arret cardio circulatoire

Question mise à jour le 11 février 2005
INSTITUT
LA
CONFÉRENCE
H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
CARDIOLOGIE
REANIMATION - URGENCES
Arrêt cardio-circulatoire
1-11-185
Dr Alain COMBES
Praticien Hospitalier Universitaire
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
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l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
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La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
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L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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Arrêt cardio-circulatoire
Objectifs :
– Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire et appliquer les
mesures de survie.
DÉFINITION
●
C’est une inefficacité cardio-circulatoire, spontanément irréversible en l’absence de réanimation, secondaire à l’arrêt d’une contractilité myocardique efficace durant au moins 60
secondes.
CONSÉQUENCES
1. Arrêt respiratoire = parfois précédé de « gasp », suit l’arrêt cardiaque de 20 à 30 secondes.
2. Anoxie puis acidose tissulaires responsables de dégâts viscéraux définitifs ; l’anoxie
cérébrale est la première à apparaître : les lésions cérébrales sont irréversibles en 3 minutes, ce
qui impose de commencer la réanimation avant ce délai ; celui-ci peut être allongé par une
hypothermie (noyade).
DIAGNOSTIC POSITIF
Disparition des battements artériels fémoraux ou carotidiens.
Suspension brutale de la conscience (si le patient n’est pas déjà dans le coma) avec chute et
perte de connaissance.
● Puis surviennent pâleur, troubles respiratoires (en 20 à 30 secondes) et une mydriase bilatérale et aréactive, défavorable.
●
●
RÉANIMATION ÉLÉMENTAIRE
A/ Généralités
L’arrêt cardio-circulatoire est une urgence absolue.
Chaque seconde est d’une importance vitale.
● La réanimation doit être immédiate – quels que soient le lieu, les circonstances – et conduite selon un ordre systématisé.
● Son but est de maintenir une oxygénation tissulaire suffisante, afin de prévenir des dégâts
organiques irréversibles (cérébraux en particulier).
● Il faut, parallèlement aux gestes de survie :
– noter l’heure précise de l’accident ;
– prévenir le SAMU : faire le 15.
●
●
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Arrêt cardio-circulatoire
Arrêt cardio-circulatoire
Faire le 15 SAMU
Noter l’heure de la prise
en charge
Gestes élémentaires
A « Airways » : libérer voies aériennes
B « Breathing » : bouche-à-bouche
C « Circulation » : massage cardiaque
SAMU
Réanimation spécialisée
Voie veineuse
Poursuite A-B-C
avec intubation
et ventilation artificielle
ECG – Scope
Asystolie
Dissociation
électromécanique
Adrénaline IV 1 mg
FV, TV,
tachycardie rapide
Choc électrique externe
BAV
● Atropine
● Isuprel
● Sonde
d’entraînement
Torsades de pointes
●
Isuprel
● Sonde
d’entraînement
SERVICE DE RÉANIMATION
Surveillance – traitements spécifiques
N.B. : La constatation de l’absence de pouls fémoraux et carotidiens n’est plus un prérequis
pour débuter la réanimation élémentaire, qui doit être débutée devant tout patient inconscient
présumé en arrêt circulatoire.
B/ Gestes élémentaires méthode A – B – C
●
Réalisés dans l’ordre suivant :
– A pour Airways, libération des voies aériennes.
– B pour Breathing, ventilation.
– C pour Circulation, assistance circulatoire.
1. A Airways – voies aériennes
La priorité est d’empêcher la chute de la langue en arrière.
● Il faut, pour cela, subluxer le maxillaire inférieur, et mettre la tête en hyperextension (après
avoir éliminé une lésion crânienne ou rachidienne).
● Tous les corps étrangers buccaux (dentiers, aliments…) doivent être retirés au doigt.
● S’il existe la notion d’un corps étranger laryngé, il faut tenter la manœuvre de Heimlich
(pression brusque et puissante du creux épigastrique pour tenter d’expulser le corps étranger).
●
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Arrêt cardio-circulatoire
2. B Breathing – ventilation
Par la technique du bouche-à-bouche, plus rarement, bouche-à-nez (trismus, traumatisme
facial), ou par masque type Ambu associé à une canule de Guedel, si ce matériel est présent.
● Les insufflations doivent être lentes (environ 2 secondes), l’expiration passive, la fréquence
de 10 à 12 par minute.
● On réalise 2 ventilations pour 15 compressions.
●
3. C Circulation – massage cardiaque externe
Le malade doit être allongé sur un plan dur.
Les mains sont placées au niveau du tiers inférieur du sternum, la pression est exercée les
coudes tendus, les paumes des mains placées l’une sur l’autre, les doigts fléchis, en agissant
de haut en bas.
● Le temps de compression doit être égal au temps de décompression (relaxation).
● Il ne faut pas masser pendant l’insufflation.
● La fréquence doit être de 100 par minute.
● Un système de ventouse que l’on applique sur l’aire cardiaque a été développé. Ce système
permet de rendre la phase de relaxation active, en créant une dépression intrathoracique,
accentuant le retour veineux (précharge). Il existe de plus, sur le couvercle de l’appareil, un
curseur permettant d’évaluer la puissance de la compression et de la relaxation délivrées. Ce
système a prouvé sa supériorité par rapport au massage cardiaque conventionnel, et peut être
utilisé chaque fois qu’il est disponible.
●
●
4. Évaluation du patient
Toutes les minutes pendant 5 secondes si 2 secouristes sont présents.
Après 4 cycles de 15 compressions et 2 insufflations en cas d’un unique secouriste.
● On vérifie le pouls carotidien ou fémoral et, s’il n’est pas palpable, on continue la réanimation.
●
●
RÉANIMATION SPÉCIALISÉE
A/ Généralités
Elle est commencée dès qu’est disponible un minimum de matériel spécialisé et de personnel expérimenté.
● Elle est poursuivie dans l’ambulance du SAMU, puis en service de réanimation.
● Elle a pour objectifs :
– de poursuivre les gestes élémentaires de survie (A – B – C), en les optimisant ;
– de mettre en place un scope et/ou de réaliser un ECG, qui guide la conduite thérapeutique
immédiate ;
– de poser une ou plusieurs voies d’abord veineuses, sans retarder ni interrompre la réanimation ou le traitement étiologique immédiat.
●
B/ Poursuite de la réanimation élémentaire
1. Airways
Dès que possible, une intubation oro-trachéale doit être réalisée, sans interrompre la réanimation plus de 30 secondes.
● Il vaux mieux renoncer à une intubation difficile et continuer les gestes de survie, plutôt que
perdre un temps précieux.
●
2. Ventilation
●
Une fois l’intubation réalisée, la ventilation est poursuivie soit au ballon, avec connexion à
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Arrêt cardio-circulatoire
une bouteille d’oxygène (débit 15 l/min), soit grâce à un respirateur artificiel (volume courant réglé à 8 ml/kg ; fréquence environ 20 par minute et FIO2 = 100 %).
3. Circulation
●
Poursuite du massage cardiaque, tant que les pouls sont absents.
C/ Analyse du scope et/ou de L’ECG
●
Le traitement spécifique dépend des données électriques.
1. En cas d’asystolie
Le tracé ECG est plat.
● Le seul traitement efficace est :
– adrénaline ;
– injectée en intraveineux 1 mg par 1 mg ;
– parfois administrée par voie intratrachéale (2 à 3 mg), en cas d’absence de voie ;
– voie veineuse ;
– voie intracardiaque abandonnée.
● L’efficacité est jugée sur la réapparition d’une activité électrique et mécanique du cœur, qui
peut être initialement une TV ou une FV (qui nécessitent un choc électrique).
● Le choc électrique est inutile en cas d’asystolie.
●
2. En cas de fibrillation ou de tachycardie ventriculaires
À l’ECG, il existe un aspect d’ondulations irrégulières anarchiques et rapides de la ligne de
base (FV), ou un aspect de tachycardie à QRS larges (TV).
● Le traitement est le choc électrique externe, trois chocs successifs doivent être réalisés, en cas
d’échec, à énergie croissante (200, 300 et 400 joules).
● En cas d’échec de la première série :
– injecter 1 mg d’adrénaline ;
– répéter une deuxième série de chocs ;
– si échec, injecter 5 mg/kg d’amiodarone et répéter une troisième série de chocs ;
– en cas d’échec, répéter une dose de 2,5 mg/kg d’amiodarone, puis tenter une autre série de
chocs.
●
3. En cas de dissociation électromécanique
Elle correspond à une activité électrique sans activité mécanique efficace.
● Elle est due soit à des dégâts myocardiques majeurs (infarctus, myocardites), soit à une cause
spécifique : tamponnade, pneumothorax suffocant, hypovolémie majeure, embolie pulmonaire, hyperkaliémie, intoxication médicamenteuse (bêtabloquants, antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs calciques).
● Le traitement est le même qu’en cas d’asystolie : adrénaline.
●
4. En cas de torsades de pointes
Aspect de tachycardie ventriculaire rapide dont l’axe des ventriculogrammes tourne autour
de la ligne de base.
● Le traitement consiste en la mise en place d’une sonde d’entraînement électrosystolique
réglée à 100-120/min. En attendant la mise en place de l’entraînement électrosystolique
(EES), est commencée une perfusion d’Isuprel (5 ampoules à 0,2 mg dans 250 cm3 de G5)
dont le débit est réglé pour maintenir une fréquence ventriculaire supérieure à 100/min. Une
perfusion de sulfate de magnésium est systématique.
● Un choc électrique externe (CEE) est réalisé en cas d’inefficacité hémodynamique.
● Les troubles métaboliques sont corrigés immédiatement (hypokaliémie, hypomagnésémie)
et les drogues arythmogènes arrêtées (diurétiques hypokaliémiants, antiarythmiques IA, IC,
brétylium).
●
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Arrêt cardio-circulatoire
5. En cas de tachycardie rapide (FA, TSA, flutter, FA sur Wolff-Parkinson
White, TV)
●
●
Le traitement d’urgence reste le CEE.
Avec perfusion-relais d’antiarythmiques en cas d’efficacité.
6. En cas de bloc auriculo-ventriculaire complet
Aspect de dissociation auriculo-ventriculaire avec rythme d’échappement ventriculaire lent
ou absent.
● Coup de poing sternal (l’ébranlement de la cage thoracique peut provoquer une contraction
ventriculaire) ; si efficacité, à poursuivre à la fréquence de 60/min.
● Si échec, massage cardiaque externe et ventilation assistée.
● Puis :
– atropine 1 mg IVD, souvent inefficace, perfusion d’isopropylnoradrénaline (Isuprel) : 5 A
dans 250 cm3 de G5, débit réglé en fonction de la fréquence ventriculaire ;
– si disponibles, électrodes de stimulation percutanée en attendant la stimulation endocavitaire ;
– permettant la mise en place d’une sonde d’entraînement électrosystolique par voie endocavitaire, qui permettra l’accélération ventriculaire.
●
D/ Autres éléments du traitement
1. Solutés de perfusion
Il n’y a pas d’indication à perfuser des volumes liquidiens importants (en dehors du choc
hypovolémique).
● La perfusion de solutés glucosés est déconseillée, car ils aggravent le pronostic neurologique,
en accentuant la glycolyse anaérobie et la production de lactates.
● En pratique, on utilise un soluté cristalloïde (type Ringer, ou soluté salé isotonique), ou un
colloïde (Plasmion ou Elohes).
●
2. Agents alcalinisants
L’acidose de l’arrêt circulatoire est principalement une acidose respiratoire, par diminution
de la clairance pulmonaire du CO2.
● La perfusion de bicarbonate dans l’arrêt circulatoire a en fait plutôt un effet délétère, le tamponnement de l’acidose métabolique coexistante tendant à augmenter la production de CO2,
que le poumon ne peut évacuer.
● Par ailleurs, l’alcalose métabolique induite peut augmenter l’affinité de l’oxygène pour l’hémoglobine et diminuer sa distribution aux organes périphériques.
● Le meilleur traitement de l’acidose de l’arrêt cardio-circulatoire est de rétablir une ventilation et un débit cardiaque satisfaisants.
● Les seules indications actuelles de l’alcalinisation sont :
– en deuxième intention, lorsque l’arrêt cardiaque se prolonge (après plus de 20 minutes) ;
– s’il existe une importante acidose métabolique préexistante ;
– en cas d’intoxication aux antidépresseurs tricycliques.
● Les doses indiquées : 1 mEq/kg = 1 ml/kg de bicarbonate molaire à 84‰.
●
ÉVOLUTION
A/ Ressuscitation inefficace
●
●
Pas de reprise d’une activité mécanique, mydriase bilatérale, ECG en asystolie ou FV.
Arrêt de la réanimation après un délai variable adapté à l’âge, au terrain, à l’état cardio-vasculaire antérieur.
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B/ Ressuscitation efficace
Réapparition d’une activité cardiaque électrique et mécanique, respiration spontanée, retour
à la conscience.
● Contrôle et correction des troubles métaboliques.
● Traitement étiologique et surveillance rapprochée en réanimation.
●
C/ Pronostic
Il dépend de l’âge, du facteur déclenchant et surtout de la rapidité de mise en œuvre du traitement.
● Mortalité supérieure à 90 % ; séquelles dans 80 % des cas.
● Une amélioration du pronostic, en France, dépendra de l’éducation de la population aux
mesures de réanimation de base.
●
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
1. Causes cardiaques
Insuffisance coronaire aiguë (infarctus, angor spastique).
Trouble du rythme (TV, FV, torsades de pointes…).
● Cardiopathies et insuffisances cardiaques à un stade évolué.
● Troubles de conduction (BAV).
● Désamorçage de la pompe myocardique :
– choc hypovolémique ou hémorragique ;
– tamponnade ;
– pneumothorax compressif.
● Retentissement cardiaque d’un désordre ionique (dyskaliémie, dyscalcémie).
●
●
2. Causes circulatoires
●
●
Perturbation de la circulation pulmonaire : embolie pulmonaire massive.
Perturbation de la circulation systémique : tous les états de choc.
3. Causes respiratoires
Asphyxie (noyade, asthme suffocant, pneumothorax bilatéral).
Perturbation des centres de la respiration : intoxications (médicaments ou toxiques type
héroïne), troubles neurologiques (AVC, traumatismes crâniens, état de mal convulsif).
● Obstruction laryngée (corps étranger, œdème).
●
●
N.B. : Certaines des ces causes appellent un diagnostic précoce, pour permettre un traitement
efficace :
– troubles du rythme et de conduction ;
– corps étranger laryngé ;
– pneumothorax, à drainer en extrême urgence ;
– tamponnade, nécessitant une ponction péricardique en extrême urgence ;
– hémorragie, nécessitant un remplissage urgent. n
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Arrêt cardio-circulatoire
POINTS FORTS
Urgence absolue, le pronostic vital et fonctionnel dépend de la rapidité du traitement.
Réanimation élémentaire :
A Airways : liberté des voies aériennes.
● B Breathing : ventilation.
● C Circulation : massage cardiaque.
Prévenir le 15, noter l’heure de prise en charge.
Réanimation spécialisée :
● Intuber.
● Ventiler avec oxygène pur (masque, respirateur).
● Continuer le massage cardiaque.
● Perfuser.
ECG :
● Asystolie : adrénaline.
● FV, TV, FA, TSA, flutter, Wolff : choc électrique externe.
● Dissociation électromécanique : adrénaline.
● Torsades de pointes : Isuprel, puis sonde d’entraînement.
● BAV : atropine et Isuprel, puis sonde d’entraînement.
Causes :
● Cardiaques.
● Circulatoires.
● Respiratoires.
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