Les BMR - CClin Sud-Est
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Faut-il isoler des BMR comme : - les entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinase, - les acinetobacter, - les pyocyaniques - et les germes porteurs de BLSE???? Dr O. BELLON Hôpital d’Aix-en-Provence Les défenses naturelles • Etre humain vis dans un monde entouré de bactéries – Flore endogène normale de l’homme • Cette flore varie mais est toujours en équilibre avec l’organisme dans son ensemble. • Celles-ci participent activement au maintien de la santé. – Germes commensaux et saprophytes de l’environnement • Défenses naturelles Les défenses naturelles • Équilibre entre – Micro-organisme – Humain • Dans certaines situations – – – Portage Colonisation Infection • Réceptivité face à l’infection fonction de l’intégrité des défenses naturelles : – Barrières (cutanée, muqueuse, flores normales….) – État immunitaire Les résistances • Naturelles – – – Pyocyanique résistant à la pyostacine Entérobactéries résistantes à la vancomycine Serratia résistante à la colimycine • Acquises – Mutation – Transfert de gènes • Association des phénomènes = impasse thérapeutique • Prévention = éviter – Sélection (patient) – Dissémination (population) Les résistances • Les bactéries mutent spontanément à une fréquence 10-8 • mutation touchant parfois les cibles des antibiotiques : mutant résistant – résistance chromosomique : transmission verticale – résistance plasmidique : transmission verticale mais aussi horizontale • l ’antibiotique révèle la résistance Résistances • Principaux facteurs liés à une augmentation des résistances : – Sous-dosage – Utilisation d’un agent antibactérien d’activité limite – Usage excessif de spécialités sélectionnantes – Incapacité à détecter facilement les modifications de sensibilités et à y répondre. • Prévention : – Dépister les bas niveaux de résistance – Ne pas exposer aux antibiotiques les moins actifs – Ne pas prescrire deux fois de suite dans la même classe – Revoir les posologies Antibiotique et mutants résistants 1- en l’absence d’antibiotique Contrôle de l’infection via le système immunitaire Bactérie de type sauvage Mutant résistant Clairance directe de l’infection • Pendant l’infection, les cellules sensibles et les mutants résistants de premier niveau sont présents de façon simultanée • Réduction de bactérien ou éradication si nombre de germes faible D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56 Antibiotiques et mutants résistants 2- en présence d’antibiotique à taux bas Contrôle de l’infection via le système immunitaire Concentration d’antibiotique > CMI mais <CPM Bactérie de type sauvage Mutant résistant Clairance directe de l’infection D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56 Antibiotiques et mutants résistants 3- antibiotique à taux élevé Contrôle de l’infection via le système immunitaire Bactérie de type sauvage Mutant résistant >> CMP Clairance directe de l’infection Contrôle des mutants résistants D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56 BLSE BLSE EBLSE • Dissémination rapide de la résistance – dans la descendance par division – dans la population par transfert génétique • dans l'espèce, • et aussi entre espèces différentes. • Se transmet essentiellement dans le groupe des entérobactéries mais aussi d’autres familles • Le tube digestif devenant notre réservoir de germes résistants. • Donc portage large. Les entérobactéries résistantes aux CG • Enterobacter cloacae, citrobacter, serratia ont une céphalosporinase naturelle • Bas niveau de production grâce à un gène régulateur • Mutation du gène = souche dé réprimée = élargissement du spectre • Mutation fréquente 10-5 Les BMR • Ne sont : – Pas plus fréquentes – Pas plus pathogènes • Sont : – Plus facilement reconnaissables • Prévention de la dissémination des BMR = prévention de la dissémination des autres micro-organismes Les BMR • « 100 recommandations » n° 57 – le CLIN met en oeuvre un programme de maîtrise des BMR avec deux axes : • le bon usage des antibiotiques • l'interruption de la transmission croisée des BMR qui repose sur : – l'identification des réservoirs (essentiellement les patients porteurs), – leur isolement, – leur signalisation – et la mise en place d'un système d'information permettant de repérer ces patients lors de transfert ou d'une nouvelle hospitalisation, • Dans les cas plus rares où les réservoirs sont environnementaux les mesures complémentaires à prendre relèvent du nettoyage et de la désinfection. Les BMR • L'observance par les soignants de ces mesures est déterminante pour l'efficacité du programme de maîtrise des BMR. • Elle nécessite – des ressources matérielles adéquates – la formation et la motivation des équipes médicales et paramédicales. • Donc isoler …….mais comment??? – Isolement technique toujours possible – Isolement géographique (dans le temps ou dans l’espace……) souhaitable – Isolement mal conduit parfois plus dangereux Isolement • Si on applique les règles d’hygiène de base en systématique c’est parfait …… • Donner les directives à appliquer en fonction – De l’épidémiologie de la structure – De le population soignée habituellement dans le service – De la population soignée à un moment donné Isolement et nombre de cas • 1 Cas importé seul – Objectif : ne pas disséminer la souche donc isolement strict du patient • Cas acquis dans le service isolé – Chercher l’origine……..et les autres cas • • • • Sélection par antibiotique Transmis par l’environnement Transmis par les soignants Transmis par les patients – Objectif : limiter la sélection et ou la dissémination • Endémie ou Epidémie – Limiter la propagation en tenant compte de l’accroissement de travail et de contraintes Isolement et germes de l’env. • Pyocyanique et acinetobacter – – – – Environnement Commensaux Pouvoir pathogène sur sujets à risque mais résistance antibiotique élevée dès le départ • Risque d’impasse thérapeutique – Objectifs : • Éviter la sélection des résistances – Bon antibiotique – Bonne posologie – Ne traiter que les infections • Éviter la dissémination des souches – Repérer les colonisations humaines et environnementale Mécanismes • EB porteuse de BLSE – EB : germe normal du tube digestif des animaux – Pouvoir pathogène lors d’actes à risque ou de sujets à risque – Acquisition de la résistance par un plasmide • Transférable – Verticalement – Horizontalement • Épidémie de plasmide – Potentiel de dissémination important – Potentiel infectieux important Mécanismes • EB hyperproductrice de céphalosporinase – EB : germe normal du tube digestif des animaux – Pouvoir pathogène lors d’actes à risque ou de sujets à risque • Expression de la résistance lors de la prescription d’antibiotique – Retour à la normale à l’absence d’antibiotique sélectionnant – Problème des souches avec production continue (céphalosporinase dé réprimée) Pyocyanique et acinetobacter • Facteurs de risques d’acquisition – – – – Etat du patient Traitements antibiotiques antérieurs multiples Contamination du milieu extérieur Risque lié aux soins • Facteurs de dissémination – – – – Contamination du milieu extérieur Sélection par antibiotiques des souches résistantes Destruction des flores protectrices Colonisation et portage à taux élevé Pyocyanique et acinetobacter • La prévention repose sur: – le dépistage et la désinfection des réservoirs environnementaux – le bon usage des antibiotiques : • pour éviter la sélection de germes résistants • Pour conserver une flore protectrice – L’application des règles d’hygiène de base – l'isolement des malades colonisés et/ou infectés • Pour certains phénotypes de résistance aux antibiotiques • pour les services ou secteurs à malades à haut risque – – – – Brûles Néonatologie Réanimation Hémato-oncologie………… acinetobacter • peut persister longtemps dans l’environnement • épidémie en juillet 2001 – – – béta-lactamase à spectre élargi, ou BLSE de type VEB-1 la souche reste seulement sensible à l’imipénème et la colistine • Parfois fermeture du service….. Les BMR • 59 : dépistage – Dans certains cas, un dépistage des patients porteurs doit être envisagé en fonction • de l'épidémiologie locale, • des risques pour les patients et la collectivité, – et des ressources de l'établissement. – Ce dépistage n'a de sens qu'intégré à un programme rigoureux d'isolement. • Il est d'autant plus justifié – – – dans les secteurs à densité de soins élevée, chez des patients peu autonomes, et lorsque le risque d'infection nosocomiale est élevé. • 60 : isolement des patients porteurs de BMR Les BMR • Résistance – Naturelle – Acquise • • Mutation Transfert de gènes • Dissémination – Visible • Infection • Épidémie • Exprimée sur l’antibiogramme – Invisible • • • Portage Colonisation Mal exprimée sur l’antibiogramme Les BMR • Efficacité face à la résistance des bactéries = Association des compétences – Clinicien • Prélève • Traite efficacement – Microbiologiste • Détecte • Suivi de l’évolution de l’épidémiologie – Soignants • Appliquent les règles d’hygiène de base • Isolent si nécessaire – EOH • Aide à la mise en place d’une politique efficace (faisable et appliquée) – Malade • Intégré au soin Les BMR Actions différentes mais toujours la même base : appliquer les règles d’hygiène de base en systématique … ce que nous oublions tous ……..
