Cabinet Laboratoire L’empreinte phonétique en prothèse totale E. TONDOWSKI, prothésiste dentaire Quelle procédure adopter pour une empreinte phonétique ? Comment cerner les éléments anatomiques en relation avec les bords prothétiques ? Existe-t-il un moyen pour améliorer l'empreinte primaire en prothèse totale ? Quel protocole et quels tests effectue-t-on pour stabiliser le PEI ? Quels muscles se mobilisent lors de la phonation ? Comment faire le choix judicieux des phonèmes pour modeler la périphérie de la prothèse ? Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 étude de moulages endocrâniens des Homo Habilis suggère la présence d'une aire de Broca sur le lobe temporal gauche ; aire directement impliquée dans la production du langage parlé. Cela signifie-t-il pour autant que les premiers hommes communiquent avec des rudiments de langage ? L'origine des premières articulations phonatoires est à rechercher du côté d'expansions cognitives. C'est dans l'aire pariétale que se construisent les séquences d'actions qui permettent, par exemple, de fabriquer un outil ou d'effectuer une série de gestes orientés vers un but précis. Ces séquences correspondent aux structures de phrases constituées d'un enchaînement de phonèmes. Les australopithèques sont bipèdes, cette adaptation à la position debout L' 107 Empreinte phonétique - E. Tondowski 1 a modifié l'anatomie du crâne. La face est haute et puissante. L'avancée des arcades dentaires se manifeste par un prognathisme alvéolaire. Le palais est long et peu profond. La mandibule est courte avec une branche montante peu développée. Les dents postérieures sont profondément implantées car elles sont dédiées à une mastication puissante (1). Cent mille années de langage articulé, évoluant en même temps que la régression du groupe molaire, permettent la lente mutation des muscles orbitant autour des maxillaires. L'empreinte phonétique est donc née des frictions modelantes de nos habitudes sociales évolutives à travailler le meilleur outil de communication qu'est le langage articulé. L'EMPREINTE PHONÉTIQUE La précision de l'empreinte secondaire en prothèse totale est un vaste sujet où se mêlent maintes techniques, où parfois s'affrontent différentes théories (2). Cet article tente de réunir les procédures apprises classiquement aux impératifs phonétiques : en effet, nous passons le tiers de notre vie à parler ! Pour le patient, il est indispensable de pouvoir s'exprimer, sans la hantise du décrochage prothétique lors de la phonation. Il importe donc d’intégrer les organes périphériques musculaires et tendineux en analysant leurs effets sur le marginage des bords de l'empreinte phonétique. Nous supposons connus les placements articulatoires et la nomenclature des voyelles et consonnes (3, 5). La technique et son protocole exigent une connaissance précise des données anatomiques (4) et de la nomenclature orthophonique. 108 2 Fig. 1 Extension des volets postérieurs des porteempreintes maxillaires Accudent®. Fig. 2 Porte-empreinte mandibulaire Accudent®. ÉLÉMÉNTS ANATOMIQUES EN RELATION AVEC LA PÉRIPHÉRIE PROTHÉTIQUE La stabilité des prothèses complètes exige le maintien du joint périphérique. En conséquence, les tissus en relation avec les bords sont passifs ou dépressibles. Les fibres musculaires sous-jacentes seront parallèles ou tangentes à ces bords. Le modelage des limites prothétiques par une empreinte phonétique permet de retrouver un profil des fibres conjonctives élastiques qui relient la muqueuse aux organes périphériques et qui la rendent solidaire de tous leurs déplacements. GÉNÉRALITÉS SUR L'EMPREINTE PRIMAIRE EN PROTHÈSE AMOVIBLE TOTALE Pour notre travail, l'empreinte primaire est réalisée avec les porte-empreintes Accudent®. Les porteempreintes maxillaires présentent des réservoirs larges, permettant un enregistrement du repli jugal sous la seule action non compressive de l'Accu-gel® (fig. 1). Les porte-empreintes mandibulaires sont calibrés pour les différentes formes de la branche montante de la mandibule ; de plus, un support repose-langue permet de refouler le mylo-h y o ï d i e n (fig. 2). Deux alginates parfaitement adaptés sont utilisés : le Syringe-Accu-Gel® est d’abord injecté dans le vestibule à l'aide d'une seringue, puis le Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 Cabinet Laboratoire 3 5 4 6 Fig. 3 Langue placée vers le palais. Fig. 4 En rouge, zone de rectification du PEI pour l’émission du L. Tray-Accu-Gel® est appliqué dans le porte-empreinte, puis introduit en bouche pour maintenir et compléter le premier matériau. L'empreinte est donc parfaitement muco-statique. Le porte-empreinte individuel (PEI) est ensuite réalisé classiquement en résine auto-polymérisable. RÉGLAGE DU PEI INFÉRIEUR Ce réglage fait appel à l’émission de lettres et phonèmes, ou de mouvements, mobilisant les organes musculaires périphériques. • Si l’émission du L, la langue placée à la verticale Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 Fig. 5 Pointe de la langue entre les lèvres. Fig. 6 En rouge, zone de rectification si l’émission du T ou du D soulève la partie antérieure du PEI. En vert, zone à rectifier si c’est la partie postérieure qui se soulève. du palais (fig. 3), soulève le PEI par l'action du génioglosse entraînant le mylo-hyoïdien, on le raccourcit du côté lingual au niveau des deuxièmes prémolaires et des premières molaires (fig. 4). • Si l’émission du T et D, avec la pointe de la langue entre les lèvres (fig. 5), soulève la partie antérieure du PEI par l'action du génio-glosse, on raccourcit le PEI au niveau des premières prémolaires (fig. 6). Si le PEI se soulève dans sa partie postérieure, sous l'action du mylo-hyoïdien, on le raccourcit au niveau des premières et deuxièmes molaires (fig. 6). • La pointe de la langue est appliquée aux commis- 109 Empreinte phonétique - E. Tondowski 7 9 8 10 Fig. 7 Pointe de la langue vers une commissure labiale. Fig. 8 En rouge, zone de rectification si la pointe de la langue placée vers la commissure soulève la partie antérieure du PEI. En vert, zone à rectifier si c’est la partie postérieure qui se soulève. Fig. 9 En rouge, zone de rectification à effectuer si étirer la langue vers l’avant soulève la partie antérieure du PEI. En vert, zone à rectifier si c’est la partie postérieure qui se soulève. Fig. 10 En rouge, zone de rectification si la déglutition salivaire soulève la partie postérieure du PEI. Fig. 11 En rouge, zone de rectification si l’ouverture en grand de la bouche soulève le PEI. sures labiales pour régler le rouleau sublingual (fig. 7). La langue est portée vers la gauche : si le PEI se soulève dans sa partie antérieure droite (sous l'action du génio-glosse), régler le PEI à gauche, au niveau lingual de la canine (fig. 8). Si le PEI se soulève dans sa partie postérieure droite (sous l'action du mylo-hyoïdien), régler le PEI, à gauche, en lingual de la deuxième molaire (fig. 8). Puis inverser le mouvement de la langue et faire les réglages correspondants. • Tirer la langue le plus loin en avant, en mobilisant 110 11 l'orbiculaire et les muscles verticaux. Si le PEI se soulève dans sa partie antérieure, on le raccourcit au niveau des incisives centrales et on contrôle l'échancrure du frein de la langue (fig. 9). Si le PEI se soulève dans sa partie postérieure (sous l'action du mylo-hyoïdien), il faut le régler au niveau des troisièmes molaires (fig. 9). • On demande au patient d’avaler sa salive pour activer le constricteur supérieur du pharynx ; si le PEI se soulève dans sa partie postérieure, on le raccourcit au niveau du volet lingual postérieur. Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 Cabinet Laboratoire Sans cette correction, on risque d'installer une pharyngite irritative par sur-extension prothétique (fig. 10). • On demande ensuite au patient de creuser les joues pour régler l'échancrure des freins qui sont orientés d'avant vers l’arrière par l'action du buccinateur. • Par l’ouverture en grand de la bouche, on sollicite les fibres antérieures du masséter, ce qui permet de régler l'échancrure à réaliser à la face vestibulaire du trigone (fig. 11). RÉGLAGE DU PEI SUPÉRIEUR • Le patient entrouvre la bouche à moitié ; si le PEI n'est pas stable, vérifier les surextensions qui contrarient l'orbiculaire, et raccourcir le bord antérieur (fig. 12). 12 13 14 15 Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 • La bouche étant ouverte, le patient effectue un mouvement de latéralité gauche et droite ; si le PEI se décroche dans sa partie postérieure, il faut réduire l'épaisseur du bord para-tubérositaire qui interfère avec le processus de l'apophyse coronoïde. • En faisant mimer un baiser, on contrôle l'action du buccinateur et on rectifie, si nécessaire, la longueur du bord vestibulaire. • Il faut encore faire creuser les joues pour régler l'échancrure des freins qui seront orientés d'avant vers l'arrière par l'action du buccinateur (fig. 13). • L'émission du A détermine la ligne de réflexion du voile du palais ; le PEI recouvre cette zone de 2 mm (fig. 14). • La bouche étant grande ouverte, le PEI doit laisser libres les ligaments ptérygo-maxillaires (fig. 15). Fig. 12 Zone de rectification du PEI maxillaire, s’il n’est pas stable dans la région antérieure. Fig. 13 Zone à rectifier, si l’effort pour creuser les joues gêne l’action des freins. Fig. 14 Zone à rectifier pour déterminer la ligne de réflexion du voile. Fig. 15 Zone à rectifier si l’ouverture de la bouche en grand est responsable de perte de stabilité du PEI. 111 Empreinte phonétique - E. Tondowski 16 17 Fig. 16 Matériaux à empreinte Examix. Fig. 17 Première étape de l’empreinte avec un silicone regular sans débordement du PEI. Fig. 18 Empreinte rebasée par un silicone fluide. Fig. 19 Empreinte obtenue après rebasage. PROCÉDURES DE L’EMPREINTE Le matériau d'empreinte utilisé est un silicone de deux viscosités différentes : l'Examix NDS Regular® pour la base de l'empreinte, et l'Examix NDS Injection Type® pour l'enregistrement phonétique périphérique (fig. 16). Les caractéristiques hydrophiles, thixotropiques de ces matériaux, ainsi que le temps de prise retardé (4 minutes) les rendent particulièrement adaptés au travail. Nous commençons par l’empreinte mandibulaire. L’empreinte maxillaire est faite dans un second temps, l’empreinte mandibulaire restant en place. 1° temps : injection du silicone de consistance Regular dans le PEI, sans excès, et en sous extension par rapport aux bords (fig. 17). 2° temps : mise en place du PEI et attente du durcissement en position statique. 3° temps : garnissage complet du PEI par le silicone plus fluide (fig. 18). 4° temps : mise en place du PEI et réalisation du protocole phonétique (fig. 19). 112 18 19 Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 Cabinet Laboratoire 21 Fig. 20 Deux modèles du même maxillaire, issus d’empreintes différentes : en A empreinte traditionnelle, en B empreinte phonétique. Fig. 21 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques mandibulaires antérieurs. 20 PROTOCOLE PHONÉTIQUE Une séquence de mots est lue sur une feuille tenue à hauteur des yeux, sans que le patient ne penche la tête vers le bas. Un entraînement préalable à cette lecture est recommandé. Elle est répétée jusqu’au durcissement final de l’Examix Injection Type®. Le protocole respecte la chronologie du modelage : de l’avant vers l’arrière et de vestibulaire vers palatin. • Texte lu pour l’empreinte mandibulaire : arbre, âme, auto, fer, bélier, filez, merci, apporter, houppe, trombe, ficelle, voilà, citron, tasse, dire, ride, serpent, place, chapeau, hache, peigne, couper, roc, cancre, bagarre. • Texte lu pour l’empreinte maxillaire : horreur, pot, ours, fou, auto, feu, peau, île, merci, vlan, souffle, coiffe, mer, mille, serpent, assiette, âme, pâté, bélier, été, café. L’analyse des moulages obtenus (fig. 20) montre en A le moulage classique avec un constat de surextension des bords, par opposition au moulage obtenu par l'empreinte phonétique en B. La mise en œuvre musculaire a réduit les sur-extensions et permis l’obtention de bords fonctionnels répondant aux impératifs du modelage actif. Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 EMPREINTE PHONÉTIQUE MANDIBULAIRE Modelage vestibulaire Les données anatomiques expliquent le modelage des bords. • L'émission des phonèmes incluant des voyelles comme le A clair, le E, le I, le O, ou le U, contracte les muscles à direction verticale en commençant par la houppe du menton (HM) qui s'étend des éminences alvéolaires du bloc antérieur mandibulaire jusqu’à la peau du menton. Ces muscles sont élévateurs du menton. • Le carré du menton (CM) s'insère sur la ligne oblique externe et dans l'aponévrose de la lèvre inférieure ; son action déroule la lèvre inférieure en dehors, lors des phonèmes incluant le A clair, le E et le I. • Le triangulaire des lèvres (TL) apparaît à la commissure labiale qu'il abaisse comme le carré du menton. L'émission articulatoire des consonnes modèle aussi le bord vestibulaire, en particulier pour les phonèmes qui incluent les bilabiales explosives P et B. Une forte contraction combinée buccinatoorbiculaire est en effet nécessaire pour préparer ces émissions. C’est le cul de sac jugal qui est modelé jusqu'à la première molaire. Mimer le baiser permet d'enregistrer le placement de l'orbiculaire pour créer le creux physiologique stabilisant et offrir un modelé harmonieux de la lèvre (fig. 21). 113 Empreinte phonétique - E. Tondowski 22 23 Fig. 22 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques mandibulaires latéraux. Fig. 23 Zone linguale d’activité modelante des muscles mandibulaires. • Dans la région rétro-molaire les fibres du constricteur du pharynx (CP) facilitent une extension précise de la prothèse. L'émission de phonèmes incluant le A grave, lors de l'abaissement de la mandibule, mobilise le masséter (M) et le buccinateur (B) (fig. 22). Le buccinateur, véritable charpente de la joue, sera repoussé par le masséter lors de l’ouverture de la bouche. Sous son action, sera modelé le bord vestibulaire de l'avant vers l'arrière. Lors de la fermeture, c’est la poche jugale ou poche de Fish qui est comblée par l'affaissement du buccinateur. La stabilisation de la prothèse mandibulaire est grandement améliorée lors de l'enregistrement de l’action de ce muscle sur l'extrados latéral postérieur du PEI. Ceci est obtenu par addition de matériau d'empreinte, et en demandant au patient de mordre sur deux doigts intercalés entre les maxillaires. Une clef reproduira ensuite le relief de la fausse gencive spécifique pour cette zone. mandibulaire. Il s'étend de la ligne oblique interne à l'os hyoïde. Lors de l'articulation des consonnes, la langue doit s'élever en tous sens pour s'appuyer sur les dents et le palais, ainsi que dans la zone vélopalatine en vue de l'émission des dentales, palatales et vélaires. C’est aussi le cas, lors de l'élévation de la langue vers le palais pour former la tubulure supra-laryngée pour l'émission des vibrantes et des sifflantes. Les phonèmes incluant le S et le J puis le L et le C H participent au modelage de la région mylo-hyoïdienne par l'élévation de ce muscle. • En avant dans la zone sublinguale, l'émission des T et D, par l'élévation de la langue et la mobilisation du génio-glosse (GG) qui s'étend en éventail à l'intérieur de la langue, fixera la dépressibilité maximale sublinguale. Tout à fait vers l’arrière, le modelage du volet lingual (VL) et de ses limites est facilité par l'émission de phonèmes incluant GU et G N, K et QU qui sont des gutturales, articulées contre le palais mou. Modelage lingual EMPREINTE PHONÉTIQUE MAXILLAIRE Le modelage lingual fait peu appel à l'émission des voyelles, la place de la langue étant moins concernée par ces prononciations. L'empreinte phonétique de cette zone linguale s'intéresse surtout à deux muscles. • Le mylo-hyoïdien (MH) (fig. 23) constitue le véritable plancher de la bouche ; il est en relation permanente avec le bord lingual de la prothèse Pour la périphérie du maxillaire, nous appliquons la même méthode de travail en mobilisant les muscles périphériques par l’articulation de voyelles ou de phonèmes. • Les voyelles modelant la partie vestibulo-jugale sont les mêmes que pour la mandibule. Pour la partie antérieure, l'orbiculaire (O) contrôle l'ouverture buccale lors de l'émission des princi- 114 Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 Cabinet Laboratoire 24 25 26 27 Fig. 24 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques maxillaires antérieurs. Fig. 25 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques maxillaires latéraux. Fig. 26 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques maxillaires postérieurs. Fig. 27 Détermination de la zone du poste dam par l’action des muscles péristaphylins et palato-glosse. pales voyelles. Le petit zygomatique (PZ) et le grand zygomatique (GZ) exercent leur action au niveau de la commissure labiale en la relevant ou en l'abaissant. A ce niveau, les émissions nasales sont particulièrement efficaces lors de l'abaissement extrême de la lèvre. Dans la région du modiolus l'émission du I active le buccinateur (B) qui est modelant jusqu'à la tubérosité. • Les consonnes explosives sont utiles pour le modelage du bord vestibulaire : le P et le B provoquent une forte contraction de la lèvre (fig. 24). • Au niveau des freins latéraux, les consonnes qui déplacent les commissures labiales sont idéales pour guider ces freins de l'avant vers l'arrière. Le Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2 masséter (M) orientant le buccinateur (B) vers le bord antéro-postérieur, modèle cette zone (fig. 25). • L'enregistrement de la zone para-tubérositaire est aidé par le constricteur du pharynx (CP) au niveau de la frange buccinato-pharyngienne (fig. 26). • Le modelage de l'endiguement postérieur est facilité par la mobilisation des muscles élévateurs et tenseurs comme le péristaphylien externe et interne qui modèlent la partie centrale lors de l'émission de phonèmes qui incluent le O. Le palato-glosse est abaisseur et participe activement dans la zone latérale du voile dans les phonèmes qui incluent le A clair (fig. 27). 115 Empreinte phonétique - E. Tondowski CONCLUSION L'empreinte phonétique se caractérise par un modelage dynamique du pourtour prothétique. Elle permet au patient, grâce à un protocole orthophonique précis, d’adapter les limites de sa future prothèse à sa phonation. Cette approche topographique permet au praticien, avec un minimum d'adaptation, d'offrir une stabilité optimale de la prothèse. Le laboratoire veillera à construire un PEI adapté à cette démarche en contournant les zones qui seraient rendues mobiles par les tests phonétiques effectués en bouche. Remerciements : à Madame S. Desprez (orthophoniste) pour son aide précieuse dans l’élaboration du protocole phonétique. BIBLIOGRAPHIE 1. Coppens Y, Picq P. Aux origines de l’humanité. Fayard Edit, Paris, 2001. 4. Sobotta Atlas d’anatomie humaine. Editions médicales internationales, Paris 1994. 2. Lejoyeux J. Prothèse complète. Editions Maloine, Paris, 1979 5. Tondowski. E. L’influence des remparts prothétiques sur la phonétique en prothèse adjointe totale. Stratégie prothétique 2002 ; (2) 5 : 371-382. 3. Malmberg B. La phonétique. Presses Universitaires de France, Paris, 1954. GLOSSAIRE Articulation : 1- Mode d’union des os entre eux. Ensemble des parties souples ou dures qui unissent les os entre eux. 2- Action de prononcer distinctement les différents sons d’une langue à l’aide des mouvements de la langue et des lèvres. Articulatoire : qui concerne l’articulation phonétique. Articuler : 1- Réunir des os par une articulation. 2- Emettre les sons de la voix à l’aide de mouvements de la langue et des lèvres. Consonne : son produit par un rétrécissement ou un arrêt du passage de l’air, généralement lors de l’expiration. Phonation : fonction permettant l’émission de l’ensemble des phonèmes aboutissant à la production de la voix et du langage articulé. Phonatoire : qui concourt à la phonation. Syn : phonateur. Phonèmes : ils sont caractérisés par un point d’articulation précis qui donne la position de la langue dans la cavité buccale. Phonétique : 1- qui a rapport aux sons des langages. 2- Branche de la linguistique qui étudie les sons des langues naturelles. Adresse de l’auteur : E. TONDOWSKI, 98 rue d’Hoves 7830 Graty Belgique e-mail : [email protected] 116 Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2