L Le pneumologue face au syndrome d’apnées centrales au cours du sommeil

188 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010
MISE AU POINT
Le pneumologue face au
syndrome d’apnées centrales
au cours du sommeil
The lung specialist and management of central sleep apnea
F. Martin*
* Unité des pathologies du sommeil,
centre hospitalier de Compiègne.
L
e pneumologue est désormais habitué au
diagnostic et à la prise en charge des syndromes
d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil
(SAHOS). Mais, au vu de la multiplication des patients
qui lui sont adressés et qui présentent parfois des
pathologies cardio-vasculaires ou neurologiques asso-
ciées, il est régulièrement confronté au diagnostic
et à la prise en charge d’événements respiratoires
d’origine centrale. Il peut aussi découvrir ces derniers
en explorant des patients suspects de troubles respi-
ratoires obstructifs au cours du sommeil ou les voir
apparaître chez des malades qu’il traite pour SAHOS
par ventilation en pression positive. Aussi le pneu-
mologue doit-il savoir reconnaître ces événements
respiratoires d’origine centrale, manier les outils qui
permettent leur diagnostic, organiser le bilan étio-
logique et maîtriser les possibilités thérapeutiques
adaptées : tels sont les buts que cette mise au point
se propose d’évoquer.
À partir de deux cas cliniques, nous aborderons
le bilan étiologique, les investigations que la
découverte d’un syndrome d’apnées centrales
du sommeil (SACS) implique et les possibilités
thérapeutiques.
Cas clinique n° 1
Monsieur H., 73 ans, est atteint de bronchopneu-
mopathie chronique obstructive (BPCO) post-taba-
gique (intoxication tabagique ayant cessé depuis 5
ans, avec consommation cumulée de 50 paquets-
année). Il pèse 95 kg pour une taille de 178 cm ; son
indice de masse corporelle (IMC) est donc de 30 kg/
m2 ; il n’a pas d’antécédents cardio-vasculaires ; il se
plaint d’une dyspnée de stade II. L’exploration fonc-
tionnelle respiratoire met en évidence un volume
expiratoire maximal par seconde (VEMS) à 60 %
de la valeur théorique, et la gazométrie artérielle
indique une hypoxémie modérée sans hypercapnie
(PaO2 = 68 mmHg, PaCO2 = 45 mmHg).
En septembre 2009, cet homme consulte pour des
symptômes évocateurs de SAHOS : ronflement chro-
nique, pauses respiratoires nocturnes constatées par
son épouse, nycturie et troubles de la vigilance diurne
(score d’Epworth à 13). La polygraphie au cours du
sommeil confirme l’existence d’un SAHOS sévère
Figure 1. Polysomnographie montrant des apnées centrales en dernière partie de nuit
(EVENT), entraînant des chutes de la SpO2.

La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 | 189
Résumé
avec index d’apnées-hypopnées (IAH) à 48/heure,
tandis que, durant 15 % du temps, la SpO2 est infé-
rieure à 90 %.
Un traitement par application d’une pression positive
continue (PPC) au cours du sommeil est institué par
l’intermédiaire d’un masque nasal, avec un appareil
réglé en mode autopiloté grâce à une fourchette de
pressions allant de 4 à 15 cm H2O.
En octobre, après 1 mois de traitement, on constate
une adaptation assez difficile au traitement, avec,
cependant, une application quotidienne régulière et
une observance moyenne de 5 heures par nuit. L’amé-
lioration clinique est partielle (score d’Epworth à 10),
le relevé des données enregistrées par l’appareil nous
apprend que la pression efficace pendant 95 % du
temps est à 10 cm H
2
O et l’IAH résiduel à 15/heure.
En novembre, la tolérance du traitement nocturne
est médiocre, le patient dit se réveiller plusieurs
fois en seconde partie de nuit et avoir l’impression
que “l’appareil souffle fort”. Il est parfois à nouveau
somnolent dans la journée (score d’Epworth à 12),
et son épouse constate un sommeil agité et des
pauses respiratoires en fin de nuit.
On décide de réaliser une polysomnographie sous
PPC, qui met en évidence (figure 1) que le sommeil
est de qualité médiocre et, surtout, que des apnées
centrales surviennent dans le dernier tiers de la nuit,
à partir d’une pression nasale supérieure à 8 cm H2O,
avec une montée progressive de la pression jusqu’au
maximum programmé (15 cm H2O), sans corriger ces
apnées (figure 2, p. 190). L’IAH est à 32/heure de
sommeil, avec 90 % d’événements d’origine centrale ;
la SpO
2
est constamment au-dessus de 90 % ; l’index
de micro-éveils secondaires aux apnées-hypopnées
est de 29/heure de sommeil.
Devant ces résultats, le réglage de l’appareil est
modifié, passant à une pression constante de 8 cm
H
2
O ; l’amélioration de la tolérance, de l’observance
et de la symptomatologie est rapide et le contrôle des
données enregistrées par l’appareil témoigne d’une
bonne efficacité, avec un IAH résiduel à 7/heure.
Cette observation illustre le fait que, chez les
patients atteints d’une BPCO associée à un SAHOS,
un réglage trop élevé de la pression et un réglage
de l’appareil en mode autopiloté lors de l’instaura-
tion d’un traitement par PPC peuvent induire des
phénomènes apnéiques centraux, surtout en fin de
nuit, du fait de l’hyperventilation et de l’hypocapnie.
Chez ce type de patients, il convient d’instaurer le
traitement en mode à pression fixe et au niveau le
plus bas possible.
Cas clinique n° 2
Monsieur D., 54 ans, est atteint d’une dystrophie
myotonique de Steinert, diagnostiquée en décembre
2008. En 2002, il avait été victime d’un accident
vasculaire cérébral ischémique lacunaire, dont il n’a
pas gardé de séquelles neurologiques.
Il rapporte que, au début de 2009, une polygraphie
ventilatoire nocturne aurait été pratiquée en raison
de pauses respiratoires au cours du sommeil consta-
tées par son épouse, d’un sommeil de mauvaise
qualité et d’une grande asthénie diurne sans véri-
table hypersomnie. Cette exploration aurait mis
en évidence un syndrome d’apnées au cours du
sommeil. Un traitement par ventilation nasale
nocturne au moyen d’un appareil à double niveau
de pressions a été instauré, mais rapidement aban-
donné en raison d’une mauvaise tolérance et, de ce
fait, d’une très faible observance.
En juin 2009, le bilan cardiovasculaire relève une
dysfonction ventriculaire gauche sévère avec
fonction systolique (fraction d’éjection estimée
à 25 %). La coronarographie révèle une sténose
partielle monotronculaire de la circonflexe, qui est
dilatée et stentée, mais sans que cela entraîne une
amélioration de la fonction ventriculaire gauche.
En raison de troubles du rythme cardiaque, un stimu-
lateur à double sonde est implanté. Puis, devant la
persistance d’une fibrillation auriculaire symptoma-
tique, une cardioversion électrique est pratiquée qui
restaure un rythme sinusal. La mesure de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réalisée au
décours note une valeur stable de 25 %.
Le traitement médicamenteux comporte un anti-
coagulant oral, des antiagrégants, des diurétiques,
du candésartan et un bêtabloquant.
Ce patient n’a pas d’antécédents bronchopulmo-
naires, n’a jamais fumé, sa fonction respiratoire
est normale pour son âge ; la gazométrie artérielle
mesure une PaO
2
normale à 90 mmHg et une hypo-
capnie modérée (PaCO2 = 35 mmHg).
Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) central est moins fréquent que le syndrome d’apnées obstructives.
Le pneumologue peut les rencontrer en présence d’une insuffisance cardiaque, au cours de certaines maladies
neurologiques et lors de la prise d’opiacés. Il doit reconnaître les 2 grandes catégories de SAS central qui
correspondent à des étiologies spécifiques : les hypocapniques (réponses ventilatoires au CO
2
augmentées)
et les hypercapniques, essentiellement dans les maladies neuromusculaires et au cours du syndrome obésité-
hypoventilation. Le pneumologue doit savoir conduire le bilan d’un SAS central avec une polysomnographie,
une gazométrie artérielle et la mesure de la réponse ventilatoire au CO2, également un bilan cardiaque
(échographie) ainsi qu’une imagerie du tronc cérébral si une cause neurologique est suspectée. Il instaure
si besoin les traitements par assistance respiratoire : la ventilation à 2 niveaux de pression dans les SAS
centraux hypercapniques et l’aide inspiratoire variable en cas de SAS central hypocapnique.
Mots-clés
Syndrome d’apnées
du sommeil central
Ventilation
non invasive
Insuffisance cardiaque
Highlights
Central sleep apnea is less preva-
lent than obstructive sleep apnea.
The lung specialist meets them
by patients with heart failure,
with neurological diseases or
chronic opioids use. He has to
know the 2 main categories of
central sleep apnea respectively
related with different under-
lying conditions: hypocapnic
patients (respiratory control
system instability and central
apnea occurs when PaCO2 falls
below the threshold for apnea
during sleep), and patients with
chronic hypercapnia mainly in
the context of neuromuscular
disorders or obesity hypoven-
tilation syndrome. The lung
specialist has to drive the assess-
ment by recording blood gases,
polysomnography and ventila-
tory responses to CO2, and also
cardiologic assessment (cardiac
echography), whereas brain
imaging if necessary. He uses
ventilatory supports for treating
central sleep apnea: noninva-
sive ventilation in hypercapnic
patients and servo-assisted venti-
lation in hypocapnic.
Keywords
Central sleep apnea
Non invasive ventilation
Heart failure

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Le pneumologue face au syndrome d’apnées centrales
au cours du sommeil
MISE AU POINT
Devant la persistance des troubles du sommeil, de
l’asthénie et des troubles de la vigilance diurne (score
d’Epworth à 12), une polysomnographie (figure 3)
est réalisée, qui témoigne d’un sommeil de mauvaise
qualité (index d’efficacité de 57 %), avec réduction
du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal
(SP), épisodes de veille intrasommeil et fragmenta-
tion avec fréquents éveils et micro-éveils (64/heure
de sommeil). Sur le plan respiratoire, on constate
de nombreuses apnées centrales et des épisodes
de respiration périodique de type Cheyne-Stokes
(IAH à 56/heure, dont 83 % d’apnées centrales).
Ces troubles respiratoires entraînent des épisodes
répétés de désaturation de l’oxyhémoglobine, la
SpO2 étant inférieure à 90 % durant 35 % du temps.
Ce patient est atteint d’un SACS dans un contexte
d’insuffisance cardiaque sévère, dont le trouble du
rythme a été corrigé, et pour laquelle il reçoit un
traitement médicamenteux jugé optimal par les
cardiologues. On propose l’essai d’une ventilation
auto-asservie au cours du sommeil. Celle-ci est
d’abord testée pendant la veille (appareil BIPAP
autoSV, Respironics®, réglé sur les paramètres
suivants : inspiration positive airway pressure [IPAP]
maximale = 12 cm H
2
O, IPAP minimale = 6, expira-
tory positive airway pressure [EPAP] = 4, fréquence
automatique) sous surveillance des paramètres
hémodynamiques, cardiaques et respiratoires.
Après son instauration à l’hôpital, devant la bonne
tolérance, ce traitement est mis en œuvre la nuit
à domicile.
Après 1 mois de traitement, la situation clinique est
stable sur les plans neuromusculaire et cardiaque,
la tolérance de la ventilation nocturne est bonne,
avec une application quotidienne régulière et une
observance moyenne de plus de 8 heures par nuit.
Le patient dit avoir retrouvé un sommeil de bien
meilleure qualité, être moins asthénique le jour et ne
plus avoir de troubles de la vigilance (score d’Epworth
à 5). Le relevé des données enregistrées par l’appareil
confirme l’amélioration et l’efficacité, avec un IAH
résiduel à 15/ heure, mais prouve la persistance d’évé-
nements respiratoires, surtout en fin de nuit, avec des
épisodes de respiration périodique. Par conséquence,
on augmente l’IPAP maximale à 15 cm H2O.
Cette observation est typique d’un SACS, dans un
contexte d’insuffisance cardiaque évoluée, traité
efficacement par ventilation nocturne de type auto-
asservie avec aide inspiratoire variable.
Physiopathologie
des apnées centrales (1, 2)
Au cours du sommeil, plusieurs stimuli, comme
l’hypoxie, une hyperactivité sympathique ou un
micro-éveil provoquent une hyperventilation qui
peut diminuer la PaCO2 jusqu’au seuil apnéique et
engendrer un arrêt (apnée centrale) ou une diminu-
tion (hypopnée centrale) des efforts inspiratoires.
La PaCO2 augmente alors graduellement jusqu’à
une légère hypercapnie qui entraîne une reprise
ventilatoire avec ou sans éveil. L’intensité de cette
reprise ventilatoire est variable et dépend de la pente
de la réponse ventilatoire au CO
2
et du niveau de
PaCO2 à l’éveil.
Figure 3. Polysomnographie montrant de nombreux événements (EVENT) à type d’apnées
centrales dans les deux derniers tiers de la nuit, avec chutes de la SpO2 et fragmentation
du sommeil (HYPNO = hypnogramme).
Figure 2. Détails des apnées centrales (NAF2P), avec chutes de la SpO
2
. VTH : mouvements
thoraciques ; VAB : mouvements abdominaux.

La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2010 | 191
MISE AU POINT
En SP, le phénomène est atténué par la perte de
sensibilité des chémorécepteurs. La reprise venti-
latoire est moins prononcée, et les changements
de PaCO2 ne sont pas suffisants pour générer des
pauses respiratoires.
Chez un sujet normal, lors de la transition éveil-
sommeil, il est fréquent de constater quelques
événements centraux. À la suite d’un éveil ou d’un
micro-éveil, le même phénomène peut survenir au
rendormissement. Chez des patients présentant un
sommeil très fragmenté (consécutif à des mouve-
ments des jambes, des douleurs chroniques, etc.),
on peut observer les salves de quelques événements
centraux réactionnels si l’hyperpnée associée au
micro-éveil amène la PaCO2 en dessous du seuil
apnéique.
Reconnaître les troubles
respiratoires d’origine centrale
Les apnées-hypopnées d’origine centrale sont liées
à un défaut de commande des centres respiratoires
bulbo-protubérantiels, avec absence ou diminution
des efforts respiratoires. Les critères de durée et d’am-
plitude de débit sont les mêmes que pour les événe-
ments obstructifs, mais la distinction se fait par la
reconnaissance de l’absence d’effort respiratoire (3).
Outre des apnées et hypopnées centrales peuvent
exister des apnées mixtes (début de type central, fin
de type obstructif) et la respiration de type Cheyne-
Stokes, qui est une ventilation avec augmentation
progressive du volume courant (crescendo) suivi d’un
decrescendo de ventilation terminé par une apnée
ou une hypopnée centrale (figure 4).
Comment apprécier l’effort
respiratoire ?
Le signal de référence pour la mesure de l’effort
respiratoire est la pression œsophagienne (les varia-
tions de la pression intrathoracique reflètent celles
de l’effort respiratoire), mais la pose d’une sonde
œsophagienne est une méthode invasive qui ne peut
pas être utilisée en routine.
Aussi, l’enregistrement des mouvements du thorax
et de l’abdomen par des jauges de contrainte correc-
tement positionnées constitue-t-il le signal le plus
utilisé pour approcher l’effort respiratoire. L’absence
totale de mouvements thoracique et abdominal
au cours d’une apnée indique son origine centrale.
Certains polygraphes évaluent les variations de la
pression sus-sternale qui persistent lors des apnées
obstructives (ce signal ne permet pas de typer les
hypopnées).
Il est plus difficile de différencier les hypopnées
centrales et les hypopnées obstructives. On
associe la persistance d’un effort inspiratoire à
l’existence d’un décalage ou d’une opposition de
phase des signaux thoracique et abdominal, à
l’apparition d’une limitation inspiratoire du flux
nasal (le signal inspiratoire reste arrondi lors d’un
événement central alors qu’il devient plutôt carré
lors d’un événement obstructif) [4], à l’intensité
croissante du ronflement ou à une augmentation
inspiratoire du temps de transit du pouls (TTP)
[figure 5].
Le TTP est le temps s’écoulant entre l’ouverture de
la valve aortique (en pratique, l’onde R sur l’électro-
cardiogramme) et l’arrivée (détectée par l’oxymètre
au doigt) de l’onde de pouls en périphérie. Cette
durée est inversement proportionnelle à l’intensité
de la pression artérielle qui constitue la pression
motrice de l’onde de pouls. La pression artérielle
baisse à l’inspiration de manière proportionnelle à
la quantité d’effort respiratoire.
Figure 4. Aspect typique d’une respiration périodique (dite de Cheyne-Stokes). NAF2P : respi-
ration nasale ; VTH : mouvements du thorax ; VAB : mouvements de l’abdomen.
Figure 5. Hypopnées de type central (NAF2P = respiration nasale ; VTH = mouvements
thoraciques ; VAB = mouvements abdominaux).

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sitaxentan. FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimés enrobés jaunes à orange en forme de gélule, marqués en creux « T-100 » d’un côté.
DONNEES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) dans le but d’améliorer la
capacité à l’exercice chez les patients en classe fonctionnelle III (classifi cation l’OMS). L’effi cacité du traitement a été démontrée dans l’HTAP
primitive et l’HTAP associée à une connectivite. • Posologie et mode d’administration : Voie orale. Le traitement sera initié et surveillé
uniquement par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l’HTAP. Dose recommandée : 100 mg une fois par jour avec ou sans aliment
et à tout moment de la journée. En cas de détérioration clinique malgré un traitement par Thelin pendant au moins 12 semaines, d’autres
traitements devront être envisagés. Dans certains cas un traitement de 12 semaines supplémentaires peut être envisagé. L’augmentation des
doses n’apporte pas de bénéfi ce au regard des effets secondaires attendus, notamment en terme d’hépatotoxicité (voir Mises en garde spéciales
et précautions d’emploi). Insuffi sance hépatique : Thelin est contre-indiqué chez les patients présentant une augmentation des transaminases
hépatiques avant la mise en route du traitement [> 3 x la limite supérieure de la normale (LSN)] ou une augmentation de la bilirubine conjuguée
> 2 fois la valeur limite supérieure de la normale (LSN) avant la mise en route du traitement (voir Contre-indications). Insuffi sance rénale : Aucun
ajustement de dose n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffi sance rénale. Enfant et l’adolescent (< 18 ans) : Utilisation non
recommandée. Sujets âgés : Aucun ajustement de dose n’est nécessaire chez les patients de plus de 65 ans. Patients prenant d’autres
médicaments utilisés dans le traitement de l’HTAP : La prudence est recommandée en cas d’administrations concomitantes. • Contre-
indications : Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Insuffi sance hépatique légère à sévère (classifi cation de Child-Pugh A-C).
Augmentation des transaminases avant la mise en route du traitement [aspartate aminotranférase (ASAT) et/ou alanine aminotransférase (ASAT)
> 3 x LSN]. Augmentation de la bilirubine conjuguée > 2 x LSN avant la mise en route du traitement. Traitement concomitant par la ciclosporine
A. Allaitement : • Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Effi cacité de Thelin en monothérapie non établie chez
des patients atteints d’HTAP en classe fonctionnelle IV (classifi cation NYHA/OMS). En cas de détérioration de l’état clinique, envisager un relais
par un traitement recommandé au stade sévère de la maladie (ex : époprostenol). Fonction hépatique : Des altérations de la fonction hépatique
peuvent être associées à l’existence d’une HTAP. La classe pharmacologique des antagonistes des récepteurs de l’endothéline est associée à la
survenue d’altérations de la fonction hépatique. L’augmentation des transaminases ALAT et/ou ASAT, associée à la mise en route d’un traitement
par Thelin peut apparaître à la phase précoce ou plus tardive après initiation du traitement par Thelin, puis sa progression est lente et
généralement décrite comme asymptomatique. Anomalies généralement réversibles lorsque modalités de surveillance et d’interruption de
traitement sont respectées. Possibilité de régression spontanée lors de la poursuite du traitement. Le mécanisme de la toxicité hépatique n’est
pas entièrement documenté. Une attention particulière doit être portée lors de l’initiation du traitement par sitaxentan chez les patients ayant dû
interrompre un traitement antérieur par d’autres antagonistes de récepteurs de l’endothéline en raison d’anomalies des enzymes hépatiques. Les
transaminases hépatiques ALAT et/ou ASAT sériques doivent être mesurées avant l’initiation du traitement par Thelin puis régulièrement tous
les mois. Initiation de Thelin contre-indiquée chez des patients présentant une élévation des transaminases supérieure à 3 fois la limite
supérieure de la valeur normale (LSN) avant la mise en route du traitement ou une élévation de la bilirubine conjuguée supérieure à 2 fois la LSN.
Recommandations en cas d’élévation des taux sériques d’ALAT et/ou d’ASAT après initiation du traitement : Les modalités de surveillance et de
modifi cations éventuelles du traitement sont fonction du niveau d’augmentation des transaminases hépatiques : > 3 et ≤ 5 × LSN : Confi rmez par
un nouveau bilan hépatique. En cas d’augmentation confi rmée, la décision d’arrêter ou de poursuivre le traitement par Thelin doit être envisagée
en fonction du cas clinique. Poursuivre la surveillance par une mesure des taux sériques au moins une fois toutes les 2 semaines. Si retour des
taux sériques à leur valeur de base, il peut être envisagé de reprendre le traitement selon les modalités du schéma de traitement initial. > 5 et
≤ 8 × LSN : Confi rmation par un nouveau bilan hépatique. En cas d’augmentation confi rmée, arrêt du traitement et surveillance des taux de
transaminases au moins toutes les 2 semaines jusqu’à normalisation. Si retour des taux à leur valeur de base avant initiation du traitement alors
réintroduction du traitement envisageable selon les modalités décrites ci-dessous. > 8× LSN : Interruption du traitement, pas de réintroduction
de Thelin envisageable. En cas d’élévation symptomatique des taux (nausée, vomissements, anorexie, fi èvre, douleurs abdominales, ictère ou
léthargie ou fatigue inhabituelle) ou association à une élévation de la bilirubine totale > 2 x LSN, le traitement devra être interrompu et
l’administration de Thelin ne doit pas être reprise. Réintroduction de Thelin : Envisager une réintroduction uniquement si les avantages potentiels
du traitement dépassent les risques encourus et lorsque les valeurs des taux sont revenues à leur valeur de base. Avis d’un hépatologue
recommandé. Se conformer aux recommandations détaillées à la rubrique Posologie et mode d’administration lors de la réintroduction. Contrôle
des taux sériques dans les 3 jours suivants la réintroduction, puis 2 semaines plus tard et ensuite adaptation du rythme selon les recommandations
mentionnées ci-dessus. Insuffi sance hépatique préexistante : Contre-indication chez les patients présentant une élévation des transaminases
hépatiques avant le début du traitement (> 3 x LSN) ou une élévation de la bilirubine conjuguée (> 2 × LSN) avant l’initiation du traitement.
Hémorragie : Risque accru d’hémorragie chez les sujets traités (principalement épistaxis et hémorragie gingivale). Antagonistes de la vitamine K : Risque
d’augmentation des concentrations plasmatiques des AVK (tels que warfarine, acénocoumarol et fenprocoumon). Médicaments inhibiteurs des
transporteurs des anions organiques (OATP) : Si l’administration concomitante avec des OATP puissants (statines, inhibiteurs de la protéase,
antituberculeux) ne peut être évitée, surveillance étroite afi n de parer à la survenue d’effets indésirables dont le risque est majoré du fait de
l’augmentation attendue des concentrations plasmatiques en sitaxentan. Agents contraceptifs oraux : Thelin augmente l’exposition systémique
aux oestrogènes par conséquent risque thromboembolique augmenté notamment en cas de consommation tabagique. Envisager le traitement
par des AVK conventionnellement utilisé dans le traitement de l’HTAP. Grossesse : Risque potentiel de tératogénicité. Traitement non initié chez
les femmes en âge de procréer sans méthode de contraception fi able. Effectuer un test de grossesse si nécessaire. Maladie veino-occlusive
pulmonaire : Cas d’oedème pulmonaire mettant en jeu le pronostic vital du patient rapportés avec des vasodilatateurs (principalement la
prostacycline) utilisés chez des patients atteints d’HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire. La survenue de signes cliniques
évocateurs d’un oedème pulmonaire aigu après administration de Thelin doit faire évoquer une maladie veino-occlusive pulmonaire sous-jacente.
Concentration en hémoglobine : Cas rapportés de diminution, dose-dépendante, du taux d’hémoglobine associés à l’administration de Thelin, la
plupart des cas ont été observés au cours des premières semaines de traitement et les valeurs des taux d’hémoglobine se sont stabilisés après
4 semaines de traitement. Contrôles recommandés de la concentration : avant l’initiation du traitement, après 1 et après 3 mois, puis tous les 3
mois. En cas de diminution signifi cative des taux, conduire des investigations adaptées afi n de déterminer la cause et la conduite thérapeutique
à envisager. Excipients : Présence de lactose, ne pas administrer aux patients atteints de problèmes héréditaires rares d’intolérance au galactose,
de carence en lactase de Lapp ou de malabsorption de glucose-galactose. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes
d’interactions : Effet inhibiteur de Thelin sur le CYP2C9, et, dans une moindre mesure, sur les CYP2C19, CYP3A4/5 et CYP2C8. En cas
d’association avec le sitaxentan sodique, risque d’augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par le CYP2C9.
Le risque d’interactions cliniquement signifi catives est peu probable avec les médicaments métabolisés par le CYP2C19 ou le CYP3A4/5. Il est
présumé que le sitaxentan sodique soit un substrat des protéines de transport d’OATP. Effets d’autres médicaments sur Thelin : Les inhibiteurs
des transporteurs des anions organiques (OATP) : Augmentation de la Cmin d’un facteur 6 et de l’ASC de 67% du sitaxentan lors d’une
association avec la ciclosporine A. Association contre-indiquée avec la ciclosporine A. Préconiser une surveillance étroite chez les patients