demande mise a jour
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Adresse : Cité Ain Allah 419 Dely Ibrahim Alger DEMANDE D’UNE MISE A JOUR AU TABLEAU NATIONAL DE L’ORDRE DES ARCHITECTES 1. IDENTITE Madame Mademoiselle Monsieur Nom de naissance : ………………………………….…………… Nom usuel : ……………………………….…..………… Prénoms : …………………………………………… Né(e) le : …………………………………………………………… à : …………………………………………… Wilaya/Payé : ……………..…………..……………………..…………………… 2. DIPLOME Diplôme : ……………………………………………… Université /Ecole : ……………………………………………… Date d'obtention : ………………………………… Référence de l'attestation d'équivalence (pour les titulaires des diplômes étrangers) : ……………………….…………………… 3. ADRESSE PERSONNELLE : Adresse du domicile : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ville : …………………………………… Code postal : ………………………….………… Téléphone : ………………………………………………………………… Fax : …………………………………………………………… 4. MODES D’EXERCISE : 1. Libéral : Inscrit au tableau national sous N° : …………………………….…… Dénomination du cabinet d’architecture : ……………………………….……………………………………………………………………………………………… N° d'identification fiscale : ……………………………………….…………………………… N° d'article : …….……………………………………… 2. Associé d'une société d'architecture : Inscrit au tableau national sous N° : …………………………….…… Dénomination de la société : ………………………………………….……………………………… Forme juridique : ……………..………………………… N° d'identification fiscale : ……………………………………….……………………….……………… N° d'article : …….………………………….………………… Liste des associés : Nom & prénoms : …………………………………………………………… Diplôme : ……………………………………… N° d’inscription : ……………………....……… Nom & prénoms : …………………………………………………………… Diplôme : ……………………………………… N° d’inscription : ……………………....……… Nom & prénoms : …………………………………………………………… Diplôme : ……………………………………… N° d’inscription : ……………………....……… 3. Salarié d'un architecte ou d'une société d'architecture : Inscrit au tableau national sous N° : …………… Références de l'employeur : Nom & prénoms : …………………………………………………………… Diplôme : ……………………………………… N° d’inscription : ……………………....……… 5. ADRESSE PROFESSIONNELLE Agence, dénomination sociale ou identification employeur : ………………………………………………………………………………....…………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ville/Wilaya : ……….……………………………… Code postal : ………………….……… E-mail : ………………………………………………………………………………… Site web : www.………....………………………….…. Téléphone : …………………………………………………… Fax : ……………………………………………………… Portable : ………………………..………………………………………… 6. ADRESSE DE CORRESPONDANCE : Adresse professionnelle Adresse personnelle 7. MAITRE DE STAGE : La liste des Architectes qui effectuent leur stage auprès de mon cabinet (société) d’architecture : Nom & prénoms : ……………………………………………………………………………………… Date début de stage : 02 mai/02 novembre 20 …… Nom & prénoms : ……………………………………………………………………………………… Date début de stage : 02 mai/02 novembre 20 …… Nom & prénoms : ……………………………………………………………………………………… Date début de stage : 02 mai/02 novembre 20 …… 8. OBLIGATIONS LIEES A L'INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE L'inscription au tableau de l'Ordre des architectes entraîne l'obligation de : • • • Déclarer au conseil local le ou les modes d'exercice que vous avez choisis ainsi que tous changements qui interviendraient dans votre activité professionnelle. Payer chaque année, avant le 31 mars, une cotisation professionnelle Adresser au conseil local une attestation d'assurance professionnelle : Recopier à la main et signer la formule ci-dessous Je demande mon inscription au tableau national de l'Ordre des architectes. J'atteste sur l'honneur que les informations données dans ce questionnaire sont exactes. J'autorise l'Ordre des architectes à procéder à toutes les vérifications nécessaires et m'engage à communiquer au conseil local toute modification qui interviendrait dans ma situation (coordonnées, modes d'exercice, etc.) Date : ……………………………………………………….. Signature
