La mélatonine est une hormone sécrétée par la glande pinéale....

Médecine
& enfance
« Il y a une petite glande dans le cerveau
en laquelle l’âme exerce ses fonctions
plus particulièrement que dans les autres
parties. » René Descartes,
Les passions de l’âme, 1649
PHYSIOLOGIE ET
PHARMACOLOGIE
La glande pinéale synthétise la mélato-
nine à partir de la vingt-sixième semai-
ne de gestation. Pendant les trois pre-
miers mois de vie, la glande sécrète ac-
tivement de la mélatonine, mais ne ré-
pond pas aux changements de lumière.
La sécrétion rythmique de la mélatoni-
ne apparaît vers l’âge de trois mois.
Pendant l’enfance, les taux de mélatoni-
ne plasmatique augmentent et attei-
gnent un pic entre trois et cinq ans ; ils
se maintiennent jusqu’à la puberté, puis
diminuent légèrement. La sécrétion res-
te stable jusqu’à trente ans, puis décroît
progressivement.
La mélatonine plasmatique ne peut pas
être dosée en pratique courante ; en re-
cherche, on peut doser le dérivé urinai-
re (6-hydroxymélatonine) ou la mélato-
nine salivaire.
La mélatonine est synthétisée dans la
glande pinéale à partir d’un précurseur
dérivé de la sérotonine. La synthèse de
la mélatonine est stimulée par l’obscuri-
té et inhibée par la lumière. Chez l’en-
fant, la sécrétion de la mélatonine dé-
bute entre 20 h et 22 h ; le pic de sécré-
tion se situe vers 1 h et la sécrétion se
termine entre 7 h et 8 h. Les taux de mé-
latonine sont constants chez un même
sujet mais très variables d’un sujet à
l’autre.
La mélatonine agit comme un régulateur
circadien plutôt que directement pour
induire le sommeil, ce qui est une notion
importante pour clarifier les indications
du traitement : elle aide les patients
ayant une dysrégulation des phases de
sommeil (retard de phase) ou ceux qui
spontanément gèrent difficilement les
informations circadiennes (retard men-
tal, autisme), mais un apport exogène
n’a pas d’intérêt pour les enfants qui ont
des troubles du sommeil secondaires à
des difficultés comportementales (refus
de se coucher, réveils anxieux, exagéra-
tion des phases de latence entre deux
cycles de sommeil…). En effet, si la sé-
crétion de mélatonine est normale, les
récepteurs de mélatonine sont autorégu-
lés par la sécrétion endogène selon un
mécanisme de feed-back, et en donner
en plus ne servira à rien.
ANOMALIES DU CYCLE
DE SÉCRÉTION
DE LA MÉLATONINE
Les anomalies du cycle de sécrétion de
la mélatonine sont rares.
CHEZ
CHEZ
LES
LES
AVEUGLES
AVEUGLES
Certains aveugles ont une sécrétion de
mélatonine indépendante de la lumière,
en libre cours. La survenue de troubles
du sommeil chez ces sujets est une bon-
ne indication d’un essai de traitement
par la mélatonine pour aider la régula-
tion circadienne, à condition que les
donneurs de temps (voir figure) soient
aussi mis en place.
DÉCALAGE
DÉCALAGE
HORAIRE
HORAIRE
(JET-LAG)
(JET-LAG)
Les changements de rythme veille-som-
meil entraînent une impression de fa-
tigue, des troubles du sommeil, des dif-
ficultés de concentration et parfois des
La mélatonine est une hormone sécrétée par la glande pinéale. Cette pe-
tite glande est connue depuis le IIesiècle après J.C. (René Descartes en
faisait le siège de l’âme), mais ce n’est qu’en 1958 que la mélatonine a
été identifiée par Julius Axelrod, biochimiste américain, prix Nobel de
médecine.
La mélatonine, sécrétée pendant la nuit, donne à l’organisme des infor-
mations sur les rythmes circadiens et participe à leur régulation. Elle
prépare le sommeil. L’apport de mélatonine exogène, utilisé depuis très
longtemps aux Etats-Unis, où la mélatonine est en vente libre, a fait son
apparition plus récemment dans les pays européens pour le traitement
des troubles du sommeil. Cet article permet de faire le point sur le bon
usage de la mélatonine chez l’enfant et l’adolescent.
Traitement par la mélatonine des troubles
du sommeil de l’enfant
H. De Leersnyder, pédiatre, Paris
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troubles digestifs. Les symptômes ré-
gressent spontanément en quelques
jours. La sécrétion de mélatonine est
transitoirement décalée, puis s’adapte
aux nouveaux rythmes jour-nuit.
LE
LE
SYNDROME
SYNDROME
DE
DE
SMITH-MAGENIS
SMITH-MAGENIS
Il s’agit d’une maladie génétique (délé-
tion du chromosome 17p11.2) qui se
traduit chez l’enfant par une dysmor-
phie discrète, un retard mental, des
troubles du comportement et des
troubles du sommeil sévères. Une inver-
sion du rythme circadien de la mélato-
nine a été décrite chez ces patients.
LES
LES
CAUSES
CAUSES
TUMORALES
TUMORALES
OU
OU
LÉSIONNELLES
LÉSIONNELLES
Les tumeurs et les lésions de l’hypotha-
lamus et du chiasma optique qui détrui-
sent le SNC entraînent une dysrégula-
tion des rythmes circadiens. L’apport de
mélatonine exogène corrige rapidement
ces dysfonctionnements des rythmes
veille-sommeil.
SCOLIOSE
SCOLIOSE
ET
ET
MÉLATONINE
MÉLATONINE
Plusieurs études évoquent le rôle de la
mélatonine dans les scolioses idiopa-
thiques sévères en se fondant sur une
possible anomalie de la réponse des os-
téoblastes à la mélatonine.
TRAITEMENTS
PAR LA MÉLATONINE
En pratique, en dehors de quelques cas
rares de pathologies avec dysfonction-
nement du rythme circadien, les traite-
ments par la mélatonine relèvent de
deux grandes indications : le retard de
phase sévère de l’adolescent et la prise
en charge des troubles du sommeil de
l’enfant porteur d’un handicap.
RETARD
RETARD
DE
DE
PHASE
PHASE
SÉVÈRE
SÉVÈRE
DE
DE
L’ADOLESCENT
L’ADOLESCENT
A l’adolescence (entre treize et vingt
ans), l’organisation physiologique du
sommeil évolue, influençant tant la
quantité que la qualité de celui-ci. Pro-
gressivement, le sommeil de l’adoles-
cent devient comparable à celui de
l’adulte : le temps de sommeil total di-
minue et est en moyenne de huit
heures. La plupart des adolescents re-
tardent l’heure du coucher jusqu’à
22 h 30 et 23 h. Dans le même temps, de
profonds bouleversements psycholo-
giques conduisent l’adolescent à s’éloi-
gner des schémas parentaux qui organi-
saient sa vie jusque-là. Il s’ensuit
quelques années pendant lesquelles le
jeune aura tendance à maltraiter son
sommeil. De plus, la stimulation lumi-
neuse exercée par les écrans (télévision,
ordinateurs, consoles…) pourrait inhi-
ber la sécrétion de la mélatonine.
La régulation du rythme veille-sommeil
est sous la dépendance de l’horloge bio-
logique, elle-même sur un rythme de
24,7 h en moyenne tandis que les jour-
nées ne durent que 24 h. L’horloge cir-
cadienne est donc synchronisée quoti-
diennement grâce à de puissants don-
neurs de temps : alternance lumière-
obscurité, rythmes sociaux, heure du le-
ver, horaires des repas (voir figure). Tout
décalage entre les besoins biologiques,
commandés par l’horloge circadienne,
et le mode de vie conduira à une sensa-
tion de mal-être, « de ne pas être en
phase ». Plusieurs études ont montré
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L’horloge biologique
Alternance jour-nuit
+++++
Heure du lever
+++++
Glande
pinéale
2
4
,
6
à
2
5
,
3
h
e
u
r
e
s
2
4
h
e
u
r
e
s
Mélatonine
Donneurs de temps
Horaires des repas Ecole, rythmes sociaux
+++++
Cycle veille-sommeil
Sommeil lent
STH
Noyaux
suprachiasmatiques
Température
ACTH-cortisol
Sommeil paradoxal
Hypothalamus
ventro-médian
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que la sécrétion de mélatonine par la
glande pinéale est retardée et prolon-
gée chez l’adolescent.
Le syndrome de retard de phase de
l’adolescent est un syndrome très carac-
téristique de cet âge, qui touche 7 % des
adolescents. Il se traduit par un retard
progressif de l’heure du coucher, après
1 h ou 2 h du matin, une diminution des
heures de sommeil et des difficultés
pour se lever le matin qui peuvent
conduire à un absentéisme scolaire.
Cas
Cas
clinique :
clinique :
Charlotte
Charlotte
Charlotte est une adolescente de quin-
ze ans et demi. Depuis deux mois, elle
a installé progressivement un retard de
phase : elle ne s’endort plus avant 2 h
du matin, elle a de plus en plus de mal
à se lever et elle finit par être si fati-
guée qu’elle manque la classe réguliè-
rement. Charlotte est habituellement
une très bonne élève ; elle est dans une
classe à horaires aménagés car elle
poursuit conjointement un cursus de
violoniste au conservatoire. L’agenda
de sommeil établi sur trois semaines a
confirmé ces données. Elle voit un psy-
chothérapeute depuis quelques se-
maines, ce qui lui a permis de faire le
point sur ses motivations et son histoi-
re familiale et personnelle, mais n’a
pas amélioré son sommeil.
On a d’abord proposé à Charlotte une
chronothérapie, qui consiste à deman-
der à l’adolescent de se lever toujours à
la même heure pendant trois mois, quel
que soit le jour de la semaine (week-
end compris) et la période de l’année
(scolarité ou vacances). Cette méthode
a pour but de « remettre à l’heure »
l’horloge biologique. Dans un premier
temps, Charlotte a retrouvé des rythmes
de sommeil plus corrects, mais très rapi-
dement l’heure du coucher a été retar-
dée. Charlotte ne s’endormait plus
avant 2 ou 3 h du matin ; parfois elle
avait l’impression de ne pas dormir de
la nuit. Elle était épuisée et son psycho-
thérapeute s’inquiétait car elle allait de
moins en moins au collège et montrait
des symptômes dépressifs préoccu-
pants. Elle ne voyait plus ses amis car
elle était trop fatiguée.
Après échec des méthodes comporte-
mentales (chronothérapie), sous cou-
vert d’une prise en charge en psycho-
thérapie pour déterminer ce qui a ame-
né Charlotte à se désinsérer peu à peu
du tissu social habituel (collège, amis,
sorties), un traitement par la mélatoni-
ne a été proposé. Il a permis de régulari-
ser le sommeil de cette adolescente.
COMMENT
COMMENT
ADMINISTRER
ADMINISTRER
LA
LA
MÉLATONINE ?
MÉLATONINE ?
Les potentialités thérapeutiques de la
mélatonine sont réelles. C’est une sub-
stance naturelle, très facile à synthéti-
ser. La mélatonine se présente sous for-
me d’une préparation magistrale, c’est-
à-dire qu’elle est uniquement délivrée
sur ordonnance. On peut maintenant se
la procurer dans toutes les pharmacies.
Elle est conditionnée sous forme de gé-
lules. C’est le médecin qui décide de la
dose. Pour le pharmacien qui la délivre,
elle est inscrite sur la liste II, qui est une
liste des médicaments délivrés sur pres-
cription médicale qui justifient d’une
surveillance. Il s’agit d’une mélatonine à
libération immédiate.
L’achat sur internet est déconseillé, car
l’origine du produit n’est pas spécifiée,
le dosage n’est jamais certain, le condi-
tionnement n’est pas précisé.
Toutes les études proposent des doses
voisines de 2 à 8 mg. La mélatonine est
donnée 20 à 30 mn avant l’heure sou-
haitée du coucher, en dehors du repas.
Le traitement doit s’accompagner de
conseils pour une réorganisation du
sommeil, afin d’aider au rétablissement
d’un rythme nycthéméral satisfaisant en
renforçant également les autres don-
neurs de temps.
Pour le traitement du retard de phase
de l’adolescent, une dose de 4 mg peut
être proposée afin d’obtenir rapidement
un effet thérapeutique. On peut aug-
menter les doses, sans toutefois dépas-
ser 10 mg, mais il est inutile d’aller au-
delà si le patient ne répond pas au trai-
tement.
Le traitement peut être proposé pour
trois mois, afin de s’assurer que les
rythmes veille-sommeil sont rétablis et
que l’adolescent a changé durablement
son mode de vie et l’organisation de ses
soirées, trouvant un réel confort dans
l’amélioration de son sommeil. Les
doses sont ensuite diminuées progressi-
vement.
Le traitement ne doit pas être poursuivi
très longtemps, les effets d’un traite-
ment prolongé n’étant pas encore bien
connus.
TRAITEMENT
TRAITEMENT
PAR
PAR
LA
LA
MÉLATONINE
MÉLATONINE
CHEZ
CHEZ
L’ENFANT
L’ENFANT
PORTEUR
PORTEUR
DE
DE
HANDICAP
HANDICAP
ET
ET
DANS
DANS
L’AUTISME
L’AUTISME
Les troubles du sommeil sont très fré-
quents chez les enfants porteurs d’un
trouble neurodéveloppemental. Ce
cadre générique, mal défini, inclut les
patients porteurs d’une maladie neuro-
génétique congénitale ou acquise, avec
ou sans un retard mental, ainsi que
ceux atteints de troubles envahissants
du développement, dont les enfants au-
tistes. Les pathologies sont très variées,
mais les enfants ont, face au sommeil,
plusieurs caractéristiques en commun :
ils ont un parcours médical parfois
éprouvant, avec des consultations et
des hospitalisations répétées ; ils ont
des difficultés à repérer et à accepter les
contraintes sociétales qui sont indispen-
sables pour organiser les donneurs de
temps dont nous avons parlé ; ils ont du
mal à s’exprimer, parfois ne parlent pas,
et peuvent être soumis à des angoisses
très archaïques, dont on imagine
qu’elles empêchent l’endormissement et
les réveillent la nuit ; ils sont dépen-
dants des adultes et les relations père-
mère-enfant sont souvent fusionnelles,
d’où la difficulté pour s’endormir, le
sommeil étant obligatoirement un mo-
ment de solitude.
Lorsqu’ils surviennent chez l’enfant
porteur d’une déficience intellectuelle
ou d’un trouble envahissant du déve-
loppement, les troubles du sommeil
grèvent péniblement sa vie et la vie fa-
miliale, car ces enfants ne peuvent gé-
rer seuls leurs troubles et sont souvent
agités pendant la nuit, susceptibles
d’avoir des conduites inappropriées
(compulsions alimentaires, jeux d’eau,
manipulation des selles…) et parfois de
se mettre en danger, ce qui justifie la
présence d’un adulte à leur côté. Si le
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Mélatonine
Mélatonine
à
à
libération
libération
prolongée
prolongée
En cas de réveil nocturne sans trouble
de l’endormissement, la mélatonine à li-
bération prolongée (Circadin®) peut
être proposée. On peut noter que la
HAS ne reconnaît que le Circadin®com-
me mélatonine utilisable pour traiter
l’insomnie. Devant l’importance des
troubles du sommeil chez l’enfant han-
dicapé, les très nombreuses publica-
tions internationales sur le sujet et l’ab-
sence d’effet secondaire de la mélatoni-
ne, la HAS, l’Afssaps et le ministère de
la Santé ont autorisé cette prescription
dans certaines maladies génétiques,
dont la liste est encore très restrictive :
syndrome de Smith-Magenis, syndrome
d’Angelman, syndrome de Rett, maladie
de Bourneville. Un décret, paru au Jour-
nal officiel, autorise cette prescription et
permet le remboursement et la vente en
pharmacie d’officine. C’est une réelle
avancée dans la reconnaissance de ces
pathologies du sommeil dans le handi-
cap, qui sont un problème de santé pu-
blique tant pour les enfants concernés
que pour leurs familles épuisées.
MÉLATONINE
MÉLATONINE
ET
ET
TROUBLE
TROUBLE
DE
DE
DÉFICIT
DÉFICIT
DE
DE
L’ATTENTION
L’ATTENTION
ET
ET
HYPERACTIVITÉ
HYPERACTIVITÉ
(TDAH)
(TDAH)
Une mention spéciale doit être faite pour
le TDAH. Il s’accompagne parfois de
troubles du sommeil. Plusieurs études
ont montré qu’il n’y avait pas d’anomalie
de la sécrétion de la mélatonine chez ces
enfants ; la mise en place d’un traitement
par la mélatonine ne doit pas être une
prescription donnée « sur le pas de la
porte ». Une analyse sémiologique soi-
gneuse des conditions du coucher (acti-
vités après le dîner, rituels de coucher,
aménagements de la chambre) et la pri-
se en compte des débordements que ce
syndrome entraîne, avec notamment un
épuisement familial en fin de journée,
sont indispensables. L’impact d’une bon-
sommeil est perturbé, le comportement
diurne s’en ressent : somnolence, ap-
prentissages plus difficiles, agitation
paradoxale.
Chez ces enfants, deux types de traite-
ment peuvent être proposés : la mélato-
nine simple et la mélatonine à libéra-
tion prolongée (Circadin®).
Le choix du traitement repose sur l’ana-
lyse clinique des troubles du sommeil.
Avant toute prescription, il faudra pré-
ciser s’il s’agit de troubles de l’endor-
missement (difficultés de séparation,
anxiété du coucher) ou de réveils noc-
turnes (exagération des phases de la-
tence entre les cycles de sommeil, an-
goisses archaïques, cauchemars), la pri-
se en charge étant différente. Dans un
premier temps, on proposera d’aména-
ger les conditions du coucher, qui sont
fonction de chaque pathologie, de
chaque enfant, de chaque famille, ce
qui implique de passer un peu de temps
en consultation.
Mélatonine
Mélatonine
à
à
libération
libération
immédiate
immédiate
En cas de trouble de l’endormissement,
la mélatonine à libération immédiate
est proposée. La dose est, selon l’âge et
le poids du sujet, de 2 à 4 mg, sachant
qu’il vaut mieux commencer par de
faibles doses et rester en contact avec la
famille pour ajuster si besoin la posolo-
gie après une quinzaine de jours, ce qui
permet de maintenir un contrat théra-
peutique et d’apporter un soutien psy-
chologique aux familles. La mélatonine
étant une préparation magistrale, ven-
due sur ordonnance, il faut mentionner
sur celle-ci : « prescription à but théra-
peutique, en l’absence de spécialité
équivalente disponible ». En fonction
des caisses de Sécurité sociale et des
mutuelles, le médicament peut alors
être remboursé. Si l’enfant ne peut pas
avaler les gélules, celles-ci peuvent être
ouvertes et le médicament donné dans
une cuillerée de compote ou de yaourt.
ne consultation est aussi important que
la prescription elle-même (l’effet placebo
n’est pas négligeable dans ces cas). Pres-
crire de la mélatonine sans obtenir aussi
un aménagement du coucher ne peut
que conduire à un échec ou à une escala-
de thérapeutique, car le traitement
risque d’échapper assez rapidement, le
besoin d’un médicament pour dormir
ayant été créé.
EFFETS
EFFETS
SECONDAIRES
SECONDAIRES
DU
DU
TRAITEMENT
TRAITEMENT
PAR
PAR
LA
LA
MÉLATONINE
MÉLATONINE
Une revue de la littérature récente, re-
prenant douze études d’essais thérapeu-
tiques avec la mélatonine pour des
troubles du sommeil secondaires dans le
cadre de pathologies neurologiques et
regroupant 439 patients, a relevé très
peu d’effets secondaires. Céphalées, fa-
tigue, nausées, prurit ont été rapportés.
Chez certains enfants présentant un
trouble neurodéveloppemental et no-
tamment une anomalie du rythme circa-
dien, le traitement a été poursuivi plu-
sieurs années sans effet délétère.
Lorsque le traitement est poursuivi chez
l’enfant handicapé, la posologie reste
stable au cours des années, même si l’on
ne peut nier une certaine accoutumance.
CONCLUSION
La mélatonine est un marqueur de l’ac-
tivité de l’horloge circadienne ; sécrétée
pendant la nuit, elle rend compte de
l’influence de la lumière sur les rythmes
biologiques fondamentaux. C’est le plus
puissant des donneurs de temps endo-
gènes. Elle a un rôle régulateur, mais
non directement inducteur, sur le som-
meil. Son rôle dans certaines patholo-
gies commence à être étudié. Si des es-
poirs sont nés de son utilisation très ré-
pandue aux Etats-Unis, son utilisation
en thérapeutique doit rester prudente et
reposer sur des protocoles rigoureux.
첸
Médecine
& enfance
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Références
[1] CAVALLO A. : « Plasma melatonin rhythm in normal puberty :
interactions of age and pubertal stages »,
Neuroendocrinology,
1992 ; 55 : 372-9.
[2] BRZEZINSKI A. : « Melatonin in humans »,
N. Engl. J. Med.,
1997 ; 336 : 186-95.
[3] SÁNCHEZ-BARCELÓ E.J., MEDIAVILLA M.D., REITER R.J. :
« Clinical uses of melatonin in pediatrics », Int. J. Pediatr., 2011 ;
892624 (epub).
[4] DE LEERSNYDER H. : « Troubles du sommeil de l’enfant de 3
à 12 ans »,
Rev Prat., 2011 ; 61 : 506-7.
[5] GUÉNOLÉ F., GODBOUT R., NICOLAS A., FRANCO P.,
CLAUSTRAT B., BALEYTE J.M. : « Melatonin for disordered
sleep in individuals with autism spectrum disorders : systematic
review and discussion »,
Sleep Med. Rev., 2011 ; 15 : 379-87.
[6] DE LEERSNYDER H., ZISAPEL N., LAUDON M. : « Prolonged-
release melatonin for children with neurodevelopmental disor-
ders »,
Pediatr. Neurol., 2011 ; 45 : 23-6.
[7] BUSCEMI N., VANDERMEER B., HOOTON N., PANDYA R.,
TJOSVOLD L. et al. : « Efficacy and safety of exogenous melato-
nin for secondary sleep disorders accompanying sleep restric-
tion : meta-analysis »,
BMJ, 2006 ; 332 : 385-93.
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