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Le Courrier de l’algologie (4), no1, janvier/février/mars 2005
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Anesthésiques locaux
et péritonite septique expérimentale
Ce travail a reçu le premier prix lors du concours des
résidents de l’ASA.
Pour Gallos et al. (abstract A-2),les anesthésiques locaux
(AL) diminuent la mortalité et la survenue des dysfonctions
rénale et hépatique dans un modèle murin de péritonite
septique.
La mortalité du choc septique augmente avec la survenue
de dysfonctions d’organes. Les AL ont la propriété d’atté-
nuer in vivo et in vitro la réponse aiguë inflammatoire.
L’hypothèse testée de ce travail était que l’injection continue
intrapéritonéale d’AL diminuerait la fréquence de survenue
de la dysfonction rénale et/ou hépatique ainsi que la mor-
talité au cours de la péritonite septique. Pour cela, les auteurs
ont développé un modèle expérimental de péritonite sep-
tique secondaire à une ligature et à une ponction cæcale chez
la souris. Les animaux étaient anesthésiés, une pompe sous-
cutanée était mise en place, et une perfusion continue était
commencée au débit de 1 µL/h de lidocaïne à 10 %
(5 mg/kg/h ; n = 35), de lidocaïne à 5 % (2,5 mg/kg/h ; n = 20),
de bupivacaïne à 2 % (1 mg/kg/h ; n = 21), de bupivacaïne
à 1 % (0,5 mg/kg/h ; n = 27) ou de sérum physiologique
(n = 35) pour une durée initialement prévue de 7 jours. Six
heures après la mise en place de la pompe sous-cutanée intra-
abdominale, la péritonite septique par ligature et ponction
cæcale était induite.
Comparées aux souris recevant du sérum physiologique, les
souris traitées par lidocaïne ou bupivacaïne avaient une dimi-
nution significative de la mortalité (figure 1)ainsi qu’une
survenue moins fréquente de dysfonctions rénales et hépa-
tiques. Elles avaient également une diminution significative
de la production des médiateurs de l’inflammation. Les auteurs
concluent que l’administration continue in situ et précoce
d’AL pourrait avoir un intérêt dans le traitement de la péri-
tonite septique en diminuant la réponse aiguë inflammatoire.
Réhabilitation respiratoire intensive
après traumatisme grave du thorax
et ventilation mécanique prolongée
Le déficit fonctionnel respiratoire après traumatisme thora-
cique et ventilation mécanique prolongée est important et
fréquemment sous-estimé. Les auteurs ont évalué l’intérêt
d’une rééducation respiratoire intensive précoce chez le trau-
matisé thoracique grave ventilé de façon invasive, ainsi que
ses bénéfices à court et moyen terme.
Dans ce travail prospectif, comparatif, randomisé, mené en
réanimation (Parneix et al., abstract A-1573),26 patients
traumatisés thoraciques, ventilés pendant plus de 7 jours
puis extubés, ont été inclus et répartis en deux groupes :
–rééducation respiratoire “classique” (NR) : travail dia-
phragmatique, toux, drainage bronchique ;
Réanimation et soins intensifs
Figure 1. Courbe de survie des souris recevant ou non un anesthésique
local.
Sérum salé
Bupivacaïne 1 %
Bupivacaïne 2 %
Lidocaïne 5 %
Lidocaïne 10 %
Survie (%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Jours
01234567
CHAPITRE 13

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–réhabilitation respiratoire “intensive” (R) : inspiration/
expiration contre résistance à 25 % des pressions inspira-
toires et expiratoires maximales (Pmax), spirométrie incita-
tive, oscillations appliquées au drainage respiratoire.
Une PCA morphinique (analgésie intraveineuse contrôlée
par le patient) était disponible dans les deux groupes. La fonc-
tion respiratoire était évaluée en exploration fonctionnelle
respiratoire (EFR), selon les paramètres habituels de capa-
cité vitale (CV), de fréquence respiratoire (FR), de volume
courant (VT), de volume expiratoire maximal/seconde
(VEMS), de Pimax, P0.1 (contrôle ventilatoire) et de TTmus
(fatigue des muscles respiratoires), après l’extubation
(T1), à la sortie du service (T2) et à 3 mois (T3).
Les principaux résultats sont représentés dans le tableau I.
Les auteurs en concluent que la réhabilitation respiratoire
intensive précoce améliore la mécanique ventilatoire et les
index de force et de fatigue des muscles respiratoires à court
et à moyen terme. Ce concept de réhabilitation respiratoire
précoce en réanimation pourrait également bénéficier à des
patients de réanimation, ventilés artificiellement, autres que
les traumatisés thoraciques.
Quelques brèves… de monitorage
✓Corrélation entre la pression veineuse périphérique (PVP)
et la pression veineuse centrale (PVC) chez le patient de
réanimation (Zafirova et al., abstract A-411).
La pose et le maintien d’une voie veineuse centrale peuvent
entraîner des complications (traumatisme, infection, etc.)
à l’origine d’une surmorbidité. Il a été démontré, au cours
de l’anesthésie pour neurochirurgie, que la mesure de la
PVP est bien corrélée à la mesure de la PVC. Dans ce tra-
vail, les auteurs rapportent pour la première fois qu’il existe
également une bonne corrélation entre les mesures de la PVC
et de la PVP chez le patient de réanimation lorsqu’une
courbe satisfaisante de PVP est obtenue.
✓La variation du temps du transit du pouls est une mesure
indirecte de l’analgésie chez le patient anesthésié.
Contrairement à la profondeur du sommeil anesthésique,
qui peut être monitorée par plusieurs moyens reposant sur
l’analyse et le traitement de l’activité électroencéphalo-
graphique (EEG, BIS, entropie, etc.), il n’existe pas de
monitorage validé de l’analgésie chez le patient anesthésié
au cours de la chirurgie. Le temps de transit du pouls (TTP)
(figure 2) est une technique de mesure qui utilise un cap-
teur pléthysmographique au doigt et des électrodes d’électro-
cardiogramme. Le temps mesuré (en moyenne 200 à 300 ms)
Tableau I. Évolution comparée de la fonction respiratoire (EFR, force et fatigue) obtenue après l’extubation (T1), à la sortie du service (T2)
et à 3 mois (T3) chez les deux groupes de patients étudiés.
Capacité Amputation FR/mn VT(L) P0.1 PIM TTmus VEMS
vitale (L) (% CV) (cm H2O ) (cm H2O ) ( L/s )
Réhabilitation (n = 13)
T1 1,5 66 19 0,36 3,4 38 0,35 1,1
T2 2,1* 53* 14 0,62* 1,5* 48* 0,11* 1,9*
T3 3,7** 21** 17 0,54* 1,5* 129** 0,06* 2,5*
Standard (n = 13)
T1 0,9 78 23 0,39 4 37 0,40 0,70
T2 1,1 72 22 0,44 3,2 41 0,27 0,77
T3 2,1* 51* 21 0,45 1,9* 63* 0,11* 1,4*
*p<0,05.
** p < 0,01.
Figure 2. Méthode de mesure du TTP.
TTP ECG
P
R
T
SpO
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est celui que met l’onde de pouls depuis l’ouverture des
valves aortiques jusqu’à la périphérie. Cet index est un
reflet indirect de l’activité du tonus sympathique, et il est
déjà utilisé parmi les techniques diagnostiques au cours du
syndrome d’apnées du sommeil (hypnoPTT).
Dans ce travail, réalisé chez 15 patients ASA I-II anesthé-
siés sous sévoflurane et curarisés pour chirurgie program-
mée, les auteurs (Leibundgu et al., abstract A-558) ont étudié
l’évolution du TTP lors d’une stimulation nociceptive, avant
et après l’administration d’alfentanil. Les valeurs du TTP
obtenues avant stimulation (252 ms, 230-289) n’étaient pas
corrélées aux concentrations d’alfentanil. De même, les
variations de TTP (∆TTP) n’étaient pas corrélées aux valeurs
de base du TTP obtenues avant stimulation. En l’absence
d’alfentanil,le ∆TTP était de 17,3 ms (13,3-27,7) et, en pré-
sence d’alfentanil, il était de 9,5 ms (7,5-13,5). Cette diffé-
rence était hautement significative (p = 0,0015). Une valeur
de ∆TTP de 13,5 ms a été retenue comme discriminative entre
la présence et l’absence d’administration d’alfentanil.
Les auteurs concluent que les variations de TTP sont le reflet
de la variation du tonus sympathique en rapport avec un
niveau de douleur élevé au cours de l’anesthésie générale.
De plus, une valeur de ∆TTP supérieure à 13,5 ms suggère
une administration complémentaire d’alfentanil. La place
de cet index pour guider l’administration de morphiniques
au cours de l’anesthésie générale doit être évaluée.
✓Le monitorage de la fonction hépatique : le LiMON.
Le LiMON est un moniteur qui permet de mesurer de
manière non invasive la fonction hépatique excrétrice en se
fondant sur l’élimination du vert d’indocyanine, colorant
éliminé par le foie sans conjugaison ni cycle entérohépa-
tique. Le colorant est injecté par voie intraveineuse, et sa
concentration sanguine est mesurée au bout du doigt à l’aide
d’une pince-capteur. La clairance du vert d’indocyanine
étant exclusivement hépatique, le taux d’élimination peut
être employé pour évaluer la fonction de cet organe, un taux
diminué traduisant une altération fonctionnelle. Dans un
modèle expérimental de choc septique à Pseudomonas aeru-
ginosachez le porc, une équipe lyonnaise (Kaminski et al.,
abstract A-668) a étudié l’évolution du débit cardiaque (Qc),
de la clairance du vert d’indocyanine (ICG) mesurée par
le LiMON et du taux sanguin des lactates, avec des valeurs
relevées avant l’induction du sepsis (H0), à la troisième (H3)
et à la sixième heure (tableau II).
Les auteurs concluent que le LiMON permet une évalua-
tion fiable et non invasive de la fonction hépatique et qu’il
existe une altération précoce de la fonction hépatique (H3)
au cours du choc septique, avant même que n’augmentent
les lactates (H6).
Imagerie à l’hélium hyperpolarisé
L’embolie pulmonaire
Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) reste difficile en
cas de microembolie. En présence d’une EP, il existe une
augmentation de l’oxygène alvéolaire par absence d’extrac-
tion capillaire liée à l’absence de perfusion capillaire. L’hé-
lium hyperpolarisé (He3) se dépolarise plus rapidement en
présence d’oxygène, ce qui le rend “non fluorescent” et rend
compte d’une absence de signal à l’origine d’un “defect”
à l’IRM. L’hypothèse des auteurs (Ferrante et al., abstract
A-1575)est que l’IRM (imagerie par résonance magnétique)
à l’He3aurait une meilleure sensibilité et une meilleure
spécificité pour le diagnostic d’EP. À partir d’un modèle
d’EP de taille variable créé à l’aide de microbilles chez le
porcelet, cette équipe montre que cet examen a permis le
diagnostic dans 100 % des cas pour les EP de taille supérieure
à 2 mm et dans 67 % des cas lorsque la taille était inférieure
à 2 mm ; il pourrait avoir un intérêt majeur chez l’homme
en raison de sa sensibilité et de son caractère non invasif,
n’utilisant pas l’injection de produit iodé, potentiellement
néphrotoxique.
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë
de l’adulte (SDRA)
L’IRM à He3permet de quantifier la ventilation et le recru-
tement alvéolaire dans un modèle de SDRA. Un travail
allemand (Herweling et al., abstract A-1576) a montré
que l’IRM à He3permet également de mesurer de façon
précise, en trois dimensions, le recrutement alvéolaire
induit par une pression expiratoire positive (PEP) de
10 cm H2O dans un modèle de SDRA chez le porcelet. Cet
examen non invasif pourrait à l’avenir supplanter le
scanner multibarrette dans l’exploration des pathologies
pulmonaires.
Tableau II.
H0 H3 H6
Qc (L/mn) 2,22 ± 0,90 2,78 ± 0,57 3,04 ± 0,46
ICG (%/mn) 14,88 ± 1,78 11,84 ± 2,21* 12,60 ± 2,38
Lactates (mmol/L) 3,46 ± 1,02 3,30 ± 1,20 6,60 ± 3,02*
*p<0,01.

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Choc septique, fonction thyroïdienne,
pancréatite aiguë
Les effets de la dopexamine, de la dopamine
ou d’un placebo sur la fonction thyroïdienne
chez le patient en choc septique
Dans une étude prospective, randomisée, menée en double
aveugle, les auteurs (Schmoelz et al., abstract A-449) ont
comparé les effets de la dopamine (3 µg/kg/mn ; n = 12), de
la dopexamine (2 µg/kg/mn ; n = 16) et d’un placebo (n = 11)
sur la fonction thyroïdienne chez 39 patients en choc sep-
tique sous noradrénaline. Les dosages des hormones thyroï-
diennes (T3, T4,TSH) étaient réalisés avant l’administration
(H0), puis à 72 heures (H72). Comparativement au placebo,
la dopamine entraîne une baisse significative de T3, T4,
TSH (figures 3, 4 et 5). Cependant, la variation des taux
d’hormones thyroïdiennes entre les groupes placebo et
dopexamine n’est pas significativement différente.
Contrairement à la dopexamine, la dopamine à doses
dopaminergiques entraîne donc une hypothyroïdie centrale
au cours du choc septique.
La pancréatite aiguë expérimentale
Les bénéfices de l’hypothermie modérée dans des patho-
logies telles que l’arrêt cardiorespiratoire et le traumatisme
crânien sont aujourd’hui bien établis. Le concept est fondé
sur la protection cellulaire par l’hypothermie du fait d’une
diminution du métabolisme et des lésions induites. Plusieurs
équipes travaillent sur les bénéfices potentiels de l’appli-
cation de l’hypothermie modérée dans d’autres pathologies.
Une équipe chinoise (Wang et al., abstract A-404) a ainsi
montré que l’hypothermie modérée diminue les lésions pan-
créatiques et augmente la survie dans un modèle de pancréa-
tite aiguë nécrotico-hémorragique chez le rat. Les auteurs
ont étudié l’évolution des marqueurs biologiques de l’inflam-
mation (IL, TNF, etc.) et la mortalité jusqu’à 72 heures,
avec et sans application d’une hypothermie modérée (32-
33 °C). Parmi les 100 rats inclus dans ce travail expérimen-
tal, 60 ont été répartis en trois groupes : un groupe contrôle
avec des animaux sacrifiés après laparotomie (n = 12) ; un
groupe pancréatite aiguë sous normothermie (37-37,5 °C ;
n=24) ; un groupe pancréatite aiguë sous hypothermie
modérée (32-33 °C ; n = 24). Les 40 autres rats ayant une
pancréatite aiguë ont été répartis de manière aléatoire en
deux groupes dits “normothermie” et “hypothermie”. La
mortalité a été évaluée à la 72eheure. Le taux d’amylase
dans le plasma et dans l’ascite, les index évaluant la per-
méabilité vasculaire et l’œdème pancréatique ainsi que les
marqueurs de l’inflammation étaient significativement dimi-
nués dans le groupe hypothermie par rapport au groupe
normothermie. La mortalité était également significative-
ment plus diminuée dans le groupe hypothermie. Bien que
les mécanismes d’action de la protection contre l’aggrava-
tion des lésions pancréatiques restent mal compris, les auteurs
concluent que l’application d’une hypothermie modérée
(32-33 °C) pourrait avoir un intérêt comme thérapeutique
adjuvante dans cette pathologie. ■
Figure 3. Effet de la dopamine, de la dopexa-
mine et d’un placebo sur les taux de TSH
durant un choc septique.
00 72 Heures
Placebo
* p < 0,05
Effet des trois agents sur TSH
*
0,5
1,0
µg/mL
1,5
2,0
2,5
Dopamine
Dopexamine
Figure 4. Effet de la dopamine, de la dopexa-
mine et d’un placebo sur les taux de tri-iodo-
thyronine (T3) durant un choc septique.
00 72 Heures
Placebo
* p < 0,001
Effet des trois agents sur T3
*
0,5
1,0
µg/mL
1,5
2,0
2,5
Dopamine
Dopexamine
Figure 5. Effet de la dopamine, de la dopexa-
mine et d’un placebo sur les taux de thyroxine
(T4) durant un choc septique.
0 72 Heures
Placebo
*
0,6
0,8
µg/mL
1,0
1,2
1,4
Dopamine
Dopexamine
* p < 0,001
Effet des trois agents sur T4