CPMars 2002 OK 18/04/02 17:02 Page 21 D o s s i e r t h é m a t i q u e Informer le patient : une obligation constructive Quand l’information est un outil de qualité des soins ● Ph. Godeberge* Points forts Points Points forts forts ■ L’information au patient est un devoir. ■ Cette obligation, dont le praticien doit pouvoir faire la preuve, suppose le respect d’une bonne pratique et est un gage de qualité des soins. ■ L’information doit être loyale, claire et compréhensible. L’ obligation d’informer est ancienne. Les premiers arrêts publiés relatifs à la responsabilité du médecin du fait d’un défaut d’information datent de 1906 (1). Plus proche de nous, le code de santé publique (article L.1112-1), le code de déontologie médicale (art.35) et la charte du patient hospitalisé (1974) sont là pour rappeler que la nécessité d’informer les patients n’est pas une nouveauté. Depuis * Institut Mutualiste Montsouris, Paris. Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 1 - mars 2002 ■ L’information porte sur la maladie, les soins et le séjour en unité de soins. ■ L’information orale reste le pivot, même si l’écrit va avoir un rôle croissant à l’avenir. Il n’est pas établi si la preuve de la délivrance del’information doit faire appel à un document signé. l’arrêt du 29 Mai 1951 de la Cour de cassation, il appartenait au patient de rapporter la preuve que le médecin a manqué à son obligation contractuelle en ne l’informant pas. En faisant entrer la médecine dans le champ plus large des pratiques professionnelles, la Cour de cassation, avec l’arrêt Hédreul (1997), a modifié ces données : “Celui qui est légalement ou contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit rapporter la preuve de l’exécution de cette obligation.” 21 Les conséquences ont été de plusieurs ordres : • Moral : la médecine, en entrant dans le lot commun des rapports contractuels, y a côtoyé d’autres pratiques, notamment commerciales ; on est loin de l’art de guérir ! • Professionnel : en modifiant la relation médecin/malade. L’information étant due, le médecin devient un peu plus “l’obligé” de ses patients ; il devient un conseiller et le patient un partenaire. “La relation (médicale) s’en trouvera modifiée, et il est difficile d’en mesurer les conséquences.” (2). • Financier : puisque l’on ignore à ce jour le nombre et le coût des procédures à venir, alors que la prescription est trentenaire ! • Pratique : puisque le monde médical a dû s’organiser en urgence pour tenir compte de cette exigence nouvelle, sans savoir exactement quelles en étaient les limites (qui ont été précisées par des arrêts en 1998) ; limites qui, par ailleurs, se sont modifiées au fil du temps. Pour autant, cette obligation n’est pas encore parfaitement passée dans la pratique. En novembre 2001, sur les 61 comptes rendus d’accréditation, 16 (un sur quatre) comportaient des recom- CPMars 2002 OK 18/04/02 17:02 Page 22 In f o rm e r mandations portant sur la qualité de l’information, le recueil des consentements, l’absence de trace de la réflexion bénéfice/risque (3). LE CONTENU DE L’INFORMATION L’information concerne tout à la fois le patient, les soins et son éventuel séjour en unité de soins. Le patient doit être informé de la nature de sa maladie, de son évolution prévisible avec et sans traitement, et donc du pronostic de la maladie et des risques de séquelles. Quant aux soins, il doit être tenu informé de leur but (explorations comprises), du bénéfice escompté, des risques possibles, ce qui inclut une description de leur déroulement mais également des alternatives. Cette information peut d’ailleurs faire partie du traitement quand elle inclut un régime, des conseils hygiéno-diététiques, etc. En cas d’affection chronique, cette information n’est pas délivrée nécessairement en une fois, mais elle doit être renouvelée et surtout actualisée. Les caractéristiques d’une information idéale L’information idéale est : – validée : elle est issue des données de la science. L’article de C. Dumontier, dans ce même numéro, est là pour nous rappeler l’aspect aléatoire de cette certitude ; les sociétés savantes ont un rôle essentiel dans ce domaine qui relève de leur compétence. On est un peu plus surpris de voir la CNAM s’y intéresser (par le biais notamment d’un conseil scientifique), ce qui paraît très loin de son rôle ; – hiérarchisée : du plus fréquent au plus rare, du bénin au grave ; – ordonnée : en exposant les bénéfices avant les inconvénients ; – complète : en indiquant notamment les risques graves, y compris exceptionnels. Une atteinte grave étant celle qui met en jeu le pronostic vital ou qui peut altérer (durablement ?) une fonction vitale. Le fait qu’une atteinte soit exceptionnelle ne per- e n p ro c t o l o g i e met pas d’en ignorer le caractère de gravité (Cour de cassation, 1998) ; – évaluée : le patient a-t-il compris l’information donnée, a-t-il exprimé un choix et peut-il expliquer les raisons de sa position ? Ainsi l’information répond aux exigences du législateur qui souhaite une information loyale, claire et appropriée. LES MODALITÉS DE DÉLIVRANCE DE L’INFORMATION Dans les recommandations de l’ ANAES (1), le dialogue oral est considéré comme le mode de transmission privilégié de l’information : “L’information orale est primordiale, car elle peut être adaptée à chaque personne…”, et il est recommandé de recourir, si besoin, à un traducteur. L’écrit n’est pas exclu de cette transmission de l’information, mais “la fonction du document d’information est exclusivement de donner au patient des renseignements par écrit, et ce document n’a pas vocation à recevoir la signature du patient. De ce fait, il ne doit être assorti d’aucune formule obligeant le patient à y apposer sa signature”. Les auteurs des recommandations ont eu la sagesse de laisser la primauté au dialogue médecin/malade. Cela correspond à la réalité pratique ; reste à évaluer si cette réalité sera également économiquement viable. D’autres possibilités que l’écrit existent. L’information non orale peut être visuelle (DVD, K7 VHS, circuit télévisé interne à des établissements) ou numérique (cédérom, site Internet). L’information orale peut être donnée par des praticiens collaborant au geste (anesthésiste) ou par des paramédicaux (infirmières) spécialement formés à ce rôle. Certaines institutions nord-américaines ont ainsi des cours ou des consultations donnés par des infirmières, pour informer sur la douleur postopératoire, sur les stomies ou sur la pathologie elle-même. Ce n’est pas choquant. Ainsi, les cours d’accouchement sans douleur ne sont pas donnés par les obstétriciens eux-mêmes ! 22 Le risque essentiel, à ce stade, est que la fragmentation de l’information ou de sa délivrance accroisse la distorsion du message ; la mise en cohérence des informations est donc essentielle avant la mise en route de telles procédures, dont il n’est pas prouvé que le patient retirera un bénéfice. Ainsi, que va penser un patient dont le gastroentérologue va parler de dysplasie sévère, mais dont l’infirmière d’endoscopie va parler de carcinome in situ ? Cette fragmentation ne doit pas empêcher la synthèse, qui est inscrite dans les recommandations : “Il est recommandé que le patient puisse bénéficier d’une synthèse des données le concernant, et cela à plusieurs étapes de sa prise en charge, etc.” ; conscients de ce risque, les auteurs précisent qu’ “il est recommandé que cette synthèse soit effectuée par un médecin unique”. LES DOCUMENTS ÉCRITS Le véhicule principal de l’information, en dehors de l’information orale, va rester, pendant encore un moment, un document écrit. Cette information devra avoir les mêmes caractéristiques que l’information orale. La difficulté spécifique est qu’elle n’est pas adaptée à un patient en particulier et qu’elle doit donc être compréhensible pour le plus grand nombre. À la suite de l’arrêt Hédreul, qui a mis l’accent sur le risque, certains documents produits par des sociétés savantes ont été rédigés dans une perspective défensive ; la clarté du discours s’en est ressentie. Certains documents sont franchement ésotériques et non accessibles au grand public. L’utilisation de tels documents ne peut pas être considérée comme remplissant l’obligation d’information. Les documents remis aux patients doivent donc être, bien sûr, compréhensibles ; ils doivent aussi être courts (l’ANAES conseille moins de quatre pages, ce qui est déjà beaucoup). Surtout, le document doit être “ouvert”, invitant les patients à poser toutes les questions qu’ils souhaitent à l’issue de la lecture. C’est d’ailleurs probablement une des fonctions les plus utiles de ce type de document ; il permet d’in- Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 1 - mars 2002 CPMars 2002 OK 18/04/02 17:02 Page 23 D o s s i e r former “en général” ; l’essentiel du temps consacré par le praticien à l’information l’étant à définir ce qui relève du cas particulier du patient ; les concepts généraux ont pu ainsi être acquis en dehors du temps de consultation (ce dont le praticien devra, en théorie, s’assurer). À ce titre, le document remis avec ce numéro, élaboré par la SNFCP, concernant l’hémorroïdectomie ouverte, est révélateur. Il a été relu, y compris par un journaliste grand public (Michel Cymes-Radio France). Ce travail, initié en 2000, n’était pas une évidence pour près de un tiers des sociétés contactées par l’ANAES à l’époque. Certains praticiens ont déjà réfléchi au problème que constitue l’élaboration d’un document écrit. La tentation est forte de produire un document à caractère local (que ce soit à l’échelon d’un praticien, d’un cabinet de groupe ou d’un établissement de soins). Trois dangers menacent directement une telle rédaction : 1. donner une information non validée et faussement considérée comme établie ; sur le site Internet d’unité de soins, on trouve, à propos des hémorroïdes, les informations préventives suivantes qui se passent de tout commentaire : “Portez des vêtements amples non serrés, … lavez-vous à l’eau claire, … évitez les efforts violents (sic !)” ; 2. surévaluer les risques pour se protéger. La surestimation du risque pose d’ailleurs le problème de la distinction entre vérité et information. Une vérité sur un risque sera de type épidémiologique ; mais la réalisation d’un risque est supportée au final en totalité par le patient ; 3. avoir une rédaction de type défensif. Le travers le plus souvent noté par l’ANAES, en dehors des confusions portant sur les termes juridiques, est d’associer, dans le même document, information et consentement. Le but de tels documents est avant tout de protéger le praticien des conséquences des réclamations d’un patient. Même si ce dernier déclare par écrit avoir été informé et avoir pu poser ses questions, la validité d’une telle décla- Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 1 - mars 2002 t h é m a t i q u e ration est souvent sujette à caution : parce que le texte n’est pas exhaustif, parce que la nature des questions posées n’est pas connue, ou encore parce que l’intelligibilité du document est trop médiocre pour que la déclaration puisse être considérée comme “éclairée”. SIGNATURE OU NON-SIGNATURE ? Les recommandations de l’ANAES ne font pas référence à une nécessité de signature d’un document. Par ailleurs, le législateur n’accorde pas de valeur à un document unique ; aussi, à ce jour, n’y at-il pas de consensus sur la modalité indiscutable de la preuve et donc sur la nécessité de recourir à un document signé. On peut faire néanmoins les constatations contradictoires suivantes : 1. un document signé, en étant unique, ne peut suffire à lui seul à faire la preuve de l’information. Il peut, au contraire, étayer l’opinion que le praticien s’est limité à la délivrance de l’information écrite et à la faire signer, ou que la relation ne se déroulait pas dans un climat de confiance ; 2. le législateur retient en général un faisceau de preuves. À ce titre, la preuve d’une organisation de la consultation pour permettre une délivrance de l’information est souhaitable. À notre connaissance, l’affirmation écrite dans le dossier que l’information a bien été délivrée n’a pas encore été remise en cause par un tribunal. Le courrier entre médecins est également un élément de preuve. On peut concevoir que l’utilisation d’une fiche d’une société savante, dont on est par ailleurs membre, pourrait constituer un élément de preuve ; 3. il faut distinguer la signature d’un document d’information, qui est imparfait, et la signature d’un document attestant de la délivrance d’une information ; mais, en l’absence d’une évaluation de la compréhension de l’information et de sa nature, un tel document apparaît avoir un poids juridique médiocre ; surtout s’il est isolé. Actuellement, en l’absence de disposition à l’échelon national (ordinal, juridique ou législatif), il n’est pas possible de préco- 23 niser ou non la signature d’un document écrit. POURQUOI L’INFORMATION AUX PATIENTS EST-ELLE UN OUTIL DE QUALITÉ ? La nécessité d’informer s’accompagne d’une amélioration de la qualité des soins. En répondant à la demande des patients, demande dont l’existence a été validée et dont le corps médical n’a pas à juger le bien-fondé, on ne peut qu’améliorer la participation du patient à ses soins. Mieux compris, ils seront mieux suivis et/ou mieux supportés. L’information suppose aussi une bonne connaissance des référentiels ; le problème peut provenir, en revanche, de ce qu’ils n’ont pas été établis. Elle unit dans la chaîne des soins le prescripteur et le réalisateur des actes. Et que ce soit du fait de la difficulté à annoncer les risques ou du fait du refus du patient à les prendre, l’information au patient pousse à se limiter aux actes essentiels. Devant exposer les bénéfices attendus et les alternatives, le médecin acquiert une fonction de conseil qui lui impose une progression constante dans son niveau de formation. Si le but de cette information est bien de donner les moyens au patient de faire des choix pertinents et non de donner aux médecins le moyen de se protéger d’une mise en cause, le recours à une information aux patients s’intègre dans le processus d’accréditation et permet d’évaluer sa pratique afin de l’améliorer. Cette organisation positive de l’information est probablement un élément de quiétude pour les cas où un risque se réalise. En conclusion, cette approche positive de l’information à donner au patient est nécessaire. Faute de quoi, chaque praticien ne verra ses patients qu’en tant que plaideurs en puissance. L’information doit s’intégrer dans la pratique quotidienne en sachant que c’est là la pratique habituelle au quotidien ; que celle-ci ne peut être articulée sur des règles ne visant qu’à éviter qu’une des deux parties ne soit déclarée ■ responsable. CPMars 2002 OK 18/04/02 17:02 Page 24 In f o rm e r R e n p ro c t o l o g i e É F É R E N C E S Les références juridiques, peu usitées par les médecins, n’ont pas été reprises. Elles peuvent être retrouvées dans les recommandations de l’ANAES accessibles sur Internet. 1. Information des patients : recommandations destinées aux patients. (www.anaes.org). Mars 2000. Voici une dizaine d’adresses où vous pourrez trouver des informations destinées aux patients dans le domaine de la colo-proctologie ANAES 2. Sargos P, Pellerin D, Glorion B. Information du malade par le chirurgien. Aspects judiciaires, aspects éthiques, aspects déontologiques. Chirurgie 1998 ; 123 : 85-96. 3. Loirat P. Devoir d’information et qualité des soins. Conférence aux Journées de la Société nationale française de colo-proctologie. Novembre 2001. 1. http://www.med.univ-rennes1.fr/uv/snfcp 2. http://www.guideline.gov/index.asp 3. http://www.acpgbi.org.uk/patient_info/patient_info.html 4. http://www.fascrs.org 5. http://www.snfge.asso.fr 6. http://www.sfed.org 7. http://www.asge.org/gui/homePage/publicHome.asp 8. http://www.gastro.org/public/digestinfo.html 9. http://www.acg.gi.org/acg-dev/patientinfo/index_patientinfo.html 10. http://www.anaes.org ✁ À découper ou à photocopier Tarif 2002 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ....................................................................................... à l’attention de .................................................................................... ❏ Particulier ou étudiant Dr, M., Mme, Mlle ................................................................................. Prénom ................................................................................................ Pratique : ❏ hospitalière ❏ libérale ÉTRANGER (autre que Europe) FRANCE / DOM-TOM / CEE ❐ 60 € collectivités (393,57 F) ❐ 80 € collectivités (91 $) ❐ 48 € particuliers (314,86 F) ❐ 68 € particuliers (76 $) ❐ 30 € étudiants (196,79 F) ❐ 50 € étudiants (56 $) joindre la photocopie de la carte ❏ autre ................................ Adresse................................................................................................ POUR RECEVOIR LA RELIURE ............................................................................................................ ............................................................................................................ ❐ 10 € (ou 65,60 F) avec un (ré) abonnement Code postal ......................................................................................... MODE DE PAIEMENT Ville ...................................................................................................... ❐ par carte Visa N° Tél. ....................................................................................................... ou Eurocard Mastercard Signature : Avez-vous une adresse E-mail : oui ❏ non ❏ Si oui, laquelle :............................................................................... Sinon, êtes-vous intéressé(e) par une adresse E-mail : oui ❏ non ❏ ❐ par virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités) ❐ par chèque (à établir à l’ordre du Courrier de colo-proctologie) Date d’expiration DaTeBe - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 25 - E-mail : [email protected] 1 ABONNEMENT = 26 REVUES “ON LINE” g r o u p e Votre abonnement prendra effet dans un délai de 3 à 6 semaines à réception de votre ordre. Un justificatif de votre règlement vous sera adressé quelques semaines après son enregistrement. V i v a c t i s M é d i a COLO n°1 (vol. III) Pays...................................................................................................... CPMars 2002 OK 18/04/02 17:02 Page 25 D o s s i e r t h é m a t i q u e Informations avant réalisation d’une hémorroïdectomie, ou ablation des hémorroïdes Notice d’information élaborée par la SNFCP accessible sur le site (cf p.24) Le but de cette notice est de vous permettre d’avoir les informations concernant votre intervention. N’hésitez pas à interroger votre proctologue sur tout ce qui vous pose un problème. ■ Les hémorroïdes Les hémorroïdes sont des formations constituées avant tout de vaisseaux sanguins présents chez tout individu à l’intérieur de l’anus (hémorroïdes internes) ou sous la peau de l’anus (hémorroïdes externes). Ce sont des formations normales, associant des artères et des veines reliées entre elles par de petits lacs sanguins.Elles sont utiles,car elles jouent un rôle dans la continence (autrement dit, le fait de retenir ses selles). ■ La maladie hémorroïdaire On parle de maladie hémorroïdaire quand les hémorroïdes deviennent gênantes et sont à l’origine de symptômes : douleur due à un caillot de sang pour les hémorroïdes externes ; extériorisation pour les hémorroïdes internes (cette “sortie” provoquant douleurs, saignements, suintements, tuméfactions et démangeaisons). Ces symptômes doivent inciter à consulter un médecin et nécessitent alors le recours à un traitement souvent médical (suppositoires, pommades, laxatifs ou autres), parfois instrumental (injection, infrarouge, congélation, ligatures élastiques) pratiqué au cours d’une consultation. En cas d’échec de ces traitements et de complications répétées, il faut envisager un traitement chirurgical. ■ L’hémorroïdectomie, ou comment enlève-t-on les hémorroïdes ? La technique de base est celle qui consiste à enlever les trois paquets hémorroïdaires principaux.La dissection part de la peau pour remonter à l’intérieur de l’anus, laissant en fin d’intervention trois plaies plus ou moins larges (aspect en trèfle à trois feuilles). Des bandes de peau et de muqueuse laissées entre les plaies vont aider à la cicatrisation en trois à quatre semaines. Les variantes de cette technique sont très nombreuses, liées Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 1 - mars 2002 à une disposition particulière des hémorroïdes ou à l’existence d’une fissure, nécessitant parfois une quatrième plaie de dissection. Le laser n’apporte aucun avantage, en particulier en termes de douleur,par rapport au bistouri à lames ou aux ciseaux. Vous serez installé durant l’intervention sur le dos, cuisses fléchies, reposant sur des étriers. La durée d’hospitalisation est en moyenne comprise entre trois et quatre jours. ■ Quel type d’anesthésie choisir ? L’intervention se déroule soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie : le fait d’endormir la partie inférieure du corps). Ce choix se discute avec le médecin anesthésiste lors de votre consultation de préanesthésie (sauf en cas d’urgence) mais ne modifie en rien le geste opératoire lui-même. ■ Y a-t-il une préparation spéciale avant l’intervention ? Aucun régime ni aucune préparation ne sont habituellement nécessaires. ■ Qu’en est-il du traitement de la douleur ? Cette intervention est certes douloureuse mais ne justifie plus l’effroyable réputation qu’elle avait autrefois de douleur insurmontable. Celle-ci est évaluée par les médecins et les infirmières grâce à des échelles visuelles. Elle est presque toujours très bien contrôlée par des médicaments antidouleur sous forme surtout d’anti-inflammatoires et de dérivés de la morphine délivrés suivant un protocole précis préétabli. ■ Quels sont les soins et les suites postopératoires ? Ils vous sont expliqués en détail dans une fiche de conseils que votre proctologue vous remettra à votre sortie de clinique. ◗ Des troubles urinaires précoces (10 à 20 % des cas) marqués par une rétention d’urine, le plus souvent liée à un phénomène réflexe, qui se traite médicalement mais peut parfois nécessiter la pose d’une sonde dans l’urètre 25 (le canal qui permet d’évacuer les urines). ◗ Une hémorragie précoce, qui implique parfois un geste complémentaire du médecin pour brûler le vaisseau qui saigne. Une hémorragie secondaire rare (moins de 1 % des cas, entre le 8e et le 15e jour), due à la chute du tissu cicatriciel. Elle nécessite le plus souvent une courte hospitalisation pour coaguler le vaisseau,soit sous anesthésie locale, soit éventuellement sous anesthésie locorégionale ou générale. Il est donc souhaitable de ne pas vous éloigner et de vous abstenir de tout voyage en train ou en avion pendant une période de deux semaines. ◗ Une constipation, qui peut nécessiter une majoration du traitement laxatif si la première selle n’est pas obtenue au plus tard le troisième jour postopératoire.Parfois la formation d’un véritable bouchon de matières peut imposer le recours à un lavement. ◗ Une infection locale est exceptionnelle et peut imposer de réintervenir. ◗ Un retard de cicatrisation peut se produire. Les plaies cicatrisent habituellement en trois à six semaines, mais des délais plus longs sont possibles (parfois de plusieurs mois) dans 10 à 20 % des cas. ◗ Un rétrécissement anal (moins de 5 % des cas) peut apparaître exceptionnellement plus tardivement, habituellement traité par des soins locaux médicaux, mais qui, dans de rares cas,peut impliquer une correction sous la forme d’un petit geste chirurgical réalisé le plus souvent sans qu’une hospitalisation soit nécessaire. ◗ Les troubles de la continence avec difficultés pour retenir les gaz ou les selles liquides et les suintements disparaissent en trois à quatre semaines. L’incontinence vraie est exceptionnelle et doit faire suspecter une anomalie antérieure préexistante démasquée par l’intervention (lésions du sphincter après accouchement difficile, par exemple). ◗ La récidive est exceptionnelle. Des petits saignements, le plus souvent en rapport avec un tissu cicatriciel fragile, peuvent survenir, de même que des micro-caillots. Il est véritablement rarissime que l’on soit amené à réopérer.