Cancer et préservation de la fertilité

CANCER ET
PRESERVATION DE
FERTILITE FEMININE
O.GERVEREAU
BIOLOGIE ET MEDECINE
DE LA REPRODUCTION
DISPARITES HOMME / FEMME
• Étude suédoise
• 8O % hommes / 48 % femmes
ont été informés
• 54 % congélation spermatique
• 2 % préservation fertilité féminine
Sex differences in fertility –related informations
received by young adult cancer survivor
Armuand and al J.Clin Oncol 2012
ONCOFERTILITE
• Augmentation des incidences de cancers depuis 1980
toute tranche d’âge confondue
• Diminution de mortalité, surtout des sujets jeunes.
• 1 / 450 adulte sera guéri d’ un cancer traité dans
l’ enfance.
• Augmentation des femmes en âge de procréer
survivant à un cancer
• La fertilité pourrait désormais faire partie de la
qualité de vie de certaines patientes.
CONSTATATION
malgré plan cancer 2009-2013
Rapport INCA - ABM ( 12/2012)
INFORMATION INSUFFISANTE
médecins, oncologues, patientes
Nécessité de plateforme clinico- biologique de
préservation de fertilité
Offrant toutes les possibilités actuelles
Décision multidisciplinaire .
RETENTISSEMENT de la CHIMIOTHERAPIE
sur la FONCTION OVARIENNE
imprévisible car multifactoriel
• Age et réserve individuelle
• Type de molécule
• Dose cumulative
• voie administration
• Association de produits ,
protocoles en constante évolution
• Susceptibilité individuelle, pathologie…
GONADOTOXICITE
Aménorrhée chimio-induite ou reprise des cycles =
très faible reflet de la fertilité
POSSIBILITES THERAPEUTIQUES
EXPERIMENTAL
CONGELATION DE CORTEX
OVARIEN
VITRIFICATION
OVOCYTAIRE OU
EMBRYONNAIRE
MATURATION OVOCYTAIRE IN VITRO
EXPERIMENTAL
MATURATION OVOCYTAIRE IN VITRO
Méthode développée pour SOPK
Très peu utilisée actuellement en FIV
Recueil ovocytes immatures dans les
petits follicules antraux ( 8 a 10 mm )
Maturation nucléaire et cytoplasmiques in
vitro 24 à 48 H
2012 :
66 PONCTIONS
6 ENFANTS NES VIVANTS
( sans vitrification )
MIV et PRESERVATION DE FERTILITE
AVANTAGES
INCONVENIENTS
• Résultats :
• Réalisable très rapidement
• Indépendant du jour du
cycle
• Sans HSO = Sans hyperE2
• Priming par HCG
• 30% PAS D OVOCYTE
MATURE OBTENUS
• 7.3 %
•
•
NAISSANCE PAR
TRANSFERT
Recommandation de faire
congélation de cortex
ovarien en plus
Un seul centre le réalise
PRESERVATION DE CORTEX OVARIEN
Nécessite coelioscopie
Ovaire entier
Médullaire retirée, cortex isolé et coupé en
fragments
Examens anapath cortex et médullaire
Histologie indispensable mais limitée
aucune méthode validée pour métastase
(Immuno- histochimie, biologie moléculaire…)
CONGELATION DE CORTEX OVARIEN
AVANTAGES
• Nombreux ovocytes
immatures
• Rapidité de la prise en
charge si urgence de la
chimiothérapie
• Enfant impubère
INCONVENIENTS
• Réalisation d’une
intervention chirurgicale
• Castration unilatérale
• Femme de < 35 ans
• Peu de résultats en
naissances vivantes ( 37)
• Risque de
réintroduction de la
maladie
métastases ovariennes parfois occultes,
pathologie maligne diffuse et présence de
cellules tumorales dans les fragments ovariens
UTILISATION du TISSUS OVARIEN
Protocole de recherche clinique
Ovocytes immatures
Autogreffe de cortex
orthotopique ou hétérotopique
• Première greffe 2000 ( Oktay )
•
Première naissance ( Donnez) en 2004
Depuis 37 enfants nés
France 2012 : 27 greffes 4 enfants nés
Résultats enfants nés très modeste
AVENIR….
• La maturation complète in vitro des follicules
présents dans les fragments ovariens n’a pas
encore été obtenue dans l’espèce humaine
• Uniquement chez la souris
VITRIFICATION
OVOCYTAIRE / EMBRYONNAIRE
Méthode de référence et validée
• Consultation en urgence dés RCP
•
poursuivre co si possible ou progestatif
•
Stimulation plurifolliculaire de FIV
•
Délai nécessaire minimum :
12 à 15 jours.
EMBRYON
•
•
•
•
•
1984 première naissance
Avoir un partenaire
Avoir un projet d’enfant…
dans l’urgence
Utilisable uniquement par
couple , tous 2 présents et
consentants
Efficacité prouvée
OVOCYTES
•
•
•
•
Apport de la vitrification
Autorisation en France
07/2011
Préservation de la fertilité
de la femme
Femme célibataire
Vitrification d’ovocytes
matures
PARTICULARITE DE LA FIV
• Evaluation réserve ovarienne AMH CFA
• Hyperoestrogénie / hormonodépendance
•
•
•
•
Anti aromatases (hors AMM ) Letrozole
Antioestrogènes ( nolvadex)
Antagoniste LH-RH = stimulation a minima
Déclenchement agoniste LH-RH
Anticoagulant dans les hémopathies
Réponse ovarienne souvent altérée
INDICATIONS
•
•
•
•
•
Chimiothérapie avec alkylants
Toujours penser à la réutilisation / age
« anticiper » un renforcement de protocole…
maladies immunologiques
CANCER SEIN
• 4000 nouveaux cas < 40 ans / an
( 7% )
• 1000 entre 25 et 35 ans moyenne age
33 ANS
• Mise en différé du projet de grossesse est un
argument important en faveur de la
préservation
IMPACT DE LA GROSSESSE SUR LE CANCER DU SEIN
IMPACT DE LA FIV SUR PC CANCER DU SEIN
ASRM 2014
303
PATIENTES ELIGIBLES POUR UNE PRESERVATION
151 FIV
157 REFUS = GROUPE CONTRÔLE
MOYENNE DE SUIVI
4.9 ans
6.2 ans
HAZARD RATIO FOR RECURRENCE AFTER IVF : 0.69
CONCLUSION
• Si toutes les patients ne sont pas candidates
ou choisissent de ne pas poursuivre la
démarche, toutes doivent prendre leur
décision après avoir reçu une information
exhaustive, juste et compréhensible sur les
différentes options.
• y compris les alternatives en cas de non
préservation.
CONCLUSION
Pronostic vital toujours prioritaire
Information et accompagnement nécessaire
AVANT prise en charge oncologique.
DES que rémission confirmée.
Nécessité programme de recherche sur
préservation de la fertilité et impact des TTT
anti cancéreux sur la fonction gonadique
AMH
Lymphomes
Decanter.C RB online 2010
AMH : HORMONE ANTI- MÜLLERIENNE
RADIOTHERAPIE DOSES STERILISANTES
dysfonctionnement ovarien prématuré
s‘installe chez 97,5% des patientes
• 18,4 Gy à 10 ans,
16, 5 GY à 20 ans
14,3 Gy à 30 ans.
int J RadiatOncol Biol Phys 2005
RADIOTHERAPIE
• DL50 < 2 GY
(dose entrainant destruction de 50 % des
follicules)
• L ’irradiation corporelle totale à doses
myéloablatives (5 à 8 Gy corps entier)
entraîne une insuffisance ovarienne dans la
quasi-totalité des cas. O.6 % conception