Aspects particuliers

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Chapitre VII
Aspects particuliers
I. INCONTINENCE URINAIRE
ET PROLAPSUS
L'incontinence urinaire d'effort correspond à un dys-
fonctionnement sphinctérien le plus souvent secondai-
re à une altération des supports cervico-urétraux. Il
existe une interdépendance anatomo-physiologique du
bas appareil urinaire avec l'appareil génital et plus à
distance, l'ensemble recto-anal. Tout déséquilibre dans
les mécanismes de soutien peut retentir sur l'un des
trois étages antérieur, moyen et postérieur et avoir une
conséquence sur la fonction vésico-sphinctérienne.
L'évaluation clinique et paraclinique doit permettre de
répondre aux 3 questions qui se posent schématique-
ment ainsi :
• en présence d'une incontinence urinaire d'eff o r t ,
comment ne pas méconnaître la gravité de lésions
structurelles associées aux niveaux moyen et posté-
rieur,
• en présence d'un prolapsus génito-urinaire, comment
ne pas méconnaître une altération masquée des
mécanismes de la continence,
• Quelle stratégie chirurgicale?
1. Mécanismes des prolapsus
L'apparition d'un prolapsus est la conséquence d'un
relâchement du plancher pelvien associant une déhis-
cence musculaire et des lésions des éléments suspen-
seurs [12, 86, 89].
La déhiscence musculaire associe à des degrés divers
une verticalisation des pubo-coccygiens, entraînant un
é l a rgissement de la fente uro-génitale et une bascule
antérieure du raphée ano-coccygiens dont le retentis-
sement sur la statique est d'autant plus important
qu'existe une lésion du centre tendineux du périnée
[67]. Le degré de l'atteinte musculaire détermine l'im-
portance du prolapsus [38]. Les lésions des éléments
suspenseurs vont du simple étirement à la rupture dont
le site et le degré vont déterminer le type de prolapsus
en cause.
• Une cystocèle avec colpocèle antérieure peut corres-
pondre schématiquement à :
- une hypermobilité sans rupture du fascia de soutè-
nement,
- une rupture des attaches latérales du fascia vaginal
à la paroi pelvienne,
- une hernie médiane par rupture du fascia rétro-
vésical sans rupture des attaches,
- l'ensemble des lésions pré-citées associées.
La rupture du fascia rétro-vésical peut favoriser une
distension vésicale venant aggraver la bascule posté-
rieure et altérer la contractilité vésicale. Les consé-
quences à long terme de cette altération sont discutées
[14, 78, 83].
La portion distale de l'urètre restant fixée par les liga-
ments pubo-urétraux [99], il peut apparaître une cou-
dure médio-urétrale avec pour conséquence une alté-
ration des mécanismes sphinctériens et un syndrome
obstructif, associés à des degrés variables [21, 66, 75,
82, 92].
• Un prolapsus utérin peut précéder ou suivre la
constitution d'une cystocèle en fonction de l'état de
ses éléments suspenseurs, en particulier les liga-
ments cardinaux et utéro-sacrés.
• Une colpocèle postérieure, siègeant au tiers inférieur
du vagin, correspond à un processus herniaire au
travers du fascia pré-rectal entraînant une rectocèle
sous-lévatorienne. Il s'y associe en général une
béance vulvaire, fonction du degré d'atteinte du
centre tendineux du périnée [19, 67, 94].
• Enfin, une entérocèle (ou élytrocèle), d'étiologie
variée [40] mais dans l'immense majorité des cas
secondaire à une chirurgie préalable et très souvent
associée à un prolapsus du dôme vaginal [24, 63].
2 . En présence d’une incontinence urinaire d’ef-
fort, reconnaitre un prolapsus associé.
En présence d'une incontinence urinaire à l'effort , la
reconnaissance d'un élément de prolapsus vaginal
a n t é r i e u r, moyen et/ou postérieur est importante à la

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fois pour la compréhension des mécanismes et pour la
stratégie thérapeutique. La prévalence de l'association
incontinence urinaire d'effort avérée - prolapsus n'est
pas bien définie dans la littérature. On considère
qu'après la ménopause, au moins 50 % des femmes
présentant une incontinence urinaire d'effort ont un
élément de prolapsus vaginal associé. KO R M A N [ 5 0 ]
rapporte 61 % de gestes associés à la cure d'inconti-
nence urinaire d'effort dans une population de 151
femmes (âge moyen : 56 ans).
Lorsque le prolapsus n'apparaît pas évident à l'exa-
men physique et qu'il n'est pas pris en compte au
moment de la cure chirurgicale d'incontinence, deux
questions sont posées :
• quel est le risque de dégradation ultérieure du résul-
tat sur l'incontinence ?
• quel est le risque d'apparition d'un prolapsus secon-
daire ?
WI S K I N D [100] a surveillé une cohorte de 131
patientes (âge moyen : 48 ans) opérées d'incontinence
urinaire d'effort par urétrocervicopexie rétro-pubienne
(Burch) avec un recul de 5 à 15 ans : le taux de repri-
se pour prolapsus secondaire est de 26,7 % sans qu'
existe d'élément prédictif permettant de distinguer le
groupe des patientes à risque de prolapsus secondaire,
excepté une colpocèle antérieure plus marquée (degré
II). Le risque de survenue d'une entérocèle et/ou d'une
rectocèle était déjà signalé par BU R C H [23] en 1961
dans 7,5% des cas et fut confirmé dans la littérature
entre 3 et 17 % des cas [30, 44, 91]. En 1968, BURCH
[22] reste favorable à la réalisation d'un cloisonne-
ment du Douglas en même temps que la colposuspen-
sion mais la littérature ne permet pas d'évaluer le
résultat de cette technique complémentaire. RAZ [77]
considère que le prolapsus secondaire est la principale
complication des suspensions à l'aiguille et survient
dans 6 % des cas environ. Toutes techniques confon-
dues, on peut considérer que le risque de démasquer
un prolapsus après chirurgie de l'incontinence urinaire
d'effort est de 3 à 27 %, ce qui doit inciter d'une part à
un examen précis de la statique pelvienne en pré-opé-
ratoire et d'autre part à ne traiter que les prolapsus
avérés.
Les causes évoquées sont la modification antérieure
de l'axe du vagin et une altération globale des struc-
tures de soutènement [86, 100]. La préservation ou
l'ablation de l'utérus ne semble pas modifier le résul-
tat sur la continence lorsque la cure est effectuée par
voie rétropubienne [44, 53, 91, 95, 100]. Un autre
façon de lire ces résultats est de justifier l'hystérecto-
mie quand elle est indiquée en ce sens qu'elle permet
une évolution comparable aux patientes opérées d'in-
continence sans prolapsus associé. WI S K I N D [ 1 0 0 ]
note que l'apparition d'un prolapsus secondaire ne
modifie le résultat sur la continence mais dans cette
étude, une colpopérinéorraphie postérieure avait été
réalisée "chaque fois que nécessaire" en même temps
que la cure d'incontinence, ce qui peut larg e m e n t
contribuer à stabiliser le pelvis. Par contre, par voie
basse, l'hystérectomie semble influencer favorable-
ment le résultat sur la continence [44].
Au total, l'analyse des résultats confirme le risque
d'apparition secondaire d'un prolapsus après chirurgie
pour incontinence. Toutefois, leur variation selon les
séries étudiées et l'absence de renseignements concer-
nant l'examen clinique initial empêche une réelle éva-
lutation prospective et doit faire pondérer ce risque.
Dans l'optique d'un traitement chirurgical face à une
incontinence urinaire, il importe donc, après avoir
déterminé le type et le degré d'incontinence, de préci-
ser l'absence ou l'existence de prolapsus associé.
Seuls les prolapsus avérés doivent être pris en compte
lors du traitement initial.
3. Evaluation des prolapsus
Le diagnostic et l'évaluation des prolapsus sont essen-
tiellement cliniques.
• L'interrogatoire évalue le retentissement fonction-
nel.
- L'incontinence urinaire est signalée chez plus de
55% des patientes examinées pour prolapsus [31,
55, 57, 75, 98]). A l'incontinence d'effort peuvent
s'associer ou se substituer d'autres signes urinaires :
dysurie et résidu post-mictionnel dans 27 à 56 %
des cas selon le degré de cystocèle, des impériosités
mictionnelles dans 51 à 72 % des cas [35, 55, 75].
La survenue d'infections urinaires récidivantes liées
au résidu post-mictionnel peut constituer un signe
d'appel (12,5 à 25 % des cas) [74, 75].
- Dans 30 à 50 % des cas (55), les patientes se plai-
gnent de sensation de tension douloureuse intra-pel-
vienne, irradiant vers l'aine, parfois des douleurs
lombo-sacrées en position debout et à l'effort, cor-
respondant à l'étirement des éléments suspenseurs
en particulier les ligaments cardinaux et utéro-
sacrés.
- Une symptomatologie digestive peut être associée,
fonction du degré d'atteinte postérieure: incontinen-
ce aux gaz (20 %), aux selles et aux gaz dans 24%

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des cas (45) parfois sensation de "boule vaginale"
avec ou sans nécessité de manoeuvres digitales
pour faciliter l'exonération seront évocateurs de rec-
tocèle. Une constipation terminale serait évocatrice
de rectocèle haute ou de prolapsus interne [45, 69],
relevant d'un mécanisme autre qu'une déficience du
plancher pelvien et appelant des explorations spéci-
fiques.
- Enfin il importe de faire préciser l'existence d'une
activité sexuelle, parfois gênée par le prolapsus
(30%) [31].
• Le diagnostic de prolapsus est souvent évident en
position gynecologique dès l'inspection de la vulve
sinon en demandant à la patiente, quand elle est
apte à le faire, de pousser en ramenant vers la paroi
abdominale ses cuisses en abduction entirant avec
ses mains sur ses genoux.
Puis l'examen est mené au spéculum de Collin à valve
amovible ; les trois étages sont successivement testés
en poussée :
- L'étage moyen est étudié [67, 88] en utilisant les
deux valves antéro-postérieures : après inspection
du col utérin, le spéculum doit être retiré progressi-
vement lors de la poussée ce qui permet d'observer
l'hystéroptose (ou un éventuel prolapsus du dôme
vaginal) malgré d'éventuelles colpocèles. En cas de
difficultés une traction douce au moyen d'une pince
de Pozzi peut être effectuée; les moyens de fixité
postérieure seront testés.
- L'étage antérieur est étudié avec une seule valve
appliquée sur la paroi postérieure du vagin. Lors-
qu'une colpocèle antérieure est observée elle peut
avoir plusieurs significations : cervico-cystoptose
par défaut d'amarrage latéral, cystocèle par méca-
nisme herniaire médian, colpocèle d'entraînement
par un prolapsus de l'étage moyen lui même lié à un
éventuel défaut de suspension ou d'amarrage latéral.
Toutes les associations sont possibles [88]. En utili-
sant une pince à faux germe protégée on peut tester
séparément les supports et procéder par élimination.
Un aspect fin, lisse et brillant de la face antérieure
du vagin le long de la base vésicale traduit un
mécanisme de glissement de celle ci, au travers
d'une hernie médiane.
- L'étage postérieur est ensuite analysé à la
recherche d'un défect responsable d'une rectocèle
et/ou d'une entérocèle. Le toucher rectal vérifie la
précision et la force de la contraction anale.
L'examen doit être complété debout, un pied sur un
tabouret, avec toucher bidigital, recherchant une ély-
trocèle associée, de diagnostic parfois difficile.
Les degrés de prolapsus doivent être quantifiés en
situation de descente maximale :
- degré 1: descente à mi-vagin (mi-distance épine
sciatique-vulve)
- degré 2 : descente à la vulve
- degré 3 : prolapsus extériorisé
• Le colpocystogramme a permis une meilleure com-
préhension des troubles de la statique pelvienne et
du rôle de la sangle musculaire. C'est actuellement
encore le seul examen appréciant les rapports
mutuels des trois viscères pelviens de façon dyna-
mique et en position orthostatique [11].
Ses indications paraissent pourtant se limiter mainte-
nant à deux types de situation :
- une colpocèle postérieure importante gênant l'exa-
men physique et laissant persister un doute sur
l'existence et le volume d'une éventuelle élytrocèle
et si le choix d'une technique chirurgicale et de la
voie d'abord en dépend.
- devant une récidive complexe de prolapsus après
échec d'un ou plusieurs traitements chirurgicaux.
Nous avons déjà évoqué la place de l'IRM cinétique,
en cours d'évaluation [38, 49, 102] (cf. page 798)
4. En présence d’un prolapsus, re c o n n a i t r e une
incontinence potentielle.
Le risque d'incontinence urinaire après cure de pro-
lapsus sans geste préventif d'urétrocervicopexie est
diversement quantifié dans la littérature de 15 à 95 %
[9, 20, 34-36, 74]. Les populations ne sont pas com-
parables d'une série à l'autre.
• Le problème est essentiellement posé en cas de pro-
lapsus antérieur et/ou moyen. La continence des
patientes présentant un prolapsus antérieur pronon-
cé est mulfactorielle [21], outre les mécanismes
intrinsèques, plus ou moins perturbés : déviation de
l'axe de pression endoluminale, obstruction urétrale
par coudure et par compression externe. Les liga-
ments pubo-urétraux sont fixes et WI L S O N [99] a
démontré que leur structure ne variait pas en fonc-
tion de la statique ; GHONIEM [36] a confirmé qu'à
l ' e ffort, chez des patientes porteuses de prolapsus
majeur, seule la portion distale de l'urètre est fixe.
En plus de la coudure urètrale, 'l'effet-pelote" de la
cystocèle entraîne une élévation de la résistance

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urétrale, donc un effet d'obstruction. RI C H A R D S O N
[78], puis ROSENZWEIG [82, 83] ont montré une aug-
mentation significative de la pression de cloture
urétrale au remplissage de la vessie et aux change-
ments de position des patientes présentant des pro-
lapsus antérieurs. Pour BE R G M A N [9], la pression
endoluminale est en partie "détournée" vers la por-
tion prolabée de la vessie.
• En principe l'examen physique, en refoulant le pro-
lapsus et demandant à la patiente de tousser doit
permettre le diagnostic d'incontinence urinaire
potentielle dans au moins 1 cas sur 2 [98]. En cas
de test négatif en position couchée et à vessie plei-
ne, il doit être répété debout. Afin de sensibiliser
l'examen physique, certains ont proposé la réalisa-
tion d'un test au pessaire, clinique puis urodyna-
mique [13, 15, 78]. FIANU [34] retrouve ainsi 15%
de femmes incontinentes potentielles en plus de
l'examen clinique, ce que confirme BERGMAN [9] :
dans une population de 67 femmes présentant une
cystocèle, 17 patientes ont une incontinence révélée
à l'examen clinique et 7 autres par le test urodyna-
mique avec pessaire. Toutefois dans cette étude, le
critère est le taux de transmission dont on a discuté,
par ailleurs, la relative valeur prédictive. D'autres
s'appuient sur des épreuves vidéo-urodynamiques
mesurant essentiellement la pression de cloture, à la
recherche d'une insuffisance sphinctérienne asso-
ciée [16, 35, 58, 61]. GH O N I E M [36] utilise deux
compresses intravaginales dans les culs de sac pour
réaliser l'épreuve vidéo urodynamique : sur 16
patientes ayant un prolapsus de degré 3, il dépiste
69 % d'incontinence potentielle dont 50 % d'insuffi-
sance sphinctérienne. D'autres enfin, ne réalisent un
bilan urodynamique qu'à titre indicatif et eff e c t u e-
ront quel qu'en soit le résultat, un geste préventif
[42, 43, 66, 74, 75, 98]. Cette dernière attitude tient
compte du caractère aléatoire, pour une patiente
donnée, du résultat anatomique post-opératoire
après correction d'un prolapsus, paramètre difficile
à mesurer de façon fiable en pré-opératoire.
• Ainsi, deux attitudes se dégagent :
- Soit au cours de l'évaluation on cherche à "révéler"
l'incontinence : un geste spécifique de prévention n'est
alors réalisé que chez des patientes ayant un test posi-
tif et pas chez les autres afin de leur éviter la morbidité
éventuellement liée à ce geste [9, 34, 35].
- Soit la technique choisie pour le traitement du pro-
lapsus inclut de façon systématique une cure chirur-
gicale d'incontinence ce qui est de loin l'attitude la
plus répandue [24, 42, 43, 66, 74, 75, 84, 98].
5. Traitement chirurgical des prolapsus
1. Remarques générales
Le traitement curatif des prolapsus génito-urinaires
est chirurgical. L'association hormonothérapie-réédu-
cation s'adresse aux patientes présentant des prolapsus
très modérés ou désirant différer l'intervention et
représente au mieux une préparation à la chirurgie. La
rééducation agit essentiellement sur la composante
urinaire des symptômes mais d'autant moins que le
prolapsus est prononcé, traduisant une grave altéra-
tion des structures ligamentaires servant de relais aux
contractions musculaires (cf. page 764).
Le pessaire constitue au mieux un test préopératoire,
sinon un palliatif que parfois quelques patientes ne
veulent plus abandonner, s' exposant à des risques
infectieux à long terme à moins d'une surveillance
très régulière [63, 101]. Dans le cadre d'un traitement
palliatif, il faut rappeler l'intérêt des interventions de
colpocleisis type Le Fort qui peuvent garder des indi-
cations chez des patientes très âgées et handicapées
[3, 63].
Le traitement chirurgical des prolapsus génito-uri-
naires peut s'effectuer par voie haute abdominale ou
par voie basse vaginale ou par voie mixte. Le choix
stratégique dépend du bilan des lésions élémentaires,
du terrain et des convictions sinon des habitudes des
équipes chirurgicales. Chacune des voies hautes ou
basses permet de traiter toutes les lésions élémen-
taires composant les prolapsus pelviens et, dans le
contexte de prolapsus multi-élémentaires, la seule
prise en compte du traitement de l'incontinence uri-
naire d'effort serait une erreur stratégique : réaliser
une urétrocervicopexie sans traiter un prolapsus utérin
avéré comporte un risque majeur d'aggravation de
l'hystéroptose pouvant transformer une incontinence
en syndrome obstructif [78]. De plus, associer les trai-
tements des lésions élémentaires revient à potentiali-
ser leurs effets respectifs : par exemple, NI C H O L S e t
RANDALL [67] ont bien démontré que l'un des princi-
paux effets d'une colpopérinéorraphie postérieure est
de renforcer le support vaginal lui-même étant un élé-
ment de soutien essentiel pour l'ensemble vésico-uré-
tral.
Ainsi la conception globale du traitement importe
plus que le choix de la voie d'abord.
2. Traitement des prolapsus par voie basse
a) Le temps antérieur
Le temps antérieur est diversement approché dans la

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littérature. Le plus souvent, il est associé à un geste
sur les étages moyens et postérieurs, plus rarement il
s'agit d'une cystocèle isolée. Plusieurs techniques ont
été utilisées, fonction de l'importance de la cystocèle :
• La plicature sous-urétrale ou opération de MARION-
KE L LY[47, 59] est le geste le plus simple consis-
tant, dans son interprétation actuelle [7, 68], à plica-
turer la jonction vésico-urétrale en unissant en
arrière de celle-ci la partie la plus postérieure et
interne des deux fascias pubo-cervicaux droit et
gauche, en associant une colporraphie simple [56].
Cette intervention, si elle a pour avantage de conso-
lider les appuis postérieurs du col vésical, ne per-
met aucune suspension. Ses résultats sur la conti-
nence paraîssent modestes à long terme [10, 90,
95]. STA N TO N [90] signale 64 % d'incontinence
post-opératoire dont 18 % d'incontinence sévère.
• L'intervention d'IN G E L M A N- SU N D B E R G [41] est un
renforcement de la colporraphie antérieure par une
plastie des portions antérieures des faisceaux
internes des muscles pubo-coccygiens sectionnées
et suturées en arrière du col vésical. Ce procédé
crée un bon soutènement vésical mais, malgré cer-
taines adaptations techniques [29], a pour inconvé-
nient de ne pas réellement soulever le col vésical, ni
créer d'angulation vésico-urétrale. Récemment
LALOS [51] a rapporté un taux de 57% d'incontinen-
ce post-opératoire. En outre, elle détourne une par-
tie de la fronde des releveurs de son rôle de soutien
postérieur du vagin, ce qui est contestable dans le
cadre du traitement d'un prolapsus.
• L'intervention de RAZ [77] comporte une dissection
complète de la vessie et du fascia pelvien de chaque
côté : le fascia est libéré de ses insertions latérales,
ce qui autorise une véritable mobilisation du col et
de l'urètre proximal et leur suspension au moyen de
sutures hélicoïdales passées dans l'épaisseur de
leurs ligaments. RAZ [75] a proposé en 1991 d'asso-
cier à la suspension une réparation de la hernie
médiane réalisée par la cystocèle en suturant en
arrière de la vessie les bords postéro-internes de ces
fascias. Ceux-ci ont été disséqués des faces latérales
de la vessie et de la face profonde du vagin. Cette
libération des fascias doit être menée très en arrière
jusqu'aux ligaments cardinaux dont la partie supé-
ro-interne est également suturée sur la ligne média-
ne avec le ligament contro-latéral (Figure 1). Cette
ligne de suture rétro-vésicale repose sur le même
principe que l'intervention de Kelly, mais plus en
arrière, à laquelle on associe une suspension, ce qui
en transforme le principe.
La ligne de suture rétro-vésicale doit être bien décalée
en arrière par rapport aux sutures hélicoïdales afin
d'éviter que la suspension n'entraîne une traction
intempestive. Cette intervention paraît préférable à la
"suspension au quatre coins" [74] parce que, portant
sur des tissus totalement libérés, elle n'entraîne pas de
traction directe sur la face antérieure du vagin qui
risque de favoriser une entérocèle (en outre elle s'in-
tègre plus aisément après une éventuelle dissection
i n t e r-vésico-utérine). Son défaut est de reposer sur
Figure 1 : Cure de cystocèle avec suture du fascia rétrovési -
cal et cervicosuspension selon Raz.
Figure 2 : Dissection du fascia vaginal avant suture en paletot.