Informer le patient : une obligation constructive Points forts

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Informer le patient : une obligation constructive
Quand l’information est un outil de qualité des soins
● Ph. Godeberge*
Points
forts
Points
Points forts
forts
■ L’information au patient est un devoir.
■ Cette obligation, dont le praticien doit
pouvoir faire la preuve, suppose le respect
d’une bonne pratique et est un gage de
qualité des soins.
■ L’information doit être loyale, claire et
compréhensible.
L’
obligation d’informer est ancienne.
Les premiers arrêts publiés relatifs
à la responsabilité du médecin du fait d’un
défaut d’information datent de 1906 (1).
Plus proche de nous, le code de santé
publique (article L.1112-1), le code de
déontologie médicale (art.35) et la charte
du patient hospitalisé (1974) sont là pour
rappeler que la nécessité d’informer les
patients n’est pas une nouveauté. Depuis
* Institut Mutualiste Montsouris, Paris.
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 1 - mars 2002
■ L’information porte sur la maladie, les
soins et le séjour en unité de soins.
■ L’information orale reste le pivot, même
si l’écrit va avoir un rôle croissant à l’avenir. Il n’est pas établi si la preuve de la
délivrance del’information doit faire appel
à un document signé.
l’arrêt du 29 Mai 1951 de la Cour de cassation, il appartenait au patient de rapporter la preuve que le médecin a manqué à
son obligation contractuelle en ne l’informant pas.
En faisant entrer la médecine dans le
champ plus large des pratiques professionnelles, la Cour de cassation, avec l’arrêt Hédreul (1997), a modifié ces
données : “Celui qui est légalement ou
contractuellement tenu d’une obligation
particulière d’information doit rapporter la
preuve de l’exécution de cette obligation.”
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Les conséquences ont été de plusieurs
ordres :
• Moral : la médecine, en entrant dans le lot
commun des rapports contractuels, y a
côtoyé d’autres pratiques, notamment commerciales ; on est loin de l’art de guérir !
• Professionnel : en modifiant la relation
médecin/malade. L’information étant due,
le médecin devient un peu plus “l’obligé”
de ses patients ; il devient un conseiller et
le patient un partenaire. “La relation (médicale) s’en trouvera modifiée, et il est difficile d’en mesurer les conséquences.” (2).
• Financier : puisque l’on ignore à ce jour
le nombre et le coût des procédures à
venir, alors que la prescription est trentenaire !
• Pratique : puisque le monde médical a
dû s’organiser en urgence pour tenir
compte de cette exigence nouvelle, sans
savoir exactement quelles en étaient les
limites (qui ont été précisées par des arrêts
en 1998) ; limites qui, par ailleurs, se sont
modifiées au fil du temps.
Pour autant, cette obligation n’est pas
encore parfaitement passée dans la
pratique. En novembre 2001, sur les
61 comptes rendus d’accréditation, 16
(un sur quatre) comportaient des recom-
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mandations portant sur la qualité de l’information, le recueil des consentements,
l’absence de trace de la réflexion bénéfice/risque (3).
LE CONTENU DE L’INFORMATION
L’information concerne tout à la fois le
patient, les soins et son éventuel séjour en
unité de soins.
Le patient doit être informé de la nature de
sa maladie, de son évolution prévisible
avec et sans traitement, et donc du pronostic de la maladie et des risques de
séquelles.
Quant aux soins, il doit être tenu informé de
leur but (explorations comprises), du bénéfice escompté, des risques possibles, ce qui
inclut une description de leur déroulement
mais également des alternatives. Cette information peut d’ailleurs faire partie du traitement quand elle inclut un régime, des
conseils hygiéno-diététiques, etc.
En cas d’affection chronique, cette information n’est pas délivrée nécessairement
en une fois, mais elle doit être renouvelée
et surtout actualisée.
Les caractéristiques
d’une information idéale
L’information idéale est :
– validée : elle est issue des données de la
science. L’article de C. Dumontier, dans ce
même numéro, est là pour nous rappeler
l’aspect aléatoire de cette certitude ; les
sociétés savantes ont un rôle essentiel dans
ce domaine qui relève de leur compétence.
On est un peu plus surpris de voir la
CNAM s’y intéresser (par le biais notamment d’un conseil scientifique), ce qui
paraît très loin de son rôle ;
– hiérarchisée : du plus fréquent au plus
rare, du bénin au grave ;
– ordonnée : en exposant les bénéfices
avant les inconvénients ;
– complète : en indiquant notamment les
risques graves, y compris exceptionnels.
Une atteinte grave étant celle qui met en
jeu le pronostic vital ou qui peut altérer
(durablement ?) une fonction vitale. Le fait
qu’une atteinte soit exceptionnelle ne per-
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met pas d’en ignorer le caractère de gravité (Cour de cassation, 1998) ;
– évaluée : le patient a-t-il compris l’information donnée, a-t-il exprimé un choix et
peut-il expliquer les raisons de sa position ?
Ainsi l’information répond aux exigences
du législateur qui souhaite une information loyale, claire et appropriée.
LES MODALITÉS DE DÉLIVRANCE
DE L’INFORMATION
Dans les recommandations de l’ ANAES
(1), le dialogue oral est considéré comme
le mode de transmission privilégié de l’information : “L’information orale est primordiale, car elle peut être adaptée à
chaque personne…”, et il est recommandé
de recourir, si besoin, à un traducteur.
L’écrit n’est pas exclu de cette transmission de l’information, mais “la fonction du
document d’information est exclusivement
de donner au patient des renseignements
par écrit, et ce document n’a pas vocation
à recevoir la signature du patient. De ce
fait, il ne doit être assorti d’aucune formule obligeant le patient à y apposer sa
signature”.
Les auteurs des recommandations ont eu
la sagesse de laisser la primauté au dialogue médecin/malade. Cela correspond à
la réalité pratique ; reste à évaluer si cette
réalité sera également économiquement
viable.
D’autres possibilités que l’écrit existent.
L’information non orale peut être visuelle
(DVD, K7 VHS, circuit télévisé interne à
des établissements) ou numérique (cédérom, site Internet). L’information orale
peut être donnée par des praticiens collaborant au geste (anesthésiste) ou par des
paramédicaux (infirmières) spécialement
formés à ce rôle. Certaines institutions
nord-américaines ont ainsi des cours ou
des consultations donnés par des infirmières, pour informer sur la douleur postopératoire, sur les stomies ou sur la
pathologie elle-même. Ce n’est pas choquant. Ainsi, les cours d’accouchement
sans douleur ne sont pas donnés par les
obstétriciens eux-mêmes !
22
Le risque essentiel, à ce stade, est que la
fragmentation de l’information ou de sa
délivrance accroisse la distorsion du message ; la mise en cohérence des informations est donc essentielle avant la mise en
route de telles procédures, dont il n’est pas
prouvé que le patient retirera un bénéfice.
Ainsi, que va penser un patient dont le
gastroentérologue va parler de dysplasie
sévère, mais dont l’infirmière d’endoscopie va parler de carcinome in situ ?
Cette fragmentation ne doit pas empêcher
la synthèse, qui est inscrite dans les
recommandations : “Il est recommandé
que le patient puisse bénéficier d’une synthèse des données le concernant, et cela à
plusieurs étapes de sa prise en charge, etc.” ;
conscients de ce risque, les auteurs précisent
qu’ “il est recommandé que cette synthèse
soit effectuée par un médecin unique”.
LES DOCUMENTS ÉCRITS
Le véhicule principal de l’information, en
dehors de l’information orale, va rester,
pendant encore un moment, un document
écrit. Cette information devra avoir les
mêmes caractéristiques que l’information
orale. La difficulté spécifique est qu’elle
n’est pas adaptée à un patient en particulier et qu’elle doit donc être compréhensible pour le plus grand nombre. À la suite
de l’arrêt Hédreul, qui a mis l’accent sur
le risque, certains documents produits par
des sociétés savantes ont été rédigés dans
une perspective défensive ; la clarté du discours s’en est ressentie. Certains documents sont franchement ésotériques et non
accessibles au grand public. L’utilisation
de tels documents ne peut pas être considérée comme remplissant l’obligation
d’information.
Les documents remis aux patients doivent
donc être, bien sûr, compréhensibles ; ils
doivent aussi être courts (l’ANAES
conseille moins de quatre pages, ce qui
est déjà beaucoup). Surtout, le document
doit être “ouvert”, invitant les patients à
poser toutes les questions qu’ils souhaitent
à l’issue de la lecture. C’est d’ailleurs probablement une des fonctions les plus utiles
de ce type de document ; il permet d’in-
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former “en général” ; l’essentiel du temps
consacré par le praticien à l’information
l’étant à définir ce qui relève du cas particulier du patient ; les concepts généraux
ont pu ainsi être acquis en dehors du
temps de consultation (ce dont le praticien
devra, en théorie, s’assurer). À ce titre, le
document remis avec ce numéro, élaboré
par la SNFCP, concernant l’hémorroïdectomie ouverte, est révélateur. Il a été relu,
y compris par un journaliste grand public
(Michel Cymes-Radio France). Ce travail,
initié en 2000, n’était pas une évidence
pour près de un tiers des sociétés contactées par l’ANAES à l’époque.
Certains praticiens ont déjà réfléchi au
problème que constitue l’élaboration d’un
document écrit. La tentation est forte de
produire un document à caractère local
(que ce soit à l’échelon d’un praticien,
d’un cabinet de groupe ou d’un établissement de soins).
Trois dangers menacent directement une
telle rédaction :
1. donner une information non validée et
faussement considérée comme établie ; sur
le site Internet d’unité de soins, on trouve,
à propos des hémorroïdes, les informations préventives suivantes qui se passent
de tout commentaire : “Portez des vêtements amples non serrés, … lavez-vous à
l’eau claire, … évitez les efforts violents
(sic !)” ;
2. surévaluer les risques pour se protéger.
La surestimation du risque pose d’ailleurs
le problème de la distinction entre vérité
et information. Une vérité sur un risque
sera de type épidémiologique ; mais la réalisation d’un risque est supportée au final
en totalité par le patient ;
3. avoir une rédaction de type défensif.
Le travers le plus souvent noté par
l’ANAES, en dehors des confusions portant sur les termes juridiques, est d’associer, dans le même document, information
et consentement. Le but de tels documents
est avant tout de protéger le praticien des
conséquences des réclamations d’un
patient. Même si ce dernier déclare par
écrit avoir été informé et avoir pu poser
ses questions, la validité d’une telle décla-
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ration est souvent sujette à caution : parce
que le texte n’est pas exhaustif, parce que
la nature des questions posées n’est pas
connue, ou encore parce que l’intelligibilité du document est trop médiocre pour
que la déclaration puisse être considérée
comme “éclairée”.
SIGNATURE OU NON-SIGNATURE ?
Les recommandations de l’ANAES ne
font pas référence à une nécessité de
signature d’un document. Par ailleurs, le
législateur n’accorde pas de valeur à un
document unique ; aussi, à ce jour, n’y at-il pas de consensus sur la modalité indiscutable de la preuve et donc sur la nécessité de recourir à un document signé.
On peut faire néanmoins les constatations
contradictoires suivantes :
1. un document signé, en étant unique, ne
peut suffire à lui seul à faire la preuve de
l’information. Il peut, au contraire, étayer
l’opinion que le praticien s’est limité à la
délivrance de l’information écrite et à la
faire signer, ou que la relation ne se déroulait pas dans un climat de confiance ;
2. le législateur retient en général un faisceau de preuves. À ce titre, la preuve
d’une organisation de la consultation pour
permettre une délivrance de l’information
est souhaitable. À notre connaissance,
l’affirmation écrite dans le dossier que
l’information a bien été délivrée n’a pas
encore été remise en cause par un tribunal. Le courrier entre médecins est également un élément de preuve. On peut
concevoir que l’utilisation d’une fiche
d’une société savante, dont on est par
ailleurs membre, pourrait constituer un
élément de preuve ;
3. il faut distinguer la signature d’un
document d’information, qui est imparfait,
et la signature d’un document attestant de
la délivrance d’une information ; mais, en
l’absence d’une évaluation de la compréhension de l’information et de sa nature,
un tel document apparaît avoir un poids
juridique médiocre ; surtout s’il est isolé.
Actuellement, en l’absence de disposition
à l’échelon national (ordinal, juridique ou
législatif), il n’est pas possible de préco-
23
niser ou non la signature d’un document
écrit.
POURQUOI L’INFORMATION
AUX PATIENTS EST-ELLE UN OUTIL
DE QUALITÉ ?
La nécessité d’informer s’accompagne
d’une amélioration de la qualité des soins.
En répondant à la demande des patients,
demande dont l’existence a été validée et
dont le corps médical n’a pas à juger le
bien-fondé, on ne peut qu’améliorer la
participation du patient à ses soins. Mieux
compris, ils seront mieux suivis et/ou
mieux supportés.
L’information suppose aussi une bonne
connaissance des référentiels ; le problème
peut provenir, en revanche, de ce qu’ils
n’ont pas été établis. Elle unit dans la
chaîne des soins le prescripteur et le réalisateur des actes. Et que ce soit du fait de
la difficulté à annoncer les risques ou du
fait du refus du patient à les prendre, l’information au patient pousse à se limiter
aux actes essentiels. Devant exposer les
bénéfices attendus et les alternatives, le
médecin acquiert une fonction de conseil
qui lui impose une progression constante
dans son niveau de formation.
Si le but de cette information est bien de
donner les moyens au patient de faire des
choix pertinents et non de donner aux
médecins le moyen de se protéger d’une
mise en cause, le recours à une information aux patients s’intègre dans le processus d’accréditation et permet d’évaluer sa
pratique afin de l’améliorer. Cette organisation positive de l’information est probablement un élément de quiétude pour les
cas où un risque se réalise.
En conclusion, cette approche positive de
l’information à donner au patient est
nécessaire. Faute de quoi, chaque praticien
ne verra ses patients qu’en tant que plaideurs en puissance. L’information doit
s’intégrer dans la pratique quotidienne en
sachant que c’est là la pratique habituelle
au quotidien ; que celle-ci ne peut être articulée sur des règles ne visant qu’à éviter
qu’une des deux parties ne soit déclarée
■
responsable.
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Les références juridiques, peu usitées par les
médecins, n’ont pas été reprises. Elles peuvent être retrouvées dans les recommandations de l’ANAES accessibles sur Internet.
1. Information des patients : recommandations destinées aux patients.
(www.anaes.org).
Mars
2000.
Voici une dizaine d’adresses où vous pourrez
trouver des informations destinées
aux patients dans le domaine
de la colo-proctologie
ANAES
2. Sargos P, Pellerin D, Glorion B. Information du
malade par le chirurgien. Aspects judiciaires, aspects
éthiques, aspects déontologiques. Chirurgie 1998 ;
123 : 85-96.
3.
Loirat P. Devoir d’information et qualité des
soins. Conférence aux Journées de la Société nationale française de colo-proctologie. Novembre 2001.
1. http://www.med.univ-rennes1.fr/uv/snfcp
2. http://www.guideline.gov/index.asp
3. http://www.acpgbi.org.uk/patient_info/patient_info.html
4. http://www.fascrs.org
5. http://www.snfge.asso.fr
6. http://www.sfed.org
7. http://www.asge.org/gui/homePage/publicHome.asp
8. http://www.gastro.org/public/digestinfo.html
9. http://www.acg.gi.org/acg-dev/patientinfo/index_patientinfo.html
10. http://www.anaes.org
✁
À découper ou à photocopier
Tarif 2002
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
❏ Collectivité .......................................................................................
à l’attention de ....................................................................................
❏ Particulier ou étudiant
Dr, M., Mme, Mlle .................................................................................
Prénom ................................................................................................
Pratique : ❏ hospitalière
❏ libérale
ÉTRANGER (autre que Europe)
FRANCE / DOM-TOM / CEE
❐ 60 € collectivités
(393,57 F)
❐ 80 € collectivités
(91 $)
❐ 48 € particuliers
(314,86 F)
❐ 68 € particuliers
(76 $)
❐ 30 € étudiants
(196,79 F)
❐ 50 € étudiants
(56 $)
joindre la photocopie de la carte
❏ autre ................................
Adresse................................................................................................
POUR RECEVOIR LA RELIURE
............................................................................................................
............................................................................................................
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Code postal .........................................................................................
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Ville ......................................................................................................
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Informations avant réalisation d’une hémorroïdectomie, ou ablation
des hémorroïdes
Notice d’information élaborée par la SNFCP accessible sur le site (cf p.24)
Le but de cette notice est de vous permettre
d’avoir les informations concernant votre
intervention. N’hésitez pas à interroger
votre proctologue sur tout ce qui vous pose
un problème.
■ Les hémorroïdes
Les hémorroïdes sont des formations constituées avant tout de vaisseaux sanguins présents chez tout individu à l’intérieur de l’anus
(hémorroïdes internes) ou sous la peau de
l’anus (hémorroïdes externes). Ce sont des
formations normales, associant des artères
et des veines reliées entre elles par de petits
lacs sanguins.Elles sont utiles,car elles jouent
un rôle dans la continence (autrement dit, le
fait de retenir ses selles).
■ La maladie hémorroïdaire
On parle de maladie hémorroïdaire quand
les hémorroïdes deviennent gênantes et sont
à l’origine de symptômes : douleur due à
un caillot de sang pour les hémorroïdes
externes ; extériorisation pour les hémorroïdes internes (cette “sortie” provoquant
douleurs, saignements, suintements, tuméfactions et démangeaisons). Ces symptômes
doivent inciter à consulter un médecin et
nécessitent alors le recours à un traitement
souvent médical (suppositoires, pommades,
laxatifs ou autres), parfois instrumental
(injection, infrarouge, congélation, ligatures
élastiques) pratiqué au cours d’une consultation. En cas d’échec de ces traitements et
de complications répétées, il faut envisager
un traitement chirurgical.
■ L’hémorroïdectomie, ou comment
enlève-t-on les hémorroïdes ?
La technique de base est celle qui consiste à
enlever les trois paquets hémorroïdaires
principaux.La dissection part de la peau pour
remonter à l’intérieur de l’anus, laissant en
fin d’intervention trois plaies plus ou moins
larges (aspect en trèfle à trois feuilles). Des
bandes de peau et de muqueuse laissées
entre les plaies vont aider à la cicatrisation
en trois à quatre semaines. Les variantes de
cette technique sont très nombreuses, liées
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 1 - mars 2002
à une disposition particulière des hémorroïdes ou à l’existence d’une fissure, nécessitant parfois une quatrième plaie de dissection. Le laser n’apporte aucun avantage, en
particulier en termes de douleur,par rapport
au bistouri à lames ou aux ciseaux. Vous
serez installé durant l’intervention sur le dos,
cuisses fléchies, reposant sur des étriers. La
durée d’hospitalisation est en moyenne comprise entre trois et quatre jours.
■ Quel type d’anesthésie choisir ?
L’intervention se déroule soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie : le fait d’endormir la partie inférieure du corps). Ce choix
se discute avec le médecin anesthésiste
lors de votre consultation de préanesthésie
(sauf en cas d’urgence) mais ne modifie en
rien le geste opératoire lui-même.
■ Y a-t-il une préparation spéciale
avant l’intervention ?
Aucun régime ni aucune préparation ne sont
habituellement nécessaires.
■ Qu’en est-il du traitement
de la douleur ?
Cette intervention est certes douloureuse
mais ne justifie plus l’effroyable réputation
qu’elle avait autrefois de douleur insurmontable. Celle-ci est évaluée par les médecins
et les infirmières grâce à des échelles
visuelles. Elle est presque toujours très bien
contrôlée par des médicaments antidouleur
sous forme surtout d’anti-inflammatoires et
de dérivés de la morphine délivrés suivant
un protocole précis préétabli.
■ Quels sont les soins et les suites
postopératoires ?
Ils vous sont expliqués en détail dans une
fiche de conseils que votre proctologue vous
remettra à votre sortie de clinique.
◗ Des troubles urinaires précoces (10 à 20 %
des cas) marqués par une rétention d’urine,
le plus souvent liée à un phénomène réflexe,
qui se traite médicalement mais peut parfois
nécessiter la pose d’une sonde dans l’urètre
25
(le canal qui permet d’évacuer les urines).
◗ Une hémorragie précoce, qui implique
parfois un geste complémentaire du médecin pour brûler le vaisseau qui saigne.
Une hémorragie secondaire rare (moins
de 1 % des cas, entre le 8e et le 15e jour), due
à la chute du tissu cicatriciel. Elle nécessite
le plus souvent une courte hospitalisation
pour coaguler le vaisseau,soit sous anesthésie
locale, soit éventuellement sous anesthésie
locorégionale ou générale. Il est donc souhaitable de ne pas vous éloigner et de vous
abstenir de tout voyage en train ou en avion
pendant une période de deux semaines.
◗ Une constipation, qui peut nécessiter
une majoration du traitement laxatif si la première selle n’est pas obtenue au plus tard le
troisième jour postopératoire.Parfois la formation d’un véritable bouchon de matières
peut imposer le recours à un lavement.
◗ Une infection locale est exceptionnelle
et peut imposer de réintervenir.
◗ Un retard de cicatrisation peut se produire. Les plaies cicatrisent habituellement
en trois à six semaines, mais des délais plus
longs sont possibles (parfois de plusieurs
mois) dans 10 à 20 % des cas.
◗ Un rétrécissement anal (moins de 5 %
des cas) peut apparaître exceptionnellement
plus tardivement, habituellement traité par
des soins locaux médicaux, mais qui, dans de
rares cas,peut impliquer une correction sous
la forme d’un petit geste chirurgical réalisé
le plus souvent sans qu’une hospitalisation
soit nécessaire.
◗ Les troubles de la continence avec difficultés pour retenir les gaz ou les selles
liquides et les suintements disparaissent en
trois à quatre semaines. L’incontinence vraie
est exceptionnelle et doit faire suspecter une
anomalie antérieure préexistante démasquée par l’intervention (lésions du sphincter
après accouchement difficile, par exemple).
◗ La récidive est exceptionnelle. Des
petits saignements, le plus souvent en rapport avec un tissu cicatriciel fragile, peuvent
survenir, de même que des micro-caillots. Il
est véritablement rarissime que l’on soit
amené à réopérer.