Brèves… es… Rien que les facteurs de risque, tous les facteurs

Brèves…
Brèves…
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Rien que les facteurs
de risque, tous les facteurs
de risque…
L’équipe du Steno Diabetes Center,
au Danemark, a publié les résultats
de l’étude d’intervention intensive
sur les facteurs de risque cardiovasculaire chez le diabétique de
type 2 microalbuminurique. Cette
étude ambitieuse avait pour objectif
de tester l’efficacité d’une prise en
charge intensifiée des facteurs de
risque classiques, par un programme
hygiéno-diététique et des mesures
médicamenteuses graduées selon
une stratégie intensifiée préétablie.
Il s’agissait d’une étude randomisée
et contrôlée, avec 80 diabétiques
soumis au traitement intensifié, comparés à 80 diabétiques traités conventionnellement selon les recommandations de la Société danoise de
médecine. Les objectifs dans le
groupe intensif étaient plus drastiques : TA < 140/85 (versus < 160/95
dans le groupe conventionnel) ;
HbA1C < 6,5 % (versus < 7,5 %) ;
cholestérol < 190 mg/dl (versus 250) ;
triglycérides < 150 mg/dl (versus
195). De plus, tous les diabétiques du
groupe intensif (même normotendus)
recevaient Captopril® 100 mg/jour,
un traitement oral antioxydant, et
de l’aspirine à 150 mg. La stratégie
d’intervention glycémique était plus
agressive pour les patients du groupe
intensif. Le suivi moyen a été de
7,8 ans et, au terme de l’étude, les
auteurs ont constaté dans le groupe
intensif (versus le groupe conventionnel), un recours plus fréquent
aux antihypertenseurs du système
rénine-angiotensine et aux statines,
une pression artérielle systolique
abaissée (– 10 mmHg), une HbA1C
inférieure (– 0,5 %), une amélioration des triglycérides (– 41 mg/dl)
et du LDL-cholestérol (– 47 mg/dl)
et une baisse de la microalbuminurie (– 20 mg/24 h). Les événements cardiovasculaires sur 7,8 ans
(n = 118) sont survenus chez 44 %
des patients du groupe conventionnel
versus 24 % dans le groupe intensif,
ce qui correspond à un risque relatif
(RR) intensif/conventionnel de 0,47
maintenu après ajustement des principaux facteurs de risque en analyse
multivariée. L’analyse des courbes
actuarielles a montré une séparation
des courbes d’événements cardiovasculaires entre les deux groupes
dès la 1re année, maintenue pendant
toute la durée de l’étude. Étaient également abaissés les RR de néphropathie (0,39), de rétinopathie (0,42)
et de neuropathie autonome (0,37)
en faveur du groupe intensif.
En conclusion, une baisse de 50 %
des événements cardiovasculaires
peut être obtenue par une intervention agressive sur les facteurs de
risque classiques chez le diabétique
de type 2 microalbuminurique. Ces
résultats présentent un intérêt considérable, puisqu’ils prouvent l’efficacité d’une intervention multifactorielle fondée sur un programme
éducatif et une correction agressive
des facteurs de risque classiques.
Reste à définir si l’on pourra transposer les bénéfices d’une étude
pilote comme la Steno study 2 à la
prise en charge au quotidien de nos
diabétiques de type 2, lorsque l’on
constate, au travers de grandes études
comme la STENO ou l’UKPDS, les
difficultés à améliorer d’un point
l’HbA1C ou la pression artérielle
systolique.
Y. Reznik,
service d’endocrinologie
et des maladies métaboliques,
CHU de Caen.
Hyperparathyroidie primaire
asymptomatique : vers
un nouveau consensus ?
J.P. Bilezikian et al. rapportent les
conclusions d’une réunion d’experts
(NIH, 8-9 avril 2002) sur l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) asymptomatique et suggèrent des modifications par rapport à la conférence de
consensus du NIH des 29-31 octobre
1990. Ils précisent que ces réflexions
ne constituent pas un nouveau
consensus.
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (VII), no 1, janvier/février 2003
L’HPP n’est plus vraiment la maladie
associant une lithiase rénale, des fractures pathologiques et des troubles
neuro-musculaires classiques. Elle
est le plus souvent révélée par une
hypercalcémie et est asymptomatique. La conférence de consensus
de 1990 avait déjà fixé des règles
permettant de cibler les indications
opératoires, et ce sont ces règles
qui sont aujourd’hui critiquées à la
lumière de l’expérience acquise
depuis les 12 dernières années.
Si l’on reprend dans l’ordre les directives de 1990 (consensuelles) et
celles de 2002 (non consensuelles),
voici les conclusions des auteurs.
En 1990, indication opératoire est
posée lorsque :
◗ la calcémie excède de 10 à 16 mg/l
la limite supérieure de la calcémie
normale. Ce chiffre est revu à la
baisse et 10 mg/l suffisent pour
décider la chirurgie. Le calcium
ionisé n’est pas recommandé, car
souvent peu reproductible. La calcémie corrigée par l’albumine est à
prendre en compte, mais finalement
la calcémie totale est jugée suffisante, avec la limite indiquée ;
◗ la calciurie excède 400 mg/j. Malgré
une longue discussion sur le faible
pouvoir prédictif de la lithiase urinaire
le chiffre de 400 mg/j est maintenu ;
◗ la clearance de la créatinine est
réduite de 30 % par rapport aux
personnes normales de même âge.
Chiffre également maintenu, en utilisant la formule de Cockcroft ;
◗ la densité osseuse est diminuée de
plus de 2 DS par rapport aux sujets
de même sexe, âge et race. Il s’agit
du z-score, donc une valeur modulée
par l’âge, qui était principalement
mesurée sur le radius. Cette notion
est critiquée, et le t-score, valeur
absolue, est aujourd’hui préféré, avec
un seuil moins exigeant (– 2,5 DS
au lieu de 2), mais cela quel que soit
le site de la mesure (rachis, hanche,
radius) ;
◗ le patient est âgé de moins de 50 ans.
Ce critère n’est pas remis en cause,
étant donné les risques supposés de
l’HPP à très long terme ;
◗ les possibilités de surveillance d’un
patient non opéré sont insuffisantes.
Là aussi, pas de changement dans le
principe d’une surveillance attentive,
mais des nuances apparaissent dans
ses modalités. Les différences dans
les recommandations sont indiquées
dans le tableau.
Pour le diagnostic de l’HPP, rien de
très nouveau n’apparaît dans l’article, sinon une plus grande facilité
pour identifier l’hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne, dont
le support génétique est connu. Une
calciurie basse doit remettre en cause
le diagnostic d’HPP.
Les experts discutent d’autres points
d’actualité :
chez les patients non opérés, faut-il
modifier les traitements de la ménopause et les apports vitamino-calciques habituellement conseillés ?
La réponse semble négative pour la
ménopause, très nuancée pour les
apports calciques (on conseille un
apport normal, 1 000-1 200 mg/j,
l’excès étant hypercalcémiant, la
carence pouvant stimuler la PTH) et
vitaminiques (la dose de 400-600 UI/j
de 25OH-D leur semblant raisonnable).
En cas d’intervention, quelle technique faut-il utiliser ? La recherche
des quatre glandes n’est plus systématique, bien que plusieurs adénomes soient trouvés chez 15 à 20 %
des patients. La remise en cause de
la mise en évidence systématique
des quatre glandes s’explique par la
possibilité d’interventions limitées,
parfois sous anesthésie locale.
Celles-ci supposent, d’une part, une
excellente imagerie préopératoire
par scintigraphie au MIBI (curieusement, les auteurs ne parlent pas de
l’échographie dans ce chapitre) et,
d’autre part, des dosages rapides de
PTH pendant l’acte opératoire, permettant d’assurer mieux l’efficacité
de l’adénomectomie. Toutes les
équipes n’ont pas les mêmes habitudes, et il n’y a pas de consensus.
L’expérience du chirurgien reste
un pilier de cette pratique, et tous
s’accordent pour dire qu’un chirurgien entraîné localise mieux l’adénome que toutes les techniques préopératoires actuelles.
Les principaux axes de recherche
devraient concerner, d’après ce
groupe :
– l’épidémiologie de l’HPP, qui doit
être affinée ;
– une meilleure connaissance de
l’histoire naturelle de l’HPP asymptomatique non traitée ;
– une meilleure compréhension des
effets négatifs et positifs de la PTH ;
– des traitements alternatifs à la
chirurgie, encore embryonnaires.
On comprend, d’après cet article,
que les auteurs n’aient pas voulu
(osé ?) établir un 2e consensus sur
un sujet aussi mouvant et indécis.
En particulier, le caractère “asymptomatique” de l’HPP est lui-même
très controversé, étant donné la
multitude de signes cliniques non
spécifiques dont l’imputabilité à
l’HPP reste toujours discutable
(fatigue, tendance dépressive). Et
pourtant, il y a un consensus sur
l’indication opératoire des HPP
symptomatiques. Néanmoins, l’avis
Tableau.
Mesure
Calcémie
Calciurie/24h
Clearance de la créatinine
Créatininémie
Absorptiométrie
Rx abdomen ± échographie
consensus 1990
conseils 2002
bisannuelle
annuelle
annuelle
annuelle
annuelle
(avant-bras)
annuelle
annuelle
non recommandée
non recommandée
annuelle (Cockcroft)
annuelle
(3 sites)
non recommandée
de ce groupe d’experts est du plus
haut intérêt, depuis la conférence de
consensus de 1990.
J. Mahoudeau,
service d’endocrinologie,
CHU Côte-de-Nacre, Caen.
Brèves…
Brèves…
◗ Bilezikian JP, Potts JT, Fuleihan GEH et al.
J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 5353-61.
Les Anglo-Saxons adoptent
le “paradoxe français”
Les études de cohorte sur le risque
cardiovasculaire et les facteurs alimentaires ont suggéré que la consommation modérée de vin rouge (notamment de la région bordelaise) était
un facteur de réduction de la coronaropathie chez l’homme. Toutes les
hypothèses pouvaient être soulevées,
de l’effet objectif réel d’une consommation régulière de vin rouge au coup
de publicité occulte de producteurs.
Une étude tout récemment publiée
dans le New England Journal of
Medicine semble apporter une
réponse définitive à la question des
liens entre consommation d’alcool et
maladie coronarienne. Une cohorte
de 38 000 hommes a été évaluée par
J.M. Kenneth et al. sur une période
s’étendant de 1986 à 1998. Chaque
homme inclus dans l’étude n’avait initialement aucun stigmate de maladie
cardiovasculaire ni d’atteinte de type
carcinologique. Les deux critères
évalués dans cette étude prospective
étaient, d’une part, le nombre d’accidents cardiovasculaires survenus
et, d’autre part, la consommation
hebdomadaire d’alcool. Pendant la
période d’observation de 12 ans,
1 418 cas d’infarctus du myocarde
sont survenus. La répartition des
accidents en fonction de la consommation d’alcool objective une réduction tout à fait significative du risque
chez les consommateurs réguliers
d’alcool par rapport aux nonconsommateurs. Ce risque s’abaisse
progressivement avec l’élévation
de la consommation quotidienne
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (VII), no 1, janvier/février 2003
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Brèves…
Brèves…
d’alcool, atteignant 0,69 pour une
consommation quotidienne de 10 g
jusqu’à 0,55 pour une consommation supérieure à 50 g. Ce résultat
est observé quel que soit le type
d’alcool ingéré (vin rouge, vin blanc,
bière, alcool fort). Il apparaît également que cet effet est directement lié
à l’éthanol, les paramètres susceptibles d’être impliqués en relais (HDL,
fibrinogène, pression artérielle,
agrégabilité plaquettaire) n’étant pas
sensiblement modifiés. Le paradoxe
français paraît donc partagé par les
consommateurs américains. Il n’est
donc plus spécifiquement français.
Prudemment, les auteurs de cet article
encouragent les hommes adultes à
discuter avec leur médecin de la pertinence et des modalités raisonnables
de la consommation alcoolique.
J.M. Kuhn,
service d’endocrinologie
et des maladies métaboliques,
CHU de Rouen.
◗ Kenneth JM et al. N Engl J Med 2003 ;
348 : 109-18.
La dihydrotestostérone
aime l’os
Les modèles animaux d’invalidation
de gènes et l’identification de syndromes de résistance aux estrogènes
ou de déficit en aromatase dans l’es-
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pèce humaine ont mis en exergue
l’importance des estrogènes dans
la maturation osseuse pour le sexe
masculin. L’absence de soudure des
cartilages de conjugaison et l’ostéoporose représentent, en effet, des
stigmates majeurs de ces situations
pathologiques. La restauration d’un
taux d’estradiol physiologique chez
des hommes atteints d’un déficit en
aromatase fait disparaître ces deux
anomalies. Au niveau de l’os, les
androgènes n’agissent-ils donc exclusivement qu’après transformation
locale en estrogènes par l’aromatase
ostéoblastique ? Des arguments expérimentaux semblent démontrer le
contraire. En effet, la testostérone
est capable de prévenir la déminéralisation osseuse de souris mâles, dont
le gène du récepteur osseux des estrogènes a été invalidé. Par ailleurs, le
tissu ostéoblastique possède un système enzymatique permettant de
convertir la testostérone en dihydrotestostérone. Il est tout à fait possible que cet androgène pur puisse
exercer un rôle physiologique local,
par exemple en augmentant l’apposition osseuse périostée dont témoignerait la plus grande épaisseur des
os dans le sexe masculin. Dans cette
hypothèse, comment se fait-il que
les patients atteints de pseudo-hermaphrodisme par déficit en 5 α-réductase ne soient pas ostéoporotiques ?
Comment se fait-il également qu’un
traitement prolongé par le finastéride, inhibiteur de la 5 α-réductase,
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (VII), no 1, janvier/février 2003
ne soit pas associé à un risque ostéoporotique plus élevé ? La réponse
est apportée par une étude réalisée
in vitro sur des cultures d’ostéoblastes humains par F. Issa et al. Ils
ont étudié l’effet d’inhibiteurs spécifiques de chacun des sous-types
de 5 α-réductase (5 α-réductase de
type I et 5 α-réductase de type II).
Cette étude démontre que c’est le
type I qui est préférentiellement
exprimé au niveau de l’ostéoblaste.
Dans les deux situations précédentes
(pseudohermaphrodisme par déficit
en 5 α-réductase et traitement par le
finastéride), c’est le sous-type II de
la 5 α-réductase qui n’est pas fonctionnel. Ainsi, la dihydrotestostérone
paraît formée au sein même de l’os
grâce à une activité 5 α-réductasique
de type I. Cela suggère qu’estrogènes
et androgènes puissent avoir une
action additive au niveau de l’os, et
qu’en conséquence le meilleur traitement androgénique de l’ostéoporose
masculine doive reposer sur la testostérone, capable de se transformer
localement à la fois en estrogènes,
par le biais de l’aromatisation locale,
et en dihydrotestostérone, par une
5 α-réduction ostéoblastique.
J.M. Kuhn,
service d’endocrinologie
et des maladies métaboliques,
CHU de Rouen.
◗ Issa F. et al. J Clin Endocrinol Metab
2002 ; 87 : 5401-5407.