Abstracts A bstracts Dissection aortique aiguë de type B et thrombose incomplète du faux chenal ■ IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) est un registre multinational qui a inclus, de janvier 1996 à décembre 2003, les patients présentant une dissection aortique aiguë. Les dissections de type B non compliquées sont caractérisées par un pronostic plus favorable : jusqu’à 89 % des patients concernés quittent l’hôpital sous un traitement antihypertenseur efficace. Cette publication s’intéresse à leur devenir à plus long terme en fonction de la perméabilité du faux chenal. Lors de la première hospitalisation, 114 patients (56,7 %) avaient un faux chenal circulant sans thrombus ; 68 patients (33,8 %) avaient une thrombose incomplète du faux chenal associant la présence d’un flux et de thrombus ; 19 patients (9,5 %) avaient une thrombose complète du faux chenal sans flux authentifié. Dans la grande majorité des cas, la méthode d’imagerie de référence était un scanner. Le suivi moyen a été de 2,8 ans. Les taux de mortalité à 3 ans sont de 13,7 ± 7,1 % pour le premier groupe, de 31,6 ± 12,4 % pour le deuxième groupe, et de 22,6 ± 22,6 % pour le troisième groupe. Lors d’une analyse complémentaire, les patients ayant un hématome de paroi aortique de type B ont été inclus dans le groupe thrombose complète du faux chenal comptant de ce fait 41 patients : le taux de mortalité à 3 ans atteint 32,4 ± 19,2 %. Les facteurs prédictifs indépendants de mortalité après la sortie de l’hôpital sont : la thrombose incomplète du faux chenal (risque relatif : 2,69 ; p = 0,002), un anévrysme aortique sous-jacent (risque relatif : 2,05 ; p = 0,03) et des antécédents d’athérosclérose (risque relatif : 1,87 ; p = 0,05). >> Conclusion. Pour cette large cohorte de patients admis pour une dissection aortique aiguë de type B, la mortalité après la sortie de l’hôpital reste élevée : 24,9 % à 3 ans, soit un patient sur quatre. La thrombose incomplète du faux chenal est une éventualité qui concerne environ un tiers des patients et qui constitue le plus puissant facteur prédictif de mortalité à distance de la sortie de l’hôpital, avec un risque de décès multiplié par 2,7 par rapport aux patients dont le faux chenal est perméable sans thrombus. Les auteurs évoquent pour explications la “mise sous pression” du faux chenal partiellement thrombosé, véritable poche aveugle pouvant favoriser une expansion anévrysmale, une récidive de dissection, une rupture et la relation entre thrombose partielle et risque de rupture, à l’instar des anévrysmes de l’aorte abdominale. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA et al., for the International Registry of Acute Aortic Dissection. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med 2007;357:349-59. Fibrillation auriculaire : marqueurs cliniques et échocardiographiques de mortalité ■ La fibrillation auriculaire (FA) est associée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire ou de toutes causes. Les auteurs ont souhaité identifier les marqueurs cliniques et échocardiographiques de mortalité en présence d’une FA. Cinq cent vingt-quatre patients présentant une FA non valvulaire chronique ou paroxystique et exploré par échocardiographie transœsophagienne d’août 2000 à mars 2005 ont été suivis en moyenne pendant 31 mois. Le score CHADS2 a été calculé pour chaque patient de 0 à 6 (1 point pour l’insuffisance cardiaque congestive, l’hypertension artérielle, l’âge ≥ 75 ans, le diabète, et 2 points en cas d’antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou transitoire). Pour l’échocardiographie, ont été recensés rétrospectivement la présence d’échos de contraste spontanés et/ou de thrombus dans l’oreillette gauche, la fonction ventriculaire gauche systolique, l’athérome de la crosse aortique, la présence et la sévérité d’une insuffisance mitrale. Enfin, la prescription d’un traitement anticoagulant par warfarine a été prise en compte. En analyse multivariée, des antécédents d’insuffisance cardiaque, un âge ≥ 75 ans, l’absence d’anticoagulation orale, la présence d’échos de contraste spontanés et une insuffisance mitrale importante représentaient des facteurs prédictifs indépendants de mortalité. Un score CHADS2 de 5 et 6 était associé à un taux de mortalité 17 fois plus important qu’en cas de score CHADS2 nul, le taux de mortalité augmentant avec le score CHADS2. >> Conclusion. Cette étude insiste sur l’intérêt du score CHADS2 pour l’évaluation du risque de mortalité en présence d’une FA non valvulaire. Elle confirme l’impact de ce score pour prescrire une anticoagulation efficace : 2,7 % des patients ayant un score CHADS2 nul sont décédés pendant le suivi, contre 46,4 % des patients ayant un score de 5 ou 6. Curieusement, les deux patients décédés ayant un score nul étaient anticoagulés ; à l’inverse, 9 patients sur 13 ayant un score 5 ou 6 n’étaient pas traités par warfarine. Dans cette étude, dans près de la moitié des cas, les patients à haut risque (score CHADS2 ≥ 4) n’étaient pas anticoagulés et on retrouve pour facteur prédictif de mortalité l’absence d’anticoagulation orale. L’insuffisance cardiaque clinique (et non pas une fraction d’éjection ventriculaire gauche – FEVG – réduite) représente aussi un facteur de mortalité pour les patients en FA. Cela coïncide avec des travaux récents (Bhatia RS et al. N Engl J Med 2006;355:2609) qui ont également confirmé le pronostic péjoratif de patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG préservée. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Khumri TM, Idupulapati M, Rader VJ et al. Clinical and echocardiographic markers of mortality risk in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2007;99:1733-6. AFFIRM confirme ses résultats en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche ■ L’étude The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) a comparé deux stratégies thérapeutiques en cas de fibrillation auriculaire (FA) : soit le contrôle du rythme visant à rétablir un rythme sinusal, principalement grâce aux médicaments antiarythmiques, soit le contrôle de la fréquence cardiaque respectant la FA avec une cadence ventriculaire gauche suffisamment ralentie. Au terme de l’étude, le taux de mortalité n’était pas différent entre les deux groupes, les patients du groupe contrôle du rythme présentant par ailleurs davantage d’effets secondaires liés aux traitements antiarythmiques. Cette nouvelle publication s’intéresse à l’impact de la dysfonction ventriculaire gauche systolique sur les résultats d’AFFIRM. Trois groupes ont été séparés selon leurs fractions d’éjection ventriculaires gauches (FEVG) inférieures à 50 % (dysfonction modérée de 40 % à 49 % : >>> La Lettre du Cardiologue - n° 409 - novembre 2007 Abstracts A bstracts >>> 392 patients ; dysfonction de moyenne importance de 30 % à 39 % : 241 patients ; dysfonction sévère < 30 % : 155 patients). Les critères de jugement comprenaient la mortalité, les hospitalisations et les modifications de classes fonctionnelles NYHA. Les analyses ont été menées en intention de traiter et selon le maintien final ou non du rythme sinusal ou de la FA. On ne constate pas de différence significative en termes de mortalité entre les deux bras thérapeutiques pour les trois groupes de patients ainsi définis. Pour les hospitalisations, elles sont significativement moins fréquentes en cas de FEVG comprise entre 40 % et 49 % pour le groupe assigné à un contrôle de la fréquence cardiaque (p = 0,04). Cette différence n’est pas retrouvée pour les autres groupes aux FEVG plus péjoratives. Pour les classes fonctionnelles NYHA, on note une tendance vers une évolution plus favorable en cas de contrôle du rythme et en cas de rythme sinusal effectivement maintenu. >> Conclusion. Cette nouvelle analyse à partir d’AFFIRM s’est intéressée aux patients ayant une FA et présentant une dysfonction ventriculaire gauche systolique (FEVG < 50 %). Elle ne constate pas de différence significative entre les deux stratégies thérapeutiques (contrôle du rythme ou de la fréquence) en termes de mortalité, d’hospitalisations et de classes fonctionnelles NYHA, quelle que soit l’altération de la FEVG (modérée, moyenne ou importante). Il s’agit cependant de l’étude rétrospective de sous-groupes avec de petits effectifs. Il faut également noter l’effet potentiellement favorable d’une large utilisation des bêtabloquants pour le groupe contrôle de fréquence et, à l’inverse, l’effet potentiellement délétère des antiarythmiques pour le groupe contrôle du rythme en présence d’une dysfonction ventriculaire gauche. Enfin, AFFIRM n’abordait pas les approches non pharmacologiques de maintien du rythme sinusal de type ablation. Il s’agit donc d’une première étape en attendant les résultats de l’étude AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure). C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Freudenberger RS, Wilson AC, Kostis JB, for the AFFIRM Investigators and Committees. Comparison of rate versus rhythm control for atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction (from the AFFIRM Study). Am J Cardiol 2007;100:247-52. 10 Arrêt des statines après une chirurgie vasculaire majeure ■ Dans les suites immédiates d’une chirurgie vasculaire majeure, la prise des statines per os peut poser des difficultés pratiques se soldant par l’interruption du traitement. Ce travail a évalué le devenir cardiaque postopératoire en fonction de l’arrêt des statines. L’étude a inclus 298 patients consécutifs sous statines, admis pour une chirurgie vasculaire majeure (aortique ou membres inférieurs) : 100 patients étaient sous fluvastatine LP, 86 sous simvastatine, 77 sous atorvastatine, et 35 sous pravastatine. Pour 70 patients (23 %), le traitement par statines a été interrompu en postopératoire sur une durée moyenne de 3 jours. Des dosages de troponine ont été effectués aux jours 1, 3, 7 et 30 après l’intervention. Les critères de jugement comprenaient les troponines postopératoires, les infarctus du myocarde (IDM) non fatals et la mortalité cardiovasculaire lors des 30 jours suivant la chirurgie. L’interruption des statines en postopératoire s’est associée à une majoration de libération de troponine (hazard-ratio : 4,6) et à une augmentation des IDM et décès cardiovasculaires (hazard-ratio : 7,5). En cas d’utilisation de statines à libération prolongée (fluvastatine LP), on observe moins de complications cardiaques périopératoires. La différence est due à de moindres taux de troponine et d’IDM non fatals après arrêt transitoire de la fluvastatine LP (pour les IDM, 4 % sous fluvastatine LP contre 14,3 % à 16,3 % pour les autres statines). L’incidence des décès cardiovasculaires est statistiquement comparable pour les différentes statines : de 2 % à 5,7 %. >> Conclusion. Après une chirurgie vasculaire majeure, près d’un patient sur quatre est dans l’incapacité de poursuivre son traitement oral par statines. Cette période ne dépasse pas habituellement 3 à 4 jours, mais elle expose les patients à un risque accru d’IDM et de mortalité cardiovasculaire. Le choix d’une statine à libération prolongée pour encadrer l’intervention représente peutêtre la solution la mieux adaptée. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Schouten O, Hoeks SE, Welten GMJM et al. Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac events after vascular surgery. Am J Cardiol 2007;100:316-20. Clopidogrel et aspirine pour un sous-groupe à haut risque de CHARISMA ■ L’étude CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) avait enrolé une population stable présentant soit une pathologie athérothrombotique avérée, soit des facteurs de risque prédisposant à cette pathologie. Seuls les premiers semblaient bénéficier de l’association aspirine-clopidogrel. Les résultats de CHARISMA sont ici repris en s’intéressant aux patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde (IDM), d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’artériopathie périphérique symptomatique (patients correspondant aux critères d’inclusion de l’étude CAPRIE, qui avait constaté la supériorité du clopidogrel sur l’aspirine pour cette population). Au total, 9 478 patients répondaient à cette nouvelle définition. La durée moyenne de suivi a été de 27,6 mois. Le taux des décès cardiovasculaires, des IDM ou des AVC a été significativement moindre pour le groupe associant clopidogrel et aspirine (7,3 % contre 8,8 % sous aspirine seule ; p = 0,01). De plus, les hospitalisations pour ischémie sont réduites sous association antiagrégante : 11,4 % contre 13,2 % sous aspirine seule (p = 0,008). Concernant les complications hémorragiques, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes pour les hémorragies sévères (1,7 % contre 1,5 % ; p = 0,50). Les hémorragies de moyenne importance sont plus fréquentes sous clopidogrel et aspirine (2 % contre 1,3 % ; p = 0,004). >> Conclusion. Pour ce sous-groupe de CHARISMA intégrant des patients aux pathologies cardiovasculaires avérées (IDM, AVC, artériopathie périphérique), l’association aspirine et clopidogrel est plus efficace pour réduire les complications cardiovasculaires que la seule prise d’aspirine, aux dépens d’une augmentation des hémorragies non sévères. Cela confirme les résultats initiaux de CHARISMA où les patients inclus dans le contexte d’une pathologie athérothrombotique avérée paraissaient susceptibles de bénéficier de l’association antiagrégante, contrairement aux patients inclus sur leurs seuls facteurs de risque. À noter cependant qu’il s’agit d’une analyse a posteriori dans l’attente de futures confirmations. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Bhatt DL, Flather MD, Hacke W et al., for the CHARISMA Investigators. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982-8. La Lettre du Cardiologue - n° 409 - novembre 2007