Aspects particuliers
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Chapitre VII Aspects particuliers I. INCONTINENCE URINAIRE ET PROLAPSUS L'incontinence urinaire d'effort correspond à un dysfonctionnement sphinctérien le plus souvent secondaire à une altération des supports cervico-urétraux. Il existe une interdépendance anatomo-physiologique du bas appareil urinaire avec l'appareil génital et plus à distance, l'ensemble recto-anal. Tout déséquilibre dans les mécanismes de soutien peut retentir sur l'un des trois étages antérieur, moyen et postérieur et avoir une conséquence sur la fonction vésico-sphi nctérienne. L'évaluation clinique et paraclinique doit permettre de répondre aux 3 questions qui se posent schématiquement ainsi : • en présence d'une inconti nence urinaire d' eff o r t , comment ne pas méconnaître la gravité de lésions structurelles associées aux niveaux moyen et postérieur, • en présence d'un prolapsus génito-urinaire, comment ne pas méconnaît re une al térati on masqué e des mécanismes de la continence, • Quelle stratégie chirurgicale? 1. Mécanismes des prolapsus L'apparition d'un prolapsus est la conséquence d'un relâchement du plancher pelvien associant une déhiscence musculaire et des lésions des éléments suspenseurs [12, 86, 89]. La déhiscence musculaire associe à des degrés divers une verticalisation des pubo-coccygiens, entraînant un élargissement de la fente uro-génitale et une bascule antérieure du raphée ano-coccygiens dont le retentisseme nt sur l a st atique est d'autant plus i mport ant qu'existe une lésion du centre tendineux du périnée [67]. Le degré de l'atteinte musculaire détermine l'importance du prolapsus [38]. Les lésions des éléments suspenseurs vont du simple étirement à la rupture dont le site et le degré vont déterminer le type de prolapsus en cause. • Une cystocèle avec colpocèle antérieure peut correspondre schématiquement à : - une hypermobilité sans rupture du fascia de soutènement, - une rupture des attaches latérales du fascia vaginal à la paroi pelvienne, - une hernie médiane par rupture du fascia rétrovésical sans rupture des attaches, - l'ensemble des lésions pré-citées associées. La rupture du fascia rétro-vésical peut favoriser une distension vésicale venant aggraver la bascule postérieure et alt érer la contractilité vésicale. Les conséquences à long terme de cette altération sont discutées [14, 78, 83]. La portion distale de l'urètre restant fixée par les ligaments pubo-urétraux [99], il peut apparaître une coudure médio-urétrale avec pour conséquence une altération des mécanismes sphinctériens et un syndrome obstructif, associés à des degrés variables [21, 66, 75, 82, 92]. • Un prolapsus utéri n peut précé de r ou sui vre la constitution d'une cystocèle en fonction de l'état de ses éléments suspenseurs, en part iculier les l igaments cardinaux et utéro-sacrés. • Une colpocèle postérieure, siègeant au tiers inférieur du vagin, correspond à un processus herniaire au travers du fascia pré-rectal entraînant une rectocèle sous-lévatorienne . Il s'y associe en général une béance vulvaire, fonction du degré d'att einte du centre tendineux du périnée [19, 67, 94]. • Enfi n, une ent érocèle (ou élytrocèle), d'ét iol ogie variée [40] mais dans l'immense maj orité des cas secondaire à une chirurgie préalable et très souvent associée à un prolapsus du dôme vaginal [24, 63]. 2. En présence d’une incontinence urinaire d’effort, reconnaitre un prolapsus associé. En présence d'une incontinence urinaire à l'effort , la reconnaissance d'un élément de prola psus vaginal antérieur, moyen et/ou postérieur est importante à la 855 fois pour la compréhension des mécanismes et pour la stratégie thérapeutique. La prévalence de l'association incontinence urinaire d'effort avérée - prolapsus n'est pas bi en définie dans la li ttérat ure. On consi dère qu'après la ménopause, au moins 50 % des femmes présentant une incontinence urinaire d'effort ont un élément de prolapsus vaginal associé. K ORMAN [50] rapporte 61 % de gestes associés à la cure d'incontinence urinaire d'effort dans une popul at ion de 151 femmes (âge moyen : 56 ans). mie quand elle est indiquée en ce sens qu'elle permet une évolution comparable aux patientes opérées d'incont inence sans prolapsus associé. WISKIND [100] not e que l' apparit ion d'un prolapsus secondaire ne modifie le résultat sur la continence mais dans cette étude, une colpopérinéorraphie postérieure avait été réalisée "chaque fois que nécessaire" en même temps que l a cure d'incontinence, ce qui peut larg e m e n t contribuer à stabiliser le pelvis. Par contre, par voie basse, l'hystérectomie semble influencer favorablement le résultat sur la continence [44]. Lorsque le prolapsus n'apparaît pas évident à l 'examen physique et qu'il n'est pas pris en compte au moment de la cure chirurgicale d'incontinence, deux questions sont posées : Au total, l'analyse des résultats confirme le ri sque d'apparition secondaire d'un prolapsus après chirurgie pour incontinence. Toutefois, leur variation selon les séries étudiées et l'absence de renseignements concernant l'examen clinique initial empêche une réelle évalutation prospective et doit faire pondérer ce risque. Dans l'optique d'un traitement chirurgical face à une incontinence urinaire, il i mporte donc, après avoir déterminé le type et le degré d'incontinence, de préciser l'absence ou l 'exist enc e de prol apsus associé. Seuls les prolapsus avérés doivent être pris en compte lors du traitement initial. • quel est le risque de dégradation ultérieure du résultat sur l'incontinence ? • quel est le risque d'apparition d'un prolapsus secondaire ? WI S K I N D [100] a survei l lé une c ohort e de 131 patientes (âge moyen : 48 ans) opérées d'incontinence urinaire d'effort par urétrocervicopexie rétro-pubienne (Burch) avec un recul de 5 à 15 ans : le taux de reprise pour prolapsus secondaire est de 26,7 % sans qu' existe d'élément prédictif permettant de distinguer le groupe des patientes à risque de prolapsus secondaire, excepté une colpocèle antérieure plus marquée (degré II). Le risque de survenue d'une entérocèle et/ou d'une rectocèle était déjà signalé par BURCH [23] en 1961 dans 7,5% des cas et fut confirmé dans la littérature entre 3 et 17 % des cas [30, 44, 91]. En 1968, BURCH [22] reste favorable à la réalisation d'un cloisonnement du Douglas en même temps que la colposuspension mais la l ittérature ne permet pas d'évaluer le résultat de cette technique complémentaire. RAZ [77] considère que le prolapsus secondaire est la principale complication des suspensions à l'aiguille et survient dans 6 % des cas environ. Toutes techniques confondues, on peut considérer que le risque de démasquer un prolapsus après chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort est de 3 à 27 %, ce qui doit inciter d'une part à un examen précis de la statique pelvienne en pré-opératoire et d'autre part à ne traiter que les prolapsus avérés. 3. Evaluation des prolapsus Le diagnostic et l'évaluation des prolapsus sont essentiellement cliniques. • L'interrogat oire évalue le retentissement fonctionnel. - L'incontinence urinaire est signalée chez plus de 55% des patient es examinées pour prolapsus [31, 55, 57, 75, 98]). A l'incontinence d'effort peuvent s'associer ou se substituer d'autres signes urinaires : dysurie et résidu post-mictionnel dans 27 à 56 % des cas selon le degré de cystocèle, des impériosités mictionnelles dans 51 à 72 % des cas [35, 55, 75]. La survenue d'infections urinaires récidivantes liées au résidu post-mictionnel peut constituer un signe d'appel (12,5 à 25 % des cas) [74, 75]. - Dans 30 à 50 % des cas (55), les patientes se plaignent de sensation de tension douloureuse intra-pelvienne, irradiant vers l'aine, parfoi s des doul eurs lombo-sacrées en position debout et à l'effort, correspondant à l'étirement des éléments suspenseurs en particulie r l es li gaments ca rdinaux et ut érosacrés. Les causes évoquées sont la modification antérieure de l'axe du vagin et une altération globale des structures de soutènement [86, 100]. La préservation ou l'ablation de l'utérus ne semble pas modifier le résultat sur la continence lorsque la cure est effectuée par voie rétropubienne [44, 53, 91, 95, 100]. Un aut re façon de lire ces résultats est de justifier l'hystérecto- - Une symptomatologie digestive peut être associée, fonction du degré d'atteinte postérieure: incontinence aux gaz (20 %), aux selles et aux gaz dans 24% 856 des cas (45) parfois sensation de "boule vaginale" avec ou sans nécessi té de manoeuvres digit ales pour faciliter l'exonération seront évocateurs de rectocèle. Une constipation terminale serait évocatrice de rectocèle haute ou de prolapsus interne [45, 69], relevant d'un mécanisme autre qu'une déficience du plancher pelvien et appelant des explorations spécifiques. tabouret, avec toucher bidigital, recherchant une élytrocèle associée, de diagnostic parfois difficile. Les degrés de prolapsus doivent être quantifiés en situation de descente maximale : - degré 1: descente à mi-vagin (mi-distance épine sciatique-vulve) - degré 2 : descente à la vulve - Enfin il importe de faire préciser l'existence d'une activité sexuel le, parfoi s gênée par le prolapsus (30%) [31]. - degré 3 : prolapsus extériorisé • Le colpocystogramme a permis une meilleure compréhension des troubles de la statique pelvienne et du rôle de la sangle musculaire. C'est actuellement e nc ore le seul examen appréci ant l es ra pports mutuels des trois viscères pelviens de façon dynamique et en position orthostatique [11]. • Le diagnostic de prolapsus est souvent évident en position gynecologique dès l'inspection de la vulve sinon en demandant à l a patient e, quand elle est apte à le faire, de pousser en ramenant vers la paroi abdominale ses cuisses en abduction entirant avec ses mains sur ses genoux. Ses indications paraissent pourtant se limiter maintenant à deux types de situation : Puis l'examen est mené au spéculum de Collin à valve amovible ; les trois étages sont successivement testés en poussée : - une colpocèle postérieure importante gênant l'examen physique et laissant persister un doute sur l'existence et le volume d'une éventuelle élytrocèle et si le choix d'une technique chirurgicale et de la voie d'abord en dépend. - L'étage moyen est étudié [67, 88] en utilisant les deux valves antéro-postérieures : après inspection du col utérin, le spéculum doit être retiré progressivement lors de la poussée ce qui permet d'observer l'hystéroptose (ou un éventuel prolapsus du dôme vaginal) malgré d'éventuelles colpocèles. En cas de difficultés une traction douce au moyen d'une pince de Pozzi peut être effectuée; les moyens de fixité postérieure seront testés. - devant une récidive complexe de prolapsus après échec d'un ou plusieurs traitements chirurgicaux. Nous avons déjà évoqué la place de l'IRM cinétique, en cours d'évaluation [38, 49, 102] (cf. page 798) 4. En présence d’un prolapsus, reconnaitre une incontinence potentielle. - L'é tage antérieur est étudié avec une seule valve appliquée sur la paroi postérieure du vagin. Lorsqu'une colpocèle antérieure est observée elle peut avoir plusieurs signifi cations : cervico-cystoptose par défaut d'amarrage latéral, cystocèle par mécanisme herni aire médian, colpocèle d'entraînement par un prolapsus de l'étage moyen lui même lié à un éventuel défaut de suspension ou d'amarrage latéral. Toutes les associations sont possibles [88]. En utilisant une pince à faux germe protégée on peut tester séparément les supports et procéder par élimination. Un aspect fin, lisse et brillant de la face antérieure du vagi n l e long de la base vésical e tradui t un mécanisme de gl issement de celle ci, au travers d'une hernie médiane. Le risque d'incontinence urinaire après cure de prolapsus sans geste préventif d'urétrocervicopexie est diversement quantifié dans la littérature de 15 à 95 % [9, 20, 34-36, 74]. Les populations ne sont pas comparables d'une série à l'autre. • Le problème est essentiellement posé en cas de prolapsus antérieur et/ou moyen. La conti nence des patientes présentant un prolapsus antérieur prononcé est mul factorielle [21], outre l es mécanismes intrinsèques, plus ou moins perturbés : déviation de l'axe de pression endoluminale, obstruction urétrale par coudure et par compression externe. Les ligaments pubo-urétraux sont fi xes et WILSON [99] a démontré que leur structure ne variait pas en fonction de la statique ; G HONIEM [36] a confirmé qu'à l'effort, chez des patientes porteuses de prolapsus majeur, seule la portion distale de l'urètre est fixe. En plus de la coudure urètrale, 'l'effet-pelote" de la cystocèle entraîne une élévat ion de la résist ance - L' ét a ge post ér ie ur e st e nsui te ana lysé à la recherche d'un défect responsable d'une rectocèle et/ou d'une entérocèle. Le toucher rectal vérifie la précision et la force de la contraction anale. L'examen doit être complété debout, un pied sur un 857 urétrale, donc un effet d'obstruct ion. RICHARDSON [78], puis ROSENZWEIG [82, 83] ont montré une augment ation significative de la pression de cloture urétrale au remplissage de la vessie et aux changements de position des patientes présentant des prolapsus antérieurs. Pour BERGMAN [9], la pression endoluminale est en partie "détournée" vers la portion prolabée de la vessie. 5. Traitement chirurgical des prolapsus 1. Remarques générales Le traitement curatif des prolapsus géni to-urinaires est chirurgical. L'association hormonothérapie-rééducation s'adresse aux patientes présentant des prolapsus t rès modérés ou désirant différer l' intervention et représente au mieux une préparation à la chirurgie. La rééducati on agit essentiellement sur la composante urinaire des sympt ômes mais d'autant moins que le prolapsus est prononcé, traduisant une grave altération des structures ligamentaires servant de relais aux contractions musculaires (cf. page 764). • En principe l'examen physique, en refoulant le prolapsus et demandant à la patiente de tousser doit permet tre le dia gnost ic d'incontinence urinaire potentielle dans au moins 1 cas sur 2 [98]. En cas de test négatif en position couchée et à vessie pleine, il doit être répété debout. Afin de sensibiliser l'examen physique, certains ont proposé la réalisation d'un test au pessaire, clinique pui s urodynamique [13, 15, 78]. FIANU [34] retrouve ainsi 15% de femmes incontinentes potentiell es en plus de l'examen clinique, ce que confirme BERGMAN [9] : dans une population de 67 femmes présentant une cystocèle, 17 patientes ont une incontinence révélée à l'examen clinique et 7 autres par le test urodynamique avec pessaire. Toutefois dans cette étude, le critère est le taux de transmission dont on a discuté, par ailleurs, la relative valeur prédictive. D'aut res s'appuient sur des épreuves vidéo-urodynamiques mesurant essentiellement la pression de cloture, à la recherche d'une insuffisance sphinctérienne associée [16, 35, 58, 61]. G HONIEM [36] util ise deux compresses intravaginales dans les culs de sac pour réaliser l' épreuve vi déo urodynamique : sur 16 patientes ayant un prolapsus de degré 3, il dépiste 69 % d'incontinence potentielle dont 50 % d'insuffisance sphinctérienne. D'autres enfin, ne réalisent un bilan urodynamique qu'à titre indicatif et effectueront quel qu'en soit le résultat, un geste préventif [42, 43, 66, 74, 75, 98]. Cette dernière attitude tient compte du caractère aléatoi re, pour une pat iente donnée, du résultat ana tomique post -opératoire après correction d'un prolapsus, paramètre difficile à mesurer de façon fiable en pré-opératoire. Le pessaire constitue au mieux un test préopératoire, sinon un palliatif que parfois quelques patientes ne veulent plus abandonner, s' exposant à des risques infectieux à long terme à moins d'une survei llance très régulière [63, 101]. Dans le cadre d'un traitement palliatif, il faut rappeler l'intérêt des interventions de colpocleisis type Le Fort qui peuvent garder des indications chez des patientes très âgées et handicapées [3, 63]. Le traitement chirurgi cal des prolapsus génit o-urinaires peut s'effectuer par voie haute abdominale ou par voie basse vaginale ou par voie mixte. Le choix stratégique dépend du bilan des lésions élémentaires, du terrain et des convictions sinon des habitudes des équipes chirurgicales. Chacune des voies hautes ou basses permet de traiter toutes les lésions élémentaires composant l es prolapsus pelvi ens et, dans le cont exte de prol apsus mult i-él émentaires, la seule prise en compte du traitement de l'incontinence urinaire d'effort serait une erreur stratégique : réaliser une urétrocervicopexie sans traiter un prolapsus utérin avéré comporte un risque majeur d'aggravation de l'hystéroptose pouvant transformer une incontinence en syndrome obstructif [78]. De plus, associer les traitements des lésions élémentaires revient à potentialiser leurs effets respectifs : par exemple, NICHOLS et RANDALL [67] ont bien démontré que l'un des principaux effets d'une colpopérinéorraphie postérieure est de renforcer le support vaginal lui-même étant un élément de soutien essentiel pour l'ensemble vésico-urétral. • Ainsi, deux attitudes se dégagent : - Soit au cours de l'évaluation on cherche à "révéler" l'incontinence : un geste spécifique de prévention n'est alors réalisé que chez des patientes ayant un test positif et pas chez les autres afin de leur éviter la morbidité éventuellement liée à ce geste [9, 34, 35]. Ainsi l a conception globale du traitement importe plus que le choix de la voie d'abord. 2. Traitement des prolapsus par voie basse - Soit la technique choisie pour le traitement du prolapsus inclut de façon systématique une cure chirurgicale d'incontinence ce qui est de loin l'attitude la plus répandue [24, 42, 43, 66, 74, 75, 84, 98]. a) Le temps antérieur Le temps antérieur est diversement approché dans la 858 littérature. Le plus souvent, il est associé à un geste sur les étages moyens et postérieurs, plus rarement il s'agit d'une cystocèle isolée. Plusieurs techniques ont été utilisées, fonction de l'importance de la cystocèle : La ligne de suture rétro-vésicale doit être bien décalée en arrière par rapport aux sutures hélicoïdales afin d'évit er que la suspensi on n' ent raîne une tracti on intempestive. Cette intervention paraît préférable à la "suspension au quatre coins" [74] parce que, portant sur des tissus totalement libérés, elle n'entraîne pas de traction di recte sur l a face antérieure du vagin qui risque de favoriser une entérocèle (en outre elle s'intègre plus aisément après une éventuell e dissection inter-vésico-utérine). Son défaut est de reposer sur • La plicature sous-urétrale ou opération de MARIONKELLY [47, 59] est le geste le plus simple consistant, dans son interprétation actuelle [7, 68], à plicaturer la jonction vésico-uré trale en uni ssant en arrière de cel le-ci la partie la plus postérieure et int erne des deux fascias pubo-cervicaux droit et gauche, en associant une colporraphie simple [56]. Cette intervention, si elle a pour avantage de consolider les appuis postérieurs du col vésical, ne permet aucune suspension. Ses résultats sur la continence paraîssent modestes à long terme [10, 90, 95]. STA N TO N [90] signale 64 % d'incont inence post-opératoire dont 18 % d'incontinence sévère. • L'interventi on d'I NGELMAN -SUNDBERG [41] est un renforcement de la colporraphie antérieure par une plast ie des porti ons ant éri eures des f aisce aux internes des muscles pubo-coccygiens sectionnées et suturées en arrière du col vésical . Ce procédé crée un bon soutènement vésical mais, malgré certaines adaptations techniques [29], a pour inconvénient de ne pas réellement soulever le col vésical, ni créer d'angul ati on vésico-urétral e. Ré cemment LALOS [51] a rapporté un taux de 57% d'incontinence post-opératoire. En outre, elle détourne une partie de la fronde des releveurs de son rôle de soutien postérieur du vagin, ce qui est contestable dans le cadre du traitement d'un prolapsus. Figure 1 : Cure de cystocèle avec suture du fascia rétrovési cal et cervicosuspension selon Raz. • L'intervention de RAZ [77] comporte une dissection complète de la vessie et du fascia pelvien de chaque côté : le fascia est libéré de ses insertions latérales, ce qui autorise une véritable mobilisation du col et de l'urètre proximal et leur suspension au moyen de sutures hé licoïdales passées dans l'épaisseur de leurs ligaments. RAZ [75] a proposé en 1991 d'associer à la suspension une réparation de la hernie médiane réalisée par la cystocèle en suturant en arrière de la vessie les bords postéro-internes de ces fascias. Ceux-ci ont été disséqués des faces latérales de la vessie et de la face profonde du vagin. Cette libération des fascias doit être menée très en arrière jusqu'a ux ligaments cardinaux dont la partie supéro-interne est également suturée sur la ligne médiane avec le ligament contro-latéral (Figure 1). Cette ligne de suture rétro-vésicale repose sur le même principe que l'intervention de Kelly, mais plus en arrière, à laquelle on associe une suspension, ce qui en transforme le principe. Figure 2 : Dissection du fascia vaginal avant suture en paletot. 859 Tableau 1: Résultats de la cure de cystocèle selon Raz. Auteurs Raz [75] Gardy [35] McGuire Leach [54] Année Nbre de cas Recul cystocèle Correction post-op. 1991 1991 1994 51 62 58 34 mois 24 mois 62 mois 88 % 95 % 93 % Incontinence Complications pariétales 10,8 % 12,9 % 15,5 % 0 - Elytrocèle post-op. 8% - Tableau 2 : Résultats de l'intervention de Bologna (* antibioprophylaxie). Auteurs Année Nbre de cas Recul Correction cystocèle Salet-Lizee [84] Pigné [71] 1987 1988 60 81 77 % 94 % 3% 13,5 % Jacquetin [43] 1993 143 16 mois 2 mois (81 cas) à 3 ans (17 cas) 18 mois à 7 ans 43 % 14 % des tissus parfois fragilisés exposant au risque de récidive de la cystocèle. Dans ces cas, le procédé de suture en paletot du fascia vaginal [29, 62] est séduisant (Figure 2) mais il ne se conçoit que comme complément d'une intervention basée avant tout sur la suspension (tableau 1). Incontinence Complications post-op. pariétales 20 % 32 % avant (*) 10 % après (*) 13 % Elytrocèle post-op. 13 % 10 % 11,5 % b) Les lésions associées Les temps opératoires s'art iculent autour de l 'étage moyen. En présence d'un prolapsus des 3 étages, le traitement de l'incontinence urinaire et/ou de la cystocèle, vient s'intégrer au traitement global du trouble de la statique pelvienne. L'attitude la plus fréquente est l a réalisation d'une triple intervention périnéale non conservatrice [29, 56, 73]. • Le procédé de BOLOGNA [18] est une autocolpopexie par deux bandelettes vaginales pédiculisées, découpées aux dépens de la colpocèle antérieure, croisées sous le col vésical, et retournées au travers de l'espace de Retzius avant d'être fixées à la paroi abdominale antérieure. Ce procédé est séduisant par son principe car il réalise une fronde sous-cervico-urétrale (Figure 3). Toutefois, le choix d'une fronde peut être excessif quand il ne s'agit que de traiter une hypermobilité du col, voire une incontinence potentielle. En outre, il ne comporte pas de temps de réparation ou de suspension du fascia rétro-vésical, donc ne règle pas de problème du support vésical. Contrairement à l'intervention de fronde vaginale qui est renforcée par la prise simultanée du fascia pelvien [70, 76], la pérennité de la fronde par bandelettes vaginales repose sur des sutures effectuées à l 'extrémité d'un tissu pédi culisé, en partie dévascularisé, hormonodépendant, non dénué de risque infectieux, sur lequel est exercé une traction. En dépit de ces réserves, les résultats publiés avec des reculs significat ifs [43, 71, 84] montrent une efficacité durable sur la continence post-opératoire. Ils sont cependant grevés d'un taux d'infection et complications pariétales non négligeable (tableau 2). • La réalisation de l'hystérectomie par voie vaginale a été bien codifiée [5, 29]. Si le corps utérin ne joue Figure 3 : Représentation schématique du procédé de Bologna. 860 aucun rôle dans la statique pelvienne, par contre l'utilisation de ses moyens de fixité est fondamental pour la reconstruction, en partic uli er la suspensi on du dôme vaginal et le soutènement de la base vésicale (procédés de Campbell et de Crossen) [93]. Le cul-desac de Douglas doit faire l'objet d'un examen systématique afin de confirmer l'absence d'entérocèle. La fermeture du péritoine est un temps essentiel de cette intervention afin de limiter le risque d'apparition d'une entérocèle secondaire : après s'être assuré qu'il n'existe pas de sac herniaire à réséquer, le péritoine doit être cloisonné le plus haut possible en avant du rectum en bas et sur le péritoine rétro-vésical en haut, en s'appuyant sur la face profonde du vagin, non sans avoir extrapéritonisé les moignons annexiels et ligamentaires (Figure 4). Figure 5 : Technique de Richter: le ligament sacro sciatique doit être aiguillé le plus loin possible de l'épine sciatique afin d'éviter le pédicule honteux. • La colpopérinéorraphie postérieure avec suture du fascia pré-rectal [19] et myorraphie des releveurs doit bénéficier de larges i ndi cations étant donné le rôle joué par les pubo-coccygiens et le centre tendineux du périnée dans la statique pelvienne, en particulier l'allongement et le maitien des parois vaginales facteur de stabilité cervico-urètrale [31, 67, 73, 75]. Il existe un risque de douleurs post-opératoires, signalé jusque dans 23% des cas [31, 32]. Les dyspareunies sont l'exception, à condition d' éviter que la myorraphie haute ne strangul e et que la berge supérieure de la périnéorraphie reste effacée. gnent un prolapsus utérin avec étirement des éléments suspenseurs de venus i nut ili sabl es [28], soit sont secondaires à une hystérectomie, souvent associ és dans ce cas à une élytrocèle [64, 85]. Pour certains elle doit être d'indication large, et pourrait permettre, chez la femme jeune la préservation utérine [79], sans avoir à utiliser des procédures plus complexes, type procédé de Shi rodkar. Il existe un risque au moins t héorique de bl essure du pédi cule honteux int erne [48] : l e peti t l igament sacro-sc iat ique doi t êt re aiguillé le plus loin possible de l'épine sciatique, en dedans (Figure 5) ; ce risque n'est pas évaluable par l'étude de la littérature récente et doit faire réserver cette intervention à des chirurgiens habitués à la voie vaginale. • La place de la sacrospinofixation du dome vaginal selon RICHTER [80, 81] est discutée [26-28, 65]. Elle doit avoir été envisagée dès l'examen sous anesthésie, et réalisée avant la myorraphie. Elle paraît devoir être réservée aux prolapsus du dôme qui, soit accompa- 3. Traitement des prolapsus par voie haute Le traitement des prolapsus génito-urinaires par voie haute fait essentiellement appel à la promontofixation indirecte par bandel et tes prothétiques. A la fin des années 50 les travaux d'AMELINE et H UGUIER [4], de A RTHURE et SAVAGE [6] signalaient l'intérêt de la fixation sacrée du tractus génital. SCALI et BLONDON [17, 87] ont développé l'utilisation des matériaux synthétiques, proposée également par L ANE [52] en 1962. L EFRANC et A DDISON [1, 57] ont rapporté l'intérêt de l 'ut ili sati on des bandelettes de Mersylène. Le but essentiel de cette intervention est de restaurer l'axe et la profondeur physiologiques du vagin. Elle permet également la suspension de la cystocèle associée et, dans une moindre mesure, d'une rectocèle, indépendamment d'une intervention de Orr-Loygue. Figure 4 : Fermeture péritonéale et préparation de la liga mentoplastie. Afi n de pouvoi r obt enir une sous-périt oni sa ti on étanche, évitant les risques occlusifs, une hystérecto- 861 entièrement sous-péritonisée et un cloisonnement du Douglas est réalisé après traitement d'une éventuelle entérocèle : la technique de MC CALL [60] est réalisable par voie haute [97]. Un geste de cure ou de prévention d'incontinence urinaire systématique est recommandé par la majorité des auteurs [2, 24, 42, 55, 57, 98]. L'intervention de Burch paraît la plus indiquée. cependant en cas de signes d'insuffisance sphinctérienne, une fronde peut être discutée. La réfection du périnée postérieur doit être envisagée même si la rectocèle paraît maintenue par la bandelette postérieure. Toutefois le décollement pré-rectal ne doit pas rejoindre l'espace sous-péritonéal où se situe la prothèse, le geste essentiel étant la myorraphie des releveurs. • Les complications septiques liées à l'utilisation de matériel prothétique sont devenues exceptionnelles [2, 24, 55, 98] mais, s'agissant de spondylodiscite, elles revêtent une gravité particulière : leur prévention exige antibioprophylaxie et asepsie rigoureuses et leur survenue, une ablation du matériel avec antibiothérapie prolongée [96]. LEFRANC et BLONDON [57] ne signalent qu'une spondylodiscite dans une série de 316 patientes publiée en 1983. Certains, afin d'éviter ce risque préfèrent utiliser la technique de K APANDJI, devant comporter une Douglassorraphie [39, 46]. • Les résultats anatomiques à long terme des promontofixations (> 2 ans) sont stables chez plus de 80 % des patientes [2, 24, 55, 57, 98]. Au plan fonctionnel, des troubles urinaires sont signalés dans toutes les séries, en particulier des syndromes d'instabilité clinique pouvant associer pollakiurie et dysurie (de 5 à 17 %) [24, 55, 98]. La responsabilité de la présence de matériel synthétique dans l'espace intervésicovaginal reste discutée. Il existe un taux d'incontinence urinaire d'effort post-opératoire de 10 à plus de 15 % des cas pouvant correspondre à des insuffisances sphinctériennes non complètement corrigées par l 'urét rocervic ope xi e rét ropubie ne [55, 98] (tableau 3). Figure 6 : Traitement des prolapsus par voie haute : repré sentation schématique de la promontofixation indirecte par bandelette prothétique anté rieure et postérie ure du dôme vaginal après hystérectomie pour prolapsus, associée à une urétrocervicopexie. mie semble préférable [2, 24, 98]. Pour certains, les risques septiques liés à l'ouverture vaginale paraîssent négl igeables à condi tion d'une préparation antibiotique et antiseptique rigoureuse autorisant la réalisation d'une hystérectomie totale intrafasciale [33, 98]. L' ut ilisation de deux ba ndelett es prothétiques, ou d'une bandelette en Y, a la préférence de la majorité des auteurs car les risques de récidive diminuent avec l'augmentation des points d'ancrage [1, 24, 57]. La parti e ant éri eure du vagi n est libérée sur 3 centimètres, sans venir au contact du trigone. La bandelette doi t êt re fixée par des points séparés non résorbables non transfixiants sur les faces antérieure et postérieure du vagin après une l arge dissection de l'espace recto-vaginal (Figure 6). La prothèse est fixée classiquement au ligament vertébral commun antéri eur en regard du disque L5-S1, sans traction, ou pour les auteurs américains au niveau S3-S4 (sacrofixation), comportant des risques vasculaires accrus et un ligament inconstant [2, 57]. La prothèse doit être Tableau 3 : Résultats du traitement des prolapsus par promotofixation Auteurs Lefranc [57] Caubel [24] Addison [1, 2] Lecuru [55] Wetzel [98] Année 1983 1989 1993 1994 1995 Nbre de cas Recul 316 5 ans (50%) 92 récidives 5 ans (50%) 270 6 mois à 20 ans 203 3 ans 55 3 ans 862 Correction anatomique Incontinence post-op. Spondylodiscites 95 % 91 % 96 % 86 % 92 % 4,4 % 16 % 9% 1 0 0 0 4. Choix d'une voie d'abord lioscopie [25, 72]. Il s'agit d'interventions maintenant bien régl ées, ayant leurs propres impérat ifs techniques et réclamant donc une évaluation à long terme au même titre que les autres techniques. En aucun cas, la simplicité apparente des suites opératoires ne doit conduire à un élargissement des indications. Ces indications, sous réserve d'une confirmation de l'innocui té et de l'efficacité technique, pourraient t rouver leur place au sein d'équipes spécialisées dans le traitement des prolapsus sympt omatiques de la femme jeune. Le choix de la voie d'abord paraît avant tout être une question d'école et d'habitudes et il ne peut être question ici de développer une di scussi on qui est loi n d'être close. Toutes les lésions élémentaires peuvent être traitées exclusivement par voie haute ou basse. • Les voies basses, moins trauma tisantes, se ront volontiers indiquées chez des patientes âgées. Elles ont aussi leur place chez des patientes jeunes et sexuellement actives à condition de limiter les colpectomies, lorsque nécessaire, de rest aurer l 'axe physiologique du vagin, sans traction : ce dernier aspect sous-entend une longueur vaginale suffisante [56, 65, 67]. G IVEN [37] a montré par une étude comparative chez 59 patientes opérées d'un prolapsus de degré 3, une profondeur vaginale moyenne post -opérat oire comparabl e pour les deux voies d'abord, avec une légère supéri orité pour la promonto-fixation (11,3 cm vs 9,2 cm). Par ailleurs, un travail récent a évoqué la possibil ité de neuropathies des branches honteuses après chirurgie vaginale [8] mais les contrôles électrophysiologiques ont été effectués dans les premières semaines suivant l'intervention, sans préjuger des possibilités de récupération électrique à distance. FATTON [31, 32] a montré, par une étude prospect ive randomisée, que le confort périnéal et sexuel des patientes était équivalent après chirurgie par voie haute ou par voie basse. REFERENCES 1. ADDISON W.A., LIVENGOOD C .H., SUTTON G.P. , PARKER R.T. : Abdominal sacral colpopexy with Mersilene mesh in the retroperitoneal position in the management of posthyterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. Am. J. Obstet. Gynecol. : 1985 ; 153 : 140-145. 2. ADDISON W.A., TIMMONS M.C. : Abdominal approach to vaginal eversion. Clinical Obstetrics and Gynecology : 1993 ; 36 : 995-1004. 3. AHRANJANI M., NORA E., REZAI P., BUJEWSKI S. : N e u g e b a u e r -Le F or t opa ration for va ginal prolapse. A review of 38 cases. Reprod. Med. : 1992 ; 37 : 959-964. 4. AMELINE A., HUGUIER J. : La suspension postérieure au disque lom bo-sac ré : Techniques de remplace ment des ligaments utéro-sacrés par voie abdominale. Gyn. Obstet. : 1957 ; 56 : 94-98. 5. 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