L Le pneumologue face au syndrome d’apnées centrales au cours du sommeil

MISE AU POINT
Le pneumologue face au
syndrome d’apnées centrales
au cours du sommeil
The lung specialist and management of central sleep apnea
F. Martin*
L
* Unité des pathologies du sommeil,
centre hospitalier de Compiègne.
e pneumologue est désormais habitué au
diagnostic et à la prise en charge des syndromes
d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil
(SAHOS). Mais, au vu de la multiplication des patients
qui lui sont adressés et qui présentent parfois des
pathologies cardio-vasculaires ou neurologiques associées, il est régulièrement confronté au diagnostic
et à la prise en charge d’événements respiratoires
d’origine centrale. Il peut aussi découvrir ces derniers
en explorant des patients suspects de troubles respiratoires obstructifs au cours du sommeil ou les voir
apparaître chez des malades qu’il traite pour SAHOS
par ventilation en pression positive. Aussi le pneu-
Figure 1. Polysomnographie montrant des apnées centrales en dernière partie de nuit
(EVENT), entraînant des chutes de la SpO2.
188 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 mologue doit-il savoir reconnaître ces événements
respiratoires d’origine centrale, manier les outils qui
permettent leur diagnostic, organiser le bilan étiologique et maîtriser les possibilités thérapeutiques
adaptées : tels sont les buts que cette mise au point
se propose d’évoquer.
À partir de deux cas cliniques, nous aborderons
le bilan étiologique, les investigations que la
découverte d’un syndrome d’apnées centrales
du sommeil (SACS) implique et les possibilités
thérapeutiques.
Cas clinique n° 1
Monsieur H., 73 ans, est atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) post-tabagique (intoxication tabagique ayant cessé depuis 5
ans, avec consommation cumulée de 50 paquetsannée). Il pèse 95 kg pour une taille de 178 cm ; son
indice de masse corporelle (IMC) est donc de 30 kg/
m2 ; il n’a pas d’antécédents cardio-vasculaires ; il se
plaint d’une dyspnée de stade II. L’exploration fonctionnelle respiratoire met en évidence un volume
expiratoire maximal par seconde (VEMS) à 60 %
de la valeur théorique, et la gazométrie artérielle
indique une hypoxémie modérée sans hypercapnie
(PaO2 = 68 mmHg, PaCO2 = 45 mmHg).
En septembre 2009, cet homme consulte pour des
symptômes évocateurs de SAHOS : ronflement chronique, pauses respiratoires nocturnes constatées par
son épouse, nycturie et troubles de la vigilance diurne
(score d’Epworth à 13). La polygraphie au cours du
sommeil confirme l’existence d’un SAHOS sévère
Résumé
Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) central est moins fréquent que le syndrome d’apnées obstructives.
Le pneumologue peut les rencontrer en présence d’une insuffisance cardiaque, au cours de certaines maladies
neurologiques et lors de la prise d’opiacés. Il doit reconnaître les 2 grandes catégories de SAS central qui
correspondent à des étiologies spécifiques : les hypocapniques (réponses ventilatoires au CO2 augmentées)
et les hypercapniques, essentiellement dans les maladies neuromusculaires et au cours du syndrome obésitéhypoventilation. Le pneumologue doit savoir conduire le bilan d’un SAS central avec une polysomnographie,
une gazométrie artérielle et la mesure de la réponse ventilatoire au CO2, également un bilan cardiaque
(échographie) ainsi qu’une imagerie du tronc cérébral si une cause neurologique est suspectée. Il instaure
si besoin les traitements par assistance respiratoire : la ventilation à 2 niveaux de pression dans les SAS
centraux hypercapniques et l’aide inspiratoire variable en cas de SAS central hypocapnique.
avec index d’apnées-hypopnées (IAH) à 48/heure,
tandis que, durant 15 % du temps, la SpO2 est inférieure à 90 %.
Un traitement par application d’une pression positive
continue (PPC) au cours du sommeil est institué par
l’intermédiaire d’un masque nasal, avec un appareil
réglé en mode autopiloté grâce à une fourchette de
pressions allant de 4 à 15 cm H2O.
En octobre, après 1 mois de traitement, on constate
une adaptation assez difficile au traitement, avec,
cependant, une application quotidienne régulière et
une observance moyenne de 5 heures par nuit. L’amélioration clinique est partielle (score d’Epworth à 10),
le relevé des données enregistrées par l’appareil nous
apprend que la pression efficace pendant 95 % du
temps est à 10 cm H2O et l’IAH résiduel à 15/heure.
En novembre, la tolérance du traitement nocturne
est médiocre, le patient dit se réveiller plusieurs
fois en seconde partie de nuit et avoir l’impression
que “l’appareil souffle fort”. Il est parfois à nouveau
somnolent dans la journée (score d’Epworth à 12),
et son épouse constate un sommeil agité et des
pauses respiratoires en fin de nuit.
On décide de réaliser une polysomnographie sous
PPC, qui met en évidence (figure 1) que le sommeil
est de qualité médiocre et, surtout, que des apnées
centrales surviennent dans le dernier tiers de la nuit,
à partir d’une pression nasale supérieure à 8 cm H2O,
avec une montée progressive de la pression jusqu’au
maximum programmé (15 cm H2O), sans corriger ces
apnées (figure 2, p. 190). L’IAH est à 32/heure de
sommeil, avec 90 % d’événements d’origine centrale ;
la SpO2 est constamment au-dessus de 90 % ; l’index
de micro-éveils secondaires aux apnées-hypopnées
est de 29/heure de sommeil.
Devant ces résultats, le réglage de l’appareil est
modifié, passant à une pression constante de 8 cm
H2O ; l’amélioration de la tolérance, de l’observance
et de la symptomatologie est rapide et le contrôle des
données enregistrées par l’appareil témoigne d’une
bonne efficacité, avec un IAH résiduel à 7/heure.
Cette observation illustre le fait que, chez les
patients atteints d’une BPCO associée à un SAHOS,
un réglage trop élevé de la pression et un réglage
de l’appareil en mode autopiloté lors de l’instauration d’un traitement par PPC peuvent induire des
phénomènes apnéiques centraux, surtout en fin de
nuit, du fait de l’hyperventilation et de l’hypocapnie.
Chez ce type de patients, il convient d’instaurer le
traitement en mode à pression fixe et au niveau le
plus bas possible.
Cas clinique n° 2
Monsieur D., 54 ans, est atteint d’une dystrophie
myotonique de Steinert, diagnostiquée en décembre
2008. En 2002, il avait été victime d’un accident
vasculaire cérébral ischémique lacunaire, dont il n’a
pas gardé de séquelles neurologiques.
Il rapporte que, au début de 2009, une polygraphie
ventilatoire nocturne aurait été pratiquée en raison
de pauses respiratoires au cours du sommeil constatées par son épouse, d’un sommeil de mauvaise
qualité et d’une grande asthénie diurne sans véritable hypersomnie. Cette exploration aurait mis
en évidence un syndrome d’apnées au cours du
sommeil. Un traitement par ventilation nasale
nocturne au moyen d’un appareil à double niveau
de pressions a été instauré, mais rapidement abandonné en raison d’une mauvaise tolérance et, de ce
fait, d’une très faible observance.
En juin 2009, le bilan cardiovasculaire relève une
dysfonction ventriculaire gauche sévère avec
fonction systolique (fraction d’éjection estimée
à 25 %). La coronarographie révèle une sténose
partielle monotronculaire de la circonflexe, qui est
dilatée et stentée, mais sans que cela entraîne une
amélioration de la fonction ventriculaire gauche.
En raison de troubles du rythme cardiaque, un stimulateur à double sonde est implanté. Puis, devant la
persistance d’une fibrillation auriculaire symptomatique, une cardioversion électrique est pratiquée qui
restaure un rythme sinusal. La mesure de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réalisée au
décours note une valeur stable de 25 %.
Le traitement médicamenteux comporte un anticoagulant oral, des antiagrégants, des diurétiques,
du candésartan et un bêtabloquant.
Ce patient n’a pas d’antécédents bronchopulmonaires, n’a jamais fumé, sa fonction respiratoire
est normale pour son âge ; la gazométrie artérielle
mesure une PaO2 normale à 90 mmHg et une hypocapnie modérée (PaCO2 = 35 mmHg).
Mots-clés
Syndrome d’apnées
du sommeil central
Ventilation
non invasive
Insuffisance cardiaque
Highlights
Central sleep apnea is less prevalent than obstructive sleep apnea.
The lung specialist meets them
by patients with heart failure,
with neurological diseases or
chronic opioids use. He has to
know the 2 main categories of
central sleep apnea respectively
related with different underlying conditions: hypocapnic
patients (respiratory control
system instability and central
apnea occurs when PaCO2 falls
below the threshold for apnea
during sleep), and patients with
chronic hypercapnia mainly in
the context of neuromuscular
disorders or obesity hypoventilation syndrome. The lung
specialist has to drive the assessment by recording blood gases,
polysomnography and ventilatory responses to CO2, and also
cardiologic assessment (cardiac
echography), whereas brain
imaging if necessary. He uses
ventilatory supports for treating
central sleep apnea: noninvasive ventilation in hypercapnic
patients and servo-assisted ventilation in hypocapnic.
Keywords
Central sleep apnea
Non invasive ventilation
Heart failure
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 | 189
MISE AU POINT
Le pneumologue face au syndrome d’apnées centrales
au cours du sommeil
Figure 2. Détails des apnées centrales (NAF2P), avec chutes de la SpO2. VTH : mouvements
thoraciques ; VAB : mouvements abdominaux.
Devant la persistance des troubles du sommeil, de
l’asthénie et des troubles de la vigilance diurne (score
d’Epworth à 12), une polysomnographie (figure 3)
est réalisée, qui témoigne d’un sommeil de mauvaise
qualité (index d’efficacité de 57 %), avec réduction
du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal
(SP), épisodes de veille intrasommeil et fragmentation avec fréquents éveils et micro-éveils (64/heure
de sommeil). Sur le plan respiratoire, on constate
de nombreuses apnées centrales et des épisodes
de respiration périodique de type Cheyne-Stokes
(IAH à 56/heure, dont 83 % d’apnées centrales).
Ces troubles respiratoires entraînent des épisodes
répétés de désaturation de l’oxyhémoglobine, la
SpO2 étant inférieure à 90 % durant 35 % du temps.
Ce patient est atteint d’un SACS dans un contexte
d’insuffisance cardiaque sévère, dont le trouble du
rythme a été corrigé, et pour laquelle il reçoit un
traitement médicamenteux jugé optimal par les
cardiologues. On propose l’essai d’une ventilation
auto-asservie au cours du sommeil. Celle-ci est
d’abord testée pendant la veille (appareil BIPAP
autoSV, Respironics®, réglé sur les paramètres
suivants : inspiration positive airway pressure [IPAP]
maximale = 12 cm H2O, IPAP minimale = 6, expiratory positive airway pressure [EPAP] = 4, fréquence
automatique) sous surveillance des paramètres
hémodynamiques, cardiaques et respiratoires.
Après son instauration à l’hôpital, devant la bonne
tolérance, ce traitement est mis en œuvre la nuit
à domicile.
Après 1 mois de traitement, la situation clinique est
stable sur les plans neuromusculaire et cardiaque,
la tolérance de la ventilation nocturne est bonne,
avec une application quotidienne régulière et une
observance moyenne de plus de 8 heures par nuit.
Le patient dit avoir retrouvé un sommeil de bien
meilleure qualité, être moins asthénique le jour et ne
plus avoir de troubles de la vigilance (score d’Epworth
à 5). Le relevé des données enregistrées par l’appareil
confirme l’amélioration et l’efficacité, avec un IAH
résiduel à 15/­heure, mais prouve la persistance d’événements respiratoires, surtout en fin de nuit, avec des
épisodes de respiration périodique. Par conséquence,
on augmente l’IPAP maximale à 15 cm H2O.
Cette observation est typique d’un SACS, dans un
contexte d’insuffisance cardiaque évoluée, traité
efficacement par ventilation nocturne de type autoasservie avec aide inspiratoire variable.
Physiopathologie
des apnées centrales (1, 2)
Figure 3. Polysomnographie montrant de nombreux événements (EVENT) à type d’apnées
centrales dans les deux derniers tiers de la nuit, avec chutes de la SpO2 et fragmentation
du sommeil (HYPNO = hypnogramme).
190 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 Au cours du sommeil, plusieurs stimuli, comme
l’hypoxie, une hyperactivité sympathique ou un
micro-éveil provoquent une hyperventilation qui
peut diminuer la PaCO2 jusqu’au seuil apnéique et
engendrer un arrêt (apnée centrale) ou une diminution (hypopnée centrale) des efforts inspiratoires.
La PaCO2 augmente alors graduellement jusqu’à
une légère hypercapnie qui entraîne une reprise
ventilatoire avec ou sans éveil. L’intensité de cette
reprise ventilatoire est variable et dépend de la pente
de la réponse ventilatoire au CO2 et du niveau de
PaCO2 à l’éveil.
MISE AU POINT
En SP, le phénomène est atténué par la perte de
sensibilité des chémorécepteurs. La reprise ventilatoire est moins prononcée, et les changements
de PaCO2 ne sont pas suffisants pour générer des
pauses respiratoires.
Chez un sujet normal, lors de la transition éveilsommeil, il est fréquent de constater quelques
événements centraux. À la suite d’un éveil ou d’un
micro-éveil, le même phénomène peut survenir au
rendormissement. Chez des patients présentant un
sommeil très fragmenté (consécutif à des mouvements des jambes, des douleurs chroniques, etc.),
on peut observer les salves de quelques événements
centraux réactionnels si l’hyperpnée associée au
micro-éveil amène la PaCO2 en dessous du seuil
apnéique.
Reconnaître les troubles
respiratoires d’origine centrale
Les apnées-hypopnées d’origine centrale sont liées
à un défaut de commande des centres respiratoires
bulbo-protubérantiels, avec absence ou diminution
des efforts respiratoires. Les critères de durée et d’amplitude de débit sont les mêmes que pour les événements obstructifs, mais la distinction se fait par la
reconnaissance de l’absence d’effort respiratoire (3).
Outre des apnées et hypopnées centrales peuvent
exister des apnées mixtes (début de type central, fin
de type obstructif) et la respiration de type CheyneStokes, qui est une ventilation avec augmentation
progressive du volume courant (crescendo) suivi d’un
decrescendo de ventilation terminé par une apnée
ou une hypopnée centrale (figure 4).
Comment apprécier l’effort
respiratoire ?
Le signal de référence pour la mesure de l’effort
respiratoire est la pression œsophagienne (les variations de la pression intrathoracique reflètent celles
de l’effort respiratoire), mais la pose d’une sonde
œsophagienne est une méthode invasive qui ne peut
pas être utilisée en routine.
Aussi, l’enregistrement des mouvements du thorax
et de l’abdomen par des jauges de contrainte correctement positionnées constitue-t-il le signal le plus
utilisé pour approcher l’effort respiratoire. L’absence
totale de mouvements thoracique et abdominal
au cours d’une apnée indique son origine centrale.
Certains polygraphes évaluent les variations de la
Figure 4. Aspect typique d’une respiration périodique (dite de Cheyne-Stokes). NAF2P : respiration nasale ; VTH : mouvements du thorax ; VAB : mouvements de l’abdomen.
pression sus-sternale qui persistent lors des apnées
obstructives (ce signal ne permet pas de typer les
hypopnées).
Il est plus difficile de différencier les hypopnées
centrales et les hypopnées obstructives. On
associe la persistance d’un effort inspiratoire à
l’existence d’un décalage ou d’une opposition de
phase des signaux thoracique et abdominal, à
l’apparition d’une limitation inspiratoire du flux
nasal (le signal inspiratoire reste arrondi lors d’un
événement central alors qu’il devient plutôt carré
lors d’un événement obstructif) [4], à l’intensité
croissante du ronflement ou à une augmentation
inspiratoire du temps de transit du pouls (TTP)
[figure 5].
Le TTP est le temps s’écoulant entre l’ouverture de
la valve aortique (en pratique, l’onde R sur l’électrocardiogramme) et l’arrivée (détectée par l’oxymètre
au doigt) de l’onde de pouls en périphérie. Cette
durée est inversement proportionnelle à l’intensité
de la pression artérielle qui constitue la pression
motrice de l’onde de pouls. La pression artérielle
baisse à l’inspiration de manière proportionnelle à
la quantité d’effort respiratoire.
Figure 5. Hypopnées de type central (NAF2P = respiration nasale ; VTH = mouvements
thoraciques ; VAB = mouvements abdominaux).
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 | 191
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sitaxentan. FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimés enrobés jaunes à orange en forme de gélule, marqués en creux « T-100 » d’un côté.
DONNEES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) dans le but d’améliorer la
capacité à l’exercice chez les patients en classe fonctionnelle III (classification l’OMS). L’efficacité du traitement a été démontrée dans l’HTAP
primitive et l’HTAP associée à une connectivite. • Posologie et mode d’administration : Voie orale. Le traitement sera initié et surveillé
uniquement par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l’HTAP. Dose recommandée : 100 mg une fois par jour avec ou sans aliment
et à tout moment de la journée. En cas de détérioration clinique malgré un traitement par Thelin pendant au moins 12 semaines, d’autres
traitements devront être envisagés. Dans certains cas un traitement de 12 semaines supplémentaires peut être envisagé. L’augmentation des
doses n’apporte pas de bénéfice au regard des effets secondaires attendus, notamment en terme d’hépatotoxicité (voir Mises en garde spéciales
et précautions d’emploi). Insuffisance hépatique : Thelin est contre-indiqué chez les patients présentant une augmentation des transaminases
hépatiques avant la mise en route du traitement [> 3 x la limite supérieure de la normale (LSN)] ou une augmentation de la bilirubine conjuguée
> 2 fois la valeur limite supérieure de la normale (LSN) avant la mise en route du traitement (voir Contre-indications). Insuffisance rénale : Aucun
ajustement de dose n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale. Enfant et l’adolescent (< 18 ans) : Utilisation non
recommandée. Sujets âgés : Aucun ajustement de dose n’est nécessaire chez les patients de plus de 65 ans. Patients prenant d’autres
médicaments utilisés dans le traitement de l’HTAP : La prudence est recommandée en cas d’administrations concomitantes. • Contreindications : Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Insuffisance hépatique légère à sévère (classification de Child-Pugh A-C).
Augmentation des transaminases avant la mise en route du traitement [aspartate aminotranférase (ASAT) et/ou alanine aminotransférase (ASAT)
> 3 x LSN]. Augmentation de la bilirubine conjuguée > 2 x LSN avant la mise en route du traitement. Traitement concomitant par la ciclosporine
A. Allaitement : • Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Efficacité de Thelin en monothérapie non établie chez
des patients atteints d’HTAP en classe fonctionnelle IV (classification NYHA/OMS). En cas de détérioration de l’état clinique, envisager un relais
par un traitement recommandé au stade sévère de la maladie (ex : époprostenol). Fonction hépatique : Des altérations de la fonction hépatique
peuvent être associées à l’existence d’une HTAP. La classe pharmacologique des antagonistes des récepteurs de l’endothéline est associée à la
survenue d’altérations de la fonction hépatique. L’augmentation des transaminases ALAT et/ou ASAT, associée à la mise en route d’un traitement
par Thelin peut apparaître à la phase précoce ou plus tardive après initiation du traitement par Thelin, puis sa progression est lente et
généralement décrite comme asymptomatique. Anomalies généralement réversibles lorsque modalités de surveillance et d’interruption de
traitement sont respectées. Possibilité de régression spontanée lors de la poursuite du traitement. Le mécanisme de la toxicité hépatique n’est
pas entièrement documenté. Une attention particulière doit être portée lors de l’initiation du traitement par sitaxentan chez les patients ayant dû
interrompre un traitement antérieur par d’autres antagonistes de récepteurs de l’endothéline en raison d’anomalies des enzymes hépatiques. Les
transaminases hépatiques ALAT et/ou ASAT sériques doivent être mesurées avant l’initiation du traitement par Thelin puis régulièrement tous
les mois. Initiation de Thelin contre-indiquée chez des patients présentant une élévation des transaminases supérieure à 3 fois la limite
supérieure de la valeur normale (LSN) avant la mise en route du traitement ou une élévation de la bilirubine conjuguée supérieure à 2 fois la LSN.
Recommandations en cas d’élévation des taux sériques d’ALAT et/ou d’ASAT après initiation du traitement : Les modalités de surveillance et de
modifications éventuelles du traitement sont fonction du niveau d’augmentation des transaminases hépatiques : > 3 et ≤ 5 × LSN : Confirmez par
un nouveau bilan hépatique. En cas d’augmentation confirmée, la décision d’arrêter ou de poursuivre le traitement par Thelin doit être envisagée
en fonction du cas clinique. Poursuivre la surveillance par une mesure des taux sériques au moins une fois toutes les 2 semaines. Si retour des
taux sériques à leur valeur de base, il peut être envisagé de reprendre le traitement selon les modalités du schéma de traitement initial. > 5 et
≤ 8 × LSN : Confirmation par un nouveau bilan hépatique. En cas d’augmentation confirmée, arrêt du traitement et surveillance des taux de
transaminases au moins toutes les 2 semaines jusqu’à normalisation. Si retour des taux à leur valeur de base avant initiation du traitement alors
réintroduction du traitement envisageable selon les modalités décrites ci-dessous. > 8× LSN : Interruption du traitement, pas de réintroduction
de Thelin envisageable. En cas d’élévation symptomatique des taux (nausée, vomissements, anorexie, fièvre, douleurs abdominales, ictère ou
léthargie ou fatigue inhabituelle) ou association à une élévation de la bilirubine totale > 2 x LSN, le traitement devra être interrompu et
l’administration de Thelin ne doit pas être reprise. Réintroduction de Thelin : Envisager une réintroduction uniquement si les avantages potentiels
du traitement dépassent les risques encourus et lorsque les valeurs des taux sont revenues à leur valeur de base. Avis d’un hépatologue
recommandé. Se conformer aux recommandations détaillées à la rubrique Posologie et mode d’administration lors de la réintroduction. Contrôle
des taux sériques dans les 3 jours suivants la réintroduction, puis 2 semaines plus tard et ensuite adaptation du rythme selon les recommandations
mentionnées ci-dessus. Insuffisance hépatique préexistante : Contre-indication chez les patients présentant une élévation des transaminases
hépatiques avant le début du traitement (> 3 x LSN) ou une élévation de la bilirubine conjuguée (> 2 × LSN) avant l’initiation du traitement.
Hémorragie : Risque accru d’hémorragie chez les sujets traités (principalement épistaxis et hémorragie gingivale). Antagonistes de la vitamine K : Risque
d’augmentation des concentrations plasmatiques des AVK (tels que warfarine, acénocoumarol et fenprocoumon). Médicaments inhibiteurs des
transporteurs des anions organiques (OATP) : Si l’administration concomitante avec des OATP puissants (statines, inhibiteurs de la protéase,
antituberculeux) ne peut être évitée, surveillance étroite afin de parer à la survenue d’effets indésirables dont le risque est majoré du fait de
l’augmentation attendue des concentrations plasmatiques en sitaxentan. Agents contraceptifs oraux : Thelin augmente l’exposition systémique
aux oestrogènes par conséquent risque thromboembolique augmenté notamment en cas de consommation tabagique. Envisager le traitement
par des AVK conventionnellement utilisé dans le traitement de l’HTAP. Grossesse : Risque potentiel de tératogénicité. Traitement non initié chez
les femmes en âge de procréer sans méthode de contraception fiable. Effectuer un test de grossesse si nécessaire. Maladie veino-occlusive
pulmonaire : Cas d’oedème pulmonaire mettant en jeu le pronostic vital du patient rapportés avec des vasodilatateurs (principalement la
prostacycline) utilisés chez des patients atteints d’HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire. La survenue de signes cliniques
évocateurs d’un oedème pulmonaire aigu après administration de Thelin doit faire évoquer une maladie veino-occlusive pulmonaire sous-jacente.
Concentration en hémoglobine : Cas rapportés de diminution, dose-dépendante, du taux d’hémoglobine associés à l’administration de Thelin, la
plupart des cas ont été observés au cours des premières semaines de traitement et les valeurs des taux d’hémoglobine se sont stabilisés après
4 semaines de traitement. Contrôles recommandés de la concentration : avant l’initiation du traitement, après 1 et après 3 mois, puis tous les 3
mois. En cas de diminution significative des taux, conduire des investigations adaptées afin de déterminer la cause et la conduite thérapeutique
à envisager. Excipients : Présence de lactose, ne pas administrer aux patients atteints de problèmes héréditaires rares d’intolérance au galactose,
de carence en lactase de Lapp ou de malabsorption de glucose-galactose. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes
d’interactions : Effet inhibiteur de Thelin sur le CYP2C9, et, dans une moindre mesure, sur les CYP2C19, CYP3A4/5 et CYP2C8. En cas
d’association avec le sitaxentan sodique, risque d’augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par le CYP2C9.
Le risque d’interactions cliniquement significatives est peu probable avec les médicaments métabolisés par le CYP2C19 ou le CYP3A4/5. Il est
présumé que le sitaxentan sodique soit un substrat des protéines de transport d’OATP. Effets d’autres médicaments sur Thelin : Les inhibiteurs
des transporteurs des anions organiques (OATP) : Augmentation de la Cmin d’un facteur 6 et de l’ASC de 67% du sitaxentan lors d’une
association avec la ciclosporine A. Association contre-indiquée avec la ciclosporine A. Préconiser une surveillance étroite chez les patients
Cibler
L’HTAP
Tourné vers l’avenir
prenant d’autres inhibiteurs des OATP (tels que atorvastatine, ritonavir, rifamycine). Fluconazole (inhibiteur du CYP2C19, du CYP2C9 et du
CYP3A4/5) : Pas d’effet sur la clairance du sodium sitaxentan lors de l’administration concomitante de Thelin et de fluconazole. Kétoconazole
(substrat et inhibiteur du CYP3A4/5) : Pas de modification cliniquement significative de la clairance du sodium sitaxentan ou du kétoconazole lors
de l’administration concomitante avec Thelin. Nelfinavir (substrat du CYP3A4/5, du CYP2C19) : Pas de modification cliniquement significative
de la clairance du sodium sitaxentan ou du Nelfinavir lors de l’administration concomitante avec Thelin. Effets de Thelin sur d’autres médicaments :
Warfarine (AVK, substrat du CYP2C9) : lors de l’administration simultanée de Thelin, augmentation de 2.4 fois l’exposition systémique à la
S-warfarine. En cas d’administration de sitaxentan chez des sujets traités par warfarine, l’effet anticoagulant thérapeutique (mesuré selon
l’International Normalised Ratio (INR)) est atteint avec des doses plus faibles de l’anticoagulant. De même, une augmentation de l’effet
anticoagulant des analogues de la warfarine, tels que acénocoumarol, fenprocoumon et fluindione, est attendu. Chez les patients en cours de
traitement par Thelin, il est recommandé d’initier le traitement par AVK à la dose la plus faible possible. Chez les patients en cours de traitement
par les AVK, il est recommandé de diminuer le traitement AVK lors de l’initiation de Thelin. Dans tous les cas, surveillance régulière de l’indice
INR. Ajustement de la dose requise d’AVK par paliers très progressifs. Une surveillance inadaptée de l’INR peut exposer le patient à un risque
d’augmentation incontrôlée de l’exposition à l’AVK à l’origine d’un risque hémorragique avec pronostic vital engagé. Contraceptifs oraux
(substrat du CYP3A4/5) : lors de l’association avec Ortho-Novum 1/35 (1 mg de noréthindrone/0,035 mg d’éthinyloestradiol), des augmentations
de l’exposition systémique à l’éthinyloestradiol et à la noréthindrone de respectivement 59 % et 47 % ont été retrouvées.Cependant, pas
d’observation de modification de l’activité anti-ovulatoire du contraceptif. Sildénafil (substrat du CYP3A4) : lors de l’administration concomitante
d’une dose unique de 100 mg de sildénafil et de Thelin, une augmentation de la Cmax et de l’ASC∞ de sildénafil de respectivement 18 % et 28 % ont
été retrouvées. Possibilité d’un retentissement plus sévère si l’effet vasodilatateur résultant atteint un seuil délétère pour le patient. Pas de
nécessité d’ajuster la dose de sildénafil lors de l’association. Nifédipine (substrat du CYP3A4/5) : Pas de variation cliniquement significative de
la clairance de la nifépidine en cas d’administration de faibles doses de Nifédipine avec Thelin. Risque d’augmentation de l’exposition
systémique en cas d’administration de doses plus élevées de Nifédipine non exclu. Oméprazole (substrat du CYP2C19) : lors de l’association
avec Thelin, augmentation de 30% de la surface sous la courbe des concentrations plasmatiques (AUC0-24) non cliniquement significative.
Digoxine (substrat de la p-glycoprotéine) : Pas de modification de la pharmacocinétique de la digoxine. Risque d’interaction avec substrat du
CYP 2C8 non exclu. • Grossesse et allaitement : Grossesse : Thelin ne doit pas être utilisé en cours de grossesse sauf en cas de nécessité
absolue, si aucune alternative thérapeutique n’est disponible. Allaitement : Les femmes traitées par Thelin ne doivent pas allaiter. Femmes en
âge de procréer : Le traitement ne devra pas être initié chez les femmes en âge de procréer sans méthode de contraception fiable. Si nécessaire,
un test de grossesse devra être effectué. • Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Un effet indésirable
connu est la sensation vertigineuse qui risque d’influer sur l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines.• Effets indésirables : Description
générale : La sécurité de Thelin a été évaluée lors d’études cliniques chez plus de 1200 patients présentant une hypertension artérielle
pulmonaire ainsi que par les données de pharmacovigilance rapportées depuis la mise sur le marché. A la dose utilisée durant les essais
comparatifs contre placebo menés chez des patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire, les effets indésirables les plus fréquents
rapportés comme au moins possiblement liés au traitement par Thelin étaient : céphalées chez 15 % des patients, oedème périphérique (9% des
patients) et congestion nasale (9 % des patients). Dans chaque groupe de même fréquence de survenue, les effets indésirables sont présentés
par ordre de sévérité croissante. Les fréquences de survenue sont désignées comme : très fréquent (≥1/10), fréquent (>1/100, <1/10), peu
fréquent (>1/1 000, ≤ 1/100), rare (>1/10 000, ≤ 1/1 000) et très rare ( ≤ 1/10 000). Effets indésirables : Affections hématologiques et du
système lymphatique : Peu fréquent : Diminution de l’hémoglobine (résultant rarement en une anémie), diminution de l’hématocrite. Affections du système
nerveux : Très fréquent : céphalée. Fréquent : insomnie, étourdissements. Affections vasculaires : Fréquent : saignements des gencives, rougeurs
de la face. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquent : congestion nasale, épistaxis. Affections gastro-intestinales :
Fréquent : nausée, constipation, douleur épigastrique, vomissements, dyspepsie et diarrhée. Affections hépatobiliaires : Fréquent :
Augmentation des transaminases hépatiques (ALAT et ASAT), augmentation de la bilirubine (associée à l’augmentation des ALAT et des ASAT
hépatiques). Rare : Hépatite symptomatique. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Rare : rash cutané (de types variés). Affections
musculo-squelettiques et systémiques : Fréquent : crampes musculaires. Troubles généraux et anomalies au site d’administration :
Fréquent : fatigue, oedème (le plus fréquemment périphérique). Investigations : Fréquent : augmentation de l’INR (lors de l’administration
concomitante d’AVK), allongement du temps de prothrombine (lors de l’administration concomitante d’AVK). Elévation des transaminases
hépatiques : L’élévation des taux sériques d’ALAT et/ou d’ASAT est liée au sodium sitaxentan. Lors d’études de phases 2 et 3 menées avec le
sitaxentan administré par voie orale chez des patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire, une élévation des taux d’ALAT et/ou
d’ASAT > 3 LSN a été observée chez 5 % des patients sous placebo (N=155) et 7 % des patients traités par 100 mg de Thelin (N=887). L’élévation
du taux d’ALAT > 5 LSN était de 4 % (36/887) dans le groupe traité par sitaxentan 100 mg une fois/jour et de 0,6 % dans le groupe sous placebo
(1/155). La population des sujets traités par sitaxentan incluait également des patients (N=53) qui avaient arrêté un traitement antérieur par un
autre antagoniste des récepteurs des endothélines en raison d’anomalies de la fonction hépatique. Ces sujets présentent un risque accru de
développer une augmentation des ALAT et/ou des ASAT >3 x LSN (19 %, N= 10/53). La plus grande prudence est requise chez ces patients si un
traitement par sitaxentan est initié. Diminution de l’hémoglobine : La diminution moyenne globale de la concentration en hémoglobine chez les
patients traités par Thelin était de 0,5 g/dl (variation à la fin du traitement par rapport à la valeur de base). Lors d’études comparatives contre
placebo, des diminutions significatives de l’hémoglobine (diminution de > 15 % par rapport à la valeur mesurée en début d’étude et un taux
concentration inférieure à la valeur limite inférieure de la normale) ont été observées chez 7 % des patients traités par Thelin (N = 149) et 3 %
des patients sous placebo (N = 155). Une diminution de la concentration en hémoglobine d’au moins 1 g/dl a été observée chez 60 % des patients
traités au Thelin contre 32 % de patients sous placebo. Expérience depuis la mise sur le marché : Les évènements indésirables rapportés depuis
la mise sur le marché sont similaires à ceux rapportés au cours des études cliniques. Des cas d’élévation simultanée des transaminases (ALAT
et/ou ASAT) > 8 × LSN et de bilirubine conjuguée >2 × LSN ont été rapportés avec l’administration de sodium sitaxentan. La surveillance régulière
des transaminases et de la bilirubine est requise compte tenu du risque d’évolution vers une insuffisance hépatique grave pouvant engager le pronostic
vital. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : • Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmaco-thérapeutique : autres
antihypertenseurs : Code ATC : C02KX03 : DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : 24 mois. Précautions particulières de
conservation : A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C. NUMERO AU REGISTRE COMMUNAUTAIRE DES MEDICAMENTS :
EU/1/06/353/001-002-003-004-005. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : THELIN, 100 mg, comprimés
enrobés, boîte de 28 comprimés : n° 34009 379 171 7 9. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. Médicament soumis
à prescription hospitalière réservée aux spécialistes et/ou aux services spécialisés en pneumologie, en cardiologie ou en médecine interne.
Inscrit sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 100%. Agréé aux collectivités. EXPLOITANT : PFIZER SAS – 23-25 avenue du Docteur
Lannelongue – 75014 PARIS – Tel (information médicale) : 01 58 07 34 40. ® : marque déposée. DATE DE REVISION
D’AMM : 05/07/2010. Version n°001 – 07/10
TLY040 - 06/10 - Tous droits réservés Pfizer - © Pfizer SAS 2010 au capital de 38 200 euros - RCS Paris 433 623 550 Locataire gérant de Pfizer Holding France.
Antagoniste puissant et très sélectif de l’ETA
MISE AU POINT
Le pneumologue face au syndrome d’apnées centrales
au cours du sommeil
Quand l’effort respiratoire augmente, la pression
artérielle et la pression pleurale baissent à l’inspiration et le TTP augmente alors que la différence
inspiration-expiration s’accroît. Au cours des apnéeshypopnées centrales, les variations d’effort respiratoire sont réduites, voire nulles. Il en est de même
pour les variations de pression pleurale et de pression
artérielle, et la variation inspiration-expiration du
TTP est également réduite (5).
On peut aussi apprécier indirectement ce même
phénomène sur le “pléthysmogramme” : l’enveloppe
de l’onde de pouls (courbe, dont l’acquisition est
réalisée par le seul oxymètre, disponible sur la plupart
des systèmes d’enregistrement polygraphiques) ne
varie pas au cours des événements d’origine centrale,
à l’inverse des apnées-hypopnées obstructives.
À partir de ces données polysomnographiques avec
appréciation des efforts respiratoires, le SACS se
définit par plus de 10 apnées-hypopnées centrales
par heure, associées ou non à une respiration de
Cheyne-Stokes.
Si des événements obstructifs sont également présents,
on parle de SACS quand il y a plus de 50 % d’événements centraux, et de syndrome d’apnées mixtes du
sommeil lorsque les événements centraux sont en
nombre significatif mais non majoritaires (< 50 %).
Comment conduire le bilan
étiologique d’un syndrome
d’apnées centrales ?
Clinique
Les symptômes du SACS ne sont pas spécifiques.
Comme chez les patients atteints de SAS obstructif,
on peut retrouver une somnolence diurne. Cette
somnolence est souvent absente chez les patients
en insuffisance cardiaque qui se plaignent plutôt de
fatigue et de dyspnée.
Au cours du SACS, les éveils nocturnes avec sensation d’étouffement et les plaintes d’insomnie sont
plus fréquents.
Il faut s’assurer aussi de l’absence de prise de médicaments à retentissement neurologique central,
tels les opiacés.
L’interrogatoire doit rechercher des signes d’appel
cardio-vasculaires et neurologiques.
Les gaz du sang constituent l’étape importante
suivante, car la valeur de PaCO2 orientera fortement vers une étiologie, permettant de distinguer
les SACS non hypercapniques des SACS hypercap-
194 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 niques, 2 groupes aux implications thérapeutiques
différentes.
Sur le plan cardio-vasculaire, une échographie
cardiaque et un dosage du pro-brain natriuretic factor
(pro-BNP) sont recommandés. En effet, des patients
peu symptomatiques peuvent présenter une insuffisance cardiaque diastolique à l’origine d’un SACS.
Lorsque ces examens sont normaux, on recherche
une anomalie neurologique en procédant à un
examen neurologique complet et, selon avis spécialisé, en utilisant une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale incluant le tronc cérébral afin
de rechercher des anomalies neurologiques centrales
et/ou des centres respiratoires.
En l’absence d’étiologie à l’issue de ce bilan, on est
en présence d’un SACS idiopathique.
Étiologies des syndromes
d’apnées centrales
Syndromes d’apnées centrales
du sommeil non hypercapniques
◆◆ Syndrome d’apnées centrales du sommeil
associé à l’insuffisance cardiaque
Au cours de l’insuffisance cardiaque, les anomalies
respiratoires lors du sommeil sont fréquentes. On
retrouve, dans de grandes séries, un tiers de patients
indemnes de pathologies respiratoires nocturnes,
un tiers de patients souffrant d’un SACS et un tiers
de patients ayant un SAS obstructif.
Une respiration de Cheyne-Stokes peut être
observée. La période de cette ventilation instable
est plus longue (60 à 90 secondes) que pour les
autres formes de SACS (idiopathique).
Chez ces patients, l’hyperventilation est chronique
du fait de la stimulation des mécanorécepteurs intrapulmonaires par le subœdème. Ainsi, hypocapniques
à l’éveil, ces patients ont également une réponse
ventilatoire au CO2 exagérée et réagissent fortement
à toute élévation de PaCO2 par une hyperpnée qui
induira une nouvelle apnée centrale perpétuant le
cycle. Un bas débit cardiaque amplifie le processus,
puisque la PaCO2 ajustée parvient moins rapidement
aux chémorécepteurs d’où une phase d’hyperpnée
prolongée et donc de surcorrection (6).
Le SACS est d’autant plus fréquent que l’insuffisance
cardiaque systolique est sévère mais il peut cependant
survenir en cas d’insuffisance cardiaque diastolique.
Le plus souvent, il s’agit d’insuffisances cardiaques
évoluées. Le diagnostic devra être porté à distance
d’un épisode aigu (coronarien, par exemple) ou de
MISE AU POINT
décompensation. Le tableau clinique est atypique.
Souvent, ces patients ne ronflent pas, ils se plaignent
d’un sommeil de mauvaise qualité, peu réparateur,
avec de fréquents éveils, et d’une fatigue diurne
plutôt que d’une hypersomnie. La gazométrie artérielle diurne est en faveur d’une hyperventilation
avec hypocapnie de repos et alcalose respiratoire
compensée. L’oxymétrie nocturne peut orienter en
montrant des désaturations répétées au cours du
sommeil, mais c’est la polygraphie ventilatoire ou
la polysomnographie avec appréciation des efforts
respiratoires qui permettra de poser le diagnostic
selon les critères décrits plus haut.
Les insuffisants cardiaques les plus à risque de SACS sont
les hommes, âgés de plus de 65 ans, avec hypocapnie
(PaCO2 < 35 mmHg) et fibrillation auriculaire (7).
◆  Syndrome d’apnées du sommeil
 et insuffi sance rénale sévère
On rencontre des SAS chez 50 à 70 % des insuffisants
rénaux terminaux ; il peut s’agir à la fois de SAHOS
et de SACS. Dans ce cadre, les troubles respiratoires
sont induits par l’augmentation de la réponse ventilatoire au CO2 et favorisés par les troubles métaboliques (acidose métabolique, urémie, etc.) [8].
◆  Instabilité du sommeil liée à l’altitude
Lors d’un séjour prolongé à très haute altitude, l’hypoxémie induit une hyperventilation chronique et
une hypocapnie. On se trouve alors, au cours du
sommeil, dans une situation d’instabilité de la ventilation qui peut conduire à des apnées centrales et à
une ventilation périodique.
◆  Syndrome d’apnées centrales idiopathique
Entité rarement retrouvée, le SACS idiopathique est
un diagnostic d’exclusion qui n’est retenu qu’après
avoir éliminé le diagnostic d’insuffisance cardiaque
ou de maladie neurologique.
La somnolence est un symptôme habituel de
ces patients, alors qu’ils sont moins souvent en
surcharge pondérale et ronfleurs que les patients
atteints de SAHOS. Le mécanisme est mal compris,
mais la majorité des patients sont hypocapniques
avec une réponse au CO 2 augmentée. Le cycle
ventilatoire est plus court que dans la respiration
de Cheyne-Stokes cardiaque (20 à 40 secondes),
les désaturations sont moins sévères, le micro-éveil
survient à la fin de l’apnée centrale et non pas au
milieu de l’hyperventilation comme chez l’insuffisant cardiaque. Mais, comme chez ce dernier, les
apnées apparaissent plutôt au cours des stades I
et II du sommeil lent.
◆  Syndrome d’apnées du sommeil complexe
Des apnées centrales peuvent apparaître ponctuellement au cours du SAHOS. Les événements centraux
sont alors minoritaires et découlent des phénomènes
obstructifs, du fait de l’instabilité ventilatoire induite
par le SAHOS (9). Sur le tracé polygraphique peuvent
ainsi être observées une apnée obstructive suivie
d’une reprise ventilatoire (hyperventilation), puis
d’une apnée centrale.
Le syndrome d’apnées complexe est une entité de
description récente (10). Il concerne des patients se
présentant lors de la poly(somno)graphie diagnostique
comme atteints de SAS obstructifs prédominants et
chez qui l’on voit apparaître des apnées centrales sous
traitement par PPC (11). Le même phénomène a été
décrit ponctuellement lors du traitement d’un SAHOS
par orthèse d’avancée mandibulaire (12) ou après une
chirurgie mandibulaire (13). La prévalence, initialement
estimée, à partir de données rétrospectives, à 15 %,
est probablement plus proche de 5 %.
Un SAS complexe devra donc être suspecté chez un
patient intolérant à sa PPC, surtout si cette dernière
est réglée en mode autopiloté et que les pressions
maximales sont élevées. Le diagnostic nécessite une
poly(somno)graphie de contrôle sous PPC.
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Syndromes d’apnées centrales
du sommeil hypercapniques
◆  Hypoventilation centrale congénitale 
idiopathique (14)
Il s’agit du syndrome d’Ondine, maladie rare (1 cas
pour 200 000 naissances), caractérisée par une
absence congénitale de contrôle central de la respiration et par une atteinte diffuse du système nerveux
autonome. C’est une maladie génétique, à transmission autosomale dominante, liée à une mutation du
gène PHOX2B. Son pronostic est grave, mais, grâce à
des prises en charge multidisciplinaires coordonnées,
de plus en plus de malades atteignent l’âge adulte.
La maladie entraîne une hypoventilation alvéolaire
durant le sommeil, avec une hypoxémie et une hypercapnie importantes, entraînant une polyglobulie, une
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et un cœur
pulmonaire. Pendant le sommeil, le rythme respiratoire est presque normal, mais le volume courant
diminue.
◆  Atteinte du tronc cérébral
Les lésions du tronc cérébral peuvent toucher les centres
respiratoires, et, par là, la commande ventilatoire. C’est
le cas des accidents vasculaires de cette région, des
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 |
195
MISE AU POINT
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11. Yumino D, Bradley TD. Central
sleep apnea and Cheyne-Stokes
respiration. Proc Am Thorac Soc
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Le pneumologue face au syndrome d’apnées centrales
au cours du sommeil
tumeurs, des pathologies infectieuses (encéphalites), des
syringobulbies et syringomyélies, de certaines pathologies dégénératives et des lésions post-traumatiques.
Une malformation d’Arnold-Chiari peut aussi être
suspectée : de cette pathologie de la charnière
occipito-cervicale avec descente au-dessous du
trou occipital et des amygdales cérébelleuses peut
résulter un tableau d’encéphalopathie hypercapnique
sans signe neurologique évocateur (15).
◆◆ Traitements morphiniques
À cause des effets dépresseurs de la commande respiratoire centrale des opiacés, leur utilisation prolongée
ou en aigu peut engendrer des apnées centrales. C’est
fréquent chez les patients qui utilisent des opiacés et
la sévérité est dose-dépendante, quasi constante pour
des posologies de 200 mg équivalent morphine. L’aspect polysomnographique est caractéristique, différent
de celui de la respiration de Cheyne-Stokes, à type de
dysrythmie respiratoire ou de respiration ataxique (16).
◆◆ Maladies neuromusculaires
Dans ce contexte, la commande ventilatoire peut être
abaissée ou conservée, mais la qualité de l’effecteur
ne permet pas d’assurer une ventilation efficace et
des apnées centrales peuvent survenir. Ce peut être
le cas au cours de myasthénies, de scléroses latérales
amyotrophiques, de poliomyélites ou de myopathies.
◆◆ Le syndrome obésité-hypoventilation
Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) est
défini par une obésité (IMC > 30 kg/m2) et par une
hypercapnie artérielle diurne non expliquée par
ailleurs (PaCO2 > 45 mmHg). Le SOH entraîne de
larges plages d’hypoxie et d’hypercapnie nocturnes,
très souvent associées aux apnées obstructives d’un
SAHOS. Les apnées centrales sont le plus souvent
marginales dans ce cadre (17, 18).
Comment traiter les syndromes
d’apnées centrales ?
Traitement du facteur étiologique
ou des facteurs aggravants
La première étape dans la prise en charge du SACS
consiste, quand cela est possible, à traiter la cause ou
les facteurs aggravants. Par exemple, la suppression
ou la réduction des doses d’opiacés peut diminuer,
voire supprimer les apnées centrales. De même,
dans l’insuffisance cardiaque, l’optimisation du traitement médical ou la resynchronisation cardiaque
196 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 peut réduire significativement les apnées centrales
et la respiration de Cheyne-Stokes.
La prise en charge hygiéno-diététique est essentielle
pour un contrôle durable de l’hypoventilation de l’obèse.
Effets de la position corporelle ?
Une étude récente (19) a montré que la position latérale au cours du sommeil réduisait très significativement l’IAH centrales chez les patients insuffisants
cardiaques. Outre son effet sur les voies aériennes
supérieures, le décubitus latéral améliorerait la
réserve pulmonaire en oxygène en décubitus latéral.
La réponse ventilatoire au CO2 pourrait également
être modulée par la position corporelle.
Stimulants ventilatoires et médicaments
modifiant le seuil apnéique
L’acétazolamide engendre une acidose métabolique et modifie la réponse ventilatoire au CO2,
diminuant ainsi le seuil apnéique et réduisant les
apnées centrales. Son action semble aussi efficace
chez le patient insuffisant cardiaque.
La théophylline augmente la commande respiratoire et la contractilité cardiaque, et peut améliorer
la respiration de Cheyne-Stokes, mais comme son
maniement est difficile et ses effets indésirables
nombreux, notamment les arythmies cardiaques,
ce traitement n’est pas recommandé, en particulier
chez l’insuffisant cardiaque.
Traitement du syndrome d’apnées
centrales du sommeil hypercapniques
Dans les situations de SACS hypercapniques, le traitement de choix est la ventilation non invasive à
deux niveaux de pression, qui va pallier la réduction
de la commande ventilatoire et/ou l’atteinte des
muscles respiratoires.
Traitement du syndrome d’apnées
centrales du sommeil hypo- ou normocapniques hors insuffisance cardiaque
Le traitement des patients présentant un SACS idiopathique a été peu étudié. Des expériences limitées
d’inhalation de faible concentration de CO2 ou d’augmentation de l’espace mort ont pu permettre une
MISE AU POINT
stabilisation de la ventilation, mais la question de
leur faisabilité et de leur innocuité à long terme se
pose. L’utilisation d’une ventilation de type autoasservie semble engendrer un bon contrôle de ces
événements (20).
Traitement du syndrome
d’apnées centrales du sommeil
associé à l’insuffisance cardiaque
La première étape du traitement consiste à obtenir
une prise en charge optimale de l’insuffisance
cardiaque par les moyens médicamenteux et autres
(la stimulation biventriculaire avec resynchronisation, en améliorant la fonction cardiaque, peut guérir
certains patients de leur SACS).
Si, malgré cela, en dehors d’une déstabilisation
cardiaque aiguë, le SACS persiste, il convient
de proposer une prise en charge par assistance
ventilatoire, et ce même si le niveau de preuve
de l’efficacité de ce traitement sur la mortalité
et sur l’évolution de l’insuffisance cardiaque est
encore faible.
En revanche, le traitement par PPC n’est pas recommandé et pourrait même être délétère chez certains
patients (l’étude CANPAP a montré une surmortalité
initiale sous PPC) [21, 22].
Si, toutefois, on fait un essai de PPC pour traiter un
SACS dans un contexte d’insuffisance cardiaque (dans
les populations étudiées, on a observé des patients
répondeurs à la PPC – l’IAH se normalisait et un tel
traitement était justifié – et des patients non répondeurs [20, 21]), il ne faut pas utiliser de PPC autopilotées qui sont contre-indiquées, mais appliquer une
pression constante modérée et tenter de l’augmenter
progressivement sur plusieurs semaines.
Actuellement, l’assistance respiratoire la plus
souvent proposée pour traiter le SACS, dans ce
contexte, est l’aide inspiratoire variable, aussi
dénommée “autoasservie” (23). Ce mode ventilatoire
ajuste le niveau d’aide inspiratoire, cycle respiratoire
après cycle respiratoire.
Si des événements obstructifs sont associés, on
ajoutera un niveau de pression expiratoire positive
suffisant pour stabiliser les voies aériennes supérieures (situation de SAS mixtes).
Ce mode ventilatoire est plus efficace et mieux toléré
que la PPC pour corriger les événements respiratoires
nocturnes (24). L’étude randomisée européenne
SERVE-HF est en cours, pour évaluer l’effet d’une
telle prise en charge sur la survie des insuffisants
cardiaques porteurs d’un SACS.
En dehors de l’insuffisance cardiaque, ce même mode
ventilatoire dit “autoasservi” peut également être
utilisé dans des situations physiopathologiques
proches : SACS hypo- ou normo-capniques propre
à certaines maladies neurologiques et, surtout,
syndrome d’apnées du sommeil complexes (25).
L’oxygénothérapie nocturne réduit les anomalies respiratoires centrales associées à l’insuffisance cardiaque
(26). Elle améliore la qualité du sommeil des patients
et leur qualité de vie. Bien que moins efficace que
l’aide inspiratoire variable, elle peut être proposée aux
sujets âgés atteints d’insuffisance cardiaque évoluée
et souffrant d’un SACS, pour lesquels l’application
d’une assistance ventilatoire est difficile.
Conclusion
Le SACS est rare comparativement au SAHOS, mais
il accompagne souvent une insuffisance cardiaque
évoluée, certaines maladies neurologiques ou une
prise d’opiacés.
Son diagnostic repose sur la poly(somno)graphie
avec des outils capables de mesurer les efforts
respiratoires.
Le traitement par assistance respiratoire utilise la
ventilation à deux niveaux de pression dans les cas de
SACS hypercapniques, et l’aide inspiratoire variable
en cas de SACS hypocapniques.
■
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Lille, 17-19 mars 2011, 15-17 septembre 2011
et 8-10 décembre 2011.
Organisation : Pr M. Rémy-Jardin, Pr J. Rémy et Dr J.B. Faivre.
Renseignements : secrétariat du service de radiologie, hôpital
Calmette, boulevard du Pr-Jules-Leclercq, 59037 Lille Cedex.
Tél. : 03 20 44 43 11. Fax : 03 20 44 47 20.
E-mail : [email protected]
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 | 197