demande de dossier médical en qualité de patient mineur ou majeur

Date : 02/12/2016
FRA-EN-0573002
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DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL
EN QUALITÉ DE PATIENT MINEUR OU MAJEUR PROTÉGÉ
Document validé par la Commission Des Usagers et approuvé par la Directrice Assurance Qualité
L’accès au dossier médical est régit par
la loi n°202-303 du 04 mars 2002
relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé.
Formulaire à retourner par le demandeur
à l’adresse suivante :
Polyclinique Francheville
CDU – CS 81216
34, Boulevard de Vésone
24019 PÉRIGUEUX Cedex
 05.53.02.12.32
Courriel @
[e-mail]
IDENTITÉ DU DEMANDEUR
 Afin d’apporter la preuve de votre identité (article R 1111-1 du Code de la Santé Publique),
merci de joindre une photocopie recto verso de votre pièce d’identité
(carte d’identité, passeport ou permis de conduire), ainsi qu’une copie du livret de famille.
En cas de divorce, fournir l’ordonnance du juge des affaires familiales.
NOM DU PÈRE : ____________________________________________
PRÉNOMS : _________________________________________________
ADRESSE :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
TÉLÉPHONE : ______________________________________________
PORTABLE : ________________________________________________
E-MAIL :
___________________________________@__________________________
NOM DE LA MÈRE : ________________________________________
PRÉNOMS : _________________________________________________
ADRESSE :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
TÉLÉPHONE : _______________________________________________
PORTABLE : _________________________________________________
E-MAIL :
___________________________________@__________________________
NOM DU TUTEUR* : _______________________________________
PRÉNOMS : ________________________________________________
* Joindre une copie du jugement de tutelle.
ADRESSE :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
IDENTITÉ DU PATIENT MINEUR OU MAJEUR PROTÉGÉ
NOM USUEL : _______________________________________________
PRÉNOMS : _________________________________________________
ADRESSE :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
NOM DE NAISSANCE : ______________________________________
DATE DE NAISSANCE : ________/________/___________
LIEU DE NAISSANCE : ______________________________________

Date : 02/12/2016
FRA-EN-0573002
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DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL
EN QUALITÉ DE PATIENT MINEUR OU MAJEUR PROTÉGÉ
Document validé par la Commission Des Usagers et approuvé par la Directrice Assurance Qualité
SERVICES DE SOINS FRÉQUENTÉS
Merci de compléter ces éléments facilitant le traitement de votre demande
Service(s) d’hospitalisation
Nom du (des) médecin(s)
Date(s) d’hospitalisation
_________________________________________
_________________________________________
Du ____/____/_____ au ____/____/_____
_________________________________________
_________________________________________
Du ____/____/_____ au ____/____/_____
_________________________________________
_________________________________________
Du ____/____/_____ au ____/____/_____
DÉSIGNATION DES PIÈCES DU DOSSIER PATIENT SOUHAITÉ
 Compte rendu d’hospitalisation et/ou la lettre de sortie
 Compte rendu opératoire
 Dossier d’anesthésie
 Les résultats d’examens anatomo-pathologiques, bactériologiques
 Les observations médicales
 Les observations infirmières
 Les prescriptions médicales
 Les constantes
 Les résultats d’examens d’imagerie
MODALITÉS DE COMMUNICATION
 Consultation à la Polyclinique Francheville en présence d’un médecin (sur rendez-vous)
 Le retrait de mon dossier à la Polyclinique Francheville (sur rendez-vous et soumis à facturation)*
 L’envoi postal à mon domicile (frais de copies et d’envoi soumis à facturation)*
 L’envoi postal à un médecin que je désigne (soumis à facturation)* :
Docteur _____________________________________________________
Adresse :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Téléphone :
_______________________________________________________________
 Médecin traitant
 Autre médecin : préciser :
_______________________________________________________________
* 0,25€ HT la copie – Frais de port en recommandé avec accusé réception selon tarification de la poste
À _________________________________________
Le ______/______/_________
Signature