p r o g r è s e... Progrès en hypertension

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Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 2, février 2001
progrès en
Progrès en hypertension
Méthodologie
utilisée dans les
études qui évaluent
les troubles de la
sexualité chez
l’hypertendu
Les difficultés du
recueil de l’information
Lorsque l’on cherche à
évaluer les conséquences
des thérapeutiques sur la
sexualité, l’information est
difficile à trouver. Les
moyens utilisés pour le
recueil des données condui-
sent à modifier les résul-
tats. Les prévalences sont
différentes selon que le
mode d’interrogatoire est
directif ou non directif,
selon le sexe et l’âge de
l’investigateur, ou que le
recueil est laissé selon le mode déclaratif
spontané. La prévalence des troubles est la
plus faible lorsque le mode déclaratif
spontané est utilisé, il est le plus élevé
lorsque les questions liées à la sexualité
sont posées dans des autoquestionnaires
(1).
L’hétérogénéité des études
Pour interpréter les données de la littéra-
ture, il faut tenir compte des différences
de posologies des médicaments, de la
durée des traitements, des critères du dia-
gnostic de l’effet secondaire, du compara-
teur choisi avec une plus grande validité des
études réalisées contre placebo, de la préva-
lence des troubles de la sexualité observée
initialement dans la population étudiée, des
caractéristiques de la population étudiée
vis-à-vis des facteurs organiques associées
aux troubles de sexualité (âge, maladie vas-
culaire, diabète, dépression).
Enfin, comme il est connu qu’un effet
adverse sera plus fréquemment observé
lorsque celui-ci est recherché par l’obser-
vateur et/ou par son patient, les données
obtenues dans les essais thérapeutiques ne
peuvent constituer qu’une orientation sur
les troubles de la sexualité secondaires
aux traitements antihypertenseurs.
Évaluation des
troubles de la
sexualité dans les
études de qualité
de vie
Avant 1980, très peu
d’études épidémiologi-
ques ou d’essais cliniques
prenaient en compte des
paramètres de qualité de
vie. La littérature médicale
est riche de plus de 200
essais thérapeutiques por-
tant sur des populations
d’hypertendus publiés en-
tre 1970 et 1990 et moins
du quart inclue des para-
mètres de qualité de vie.
Comme les différents
protocoles de mesure des
paramètres de qualité de
vie varient d’un essai à
l’autre, la réalisation de
méta-analyses sont délicates et ne peuvent
inclure qu’un nombre restreint d’études (2).
L’étude TAIM (3) a étudié un nombre suf-
fisant de sujets et a considéré les troubles
de la sexualité comme un des paramètres
de la qualité de vie. Chez des hypertendus
avec une surcharge pondérale les consé-
quences sur la qualité de vie de différents
traitements antihypertenseurs (Hygroton®
25 mg, Ténormine®50 mg ou du placebo)
et de différentes recommandations diété-
tiques (régime hypocalorique, régime
pauvre en sodium et riche en potassium et
absence de régime) ont été évaluées. La
qualité de vie était estimée au début de
l’étude puis après 6 mois de prise en charge
chez 697 homme âgés de moins de 65 ans.
Parmi les critères évalués, celui de la sur-
venue d’une impuissance permet d’obte-
Conséquences sur la sexualité des traitements
antihypertenseurs
Xavier Girerd*
* Hôpital Broussais, Paris.
Les troubles de la sexualité sont des effets associés à la prescription des médicaments cardiovascu-
laires. C’est dans la famille thérapeutique des anti-
hypertenseurs que l’on retrouve le plus souvent à la
rubrique “effets indésirables” la notification de
troubles sexuels, ou d’une impuissance. La connais-
sance de ces anomalies est très largement partagée
chez les médecins et chez les patients, en particulier
concernant certaines classes de médicaments
comme les bêtabloquants. Les données correctement
obtenues dans des études réalisées sur un nombre
suffisant de patients avec une prescription en
double aveugle de différentes classes d’antihyper-
tenseurs ou de placebo sont peu nombreuses. Elles
permettent toutefois d’arriver à des conclusions qui
modifient les habituelles certitudes concernant les
effets indésirables sur la sexualité des médicaments
cardiovasculaires.

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progrès en
Progrès en hypertension
nir des informations prospectives sur ce
critère. L’incidence de l’impuissance était
observée de façon différente selon la thé-
rapeutique suivie avec un effet plus défa-
vorable lors de la prescription d’un diuré-
tique, et un effet le plus neutre lorsque le
traitement était un placebo et qu’un régi-
me non modifié était recommandé.
Croog et al. ont mesuré les effets de trois
thérapeutiques antihypertensives sur la
qualité de vie (4) chez 626 hommes suivis
durant 24 semaines. Les trois médica-
ments étaient le captopril (inhibiteur de
l’enzyme de conversion), la méthyldopa
(antihypertenseur d’action centrale) et le
propranolol (bêtabloqueur). Parmi les cri-
tères d’appréciation de la qualité de vie
figurent les dysfonctionnements sexuels.
Les résultats montrent que les patients
traités par captopril présentent moins de
dysfonctionnements sexuels que ceux
traités par propranolol (p < 0,05).
Une méta-analyse de 9 essais cliniques
étudiant la qualité de vie de 1 620 patients
hypertendus traités par 14 antihyperten-
seurs, appartenant à six familles diffé-
rentes d’antihypertenseurs (diurétique,
bêtabloqueur, inhibiteur calcique, inhibi-
teur de l’enzyme de conversion, alphablo-
queur et antihypertenseur d’action centrale),
a été publiée en 1992 (2). Aucune diffé-
rence en termes de dysfonctionnement
sexuel n’a été mise en évidence entre les
stades avant et après traitement, classe
thérapeutique par classe thérapeutique et
toutes drogues confondues.
Les traitements par bêta-
bloquants ou diurétiques et
leurs conséquences sur la
sexualité chez l’homme
L’étude du Medical Research Council
Les diurétiques et les bêtabloquants sont
des antihypertenseurs commercialisés
depuis plus de 30 ans. L’importance de
leur usage clinique et de leur évaluation dans
des études thérapeutiques a conduit à leur
attribuer des effets défavorables sur la sexua-
lité des hommes hypertendus, en particulier
sur la survenue d’une impuissance (5). Il est
important de souligner que l’usage des diu-
rétiques pour le traitement de l’hypertension
artérielle s’est modifié avec le temps et que
les doses actuellement utilisées sont près de
10 fois plus faibles que celles employées il y
a 30 ans. Ainsi, l’hydrochlorothiazide utili-
sée à 200 mg/jour est aujourd’hui recom-
mandée à une dose ne dépassant pas
25 mg/jour (6). Au début de leur usage, les
bêtabloquants étaient non cardiosélectifs et
prescrits à forte dose alors qu’actuellement
les produits cardiosélectifs dominent, ayant
montré une efficacité hypotensive et une pré-
vention des complications cardiovasculaires
à faibles doses (6).
L’étude du Medical Research Council sur
le traitement de l’HTA légère à modérée a
inclus près de 17 000 patients âgés de 35
à 64 ans vivant au Royaume-Uni (7). La
randomisation en trois groupes de traite-
ment par un bêtabloquant (propranolol),
un diurétique thiazidique (bendrofluazide)
ou un placebo pour un suivi moyen de 5
ans en ouvert donne des informations jus-
qu’à présent inégalées chez une popula-
tion vivant en Europe et suivie en médecine
générale. Les effets secondaires, dont
l’impuissance, ont été systématiquement
recherchés par autoquestionnaire à 12
semaines et à 2 ans (8).
Les résultats montrent une prévalence de
l’impuissance significativement plus éle-
vée dans le groupe bendrofluazide que
dans le groupe placebo (16 % à deux
semaines versus 9 % et 23 % à deux ans
versus 10 %). Dans le groupe propranolol,
la prévalence était également plus élevée
(13 %) sans que la différence avec le
groupe placebo soit significative.
L’étude MRC indique donc que, contraire-
ment aux idées reçues, l’impuissance est
plus fréquemment observée chez les
hypertendus traités par un diurétique que
par un bêtabloquant.
L’étude TOMHS (Treatment of Mild
Hypertension Study)
L’étude THOMS, menée aux États-Unis
(9), apporte des informations de très
bonne qualité méthodologique. En effet,
902 hypertendus légers ont été randomi-
sés pour recevoir en double aveugle un
traitement antihypertenseur soit par un
bêtabloquant, soit un diurétique soit un
placebo. De plus un inhibiteur calcique,
un inhibiteur de l’enzyme de conversion
ou un alphabloquant étaient aussi prescrits
dans l’étude THOMS. Tous ces médica-
ments étaient associés à un traitement non
médicamenteux.
Les effets secondaires et la qualité de vie
étaient analysés en tant que critères secon-
daires.
La qualité de vie était évaluée à partir
d’un autoquestionnaire comportant 35
items sur les quatre thèmes suivants :
bien-être émotionnel, physique, fonction-
nel, et perception de santé. Parmi les dif-
férents effets secondaires recherchés
étaient notées la modification de la fré-
quence des relations sexuelles et la modi-
fication de l’intérêt porté à la sexualité.
De plus, au cours des visites annuelles de
suivi de l’étude, l’investigateur médecin
posait les questions suivantes : au cours
des douze derniers mois, avez-vous ren-
contré des problèmes avec votre sexualité ?
Si la réponse était “oui”, les deux ques-
tions suivantes étaient posées : avez-vous
noté une augmentation, une diminution ou
aucune modification dans la fréquence de
votre activité sexuelle au cours de la der-
nière année et, chez les hommes : avez-
vous rencontré des difficultés à maintenir
une érection ? et chez les femmes : avez-
vous rencontré des difficultés à atteindre
l’orgasme ?
Au début de l’étude, 14 % des hommes et
5% des femmes signalent un problème
avec leur sexualité. Une diminution de
leur sexualité au cours de l’année précé-
dant l’étude est décrite par 15 % des
hommes et 11 % des femmes. Une érec-

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progrès en
Progrès en hypertension
tion non satisfaisante (difficulté pour
obtenir ou maintenir une érection) était
plus fréquemment observée chez les
homme les plus âgés (18 % chez ceux de
plus de 55 ans), chez ceux dont la pression
artérielle systolique est la plus élevée
(21 % si la PAS >150 mmHg) et chez
ceux ayant un traitement antihypertenseur
avant le début de l’étude.
Au cours du suivi sous traitement, après
deux ans, 6 % à 17 % des hommes signa-
lent une érection non satisfaisante et après
quatre ans ces chiffres sont de 11 % à
18 % selon le traitement prescrit. Sous
placebo la prévalence des troubles de
l’érection sont de 5 % après deux ans et de
12 % après quatre ans. Après deux ans de
traitement, seuls les sujets sous diurétique
ont une prévalence statistiquement plus
élevée (16 %) que celle observée sous pla-
cebo. La prévalence des troubles pour
obtenir une érection sous bêtabloquant
n’est pas statistiquement plus élevée
(8 %) que celle observée sous placebo
(tableau I). Après quatre ans de traite-
ment, la différence entre placebo (12 %)
et diurétique (17 %) n’est plus statistique-
ment significative. Chez les patients trai-
tés, 79 % de sujets ont conservé leur pres-
cription initiale alors que 24 % des sujets
initialement sous placebo étaient sous un
traitement actif au terme de l’étude.
Chez les hypertendus qui signalaient, au
début de l’étude, des problèmes d’érection,
la mise au placebo a
conduit à observer la
persistance du trouble
chez 46 % des sujets.
Chez ceux traités par
alphabloquant une
disparition des pro-
blèmes d’érection est
notée, alors que sous
les autres thérapeu-
tiques la prévalence
des troubles d’érec-
tion est comparable à
celle notée sous pla-
cebo.
Une diminution de l’activité sexuelle est
observée sous placebo chez 12 % des
femmes et chez 26 % des hommes. La
nature des traitements ne modifie pas de
façon significative ces pourcentages.
L’étude THOMS confirme que, contraire-
ment aux idées reçues, l’impuissance n’est
pas plus fréquemment observée chez les
hypertendus traités par un bêtabloquant que
chez ceux traités par un placebo.
Les traitements par inhibiteur de
l’enzyme de conversion ou inhibiteur
calcique et leurs conséquences sur la
sexualité chez l’homme
Les classes thérapeutiques les plus
récentes sont habituellement présentées
comme possédant un profil de tolérance
plus favorable que les familles plus
anciennes d’antihypertenseurs. Cet argu-
ment a été utilisé concernant les effets sur
la sexualité.
Dans l’étude l’étude TOMHS (9), le trai-
tement antihypertenseur par soit un inhi-
biteur calcique soit un inhibiteur de l’en-
zyme de conversion n’a pas entraîné, de
façon statistiquement significative, d’effet
sur les troubles de l’érection plus impor-
tant que ceux observés sous placebo
(tableau I). Toutefois, chez les hyperten-
dus qui signalaient au début de l’étude des
problèmes d’érection, la mise sous IEC ou
sous antagoniste calcique n’a pas conduit
à une amélioration du trouble observé par
comparaison au placebo alors que ceux
traités par alphabloquant ont observé une
disparition des problèmes d’érection.
Les troubles de la sexualité sont plus
dépendants de la famille médicamen-
teuse que de la baisse tensionnelle
Les mécanismes d’action qui conduisent à
observer des troubles de la sexualité chez
les hypertendus traités par des médica-
ments antihypertenseurs ne sont pas uni-
voques. Si des causes hémodynamiques
ont été évoquées pour les bêtabloquants
(modification du débit cardiaque à l’ef-
fort, troubles vasomoteurs artériels, modi-
fication de la pression veineuse), aucune
preuve ne paraît définitive.
Les effets défavorables sur la sexualité
observés lors de la prescription des anti-
hypertenseurs centraux dans l’étude
HDFP (Hypertension Detection and
Follow-up Program), avec 8,3 % des
2205 hommes participants qui stoppèrent
leur traitement médicamenteux en raison
d’effets secondaires d’ordre sexuel
(impuissance ou chute de la libido) sur les
5 ans de durée de l’étude, ont conduit à
incriminer la diminution du système sym-
pathique par ces traitements. Une étude
comparant des patients traités par un anti-
hypertenseur central à ceux traités par un
bêtabloquant indique l’absence de diffé-
rence sur les effets secondaires sexuels et
pourrait conforter cette hypothèse (4).
Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 2, février 2001
placebo bêtabloquant diurétique antagoniste IEC alphabloquant
calcique
– Difficulté
pour obtenir
une érection 4,9 % 7,9 % 15,7 %* 6,7 % 6,5 % 2,8 %
– Difficulté
pour maintenir
une érection 7,3 % 6,6 % 17,1 %* 8,3 % 4,2 % 8,1 %
* p < 0,01 versus placebo
Tableau I. Prévalence des troubles de l’érection notée dans l’étude THOMS après 24 mois de suivi.

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progrès en
Progrès en hypertension
Les mécanismes par lesquels les diuré-
tiques thiazidiques entraînent une impuis-
sance ne sont pas connus. L’absence de
travaux physiopathologiques avec les diu-
rétiques ne permet pas d’incriminer les
actions hémodynamiques ou hormonales
de ces médicaments comme cause des
troubles sur la sexualité de cette famille
thérapeutique.
Ainsi, la question de l’étiologie des dys-
fonctionnements sexuels liés aux médica-
ments antihypertenseurs reste posée. Il est
possible que la diversité des mécanismes
physiopathologiques proposés cache la
faible probabilité d’un mode d’action spé-
cifique lié aux propriétés chimiques des
médicaments. Une action non spécifique,
liée à l’action hypotensive des médica-
ments est aussi à évoquer permettant d’ex-
pliquer les données de la littérature.
Une étude en cross-over réalisée en Italie
a comparé les effets d’un IEC à celui d’un
bêtabloquant chez 90 hypertendus âgés de
moins de 50 ans, sans troubles de la
sexualité au début de l’étude (10). Les
effets sur la sexualité, évalués par ques-
tionnaire, ont été jugés après la prescrip-
tion de chaque traitement antihyperten-
seur sur une période de 16 semaines
séparée par une période placebo de 4
semaines. La baisse de la pression arté-
rielle a été comparable sous les deux trai-
tements avec une normalisation de la PAD
(≤90 mmHg) chez 47 % des sujets sous
bêtabloquant et chez 51 % sous IEC. Dès
le début du traitement sous placebo, le
nombre de rapports sexuels sur un mois
diminue et cette fréquence diminue encore
après un mois de traitement actif passant
de 7,5 à 4,4 par mois. Il n’y a pas de dif-
férence entre les traitements sous IEC et
sous bêtabloquant. Le nombre de sujets
qui se plaignent d’une impuissance est
plus important sous bêtabloquant (7 %)
que sous IEC (1 %).
Ainsi, cette étude indique que plusieurs
mécanismes jouent un rôle dans la surve-
nue d’effets sur la sexualité :
– l’administration d’un médicament même
dénué d’action pharmacologique (effet
nocebo) ;
– la baisse de la pression artérielle chez
l’hypertendu ;
– la nature pharmacologique du traitement.
Conclusion
L’ensemble des données de la littérature
indique que les trois classes thérapeu-
tiques antihypertensives les plus fréquem-
ment incriminées dans l’apparition d’ef-
fets adverses touchant la sexualité sont par
ordre décroissant les diurétiques, les bêta-
bloquants et les antihypertenseurs cen-
traux. Toutefois, il noter que cette classifi-
cation correspond aux trois familles
d’antihypertenseurs les plus utilisées dans
les essais cliniques ayant inclus des para-
mètres de qualité de vie.
Les classes thérapeutiques les plus “épar-
gnées” sont celles des inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion et des antagonistes
calciques. Mais ces familles thérapeu-
tiques ont fait l’objet d’un nombre
d’études plus faible.
Comme nombre d’hypertendus stoppent
leur traitement en raison d’effets secon-
daires d’ordre sexuel (impuissance ou
baisse de la libido), l’amélioration de
l’observance des traitements doit tenir
compte des dysfonctionnements sexuels
pouvant survenir sous ces traitements. Un
interrogatoire adapté doit permettre
d’évaluer cette possibilité.
Si chez un patient la survenue d’un
trouble de la sexualité est observé avec
une famille thérapeutique, un changement
de médicament doit être proposé car le
trouble peut ne pas être seulement dépen-
dant de la baisse tensionnelle mais être
aussi lié à la nature pharmacologique du
traitement.
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