le garrot en chirurgie la fin des aleas compressifs
publicité
Une histoire de terminologie Pression/Compression/Déformation toujours désignée, mesurée …jamais LE GARROT PNEUMATIQUE UN CONCEPT ALEATOIRE POURTANT ISSU D’UN APPAREIL DE MESURE PREALABLE ET DEFINITIONS : LE GARROT ARTERIEL PNEUMATIQUE OU NON, EST UN DISPOSITIF COMPRESSIF LE CORPS HUMAIN EST ESSENTIELLEMENT COMPOSE DE LIQUIDE, DE TISSUS, DE MUSCLE ETC… QUI SONT PAR NATURE INCOMPRESSIBLES LA COMPRESSION APPLIQUEE PAR UN GARROT PNEUMATIQUE SUR UN MEMBRE PRODUIT UNE DEFORMATION DU MEMBRE ET NON UNE COMPRESSION DU MEMBRE LE GARROT PNEUMATIQUE TIENT SA SOURCE DANS LE TENSIOMETRE LE TENSIOMETRE SERT A MESURER UN DEBIT EN MMHG, PAR L’APPLICATION D’UNE FORCE COMPRESSIVE PENDANT QUELQUES SECONDES, L’IMPACT DE CETTE FORCE EST D’UNE FAIBLE IMPORTANCE DANS CE CAS LA LE GARROT PNEUMATIQUE SERT A BLOQUER LE DEBIT SANGUIN, PAR L’APPLICATION D’UNE FORCE COMPRESSIVE JUSQU’ A 2 HEURES, L’IMPACT DE CETTE FORCE EST D’UNE CERTAINE IMPORTANCE DANS CE CAS LA POURTANT ELLE N’AVAIT JAMAIS ETE PRISE EN COMPTE DANS SA MESURE CONCRETE JUSQU'A AUJOURD HUI BIEN QU’ELLE SOIT DECRIE PAR TOUTE LA LITTERATURE COMME LE PLUS DELETERE DES PARAMETRE D UN GARROT EN CHIRURGIE UNE ENERGIE PROPORTIONNELLE A LA FORCE DE COMPRESSION APPLIQUEE VA ETRE SOLLICITEE PAR LE CORPS POUR RESISTER A LA DEFORMATION A LAQUELLE IL EST SOUMI EGALEMENT EN FONCTION DE LA DUREE D’EXPOSITION DU MEMBRE A UNE COMPRESSION DONNEE CE DOCUMENT VA A TRAVERS LA FORCE APPLIQUEE PAR LE GARROT PNEUMATIQUE DANS UN PREMIER TEMPS, PUIS A TRAVERS LA DEFORMATION ENGENDREE DU MEMBRE EXPLIQUER POURQUOI AUCUN CHIRURGIEN N’A JAMAIS PU AVOIR DE CONTRÔLE REEL DE L’IMPACT DU GARROT PNEUMATIQUE SUR SON PATIENT CAR LE MATERIEL FOURNI DES SA CONCEPTION NE LUI A JAMAIS PERMIS. Le garrot arteriel (pneumatique ou non) applique une force suffisante, sur une localité suffisante, pour comprimer l’artere et occlure le flux sanguin, afin d’offrir un champ opératoire exsangue et de faciliter la technique opératoire. Par localité suffisante on parle ici de surface de compression /déformation sur laquelle est appliquee une force La force de compression est une force en kilogramme, sa mesure prend en compte l’action totale du manchon , c’est une valeur absolue . La pression en mmHg universellement utilisée pour contrôler le garrot pneumatique, est le résultat de la force de compression appliquée, divisée par la surface de compression C’est la force appliquée sur 1 cm² ou 1mmHg = 1,34G/CM² environ, c’est une valeur de la compression relative à la surface : P pression =F compression / S surface Donc Force = Pression X Surface Si on veut maitriser par la pression, qui est un résultat, il faut maitriser et comprendre la force appliquée et la surface. D’ailleurs il faut bien noter qu’une pression ne s’applique pas, on applique une force de compression, sur une surface d’ ou résulte une pression. De plus la déformation va influer sur le résultat de la pression et la déformation est patient dépendante. Il faut donc maitriser d’autres mesures de l’action du garrot, que celles proposées actuellement : 1- pour la maitrise de l’acte = le moyen, la force appliquée pour occlure: la force de compression car c’est la mesure concrete absolue de l’action du garrot arteriel sur le membre, suffisante et à minima, en kg ou N - Compression vasculaire - Compression des troncs nerveux - Compression des masses musculaires - Compression cutanée 2- la valeur seuil de l’objectif (la PA à occlure) à atteindre = le but, c’est une mesure de l’objectif à atteindre pour occlure une PA donnée : la PA d’occlusion, en mmHg ou G/CM² 3- l’élément surface doit etre egalement connu et pris en compte compte tenu de la définition de la pression, et sa réduction peut épargner un volume de membre inutilement comprimé, et reduire au maximum la force appliquée Plus le rapport largeur du garrot par rapport à la largeur (meme rayon aussi pour etre exact) tend vers l’infini, alors plus la pression issue d’une force appliquée en surface, dans les tissus tend vers l’infini ;) (demonstration par professeur de physique si besoin validation par physique) Schéma des gradients de pression depuis la paroi jusqu’au centre du membre sur 1 seul coté de la coupe longitudinale (donc ½ membre) Déformation sous garrot pneumatique ( cuisse IRM Dr Estebe) tissue muscle fascia etc . On voit bien que les effets de bords et de differentiel de gradients sont moins presents dans les manchons plus etroits, en mesurant le traingle de droite et le pave de gauche la difference des cotes n est plus à démontrer, et le dégradé de gradient egalement. En reduisant encore la surface avec un HemaClear on obtientla deformation et la distribution de pression, de la contrainte et de la force ci-dessous : Déformation : tissue muscle fascia etc.. Gradients de pression, et force radiale optimum efficients et sûrs : Le but de cette présentation est d’expliquer : - pourquoi le contrôle, et la maitrise de l’acte garrot chirurgical, ne peut pas se faire en mmHg, en pression seulement. - pourquoi les recommandations numeriques ne sont pas utilisables d’un patient à l’autre. - que la compression suffisante pour occlure est bien en dessous de l’usage induit par la lecture incomplete du phenomene compressif en pression en mmhg seulement, donc que la largeur du garrot doit etre bien en dessous de la largeur recommandée que la recommandation de largeur de garrot qui devrait être au minimum de 0,3 à 0,4 x la circonférence du patient, est contraire aux principes de physiques élémentaires , si l’objectif est de réduire la compression et ses effets ;Il y a bien un minimum de largeur pour limiter les atteintes cutanées, mais il y a aussi un maximum pour limiter la compression. Un exemple de resolution de la problematique : HemaClear le garrot à épargne sanguine, le seul garrot conforme aux regles de physique élémentaires, qui comprime avec juste ce qu’il faut et pas plus, au resultat : de 50 kilo de compression en moyenne avec Hemaclear Versus 500 kilo en moyenne sur une jambe adulte sous garrot pneumatique. La force de compression appliquée par ce doigt qui occlut les veines semble etre suffisante et peu traumatisante, avec 2 ou 3 doigts la pression mesurée serait moins forte, mais est ce utile de comprimer plus de surface? Est-ce que la force d’occlusion ne serait pas la même ? la compression suffisante au bon endroit sur une surface suffisante est idéale quand ca fonctionne sans risque. la pression, c’est le résultat de la force appliquée, sur une surface et il ne serait pas surprenant de mesurer une pression significative sous ce doigt. COMPRESSION MEME PATIENT /PRESSIONS DIFFERENTES PRESSION MMHG (OU 1MMHG =0,134 KG/CM²) 250 MMHG 300 MMHG 350 MMHG 320 MMHG (0,402KG/CM²) (0,470KG/CM²) (0,429KG/CM²) (0,335KG/CM²) < < > SURFACE DE COMPRESSION CM² = Circonf M X Largeur G 60 X 16 60 X 16 60 X 16 = 120CM² 960 CM² 960 CM² 960 CM² 60 X 2 =120 CM² = = COMPRESSION FORCE KILO = Pression X Surface GARROT PNEUMATIQUE (250 MMHG) 0,335KG/CM² x 960 CM² = 321 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (300 MMHG) 0,402KG/CM² x 960 CM² = 386 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 470KG/CM² x 960 CM² = 451 KILO > HEMACLEAR (320 MMHG) 0,429KG/CM² x 120 CM² = 51 KILO COMPRESSION PATIENTS + en + LARGE / PRESSION IDENTIQUE / MANCHONS STANDARD 14 à 18 CM PRESSION MMHG (OU 1MMHG =0,134 KG/CM²) 350 MMHG 350 MMHG 350 MMHG 350 MMHG (0,470KG/CM²) (0,470KG/CM²) (0,470KG/CM²) (0,470KG/CM²) = = = SURFACE DE COMPRESSION CM² = Circonf M X Largeur G 45 X 14 60 X 16 630 CM² 75 X 16 960 CM² < 90 X 18 1200 CM² < 1620 CM² < COMPRESSION FORCE KILO = Pression X Surface GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 630 CM² = 296 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 960 CM² = 451 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 1200 CM² = 564 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 1620 CM² = 761 KILO HEMACLEAR 346 MMHG HEMACLEAR 320 MMHG HEMACLEAR 320 MMHG HEMACLEAR 320 MMHG 41 KILO 51 KILO 64 KILO 77 KILO FORCE DE COMPRESSION VERSUS PRESSION HORS RECOMMANDATION (550MMHG) ET VERSUS PRESSION RECOMMANDEE PRESSION MMHG (OU 1MMHG =0,134 KG/CM²) 550 MMHG 350 MMHG 300 MMHG 250 MMHG (0,737KG/CM²) (0,470KG/CM²) (0,402KG/CM²) (0,335KG/CM²) > > > SURFACE DE COMPRESSION CM² = Circonf M X Largeur G 45 X 14 60 X 16 630 CM² 75 X 16 960 CM² 90 X 18 1200 CM² 1620 CM² < < < COMPRESSION FORCE KILO = Pression X Surface GARROT PNEUMATIQUE (550 MMHG) 0,737KG/CM² x 630 CM² = 464 KILO = GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 960 CM² = 451 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (300 MMHG) 0,402KG/CM² x 1200 CM² = 482 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (250 MMHG) 0,335KG/CM² x 1620 CM² = 542 KILO HEMACLEAR 346 MMHG HEMACLEAR 320 MMHG HEMACLEAR 320 MMHG HEMACLEAR320 MMHG 41 KILO 51 KILO 64 KILO 77 KILO COMPRESSION PATIENTS + en + LARGE / PRESSION - EN - FORTE / MANCHONS STANDARD 14 à 18 CM PRESSION MMHG (OU 1MMHG =0,134 KG/CM²) 350 MMHG 300 MMHG 250 MMHG 200 MMHG (0,470KG/CM²) (0,402KG/CM²) (0,335KG/CM²) (0,268KG/CM²) > > > SURFACE DE COMPRESSION CM² = Circonf M X Largeur G 45 X 14 60 X 16 630 CM² 75 X 16 960 CM² 90 X 18 1200 CM² 1620 CM² < < < COMPRESSION FORCE KILO = Pression X Surface GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 630 CM² = 296 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (300 MMHG) 0,402KG/CM² x 960 CM² = 386 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (250 MMHG) 0,335KG/CM² x 1200 CM² = 402 KILO < GARROT PNEUMATIQUE (200 MMHG) 0,268KG/CM² x 1620 CM² = 434 KILO COMPRESSION EN SUIVANT LES RECOMMANDATIONS DE LARGEUR 0,3 X CIRCONFERENCE MINIMUM / PRESSION IDENTIQUE PRESSION MMHG (OU 1MMHG =0,134 KG/CM²) 350 MMHG 350 MMHG 350 MMHG 350 MMHG (0,470KG/CM²) (0,470KG/CM²) (0,470KG/CM²) (0,470KG/CM²) = = = SURFACE DE COMPRESSION CM² = Circonf M X Largeur G 45 X 14 60 X 18 630 CM² 75 X 22 1080 CM² 90 X 27 1650 CM² 2430 CM² < < < COMPRESSION FORCE KILO = Pression X Surface GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 630 CM² = 296 KILO << GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 1080 CM² = 507 KILO << GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 1650 CM² = 775 KILO << GARROT PNEUMATIQUE (350 MMHG) 0,470KG/CM² x 2430 CM² = 1 142 KILO LA FIN DES EXCES COMPRESSIFS DU GARROT UN ALEA QUI N EN ETAIT PAS UN FINALEMENT - UN TENSIOMETRE MESURE UNE PRESSION UN GARROT PNEUMATIQUE APPLIQUE UNE FORCE, FORCE ET PRESSION SONT 2 MESURES DISTINCTES D’UNE ACTION COMPRESSIVE (ICI DEFORMANTE PAS COMPRESSIVE SEULEMENT) - LE GARROT PNEUMATIQUE N’OFFRENT NI MESURENT NI CONTROLENT NI AFFICHENT LA FORCE DE COMPRESSION / DEFORMATION, APPLIQUEE SUR LE PATIENT POUR LE RESULTAT DE PRESSION DESIRE - POURTANT L’EXCES DE FORCE COMPRESSIVE /DEFORMANTE, PEUT DEPASSER 1 TONNE SUR UNE JAMBE ADULTE LARGE QUAND LES RECOMMANDATIONS SONT SUIVIES - LA MOYENNE CONSTATEE ETANT DE 500 KILO SUR UN ADULTE MOYEN CELA CONFIRME LA LITTERATURE, LA COMPRESSION/DEFORMATION EST BIEN LE FACTEUR LE PLUS DÉLÉTERE, ET PLUS RAPIDE QUE L’ISCHEMIE - LA MAITRISE ET LA REDUCTION MAXIMALE DE LA COMPRESSION/ DEFORMATION APPLIQUEE EST LA PREMIÈRE ETAPE ESSENTIELLE POUR COMPRENDRE ET DISTINGUER L’IMPACT RÉEL DE L’ISCHEMIE ET DE LA DURÉE OPERATOIRE - UNE PRESSION NE S’APPLIQUE PAS, MAIS UNE FORCE S’APPLIQUE POUR OBTENIR UNE PRESSION ET CETTE PRESSION ATTEINTE ET FORCE APPLIQUEE DEPENDENT DE LA SURFACE - LA RECOMMANDATION DE GARROT LARGE PLUTÔT QU’ETROIT AUGMENTE LA COMPRESSION ET LE TRAUMATISME DE LA DEFORMATION SOUS LE GARROT OU LE MEMBRE EST DEJA EN PLUS SOUS ISCHEMIE MEME AVEC UN REGIME DE PRESSION BAS - LA RECOMMANDATION DE GARROT LARGE PLUTÔT QU’ETROIT AUGMENTE AUSSI LA PRESSION RÉSIDUELLE AU CENTRE DU MEMBRE SUR L’ARTERE ET LES NERFS, LES GRADIENTS DE PRESSION MEME AVEC UN REGIME DE PRESSION BAS (200- 250 MMHG SUR LA JAMBE PAR EX) - LA LARGEUR DU GARROT EST RESPONSABLE DE DIFFERENCIEL IMPORTANT DES GRADIENTS DE PRESSIONS AU NIVEAU DES EXTREMITES DU MANCHON CREANT AINSI LE PHENOMENE BIEN CONNU DES NŒUDS DE RANVIER ET DE FORCES DE CISAILLEMENT INEXISTANT AVEC UN GARROT ULTRA ETROIT QUI N’OCCASIONE PAS D’EFFET DE BORDS CONCLUSIONS : Les effets du garrot pneumatiques dépendent de 4 facteurs : 1- La déformation, mal nommée, compression : Zone ,force 2- L’ischemie :Zone /surface 3- La qualité de l’exsanguination : totale ou pas = coagulation ou pas 4- La durée : le facteur temps est d’autant plus important sur une compression forte, une zone ischémié importante et une exsanguination relative Ces 4 facteurs interagissent entre eux, la maitrise de chacun d’entre eux est un prealable à les maitriser tous. La compression doit etre connue, controlable, et limitée, tout comme la pression, et la largeur du garrot doit etre limitée afin de limiter la compression. Les interactions impactent directement : - Atteintes compressives cutanées, tissus, musculaires, vaisseaux - L’hémorragie perop et post op : l’anémie perop et post op, transfusions La coagulation intra vasculaire accélérée par une consommation excessive de l’oxygène en aval, et stase en amont du garrot : +ETE, +DVT, +VT La douleur La récupération Cicatrisation ? ISO ? La durée et le coût des séjours hospitaliers HemaClear le seul garrot à date à près de 800 000 et 0 atteintes nerveuse, n’a pas encore rencontré sa fréquence de problème type paralysie, et semble avoir bien résolu l’excès compressif et l’efficacité de l’occlusion à visée chirurgicale. La sécurité et l’efficacité coexistent et avec un standard possible, mais plus que cela, en regard de tout ce qui est lié au sang (autre chapitre) C’est la solution la plus efficace et efficiente à date, qui agit sur les 4 facteurs: - Etroit il diminue la compression par 10 en moyenne = moins d’atteintes compressives, cutanées, musculaires, tissus, vaisseaux Volume concernée par le crush du garrot minimal = 0 lésions/ + 700 000 procédures - Offre une surface d’ischémie SANS coagulation et sans souffrance inutile sous le garrot Pas de coagulation intra vasculaire En amont = moins de stase car circulation stimulée - Epargne la concentration en Hg et le volume sanguin = efficace contre l’hémorragie et l’anémie perop et post op 5- Moins de gestes diminuent le temps de procédure donc d ischémie et de compression 6- Diminue les ISO et leur gravité /profondeur car moins compressif ET stérile 7- Réduit le risque d’embolie pulmonaire et d AVC pour les patients au foramen ovale Sidney Azoulay Provin Medical
