
de traitement (chimiothérapie et/ou radiothérapie) et
des doses et molécules utilisées.
Radiothérapie
Les radiations ionisantes ont des effets délétères sur la
fonction ovarienne, quel que soit l’âge de la patiente,
mais le degré et la persistance de l’atteinte de la fonction
ovarienne dépendent de la dose, des champs d’irradiation et de l’âge de la patiente. Les ovaires sont exposés à des doses significatives lorsque la radiothérapie est
pratiquée dans la région pelvienne ou abdominale, ou
en cas d’irradiation corporelle totale. La dose estimée
à laquelle la moitié des follicules sera atteinte dans
l’espèce humaine est de 4 Gy (1). Une étude publiée
en 1999 (2) indique que le risque d’insuffisance ovarienne prématurée survenant chez des femmes ayant
été traitées dans l’enfance augmente significativement
avec l’accroissement de la dose d’irradiation en cas de
radiothérapie abdomino-pelvienne ; ainsi, le risque
relatif était de 1,02 pour des doses inférieures à 20 Gy,
de 1,37 pour des doses comprises entre 20 et 35 Gy, et
de 3,27 lorsque les doses étaient supérieures à 35 Gy.
Le risque d’insuffisance ovarienne dépend aussi de
l’âge de la patiente. Chez les femmes âgées de moins
de 40 ans, l’insuffisance ovarienne définitive survient
après une dose de 20 Gy ; chez les femmes plus âgées,
une dose de seulement 6 Gy aura les mêmes conséquences (3).
Le mode d’administration est également important.
En cas de radiothérapie corporelle totale, E. Thibaud et
al. ont montré qu’une simple dose inférieure ou égale
à 10 Gy reçue avant la puberté causait un taux d’insuffisance ovarienne entre 55 et 88 %. Avec des doses
fractionnées égales ou supérieures à 15 Gy, l’insuffisance
ovarienne était constante (4).
Par ailleurs, la radiothérapie est toxique sur l’utérus,
entraînant un défaut de son développement et des
anomalies de l’endomètre pouvant être à l’origine de
troubles de l’implantation embryonnaire et d’un taux
plus élevé de fausses couches spontanées.
Chimiothérapie
L’impact de la chimiothérapie est moindre sur les
ovaires des petites filles, qui contiennent un plus grand
nombre d’ovocytes, que sur les ovaires de femmes plus
âgées. Ainsi, les jeunes filles supportent des doses plus
élevées de chimiothérapie avant qu’une insuffisance
ovarienne ne survienne. Toutes les classes de chimiothérapie n’ont pas la même toxicité sur les ovaires :
certaines sont plus toxiques, comme les agents alkylants, qui détruisent non seulement les follicules en
croissance, mais aussi les follicules primordiaux de la
réserve folliculaire, pouvant ainsi être responsables
d’une stérilité définitive (tableau I). Les auteurs ne
mentionnant pas de doses, ce risque est à moduler
selon les doses totales et l’âge de la patiente.
Les traitements par chimiothérapie intensive suivis
de l’injection d’un greffon de cellules souches
hématopoïétiques (CSH) autologue ou allogénique permettent de guérir un nombre important
de patientes atteintes d’hémopathies malignes et
de tumeurs solides mais sont très souvent responsables d’une insuffisance ovarienne définitive dès
la fin du traitement, et parfois quel que soit l’âge
de la patiente. En effet, si le busulfan s’accompagne
d’un risque très élevé de stérilité définitive, même
chez la petite fille (5), ce risque semble moins important après l’utilisation de cyclophosphamide ou de
melphalan (6).
Mesures préventives : préservation
de la fertilité féminine
Afin de pallier la gonadotoxicité induite par les traitements, il est très important de proposer aux patientes
des techniques de préservation de la fertilité. Il s’agit
d’un domaine d’investigation récent et prometteur,
mais dont certaines techniques sont encore expérimentales. Les principales options sont la cryoconservation
d’embryons, la cryoconservation d’ovocytes matures,
ou la cryoconservation de cortex ovarien.
Tableau I. Différentes chimiothérapies selon leur degré de toxicité ovarienne (d’après [7] et [8]).
Haut risque
Risque
intermédiaire
Risque faible
ou absent
Risque
inconnu
Cyclophosphamide
Chlorambucil
Melphalan
Busulfan
Moutarde azotée
Procarbazine
Cisplatine
Adriamycine
Méthotrexate
5-fluorouracile
Vincristine
Bléomycine
Actinomycine D
Taxanes
Oxaliplatine
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Risques organiques
Partie I
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thématique
La✓cryoconservation✓d’embryons
La première grossesse après congélation-décongélation
embryonnaire a été obtenue en 1983. En accord avec
l’arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes
pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale
à la procréation, cette technique peut être aussi proposée avant traitement potentiellement stérilisant dans
le cadre de la préservation de la fertilité. Néanmoins,
elle est réservée aux femmes mariées ou en mesure
d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins
2 ans. En pratique, elle nécessite une stimulation de
l’ovulation afin de recueillir en même temps plusieurs
ovocytes qui, après fécondation in vitro, pourront être
congelés sous forme d’embryons en vue de leur transfert ultérieur et d’une grossesse. Malheureusement,
cette technique est très souvent impossible à mettre
en œuvre compte tenu de son temps de réalisation (4
à 6 semaines) et de l’urgence du traitement anticancéreux. La stimulation de l’ovulation est contre-indiquée
en cas de tumeur œstrogénodépendante. De plus, elle
n’est pas sans poser des problèmes éthiques si le couple
se sépare ou si l’un d’eux décède.
Pour le moment, la cryoconservation d’embryon reste
toutefois la technique la plus efficace, en termes de
grossesse, parmi toutes les techniques de préservation de la fertilité. Les taux de grossesses par transfert
embryonnaire sont de l’ordre de 20 % (bilan Agence
de la biomédecine).
La✓cryoconservation✓d’ovocytes✓matures
La première naissance obtenue par fécondation in vitro
d’un ovocyte préalablement congelé et décongelé a
Encadré. Comment trouver un centre agréé pour la congélation de tissu ovarien dans votre région.
(d’après http://www.agence-biomedecine.fr)
222
été rapportée en 1986. Avec l’amélioration des techniques de cryobiologie, les taux de survie ovocytaire
ont augmenté. Les techniques de fécondation assistée
(micromanipulation) utilisées en assistance médicale à
la procréation ont permis d’obtenir de meilleurs taux de
fécondation. Ainsi, depuis 1997, les taux de survie ovocytaire atteignent 82 % et les taux de fécondation 89 %.
Là aussi, pour pouvoir congeler plusieurs ovocytes, une
stimulation de l’ovulation est nécessaire, avec les mêmes
réserves que précédemment. Une méta-analyse publiée
en 2009 rapporte la naissance d’au moins 936 enfants
à travers le monde après congélation ovocytaire (9).
La✓cryoconservation✓de✓cortex✓ovarien
Dans l’espèce humaine, la congélation de fragments
ovariens est une technique fiable en termes de survie
ovocytaire, permettant de conserver un grand nombre
d’ovocytes. Il est donc apparu possible, depuis une
quinzaine d’années, de proposer cette technique à des
patientes devant subir un traitement fortement gonadotoxique (agents alkylants à forte dose, radiothérapie
touchant les ovaires et chirurgie ovarienne). En effet, en
cas de traitement non totalement gonadotoxique, il est
important d’évoquer la balance bénéfice/risque pour la
fonction ovarienne et ne pas proposer cette technique
si elle apparaît plus délétère pour la fonction ovarienne
que les traitements. Il y a très peu de données quant
à l’effet d’une ovariectomie sur la fonction ovarienne
résiduelle. Mais, les deux ovaires ayant un contenu folliculaire identique, retirer un ovaire ampute de moitié
le pool folliculaire. Il a d’ailleurs été montré qu’une
ovariectomie unilatérale pratiquée dans un groupe
de femmes âgées de 35 à 49 ans pouvait entraîner une
augmentation de la FSH (hormone folliculo-stimulante),
signe d’un déficit ovarien. En pratique, la cryoconservation d’ovaire est très rarement effectuée après l’âge
de 35 ans en raison de la baisse de la fertilité naturelle
à partir de cet âge et d’un certain degré d’altération
du pool folliculaire après congélation-décongélation.
En France, une vingtaine de centres d’assistance
médicale à la procréation pratiquent cette technique
(encadré). Entre 1995 et 2010, 865 patientes ont ainsi
bénéficié d’une cryoconservation de cortex ovarien
(bilan du Groupe d’étude et de recherche sur la cryoconservation de l’ovaire et du testicule [Grécot]).
La cryoconservation de cortex ovarien présente l’avantage de la rapidité, ce qui permet de ne pas différer
le début du traitement ; elle est aussi possible entre
deux cures chez une patiente ayant déjà débuté son
traitement. L’organisation du prélèvement d’ovaire en
vue de sa cryoconservation est parfois difficile en raison
d’un programme thérapeutique chargé et lourd. C’est
Correspondances en Onco-hématologie - Vol. V - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2010
Toxicité des traitements des leucémies et des cancers 
sur la fonction ovarienne et préservation de la fertilité
pourquoi les centres de cryobiologie qui proposent cette
technique doivent avoir une organisation très souple,
permettant de nombreux changements (schéma). Il ne
faut pas oublier, par ailleurs, que cette intervention est
un geste supplémentaire par rapport à la prise en charge
de la maladie, qui est déjà lourde. C’est enfin la seule
technique applicable aux petites filles prépubères (10).
Aspects pratiques de la congélation
de cortex ovarien
Le prélèvement de tissu ovarien et sa conservation ne
peuvent se faire qu’au sein d‘établissements pourvus
d’une autorisation et par des praticiens bénéficiant d’un
agrément. Il est planifié après consentement écrit et
signé de la patiente et/ou de ses parents. Il se fait par
cœlioscopie ou par laparotomie. Le plus souvent, un
ovaire entier est prélevé, quel que soit l’âge de la patiente.
Dès son prélèvement, l’ovaire est acheminé, dans des
conditions de transport adaptées, jusqu’au laboratoire
assurant sa congélation. Avant la congélation proprement dite, la médullaire est retirée et le cortex ovarien
est isolé et fragmenté. Chaque fragment est placé dans
un cryotube contenant la solution de la congélation,
puis est congelé et conservé dans de l’azote liquide.
Lors de chaque congélation, un examen anatomopathologique est effectué sur un fragment de cortex ovarien
ainsi que sur la médullaire. Il permet d’effectuer un
comptage et une classification des follicules présents
et de détecter une éventuelle localisation secondaire
de la pathologie, dans les limites du fragment examiné.
Les utilisations du cortex ovarien
Les ovocytes contenus dans le cortex ovarien sont
immatures. Pour aider une patiente à avoir des enfants,
il faut faire maturer les ovocytes. Cette maturation ovocytaire peut se faire soit in vivo (autogreffe de cortex
ovarien), soit in vitro (culture de follicules ovariens).
• L’autogreffe de fragments ovariens
Dans l’espèce humaine, la première greffe de cortex ovarien a été publiée en 2000 par K. Oktay et G. Karlikaya (11).
Elle a permis d’obtenir, après stimulation de l’ovulation,
un développement folliculaire et une sécrétion d’œstradiol. La naissance du premier enfant a été rapportée
en octobre 2004 par l’équipe de J. Donnez, à la suite
d’une greffe orthotopique (12). Depuis, dans le cadre
de maladies malignes, 10 grossesses ont été rapportées
ayant abouti à la naissance de 9 enfants en bonne santé,
pour une trentaine de patientes greffées (tableau II).
En cas de pathologie maligne diffuse comme les leucémies, le risque majeur de la greffe de fragments ovariens
est la réintroduction de la maladie initiale par le biais
Principales indications
• Agents alkylants à forte dose
• Radiothérapie ovarienne
• Conditionnement prégreffe
* Ovariectomie
Consultations :
• Biologiste agréé
• Chirurgien
• Anesthésiste
Appeler le centre
de cryobiologie autorisé
• Ovariectomie unilatérale
en général
• Cryoconservation
de fragments ovariens
• Signature du consentement
de la patiente et/ou des parents
lors de la consultation avec le biologiste
• Planification du prélèvement d’ovaire
Envoi d’un compte-rendu
de cryoconservation
au médecin référent
et à la patiente et/ou aux parents
• Chaque année : envoi à la patiente
et/ou à ses parents d’un document
de suivi de conservation
• Le médecin référent pour la pathologie
informe le biologiste de la reproduction
de l’état de santé de la patiente
Schéma. En pratique : la cryoconservation d’ovaire.
Tableau II. Grossesses obtenues après autogreffe de cortex ovarien pour des patientes ayant souffert
d’une maladie maligne.
Auteur (année)
Âge
au moment
du prélèvement
d’ovaire
Pathologie
Résultats
autogreffe
ovaire
Donnez (2004) [12]
25 ans
Hodgkin
1 enfant
Meirow (2005) [13]
28 ans
Lymphome
non hodgkinien
1 enfant
Demeestere (2006) [14]
24 ans*
Hodgkin
Fausse couche
spontanée
(9 SA)
Rosendahl (2006) [15]
28 ans
Hodgkin
Grossesse
biochimique
Demeestere (2007) [16]
24 ans*
Hodgkin
1 enfant
Andersen (2008) [17]
26 ans
27 ans**
Hodgkin
Sarcome d’Ewing
1 enfant
1 enfant
36 ans
Cancer du sein
Jumeaux
Ernst (2010) [19]
27 ans**
Sarcome d’Ewing
1 deuxième
enfant
Demeestere (2010) [20]
24 ans *
Hodgkin
1 deuxième
enfant
Sanchez-Serrano (2010) [18]
*,** Même patiente.
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Annonc
Risques organiques
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thématique
U
Tableau III. Pathologies à risque de métastases ovariennes (d’après [7]).
Risque faible
Carcinome du col utérin
Sarcome d’Ewing
Cancer du sein (stades I-III)
Tumeur de Wilms
Lymphome non hodgkinien
Maladie de Hodgkin
Ostéosarcome
Rhabdomyosarcome non génital
Risque modéré
Cancer du sein (stade IV)
Cancer du côlon
Adénocarcinome du col utérin
Risque élevé
Leucémie
Lymphome de Burkitt
Neuroblastome
Rhabdomyosarcome génital
Après congélation, seuls les stades primordiaux et primaires survivent ; il est donc impératif de développer des
systèmes de culture assurant toute la folliculogenèse.
Les travaux sur la folliculogenèse in vitro dans l’espèce
humaine ne sont pas très nombreux. Jusqu’à présent, ces
techniques ont permis d’obtenir des ovocytes matures
et des naissances uniquement dans le modèle murin.
Conclusion
de cellules tumorales présentes dans les fragments. Les
pathologies ont été classées selon le risque de présence
d’une localisation ovarienne (tableau III).
En conséquence, l’autogreffe ne sera pas envisageable
pour toutes les patientes, d’où l’intérêt de développer
d’autres méthodes d’utilisation.
• La croissance de follicules ovariens in vitro
La culture de follicules ovariens consiste à effectuer une
maturation folliculaire et ovocytaire in vitro, afin d’obtenir des ovocytes matures capables d’être fécondés pour
un développement embryonnaire complet. Ce procédé
éviterait de transférer des tissus ou des cellules somatiques potentiellement à risque à la patiente guérie.
Des techniques de préservation de la fertilité existent et
doivent être proposées aux patientes devant subir des
traitements stérilisants. Le choix de la technique dépendra
de nombreux paramètres (âge de la patiente, statut
marital, type de traitement, doses des traitements, etc.).
Des avancées très importantes ont été réalisées dans
le domaine des utilisations de la cryoconservation de
cortex ovarien. Malgré tout, la décision de prélever
du tissu ovarien n’est pas toujours facile et doit être
prise de manière réfléchie et pluridisciplinaire. Ne pas
faire de cryoconservation de cortex ovarien en cas de
traitement stérilisant pourrait être préjudiciable pour
la patiente, mais, à l’inverse, une ovariectomie partielle
ou totale chez une patiente dont le traitement ne serait
pas stérilisant pourrait l’être tout autant.
En conséquence, il est très important d’adapter les
techniques au risque d’infertilité et de ne pas être
plus délétère avec les techniques de préservation de
la fertilité qu’avec les traitements.
■
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