L`empreinte phonétique en prothèse totale

Cabinet Laboratoire
L’empreinte phonétique
en prothèse totale
E. TONDOWSKI, prothésiste dentaire
Quelle procédure adopter pour une
empreinte phonétique ? Comment
cerner les éléments anatomiques en
relation avec les bords prothétiques ?
Existe-t-il un moyen pour améliorer
l'empreinte primaire en prothèse
totale ? Quel protocole et quels tests
effectue-t-on pour stabiliser le PEI ?
Quels muscles se mobilisent lors de
la phonation ? Comment faire le choix
judicieux des phonèmes pour modeler la périphérie de la prothèse ?
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
étude de moulages endocrâniens des Homo
Habilis suggère la présence d'une aire de Broca
sur le lobe temporal gauche ; aire directement
impliquée dans la production du langage parlé.
Cela signifie-t-il pour autant que les premiers
hommes communiquent avec des rudiments de langage ?
L'origine des premières articulations phonatoires est à
rechercher du côté d'expansions cognitives. C'est dans l'aire pariétale que se construisent les séquences d'actions qui
permettent, par exemple, de fabriquer un outil ou d'effectuer une série de gestes orientés vers un but précis. Ces
séquences correspondent aux structures de phrases constituées d'un enchaînement de phonèmes. Les australopithèques sont bipèdes, cette adaptation à la position debout
L'
107
Empreinte phonétique - E. Tondowski
1
a modifié l'anatomie du crâne. La face est haute et
puissante. L'avancée des arcades dentaires se manifeste par un prognathisme alvéolaire. Le palais est
long et peu profond. La mandibule est courte avec
une branche montante peu développée. Les dents
postérieures sont profondément implantées car
elles sont dédiées à une mastication puissante (1).
Cent mille années de langage articulé, évoluant en
même temps que la régression du groupe molaire,
permettent la lente mutation des muscles orbitant
autour des maxillaires. L'empreinte phonétique est
donc née des frictions modelantes de nos habitudes
sociales évolutives à travailler le meilleur outil de
communication qu'est le langage articulé.
L'EMPREINTE PHONÉTIQUE
La précision de l'empreinte secondaire en prothèse
totale est un vaste sujet où se mêlent maintes techniques, où parfois s'affrontent différentes théories
(2). Cet article tente de réunir les procédures
apprises classiquement aux impératifs phonétiques :
en effet, nous passons le tiers de notre vie à parler !
Pour le patient, il est indispensable de pouvoir s'exprimer, sans la hantise du décrochage prothétique
lors de la phonation. Il importe donc d’intégrer les
organes périphériques musculaires et tendineux en
analysant leurs effets sur le marginage des bords de
l'empreinte phonétique. Nous supposons connus
les placements articulatoires et la nomenclature des
voyelles et consonnes (3, 5). La technique et son
protocole exigent une connaissance précise des
données anatomiques (4) et de la nomenclature
orthophonique.
108
2
Fig. 1 Extension des volets postérieurs des porteempreintes maxillaires Accudent®.
Fig. 2 Porte-empreinte mandibulaire Accudent®.
ÉLÉMÉNTS ANATOMIQUES EN RELATION
AVEC LA PÉRIPHÉRIE PROTHÉTIQUE
La stabilité des prothèses complètes exige le maintien du joint périphérique. En conséquence, les
tissus en relation avec les bords sont passifs ou
dépressibles. Les fibres musculaires sous-jacentes
seront parallèles ou tangentes à ces bords. Le
modelage des limites prothétiques par une
empreinte phonétique permet de retrouver un profil
des fibres conjonctives élastiques qui relient la
muqueuse aux organes périphériques et qui la
rendent solidaire de tous leurs déplacements.
GÉNÉRALITÉS SUR L'EMPREINTE PRIMAIRE
EN PROTHÈSE AMOVIBLE TOTALE
Pour notre travail, l'empreinte primaire est réalisée
avec les porte-empreintes Accudent®. Les porteempreintes maxillaires présentent des réservoirs
larges, permettant un enregistrement du repli jugal
sous la seule action non compressive de l'Accu-gel®
(fig. 1). Les porte-empreintes mandibulaires sont
calibrés pour les différentes formes de la branche
montante de la mandibule ; de plus, un support
repose-langue permet de refouler le mylo-h y o ï d i e n
(fig. 2). Deux alginates parfaitement adaptés sont
utilisés : le Syringe-Accu-Gel® est d’abord injecté
dans le vestibule à l'aide d'une seringue, puis le
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
Cabinet Laboratoire
3
5
4
6
Fig. 3 Langue placée vers le palais.
Fig. 4 En rouge, zone de rectification du PEI pour
l’émission du L.
Tray-Accu-Gel® est appliqué dans le porte-empreinte,
puis introduit en bouche pour maintenir et compléter le premier matériau. L'empreinte est donc parfaitement muco-statique. Le porte-empreinte individuel (PEI) est ensuite réalisé classiquement en
résine auto-polymérisable.
RÉGLAGE DU PEI INFÉRIEUR
Ce réglage fait appel à l’émission de lettres et
phonèmes, ou de mouvements, mobilisant les organes musculaires périphériques.
• Si l’émission du L, la langue placée à la verticale
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
Fig. 5 Pointe de la langue entre les lèvres.
Fig. 6 En rouge, zone de rectification si l’émission du T
ou du D soulève la partie antérieure du PEI. En vert,
zone à rectifier si c’est la partie postérieure qui se
soulève.
du palais (fig. 3), soulève le PEI par l'action du génioglosse entraînant le mylo-hyoïdien, on le raccourcit
du côté lingual au niveau des deuxièmes prémolaires et des premières molaires (fig. 4).
• Si l’émission du T et D, avec la pointe de la langue
entre les lèvres (fig. 5), soulève la partie antérieure
du PEI par l'action du génio-glosse, on raccourcit le
PEI au niveau des premières prémolaires (fig. 6). Si
le PEI se soulève dans sa partie postérieure, sous
l'action du mylo-hyoïdien, on le raccourcit au niveau
des premières et deuxièmes molaires (fig. 6).
• La pointe de la langue est appliquée aux commis-
109
Empreinte phonétique - E. Tondowski
7
9
8
10
Fig. 7 Pointe de la langue vers une commissure labiale.
Fig. 8 En rouge, zone de rectification si la pointe de la langue
placée vers la commissure soulève la partie antérieure du PEI.
En vert, zone à rectifier si c’est la partie postérieure qui se
soulève.
Fig. 9 En rouge, zone de rectification à effectuer si étirer la
langue vers l’avant soulève la partie antérieure du PEI. En vert,
zone à rectifier si c’est la partie postérieure qui se soulève.
Fig. 10 En rouge, zone de rectification si la déglutition salivaire
soulève la partie postérieure du PEI.
Fig. 11 En rouge, zone de rectification si l’ouverture en grand
de la bouche soulève le PEI.
sures labiales pour régler le rouleau sublingual (fig. 7).
La langue est portée vers la gauche : si le PEI se
soulève dans sa partie antérieure droite (sous l'action du génio-glosse), régler le PEI à gauche, au
niveau lingual de la canine (fig. 8). Si le PEI se soulève dans sa partie postérieure droite (sous l'action
du mylo-hyoïdien), régler le PEI, à gauche, en
lingual de la deuxième molaire (fig. 8). Puis inverser
le mouvement de la langue et faire les réglages
correspondants.
• Tirer la langue le plus loin en avant, en mobilisant
110
11
l'orbiculaire et les muscles verticaux. Si le PEI se
soulève dans sa partie antérieure, on le raccourcit
au niveau des incisives centrales et on contrôle
l'échancrure du frein de la langue (fig. 9). Si le PEI
se soulève dans sa partie postérieure (sous l'action
du mylo-hyoïdien), il faut le régler au niveau des troisièmes molaires (fig. 9).
• On demande au patient d’avaler sa salive pour
activer le constricteur supérieur du pharynx ; si le
PEI se soulève dans sa partie postérieure, on le
raccourcit au niveau du volet lingual postérieur.
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
Cabinet Laboratoire
Sans cette correction, on risque d'installer une
pharyngite irritative par sur-extension prothétique
(fig. 10).
• On demande ensuite au patient de creuser les joues
pour régler l'échancrure des freins qui sont orientés
d'avant vers l’arrière par l'action du buccinateur.
• Par l’ouverture en grand de la bouche, on sollicite
les fibres antérieures du masséter, ce qui permet de
régler l'échancrure à réaliser à la face vestibulaire du
trigone (fig. 11).
RÉGLAGE DU PEI SUPÉRIEUR
• Le patient entrouvre la bouche à moitié ; si le PEI
n'est pas stable, vérifier les surextensions qui
contrarient l'orbiculaire, et raccourcir le bord antérieur (fig. 12).
12
13
14
15
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
• La bouche étant ouverte, le patient effectue un
mouvement de latéralité gauche et droite ; si le PEI
se décroche dans sa partie postérieure, il faut réduire l'épaisseur du bord para-tubérositaire qui interfère
avec le processus de l'apophyse coronoïde.
• En faisant mimer un baiser, on contrôle l'action du
buccinateur et on rectifie, si nécessaire, la longueur
du bord vestibulaire.
• Il faut encore faire creuser les joues pour régler
l'échancrure des freins qui seront orientés d'avant
vers l'arrière par l'action du buccinateur (fig. 13).
• L'émission du A détermine la ligne de réflexion du
voile du palais ; le PEI recouvre cette zone de 2 mm
(fig. 14).
• La bouche étant grande ouverte, le PEI doit laisser libres les ligaments ptérygo-maxillaires (fig. 15).
Fig. 12 Zone de
rectification du PEI
maxillaire, s’il n’est
pas stable dans la
région antérieure.
Fig. 13 Zone à
rectifier, si l’effort
pour creuser les
joues gêne l’action
des freins.
Fig. 14 Zone à
rectifier pour déterminer la ligne de
réflexion du voile.
Fig. 15 Zone à
rectifier si l’ouverture de la bouche
en
grand
est
responsable
de
perte de stabilité
du PEI.
111
Empreinte phonétique - E. Tondowski
16
17
Fig. 16 Matériaux à empreinte Examix.
Fig. 17 Première étape de l’empreinte avec un silicone regular sans débordement du PEI.
Fig. 18 Empreinte rebasée par un silicone fluide.
Fig. 19 Empreinte obtenue après rebasage.
PROCÉDURES DE L’EMPREINTE
Le matériau d'empreinte utilisé est un silicone de
deux viscosités différentes : l'Examix NDS Regular®
pour la base de l'empreinte, et l'Examix NDS
Injection Type® pour l'enregistrement phonétique
périphérique (fig. 16).
Les caractéristiques hydrophiles, thixotropiques de
ces matériaux, ainsi que le temps de prise retardé (4
minutes) les rendent particulièrement adaptés au
travail.
Nous commençons par l’empreinte mandibulaire.
L’empreinte maxillaire est faite dans un second
temps, l’empreinte mandibulaire restant en place.
1° temps : injection du silicone de consistance
Regular dans le PEI, sans excès, et en sous extension par rapport aux bords (fig. 17).
2° temps : mise en place du PEI et attente du
durcissement en position statique.
3° temps : garnissage complet du PEI par le silicone plus fluide (fig. 18).
4° temps : mise en place du PEI et réalisation du
protocole phonétique (fig. 19).
112
18
19
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
Cabinet Laboratoire
21
Fig. 20 Deux modèles du même maxillaire, issus
d’empreintes différentes : en A empreinte traditionnelle, en B empreinte phonétique.
Fig. 21 Zone vestibulaire d’activité modelante des
muscles périphériques mandibulaires antérieurs.
20
PROTOCOLE PHONÉTIQUE
Une séquence de mots est lue sur une feuille tenue
à hauteur des yeux, sans que le patient ne penche
la tête vers le bas. Un entraînement préalable à
cette lecture est recommandé. Elle est répétée
jusqu’au durcissement final de l’Examix Injection
Type®. Le protocole respecte la chronologie du
modelage : de l’avant vers l’arrière et de vestibulaire vers palatin.
• Texte lu pour l’empreinte mandibulaire :
arbre, âme, auto, fer, bélier, filez, merci, apporter, houppe, trombe, ficelle, voilà, citron, tasse,
dire, ride, serpent, place, chapeau, hache,
peigne, couper, roc, cancre, bagarre.
• Texte lu pour l’empreinte maxillaire :
horreur, pot, ours, fou, auto, feu, peau, île, merci,
vlan, souffle, coiffe, mer, mille, serpent, assiette,
âme, pâté, bélier, été, café.
L’analyse des moulages obtenus (fig. 20) montre en
A le moulage classique avec un constat de surextension des bords, par opposition au moulage
obtenu par l'empreinte phonétique en B.
La mise en œuvre musculaire a réduit les sur-extensions et permis l’obtention de bords fonctionnels
répondant aux impératifs du modelage actif.
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
EMPREINTE PHONÉTIQUE MANDIBULAIRE
Modelage vestibulaire
Les données anatomiques expliquent le modelage
des bords.
• L'émission des phonèmes incluant des voyelles
comme le A clair, le E, le I, le O, ou le U, contracte
les muscles à direction verticale en commençant
par la houppe du menton (HM) qui s'étend des
éminences alvéolaires du bloc antérieur mandibulaire jusqu’à la peau du menton. Ces muscles sont
élévateurs du menton.
• Le carré du menton (CM) s'insère sur la ligne
oblique externe et dans l'aponévrose de la lèvre
inférieure ; son action déroule la lèvre inférieure en
dehors, lors des phonèmes incluant le A clair, le E
et le I.
• Le triangulaire des lèvres (TL) apparaît à la
commissure labiale qu'il abaisse comme le carré du
menton.
L'émission articulatoire des consonnes modèle
aussi le bord vestibulaire, en particulier pour les
phonèmes qui incluent les bilabiales explosives P
et B. Une forte contraction combinée buccinatoorbiculaire est en effet nécessaire pour préparer
ces émissions. C’est le cul de sac jugal qui est
modelé jusqu'à la première molaire. Mimer le
baiser permet d'enregistrer le placement de l'orbiculaire pour créer le creux physiologique stabilisant
et offrir un modelé harmonieux de la lèvre (fig. 21).
113
Empreinte phonétique - E. Tondowski
22
23
Fig. 22 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques mandibulaires latéraux.
Fig. 23 Zone linguale d’activité modelante des muscles mandibulaires.
• Dans la région rétro-molaire les fibres du constricteur du pharynx (CP) facilitent une extension précise
de la prothèse. L'émission de phonèmes incluant le
A grave, lors de l'abaissement de la mandibule, mobilise le masséter (M) et le buccinateur (B) (fig. 22).
Le buccinateur, véritable charpente de la joue, sera
repoussé par le masséter lors de l’ouverture de la
bouche. Sous son action, sera modelé le bord vestibulaire de l'avant vers l'arrière. Lors de la fermeture,
c’est la poche jugale ou poche de Fish qui est
comblée par l'affaissement du buccinateur. La stabilisation de la prothèse mandibulaire est grandement
améliorée lors de l'enregistrement de l’action de ce
muscle sur l'extrados latéral postérieur du PEI. Ceci
est obtenu par addition de matériau d'empreinte, et
en demandant au patient de mordre sur deux doigts
intercalés entre les maxillaires. Une clef reproduira
ensuite le relief de la fausse gencive spécifique pour
cette zone.
mandibulaire. Il s'étend de la ligne oblique interne à
l'os hyoïde. Lors de l'articulation des consonnes, la
langue doit s'élever en tous sens pour s'appuyer sur
les dents et le palais, ainsi que dans la zone vélopalatine en vue de l'émission des dentales,
palatales et vélaires. C’est aussi le cas, lors de l'élévation de la langue vers le palais pour former la
tubulure supra-laryngée pour l'émission des vibrantes
et des sifflantes. Les phonèmes incluant le S et le J
puis le L et le C H participent au modelage de la
région mylo-hyoïdienne par l'élévation de ce muscle.
• En avant dans la zone sublinguale, l'émission des T
et D, par l'élévation de la langue et la mobilisation du
génio-glosse (GG) qui s'étend en éventail à l'intérieur
de la langue, fixera la dépressibilité maximale sublinguale. Tout à fait vers l’arrière, le modelage du volet
lingual (VL) et de ses limites est facilité par l'émission
de phonèmes incluant GU et G N, K et QU qui sont
des gutturales, articulées contre le palais mou.
Modelage lingual
EMPREINTE PHONÉTIQUE MAXILLAIRE
Le modelage lingual fait peu appel à l'émission des
voyelles, la place de la langue étant moins concernée par ces prononciations.
L'empreinte phonétique de cette zone linguale s'intéresse surtout à deux muscles.
• Le mylo-hyoïdien (MH) (fig. 23) constitue le véritable plancher de la bouche ; il est en relation
permanente avec le bord lingual de la prothèse
Pour la périphérie du maxillaire, nous appliquons la
même méthode de travail en mobilisant les muscles
périphériques par l’articulation de voyelles ou de
phonèmes.
• Les voyelles modelant la partie vestibulo-jugale
sont les mêmes que pour la mandibule.
Pour la partie antérieure, l'orbiculaire (O) contrôle
l'ouverture buccale lors de l'émission des princi-
114
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
Cabinet Laboratoire
24
25
26
27
Fig. 24 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques maxillaires antérieurs.
Fig. 25 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques maxillaires latéraux.
Fig. 26 Zone vestibulaire d’activité modelante des muscles périphériques maxillaires postérieurs.
Fig. 27 Détermination de la zone du poste dam par l’action des muscles péristaphylins et palato-glosse.
pales voyelles. Le petit zygomatique (PZ) et le grand
zygomatique (GZ) exercent leur action au niveau de
la commissure labiale en la relevant ou en l'abaissant. A ce niveau, les émissions nasales sont
particulièrement efficaces lors de l'abaissement
extrême de la lèvre. Dans la région du modiolus
l'émission du I active le buccinateur (B) qui est
modelant jusqu'à la tubérosité.
• Les consonnes explosives sont utiles pour le
modelage du bord vestibulaire : le P et le B provoquent une forte contraction de la lèvre (fig. 24).
• Au niveau des freins latéraux, les consonnes qui
déplacent les commissures labiales sont idéales
pour guider ces freins de l'avant vers l'arrière. Le
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2
masséter (M) orientant le buccinateur (B) vers le
bord antéro-postérieur, modèle cette zone (fig. 25).
• L'enregistrement de la zone para-tubérositaire est
aidé par le constricteur du pharynx (CP) au niveau de
la frange buccinato-pharyngienne (fig. 26).
• Le modelage de l'endiguement postérieur est facilité par la mobilisation des muscles élévateurs et
tenseurs comme le péristaphylien externe et interne qui modèlent la partie centrale lors de l'émission
de phonèmes qui incluent le O. Le palato-glosse est
abaisseur et participe activement dans la zone latérale du voile dans les phonèmes qui incluent le A
clair (fig. 27).
115
Empreinte phonétique - E. Tondowski
CONCLUSION
L'empreinte phonétique se caractérise par un
modelage dynamique du pourtour prothétique. Elle
permet au patient, grâce à un protocole orthophonique précis, d’adapter les limites de sa future
prothèse à sa phonation. Cette approche topographique permet au praticien, avec un minimum
d'adaptation, d'offrir une stabilité optimale de la
prothèse.
Le laboratoire veillera à construire un PEI adapté à
cette démarche en contournant les zones qui
seraient rendues mobiles par les tests phonétiques
effectués en bouche.
Remerciements : à Madame S. Desprez (orthophoniste) pour son aide précieuse dans l’élaboration du
protocole phonétique.
BIBLIOGRAPHIE
1. Coppens Y, Picq P. Aux origines de l’humanité. Fayard
Edit, Paris, 2001.
4. Sobotta Atlas d’anatomie humaine. Editions médicales internationales, Paris 1994.
2. Lejoyeux J. Prothèse complète. Editions Maloine,
Paris, 1979
5. Tondowski. E. L’influence des remparts prothétiques
sur la phonétique en prothèse adjointe totale.
Stratégie prothétique 2002 ; (2) 5 : 371-382.
3. Malmberg B. La phonétique. Presses Universitaires
de France, Paris, 1954.
GLOSSAIRE
Articulation : 1- Mode d’union des os entre eux. Ensemble des parties souples ou dures qui unissent les os entre
eux. 2- Action de prononcer distinctement les différents sons d’une langue à l’aide des mouvements de la langue
et des lèvres.
Articulatoire : qui concerne l’articulation phonétique.
Articuler : 1- Réunir des os par une articulation.
2- Emettre les sons de la voix à l’aide de mouvements de la langue et des lèvres.
Consonne : son produit par un rétrécissement ou un arrêt du passage de l’air, généralement lors de l’expiration.
Phonation : fonction permettant l’émission de l’ensemble des phonèmes aboutissant à la production de la voix
et du langage articulé.
Phonatoire : qui concourt à la phonation. Syn : phonateur.
Phonèmes : ils sont caractérisés par un point d’articulation précis qui donne la position de la langue dans la cavité
buccale.
Phonétique : 1- qui a rapport aux sons des langages. 2- Branche de la linguistique qui étudie les sons des langues
naturelles.
Adresse de l’auteur :
E. TONDOWSKI, 98 rue d’Hoves 7830 Graty Belgique
e-mail : [email protected]
116
Stratégie prothétique avril 2004 • vol 4, n° 2