Philippe CHAUDIER
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2015 N° 00000 COMPARAISON DE LA DOULEUR APRES CHIRURGIE DE L’AVANT-PIED EN AMBULATOIRE VS HOSPITALISATION A propos d’une série prospective continue de 460 patients THESE Présentée à l’Université Claude Bernard - Lyon 1 et soutenue publiquement le 9 mars 2015 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Philippe CHAUDIER Né le 2 avril 1986 A Tournon sur Rhône (Ardèche) CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2015 N° 00000 COMPARAISON DE LA DOULEUR APRES CHIRURGIE DE L’AVANT-PIED EN AMBULATOIRE VS HOSPITALISATION A propos d’une série prospective continue de 460 patients THESE Présentée à l’Université Claude Bernard - Lyon 1 et soutenue publiquement le 9 mars 2015 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Philippe CHAUDIER Né le 2 avril 1986 A Tournon sur Rhône (Ardèche) CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________ . Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur : Gérard PIGNAULT CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2014/2015 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2 Cochat Cordier Etienne Guérin Pierre Jean-François Jérôme Jean-François Mauguière Ninet François Jacques Peyramond Philip Raudrant Rudigoz Dominique Thierry Daniel René-Charles Pédiatrie Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Maladie infectieuses ; maladies tropicales Cancérologie ; radiothérapie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1 Baverel Blay Borson-Chazot Gabriel Jean-Yves Françoise Denis Finet Gouillat Guérin Lehot Martin Mellier Michallet Miossec Mornex Ponchon Pugeat Philippe Gérard Christian Claude Jean-Jacques Xavier Georges Mauricette Pierre Jean-François Thierry Michel Revel Rivoire Vandenesch Zoulim Didier Michel François Fabien Physiologie Cancérologie ; radiothérapie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie digestive Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Immunologie Pneumologie ; addictologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Cancérologie ; radiothérapie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Barth Berthezene Bertrand Beziat Boillot Braye Xavier Xavier Yves Yves Jean-Luc Olivier Fabienne Breton Chassard Chevalier Claris Colin Colombel Cottin D’Amato Delahaye Disant Di Fillipo Douek Ducerf Dumontet Durieu Pierre Dominique Philippe Olivier Cyrille Marc Vincent Thierry François François Sylvie Philippe Christian Charles Isabelle Edery Fauvel Gaucherand Guenot Gueyffier Charles Patrick Jean-Pierre Pascal Marc François Guibaud Herzberg Honnorat Lachaux Lermusiaux Lina Lina Mabrut Mertens Mion Morel Morelon Moulin Négrier Négrier Neyret Nicolino Nighoghossian Laurent Guillaume Jérôme Alain Patrick Bruno Gérard Jean-Yves Patrick François Yves Emmanuel Philippe Claude Marie-Sylvie Philippe Marc Norbert Cardiologie Chirurgie générale Radiologie et imagerie médicale Pédiatrie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie digestive Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Cardiologie Pédiatrie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Urologie Pneumologie ; addictologie Psychiatrie d’adultes ; addictologie Cardiologie Oto-rhino-laryngologie Cardiologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie digestive Hématologie ; transfusion Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Génétique Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Neurochirurgie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Pédiatrie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie générale Anatomie Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Néphrologie Nutrition Hématologie ; transfusion Cancérologie ; radiothérapie Chirurgie orthopédique et traumatologique Pédiatrie Neurologie CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Ninet Obadia Ovize Picot Rode Rousson Roy Jean Jean-François Michel Stéphane Gilles Robert-Marc Pascal Ruffion Ryvlin Scheiber Schott-Pethelaz Terra Thivolet-Bejui Tilikete Touraine Truy Turjman Vallée Vanhems Alain Philippe Christian Anne-Marie Jean-Louis Françoise Caroline Jean-Louis Eric Francis Bernard Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Parasitologie et mycologie Médecine physique et de réadaptation Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Urologie Neurologie Biophysique et médecine nucléaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Psychiatrie d’adultes ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Physiologie Néphrologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Anatomie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allaouchiche Argaud Aubrun Badet Bessereau Boussel Calender Charbotel Chapurlat Cotton Dalle Dargaud Devouassoux Dubernard Dumortier Fanton Faure Fellahi Ferry Fourneret Gillet Girard Gleizal Guyen Henaine Hot Bernard Laurent Frédéric Lionel Jean-Louis Loïc Alain Barbara Roland François Stéphane Yesim Mojgan Gil Jérome Laurent Michel Jean-Luc Tristan Pierre Yves Nicolas Arnaud Olivier Roland Arnaud Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Biologie cellulaire Radiologie et imagerie médicale Génétique Médecine et santé au travail Rhumatologie Radiologie et imagerie médicale Dermato-vénéréologie Hématologie ; transfusion Anatomie et cytologie pathologiques Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale Dermato-vénéréologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Maladie infectieuses ; maladies tropicales Pédopsychiatrie ; addictologie Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine interne CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Huissoud Cyril Jacquin-Courtois Sophie Janier Javouhey Juillard Jullien Kodjikian Krolak Salmon Marc Etienne Laurent Denis Laurent Pierre Lejeune Hervé Merle Michel Monneuse Mure Nataf Pignat Poncet Raverot Philippe Philippe Olivier Pierre-Yves Serge Jean-Christian Gilles Gérald Ray-Coquard Richard Rossetti Rouvière Saoud Schaeffer Souquet Vukusic Wattel Isabelle Jean-Christophe Yves Olivier Mohamed Laurent Jean-Christophe Sandra Eric Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Néphrologie Dermato-vénéréologie Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Chirurgie générale Chirurgie infantile Cytologie et histologie Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Cancérologie ; radiothérapie Réanimation ; médecine d’urgence Physiologie Radiologie et imagerie médicale Psychiatrie d’adultes Biologie cellulaire Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Moreau Laurent Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Lainé Zerbib Marie Xavier Yves Professeurs émérites Chatelain Bérard Boulanger Bozio Chayvialle Daligand Descotes Pierre Jérôme Pierre André Jean-Alain Liliane Jacques Pédiatrie Chirurgie infantile Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Droz Floret Gharib Itti Kopp Neidhardt Petit Rousset Sindou Trepo Trouillas Trouillas Viale Jean-Pierre Daniel Claude Roland Nicolas Jean-Pierre Paul Bernard Marc Christian Paul Jacqueline Jean-Paul Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biologie cellulaire Neurochirurgie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Cytologie et histologie Réanimation ; médecine d’urgence Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Bringuier Davezies Germain Jarraud Jouvet Le Bars Normand Persat Pharaboz-Joly Piaton Rigal Sappey-Marinier Streichenberger Timour-Chah Pierre-Paul Philippe Michèle Sophie Anne Didier Jean-Claude Florence Marie-Odile Eric Dominique Dominique Nathalie Quadiri Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Cytologie et histologie Médecine et santé au travail Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie Hématologie ; transfusion Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Barnoud Bontemps Chalabreysse Charrière Collardeau Frachon Cozon Dubourg Escuret Hervieu Kolopp-Sarda Florence Raphaëlle Laurence Lara Sybil Sophie Grégoire Laurence Vanessa Valérie Marie Nathalie Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Laurent Lesca Maucort Boulch Frédéric Gaëtan Delphine Meyronet Peretti Pina-Jomir Plotton Rabilloud David Noel Géraldine Ingrid Muriel Ritter Roman Tardy Guidollet Tristan Vlaeminck-Guillem Voiglio Wallon Jacques Sabine Véronique Anne Virginie Eric Martine Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Génétique Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Anatomie Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Chêne Duclos Phan Rheims Rimmele Jean-Sébastien Gautier Antoine Alice Sylvain Thomas Schluth-Bolard Simonet Thibault Vasiljevic Venet Caroline Thomas Hélène Alexandre Fabienne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Epidémiologie, économie de la santé et prévention Dermato-vénéréologie Neurologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Génétique Biologie cellulaire Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Chanelière Farge Figon Marc Thierry Sophie CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Le Serment d'Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) COMPOSITION DU JURY Président et directeur de thèse : Monsieur le Professeur Michel-Henry FESSY Membres : Monsieur le Professeur Vincent PIRIOU Monsieur le Professeur Sébastien LUSTIG Monsieur le Professeur Frédéric RONGIERAS Monsieur le Docteur Jean-Luc BESSE CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) A nos Maîtres et Membres du Jury Monsieur le Professeur FESSY Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites de présider cette thèse Nous nous sentons privilégié d’avoir pu être votre externe, votre interne puis d’envisager maintenant d’être assistant dans votre équipe, et ce avant 2027 Vous avez renforcé notre intérêt pour la chirurgie de la hanche Vos connaissances, vos qualités d’opérateur et votre pédagogie nous sont précieuses Nous espérons que vos conseils à consulter un orthophoniste nous auront été profitables Vous nous avez fait confiance, soyez assuré de notre profond respect Monsieur le Professeur PIRIOU Nous sommes honoré que vous ayez accepté de siéger dans ce jury d’orthopédistes Merci pour l’implication apportée par votre équipe dans la réalisation de cette étude Veuillez trouver ici l’expression de notre reconnaissance et de notre profond respect Monsieur le Professeur LUSTIG C’est avec grand plaisir que nous vous comptons dans ce jury Nous gardons un excellent souvenir du semestre passé dans votre service Vos qualités d’opérateur, vos connaissances et votre intérêt à transmettre forcent le respect Monsieur le Professeur RONGIERAS Nous vous remercions d’avoir accepté de faire partie de notre jury Vous nous avez permis, avec toute votre équipe, de passer un semestre intense mais formidable Vos qualités d’opérateur, votre culture chirurgicale et vos qualités humaines nous sont précieuses Monsieur le Docteur BESSE Nous vous remercions de nous avoir confié ce travail et pour votre rigueur dans sa réalisation Vous nous avez fait découvrir et apprécier la chirurgie du pied et de la cheville Votre pédagogie et vos qualités d’opérateur nous sont particulièrement précieuses CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) A nos maîtres au cours de l’internat Monsieur le Professeur CARRET Monsieur le Professeur GUYEN Monsieur le Professeur CHOTEL Monsieur le Professeur KOHLER Monsieur le Professeur BERARD Monsieur le Professeur NEYRET Madame le Professeur SERVIEN Monsieur le Docteur CHAUVIN A nos praticiens hospitaliers au cours de l’internat Monsieur le Docteur BINET Monsieur le Docteur CHERGAOUI Monsieur le Docteur EL-OMARI Monsieur le Docteur PENCU Monsieur le Docteur PIBAROT Monsieur le Docteur VAZ Monsieur le Docteur BEL Monsieur le Docteur MARTRES Monsieur le Docteur BOVIER-LAPIERRE Monsieur le Docteur DESMARCHELIER Monsieur le Docteur COMBES Madame le Docteur GROSCLAUDE Monsieur le Docteur CUNIN Madame le Docteur ABELIN-GENEVOIS Monsieur le Docteur FASSIER Monsieur le Docteur BERTANI Monsieur le Docteur MOTTIER Monsieur le Docteur MATHIEU CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Monsieur le Docteur BERNARD Monsieur le Docteur JACQUEL Madame le Docteur BOILLOT Madame le Docteur LAVY Monsieur le Docteur MACHEDA Monsieur le Docteur BENEDETTO Monsieur le Docteur FRECON Monsieur le Docteur GLAS Monsieur le Docteur HADJ-SADOK A nos assistants et chefs de clinique Monsieur le Docteur POURRE Monsieur le Docteur GUYARD Monsieur le Docteur CHEVILLOTTE Monsieur le Docteur VISTE Monsieur le Docteur LIENHART Madame le Docteur KHELLAFI Monsieur le Docteur MAYER Monsieur le Docteur BERARD Madame le Docteur LOMBERGET Monsieur le Docteur GANCEL Madame le Docteur BIN Monsieur le Docteur RAUX Monsieur le Docteur VILLA Monsieur le Docteur REYNAUD Madame le Docteur DEBETTE Monsieur le Docteur LE GOFF Monsieur le Docteur DALAT Monsieur le Docteur CANTIN CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) A ma famille A mes parents Je remercie Dieu pour tout ce que vous avez été pour moi Je suis tellement reconnaissant pour vos soins et vos prières depuis ma naissance Merci de vous savoir toujours là, notamment dans les moments difficiles Papa, je suis désolé de ne pas avoir pu reprendre ton cabinet mais je suis sûr que tu ne m’en tiens pas rigueur A mes sœurs Anne-Marie Merci pour ton exemple, tes soins et ton intérêt constant de grande soeur Merci pour tous les bons moments passés ensemble Quelle joie de savoir que Dieu prendra parfaitement soin de toi, en toutes choses Roselyne Merci Dr R. Chaudier, pour ta participation à ce travail ! Merci pour les supers moments passés ensemble (d’autres un peu moins !) Dieu prendra bien soin de toi CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) A Evelyne Merci de prendre si bien soin de moi quand j’ai l’occasion de passer chez toi Merci pour tes prières et celles que grand-papa et grand-maman ont fait monté vers Dieu me concernant. A moi d’imiter leur foi ! To my scottish relatives Thanks for letting your house open whenever we come over, feeling at home Auntie Sharon you allowed me to have my first contact with surgery and the operating theater at the Royal Infirmary in Edinburgh and I’m thankful for it I thank God for all the wonderful memories I have: Lauder, Longniddry ... Scotland will always be in my heart even though our citizenship is in heaven! CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) A mes collègues et amis de l’orthopédie Aux copains Sudistes : Manu, Coincoin, Martino, Kikoune, Ben, Marlin, JB, Clémence. Merci pour ces bons moments à user les bancs de la fac à la campagne! Bonne continuation à chacun de vous et gardons le contact. A l’équipe de Romans : Max, Gérard, Dragos, Mostapha, Abdel, Véro, Mumu, Michel, Laurent … Quels souvenirs! Mon premier stage d’interne et quel début! Aux équipes soignantes, secrétaires médicales de mes différents semestres : pavillon T, Lyon Sud (mention spéciale pour l’UCU qui date des stages d’externes!), HFME, Desgenettes, Croix-Rousse, St Joseph St Luc, la clinique Mutualiste Merci à tous Aux supers chefs : Damien, Mathieu, Christophe : merci pour votre compagnonnage pour mes débuts au CHU Cyril, Christophe, Anthony, Anyssa : superbe année à Lyon Sud, merci pour votre confiance et votre amitié Kim, Seb : merci pour ces supers moments en pédia CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Vincent, Olivier, Caro : merci pour votre compagnonnage et ces bons moments passés à la Croix-Rousse Mention spéciale au Dr Desmarchelier : on se connait depuis l’externat et j’espère avoir été un bon padawan! Merci pour l’exemple de ton organisation, de ta rigueur ; pour ta confiance et nos franches discussions. Je me réjouis de bosser avec toi. A tous mes co-internes : Max : super semestre à Romans Antoine, Alice, Mehdi : on s’est serré les coudes à T, de bons moments Lyon Sud : Cantinol (le sketch), Willy le grenoblois, Thibault, Alice, Hervé, JB, MarieCaroline, Abdou, Romain Lucie L, Stan, Guillaume, Loren, Romain : d’excellents souvenirs de pédia Cédric, Florence et toute l’équipe de Desgenettes : affirmatif! Antoine, Tanguy et Guillaume : la Croix-Rousse, dur … mais excellent … belle, belle! Tanguy, Anya, Jonathan, Benjamin, Nor : la chirurgie viscérale c’est fait! Et finalement c’était pas mal!! « Y’a de l’activité ? » Mention spéciale au Dr Mouton : un an avec toi le chauve, et un DIU du pied en plus! Et bientôt encore 2 ans! Que des bons souvenirs. Tu es un super collègue, sur le plan humain et chirurgical. Je me réjouis de bosser avec toi. Et tous les « jeunes internes » des gardes à G comme « vieil interne »: Adrien, Eloïse, Mathieu, Thomas, Lucie B, Cécile, Justin … et tous les autres : Marion, Florent, Romain, Cyril, Antoine S … CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) A mes amis A mes amis d’enfance : Nico, Julien, Olivier, Rémi … merci pour ses supers souvenirs de Tournon. J’espère qu’on gardera le contact malgré les distances! A tous mes frères et sœurs en Jésus Christ, mes amis dans la foi Je suis reconnaissant à Dieu pour votre amitié, pour tous les moments de partage, de joie que nous avons pu et que nous pourrons encore passer ensemble en attendant que le Seigneur Jésus nous reprenne à Lui Luc-Henri&Sophie, Rachel&Nico, Patrick, Marielle&PE, Yann&Lydie, Fred&Aline Benji, Jérem, Etienne, Sam Del, Ram, Céline, Marielle, Rachou&JD, Jean-David, Sam B, DD, Romaric, Jérem, Clément G, Jean-Edouard, Benjamin, David&AnnEvodie, Daniel&Julianne, Bénédicte, Rémi, Loic, Eline, Thomas, Axel … et tous les autres Avec une mention spéciale pour François : Ce 1e WE de novembre 2013 restera gravé en moi. Merci pour les bons moments de partage, pour les compliments : « dormeur; susceptible; le coréen … » « Toutes choses travaillent ensemble pour le bien de ceux qui aiment Dieu » La Bible CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) TABLE DES MATIERES I) MISE AU POINT SUR LA CHIRURGIE AMBULATOIRE p.2 1. Historique, terminologie et définition p.2 2. Recommandations de la SFAR p.4 3. Rapport de la cour des comptes sur la Sécurité Sociale en 2013 p.5 4. Comparaison de l’activité française au niveau international p.8 II) INTRODUCTION p.12 III) MATERIEL ET METHODES p.14 1. Catégories de gestes sur l’avant-pied p.14 2. Critères d’inclusion et d’exclusion p.14 3. Type d’anesthésie et protocole douleur p.15 4. Auto-évaluation p.16 5. Méthode d’analyse p.16 RESULTATS p.18 1. Données générales de la population p.18 2. Résultats sur la douleur globale (ambulatoire versus hospitalisation) p.28 3. Résultats sur la douleur en fonction des catégories de gestes p.35 4. Résultats en termes de comorbidités, durée de garrot et type d’anesthésie p.41 5. Analyse multivariée p.43 6. Auto-évaluation p.45 7. Complications p.46 V) DISCUSSION p.49 VI) CONCLUSIONS DE LA THESE p.54 VII) REFERENCES p.56 IV) VIII) ANNEXES p.59 1 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) I) MISE AU POINT SUR LA CHIRURGIE AMBULATOIRE 1. Historique, terminologie et définition La première publication concernant la chirurgie ambulatoire date de 1909 avec un chirurgien écossais, JH Nicoll [1], qui partait du principe que, quand le geste chirurgical le permettait, les enfants se portaient mieux dans les bras de leur mère, dans un environnement connu, plutôt qu’à l’hôpital. C’est aux Etats-Unis, dans les années 60, que la chirurgie ambulatoire s’est ensuite développée, puis au Canada et dans les pays européens dont le Royaume-Uni, pionnier européen, à partir des années 70 pour y connaître une croissance rapide à partir de 1980. En ce qui concerne la terminologie [2] c’est le terme « day surgery » qui a été retenu par l’International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) qui correspond à une hospitalisation de jour ou sur le même jour, sans nuit d’hébergement. Cela se différencie donc des chirurgies dites « extended recovery » ou « overnight stay », avec un séjour d’une nuit, et « short stay » correspondant à une hospitalisation de 24 à 72 heures. La définition internationale a été adoptée par le comité exécutif de l’IAAS en 2003, puis confirmée dans le Policy Brief publié par l’OMS, la PanAmerican Health Organisation et l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, en 2007 : « A surgical day case is a patient who is admitted for an operation on a planned non-resident basis and who nonetheless requires facilities for recovery. The whole procedure should not require an overnight stay in a hospital bed » que l’on peut traduire par « Un acte de chirurgie ambulatoire c’est un patient qui est admis pour une opération de caractère programmé sans hospitalisation et qui néanmoins nécessite une structure pour le réveil. L’ensemble de l’intervention ne devrait pas nécessiter une nuit à l’hôpital ». En France, l’utilisation du terme de chirurgie ambulatoire a été introduite pour la première fois en mars 1993 dans le cadre de la conférence de consensus [3] : « La chirurgie ambulatoire est définie comme des actes chirurgicaux […] programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention ». Sur le plan réglementaire c’est le décret n° 92-1101 et n° 92-1102 du 2 octobre 1992 qui a fondé les bases des structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire, en les qualifiant de 2 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) structures de soins alternatives à l’hospitalisation. Ce décret en partie abrogé par le décret du 6 mai 2005 relatif à l’organisation et à l’équipement sanitaire, a été intégré dans le Code de la Santé Publique (CSP). La définition de la chirurgie ambulatoire comme structure de soins alternative à l’hospitalisation et son caractère substitutif ont été maintenus. Les établissements de santé sont autorisés à l’activité de soins de chirurgie sous la forme de chirurgie ambulatoire. De ce fait, la chirurgie ambulatoire doit répondre à des conditions techniques de fonctionnement définies par les articles D. 6124-301 à 305 du CSP, portant sur les structures de soins alternatives à l’hospitalisation. L’article D. 6124-301 du CSP précise que « les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à douze heures, des prestations ne comprenant pas d’hébergement au bénéfice de patients dont l’état de santé correspond à ces modes de prise en charge » et que « les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ». L’article R. 6121-4 du CSP présente le caractère substitutif et qualifié de la chirurgie ambulatoire : substitutif, car il est indiqué que « les alternatives à l’hospitalisation […] ont pour objet d’éviter une hospitalisation à temps complet ou d’en diminuer la durée. Les prestations ainsi dispensées se distinguent de celles qui sont délivrées lors de consultations ou de visites à domicile » qualifié, car « dans les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoires sont mis en œuvre, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire » Concernant la responsabilité médico-légale, depuis la loi du 4 mars 2002, le principe de la responsabilité civile médicale est basé sur les articles L. 1142 et suivants du CSP. La spécificité médico-légale de la chirurgie ambulatoire concerne principalement l’information délivrée, reçue et comprise par le patient et/ou son représentant légal et l’engagement de la responsabilité de l’établissement, qui débute dans le respect du dispositif d’autorisation. 3 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) L’article D. 6124-101 de CSP indique que « le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d’un médecin anesthésiste réanimateur qui intervient sans délai. Ce médecin : 1) décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et des modalités dudit transfert ; 2) autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l’intervention, la sortie du patient de l’établissement dans le cas d’une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire ». L’autorisation de sortie est donc une décision médicale authentifiée par la signature d’un des médecins de la structure. « Quel que soit le médecin signataire, la responsabilité professionnelle de chacun des praticiens reste engagée. Il est de la responsabilité de l’anesthésiste réanimateur de donner au patient l’ensemble des éléments nécessaire à la continuité de sa prise en charge postanesthésique, après sa sortie de l’unité ambulatoire ». 2. Recommandations de la SFAR [4] En ce qui concerne l’anesthésie, la SFAR a établit des recommandations en 1990 (mises à jour en 1994) définissant l’anesthésie du patient ambulatoire comme « une anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le jour même ». La liste des actes réalisables est établie par chaque équipe (opérateurs, anesthésistes), s’agissant de manière générale d’interventions programmées, de courte durée (1h-1h30), à risque faible (notamment hémorragique et respiratoire), aux suites simples et peu douloureuses. La sélection des patients doit obéir à des critères médicaux (liés à l’âge, à ses comorbidités : score ASA) et sociaux : compréhension suffisante de ce qui est proposé aptitude à observer les prescriptions médicales conditions d'hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu'offre une hospitalisation disponibilité d'une personne, responsable et valide, pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui éloignement de moins d'une heure d'une structure de soins adaptée à l'acte accès rapide à un téléphone 4 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) 3. Rapport de la cour des comptes sur la Sécurité Sociale en 2013 [5] L’introduction de ce rapport à propos de la chirurgie ambulatoire illustre bien l’importance du sujet à l’heure actuelle pour les autorités de tutelle : « La chirurgie ambulatoire concerne « des actes chirurgicaux […] réalisés dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire […] permettant sans risque majoré la sortie du patient le jour même de son intervention », tels que, pour les actes les plus courants, la chirurgie de la cataracte ou la libération du canal carpien, mais aussi des interventions plus complexes, de l’épaule par exemple. Son développement, s’il répond à des objectifs de santé publique, d’amélioration de la qualité des prises en charge et d’efficience du système de santé, est aussi un levier pour une meilleure maîtrise des dépenses de soins. L’introduction de la chirurgie ambulatoire en France a été plus tardive que dans d’autres pays anglosaxons ou européens. Vingt ans après sa reconnaissance légale en 1991, quatre interventions chirurgicales sur dix sont désormais pratiquées sous cette forme. Initialement mise en place pour des interventions comme le traitement de la cataracte, des hernies, des varices et des affections de la main, la chirurgie ambulatoire s’est par la suite étendue à des pathologies plus importantes. Le ministère de la santé a pour objectif de rendre sa part majoritaire à l’horizon 2016, ce qui reste en deçà du potentiel de huit interventions sur dix réalisées en ambulatoire dans plusieurs pays occidentaux qui nous sont comparables. Au regard de cette perspective, la politique volontariste de développement de la chirurgie ambulatoire menée par les pouvoirs publics paraît limitée dans ses ambitions, tandis que le potentiel d’économies très significatif qu’il recèle n’est encore que trop peu exploité. » Ce rapport montre aussi l’accélération du développement ambulatoire (Figure 1) avec une progression de 7.2 points entre 2007 et 2011. En 2011, 2086 millions de séjours ont été pratiqués en ambulatoire sur un total de 5284 millions de séjours chirurgicaux (39,5 %). La moitié des interventions effectuées en ambulatoire concernaient cinq domaines : la cataracte, la chirurgie de la main, les circoncisions, les varices et les méniscectomies ; et sur les cinq dernières années, la croissance ambulatoire est concentrée sur trois interventions : la cataracte (45,1 %), les varices (10,8 %) et les hernies (9,2 %). 5 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Totale Chirurgie hospitalisation complète Chirurgie ambulatoire 6000000 5000000 4000000 3000000 2000000 1000000 0 2007 2008 2009 2010 2011 Figure 1 : évolution des séjours chirurgicaux par mode d’intervention (Source : Rapport de la Sécurité Sociale sur la chirurgie ambulatoire, 2013) Le secteur privé est pour l’instant plus en avance (Figure 2), même si une accélération récente du secteur public est constatée sur les 5 dernières années. 80% 60% 40% 20% Ambulatoire privé Hospitalisation privé Hospitalisation public Ambulatoire public 74% 72% 71% 71% 70% 54% 53% 51% 51% 50% 49% 49% 29% 29% 46% 47% 26% 28% 2007 2008 2009 2010 30% 2011 Figure 2 : évolution des parts de marché en chirurgie (Source : Rapport de la Sécurité Sociale sur la chirurgie ambulatoire, 2013) 6 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Il existe également une nette disparité en fonction des régions (Figure 3). Figure 3 : taux global de chirurgie ambulatoire par région en 2011 (Source : Rapport de la Sécurité Sociale sur la chirurgie ambulatoire, 2013) Pour la Cour des Comptes, le développement de la chirurgie ambulatoire relève du praticien qui choisit son mode d’intervention, ambulatoire ou conventionnel. De ce fait, c’est sur les établissements de santé que les pouvoirs publics agissent pour pousser les communautés hospitalières à s’engager dans la conversion ambulatoire. Les dispositifs contraignants associés à l’origine au développement de la chirurgie ambulatoire ont ainsi progressivement laissé place à la contractualisation ou l’incitation tarifaire. À un dispositif d’encadrement s’est progressivement substitué un régime désormais très souple. 7 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Jusqu’en 2003, la chirurgie ambulatoire était soumise à un strict régime d’autorisation du fait d’un « taux de change », subordonnant la création d’une place ambulatoire à la suppression de plusieurs lits de chirurgie en hospitalisation complète. Ce dispositif a été supprimé par l’ordonnance du 4 septembre 2003. Sauf exceptions, les autorisations d’activité sont désormais systématiquement accordées par les ARS dans une perspective de développement de la chirurgie ambulatoire. Sur le plan financier, à partir de 2003, le mode de financement devient incitatif. La généralisation de la tarification à l’activité (T2A) accroît alors l’intérêt des établissements pour la chirurgie ambulatoire, vecteur de recettes supplémentaires puisqu’elle permet de prendre en charge davantage de patients qu’un lit conventionnel. Depuis 2004, il s’y ajoute une incitation par les tarifs, avec désormais une rémunération selon un tarif identique des gestes sans hospitalisation et des gestes avec une nuitée, de façon à favoriser un transfert vers les pratiques ambulatoires. Par ailleurs, depuis la fin des années 2000, l’assurance-maladie et le ministère ont franchi une nouvelle étape en remettant en cause le caractère alternatif de la chirurgie ambulatoire, pour la positionner désormais en pratique de référence. Depuis 2008, la procédure de mise sous entente préalable par l’assurance-maladie impose un accord du service du contrôle médical à une prise en charge en hospitalisation complète pour des gestes ciblés. Cette action a été élargie par une instruction du 27 décembre 2010 étendant le mode de prise en charge ambulatoire « à l’ensemble des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire et à l’ensemble de l’activité de chirurgie ». Ce texte fait désormais de la chirurgie ambulatoire la pratique de référence. 4. Comparaison de l’activité française au niveau international Aux Etats-Unis, en 2006, une enquête nationale présentant les informations issues des bases nationales américaines (National Health Care Surveys) a enregistré 53,3 millions de procédures chirurgicales et non chirurgicales dans le cadre de 34,7 millions de venues représentant 61,6% du total des séjours hospitaliers en chirurgie avec ou sans procédure chirurgicale. L’American Hospital Association rapportait, en 2010, un taux de chirurgie ambulatoire égal à 63,5% du total des interventions chirurgicales pratiquées dans les hôpitaux de communauté. L’enquête sur la chirurgie ambulatoire menée par l’IAAS en 2004, concernant 37 procédures de référence, a rapporté un taux de 83,5% aux Etats-Unis contre 45% en France (60% au Royaume-Uni, 78% au Danemark …). Le taux concernant toutes les interventions chirurgicales réalisées en ambulatoire par rapport au nombre total d’actes chirurgicaux est présenté dans la figure 4. On remarque l’avance des pays nordiques et du Royaume-Uni. 8 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) 80% 74% 69% 60% 53% 52% 50% 43% 40% 36% 35% 33% 20% 0% Figure 4 : pratique comparée de la chirurgie ambulatoire (Source : HAS - Enquête IAAS 2009 - % de chirurgie ambulatoire/chirurgie totale) En ce qui concerne, la part de l’activité ambulatoire en chirurgie du pied et de la cheville, l’Association Française de Chirurgie du Pied (AFCP) a réalisé une enquête [6] auprès des chirurgiens européens membres du Groupe de recherche et développement en chirurgie mini-invasive du pied (GRECMIP) en 2014. L'objectif était d'analyser les gestes pratiqués en ambulatoire, dans le domaine de la chirurgie du pied et de la cheville, d'apprécier les limites et de connaître les réticences ou les obstacles rencontrés dans le développement et la pratique de la chirurgie ambulatoire en fonction des pays. La figure 5 présente le taux d’activité ambulatoire par rapport à la chirurgie conventionnelle. La France avec 40% est loin derrière le Royaume-Uni avec 80% et même l’Allemagne et l’Espagne avec 60%. 9 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) 100% 80% 80% 60% 60% 60% 50% 50% 45% 41% 40% 30% 20% 5% 0% Figure 5 : Pourcentage d'activité ambulatoire par rapport à la chirurgie conventionnelle dans le domaine de la chirurgie du pied et de la cheville en fonction des pays (Source : Chirurgie du pied et de la cheville en ambulatoire, F. Lintz et al, Elsevier, 2015) La figure 6 présente le taux d’actes en ambulatoire en fonction du type de gestes. Le Royaume-Uni est très en avance dans ce domaine, la plupart des gestes, hormis l’arthrodèse de l’arrière-pied, étant réalisés en ambulatoire. En France, pour les chirurgiens interrogés la chirurgie du 1er rayon se fait environ à 60% en ambulatoire. Par comparaison, l’IAAS avait évalué en 2013 le taux global de chirurgie ambulatoire en France à 42,3%, avec respectivement 84% pour la chirurgie méniscale et 20% pour la chirurgie d’hallux valgus. 10 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) France Royaume-Uni Allemagne Espagne 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hallux Valgus unilatéral Griffes d'orteils Arthrodèse Arthrodèse Arthroscopie Arthrodèse MTP médio-pied de cheville arrière-pied Figure 6 : Pourcentage d'actes en ambulatoire en fonction du type de chirurgie et du pays d'exercice (Source : Chirurgie du pied et de la cheville en ambulatoire, F. Lintz et al, Elsevier, 2015) Cette enquête confirme la progression de la prise en charge ambulatoire, en France, dans le domaine de la chirurgie du pied, mais cela reste encore en deçà des statistiques d'autres pays comme l'Allemagne et le Royaume-Uni où l'ambulatoire est d'usage en chirurgie de l'avant-pied. Il est à noter toutefois, qu’il y a eu un faible taux de réponses à cette enquête (8%) et que les chirurgiens ayant participé sont tous adhérents à un groupe de chirurgie mini-invasive, ce qui n’est donc pas forcément très représentatif de l’activité réelle. Malgré tout, ces résultats corroborent ceux de l’enquête de l’IAAS en 2009, qui retrouvait également 40% d’activité ambulatoire. Les auteurs concluent en disant que si les moyens structurels et organisationnels permettent aujourd'hui un accueil en ambulatoire en France, il faudra faire évoluer la mentalité, d'autant que le patient français conserve la liberté du choix du type d'hospitalisation, ce qui n'est pas le cas au Royaume-Uni par exemple. 11 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) II) INTRODUCTION Si dans la littérature, la notion de chirurgie ambulatoire apparaît dès le début du 20 e siècle, ce n’est véritablement que dans les années 1970 qu’elle a commencé à se développer pour connaître une croissance rapide dans les années 1980, en particulier aux Etats-Unis. En France, c’est la loi du 31 juillet 1991 qui a défini la chirurgie ambulatoire comme une structure de soins alternative à l’hospitalisation. Elle recouvre l’hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit et comprend les actes chirurgicaux réalisés dans un bloc opératoire sous une anesthésie adaptée et suivis d’une surveillance postopératoire en salle de réveil, permettant sans risque avéré la sortie du patient le jour même de son intervention. Son objectif est notamment de diminuer la durée d’hospitalisation (qui ne s’avère pas nécessaire dans 30% des cas) ainsi que le délai des chirurgies programmées, permettant de diminuer les coûts [7]. En 2011, l’activité globale de ce secteur représentait 39,5% de l’activité de chirurgie en France, contre 32,3% en 2007. Comparativement, au Royaume-Uni cette part atteint 60% et 70% aux Etats-Unis [8]. La situation économique actuelle amène progressivement les autorités à mettre la pression sur les professionnels de santé, pour réduire les dépenses, en mettant notamment en avant ce type d’activité. Encore faut-il que ceci se fasse également dans l’intérêt du patient, et donc avec autant ou moins de risques que lors d’une hospitalisation conventionnelle. La chirurgie ambulatoire nécessite des conditions spécifiques pour la prise en charge de la douleur après l’intervention, en effet ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire mais le patient. Du fait de l’absence de la possibilité de surveillance du patient après son départ, le traitement antalgique doit donc être efficace avec le minimum de risques. Pour autant, il n’existe actuellement aucune recommandation de caractère réglementaire concernant l’anesthésie et les actes pouvant être réalisés dans ce cadre, mais seulement des recommandations établies par des sociétés savantes et l’association française de chirurgie ambulatoire. En ce qui concerne l’évaluation de la chirurgie du pied en ambulatoire, la littérature est très pauvre. Les études retrouvées portent principalement sur l’évaluation des différentes techniques d’anesthésie. Aucune ne s’est vraiment attachée à évaluer les résultats de la chirurgie ambulatoire par rapport à l’hospitalisation conventionnelle de référence. Pourtant à l’heure de la judiciarisation de la médecine et de la pression des autorités de tutelle, il semble indispensable de pouvoir justifier la pratique de la chirurgie ambulatoire par des résultats cliniques pertinents. 12 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) L’hypothèse était que les patients étaient aussi douloureux en ambulatoire, sans que cela soit associé à un taux plus élevé de complications. L’objectif de notre travail était donc d’évaluer les résultats de la chirurgie de l’avant-pied en ambulatoire par rapport à une hospitalisation traditionnelle, principalement en terme de douleurs dans la période postopératoire précoce. 13 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) III) MATERIEL ET METHODES Il s’agissait d’une étude prospective, comparative, d’évaluation continue, réalisée entre septembre 2012 et janvier 2014 dans un même centre, par 4 opérateurs seniors (Dr JL Besse, Dr R Desmarchelier, Dr MC Lomberget et Dr F Dalat). Nous avons inclus tous les patients opérés d’une chirurgie de l’avant-pied. 1. Catégories de gestes sur l’avant-pied Les patients étaient répartis en 4 catégories (Tableau 1) selon l’indication et le geste réalisé : du geste mineur (ablation de matériel, syndrome de Morton, griffes d’orteils) aux gestes plus lourds (hallux valgus avec plusieurs rayons latéraux). Tableau 1: catégorie de gestes chirurgicaux Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Catégorie 4 Gestes mineurs (G1) - Griffes d’orteils - Morton - Ablation de vis Gestes légers (G2) chirurgie isolée du 1er rayon - Scarf M1+P1 - Arthrodèse MTP1 Gestes intermédiaires (G3) chirurgie du 1er rayon et ostéotomie du 2e rayon (+/- 3e) - Ostéotomie de Scarf M1+P1+WeilM2 (ou Weil M2M3) - Arthrodèse MTP1+WeilM2 (ou Weil M2M3) Gestes lourds : pieds complexes (G4) chirurgie 1er rayon + ostéotomies 2e 3e 4e rayons + griffes - Scarf M1+P1 + WeilM234 ou DMMO + griffes orteils - Arthrodèse MTP1+WeilM234 ou DMMO + griffes d’orteils - Arthrodèse MTP1 + résection alignement M2345 + griffes 2. Critères d’inclusion et d’exclusion Les critères d’inclusion correspondaient aux critères de chirurgie ambulatoire. En effet, à tous les patients éligibles répondant aux recommandations de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) [6] (habiter à moins de 50 kilomètres de l’hôpital et ne pas être seul la première nuit), le chirurgien proposait de réaliser le geste en ambulatoire. L’impératif pour ces 14 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) patients était d’avoir à leur disposition la veille de l’intervention les antalgiques nécessaires pour les suites, ainsi que la chaussure prescrite le cas échéant. Il faut noter toutefois que pour des questions d’organisation, seul le Dr Besse a pu respecter de manière stricte ces critères d’inclusions, les autres chirurgiens n’ayant pas accès facilement au moment de l’étude aux plages de chirurgie ambulatoire. Pour les patients hospitalisés, la durée de séjour était de 48 heures. Il était décidé de réaliser les gestes lourds (catégorie 4), uniquement dans le cadre de l’hospitalisation conventionnelle. Les critères d’exclusion étaient liés à l’impossibilité de pouvoir répondre au questionnaire d’évaluation postopératoire (déficience mentale ou problème linguistique). 3. Type d’anesthésie et protocole douleur En ce qui concerne l’anesthésie, en première intention le patient se voyait proposer une anesthésie locorégionale (ALR) sauf contre-indication (refus du patient, coagulopathie), surtout s’il existait un terrain défavorable à une anesthésie générale (terrain allergique, intubation difficile, insuffisance respiratoire). L’ALR périphérique étant privilégiée par rapport à la rachianesthésie (rachi) sauf cas particuliers (demande du patient, conditions locales défavorables avec varices importantes ou mauvais état cutané), avec des indications propres à chaque type d’ALR : - bloc de cheville (BC), si chirurgie limitée (catégorie 1 à 3) ; protocole en Annexe 1. - bloc sciatique poplité (BP), si chirurgie catégorie 4, ou conditions locales défavorables au niveau de la cheville, ou si mauvais vécu d'un précédent bloc de cheville. - cathéter poplité (Kt) 48h, si chirurgie catégorie 4, ou douleur importante après une chirurgie antérieure, ou présence d’une contre-indication aux antalgiques postopératoires (AINS, morphiniques). Pour toute ALR, il y avait une indication assez large de sédation par Midazolam ou Rémifentanil, ou musicothérapie (ou hypnose...), selon l’anxiété du patient. L'anesthésie générale (AG) de complément avec intubation ou masque laryngé concernait les échecs de bloc et était comptabilisée comme une AG. Une infiltration au niveau des nerfs métatarsiens (plantaire médiale et inter-métatarsiens au niveau des rayons concernés) et en zone cicatricielle était systématiquement réalisée par le chirurgien en fin d’intervention, avec 10 ml de Ropivacaïne 0,75%. 15 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Quel que soit le type d’hospitalisation, les patients recevaient le même protocole d’antalgiques par voie orale (Annexe 2), avec cependant la possibilité de morphine orale par 6 heures, si nécessaire pour les patients hospitalisés. La prescription d’anticoagulant postopératoire pendant 10 jours était indiquée uniquement chez des patients aux antécédents de phlébite ou avec un facteur de risque significatif. 4. Auto-évaluation Un questionnaire (Annexe 3) était remis et expliqué la veille ou le jour de la chirurgie, avec pour différents items : - évaluation de la douleur la plus élevée ressentie pendant les 3 périodes de la journée sur une Echelle Numérique (EN) de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur insupportable) - jour et heure de récupération de la sensibilité après ALR - présence ou non d’une gêne à domicile (pour les patients ambulatoires) liée à l’immobilité de la jambe ou du pied - prise d’antalgique pendant les 3 premiers jours, même en l’absence de douleurs - traitement antalgiques prescrit suffisant ou non - présence de nausées/vomissements dans les suites - présence de troubles du sommeil - troubles de vigilance ou de l’attention - disparition des douleurs au 7e jour - appel de l’hôpital et/ou du médecin traitant au cours de la 1 e semaine - si nouvelle opération, choisiriez-vous la même technique d’anesthésie, le même type d’hospitalisation ? - évaluation de la satisfaction globale du patient (0-10) 5. Méthode d’analyse Le critère principal de jugement était la douleur sous forme d’EN entre 0 et 10 et par catégories (A = pas de douleur = EN 0 ; M = modérée = EN entre 1 et 4 ; S = sévère = EN entre 5 et 7 ; E = extrême = EN entre 8 et 10) le matin, à midi et le soir lors des trois jours suivant la chirurgie. 16 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Les critères secondaires étudiés intéressaient : la catégorie du geste les antécédents du patient (score ASA, tabagisme, diabète, maladies inflammatoires, problèmes neurologiques, ostéoporose) les modalités opératoires (durée du garrot de mollet, prescription d’une anticoagulation préventive postopératoire, délai de récupération de la sensibilité) l’évaluation postopératoire par les différents items du questionnaire la présence ou non de complications (notamment les ré-hospitalisations pour ceux opérés en ambulatoire) dans les 8 jours suivant l’intervention Pour chaque patient, le chirurgien remplissait sur le questionnaire d’auto-évaluation donné au patient les données suivantes : le poids, la taille, l’indice de masse corporelle (IMC), la catégorie du geste réalisé, le score ASA, le type d’anesthésie réalisé, la durée de garrot et la prescription ou non d’une anticoagulation postopératoire. Tous les questionnaires étaient récupérés lors de la 1 e consultation postopératoire à 3 semaines, la survenue de complications au cours de la première semaine post-opératoire était consignée dans le dossier. Le principe de l’étude, et le consentement des patients étaient recueillis lors de la dernière consultation préopératoire. Méthode statistique : Toutes les données opératoires et celles obtenues à partir des questionnaires ont été organisées au sein d’un tableur Microsoft Excel® (Microsoft Corporation, Washington, USA). Pour l’étude statistique nous avons utilisé le logiciel JMP®Pro 11.0.0 pour Mac (SAS Institute Inc, North Carolina, USA). Nous avons analysé la normalité de notre population à l’aide du test de Shapiro Wilk. Celle-ci n’étant pas de répartition normale, nous avons réalisé des tests univariés non paramétriques de type Wilcoxon et Steel-Dwass pour les valeurs numériques et de type Chi2 pour les valeurs non numériques. Pour l’analyse multivariée, nous avons utilisé le logiciel R®2.15.2 (R Core Team, Vienna, AUSTRIA), avec un modèle de régression de type Tobit en retenant uniquement les variables ayant une p-value inférieure à 20% en analyse univariée. Les résultats étaient définis comme statistiquement significatifs pour p<0.05. 17 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) IV) RESULTATS 1. Données générales de la population La population incluse dans l’étude représentait 460 patients (147 dans le groupe ambulatoire et 313 dans le groupe hospitalisation), dont les caractéristiques générales sont résumées dans les tableaux 2.1 et 2.2. Les 2 groupes étaient comparables en termes de sexe ratio, de consommation tabagique ; par contre les patients étaient statistiquement plus âgés, et ils avaient un IMC et un score ASA plus élevé, dans le groupe hospitalisé. Concernant l’analyse inter-opérateurs (patients du Dr Besse « B » versus autres chirurgiens « AC »), en ambulatoire il n’y avait pas de différence en termes d’âge, d’IMC et de score ASA. Dans le groupe hospitalisation, il n’y avait pas de différence en termes d’âge, de sex-ratio et de score ASA ; par contre, les patients « B » étaient statistiquement plus âgés, avec un IMC moins élevé que les patients « AC ». Tableau 2.1 : caractéristiques générales de tout l’effectif en fonction du type d’hospitalisation Ambulatoire Hospitalisation Effectif 147 313 Age moyen 55 ± 13 (22-80) 60 ± 14 (16-87) Sexe p-value 0.0002 0.7 Homme 14% 13% Femme 86% 87% IMC 24 25 0.004 Tabac 8% 8% 0.6 Score ASA <0.0001 1 56% 32% 2 41% 61% 3 3% 7% 18 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 2.2 : caractéristiques générales en fonction du type d’hospitalisation et du chirurgien Ambu B Ambu AC Effectif 127 20 Age moyen 55 ± 13 52 ± 14 (23-80) (22-73) p-value 0.4 Sexe Hospit B Hospit AC 190 123 60 ± 14 58 ± 14 (16-85) (16-87) 0.04 0.02 0.7 Homme 9% 29% 9% 9% Femme 91% 71% 91% 91% IMC 24 23 25 26 0.3 Score ASA p-value 0.02 0.5 0.6 1 58% 43% 34% 29% 2 40% 52% 59% 64% 3 2% 5% 7% 7% (B = Dr Besse, AC = autres chirurgiens) Les données globales sur l’activité de la chirurgie de l’avant-pied dans le service, sur cette période, et le suivi de l’étude sont présentés dans les tableaux 3.1 et 3.2. Dans la série globale, 32% des patients ont été opérés en ambulatoire (40% pour les patients du Dr Besse contre 14% pour les autres chirurgiens). Tableau 3.1 : Données sur l’activité de la chirurgie de l’avant-pied et sur le suivi de l’étude Patients opérés de Hospitalisés Ambulatoire l’avant-pied sur la période Fiches données Questionnaire non récupérés Perdus de vue JLB 323 60% 40% 98% 2.5% 4% RD 127 80% 20% 67% 15% 57% MCL 50 95% 5% 78% 0% 22% FD 21 95% 5% 90% 40% 48% Total 521 68% 32% 88% 6% 12% 19 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 3.2 : Données globales sur l’activité de la chirurgie de l’avant-pied dans le service Patients opérés de l’avant-pied sur la période Estimation activité par année (patients) par mois par semaine Total 521 330 43 6 Hospitalisation 68% 198 16 4 Ambulatoire 32% 132 11 2 En considérant les perdus de vue comme étant les patients n’ayant pas rempli ou rendu leur questionnaire à la 1e consultation postopératoire, on retrouve un taux global de 6% (2.5% pour les patients du Dr Besse et 15% pour les autres chirurgiens). Ce taux monte à 12% si on inclut également les patients opérés sur la période mais n’ayant pas reçu de questionnaire (4% pour le Dr Besse et 28% pour les autres chirurgiens). Sur la période de l’étude, 521 patients ont été opérés de l’avant-pied, soit une activité annuelle de 330 patients par an et mensuelle de 43 par mois. Cela correspondrait approximativement à 130 patients opérés en ambulatoire par an, ou 11 par mois. Dans la série globale (figure 7), l’étiologie principale était la chirurgie de l’hallux valgus (70%) et le type d’hospitalisation influençait peu la répartition. On a seulement retrouvé une part légèrement plus importante de chirurgie des griffes en ambulatoire (15% contre 11%) et une inversion du rapport hallux valgus isolé (HV-) contre hallux valgus + rayons latéraux et/ou griffes (HV+) : 46% HV+ et 25% HV- en hospitalisation contre 43% HV- et 26% HV+ en ambulatoire. Le taux de chirurgie de reprise était sensiblement le même, quel que soit le type d’hospitalisation (10% en hospitalisation contre 9% en ambulatoire). 20 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) SERIE GLOBALE Reprise 10% Morton 2% Griffes 11% Griffes isolées Hallux valgus isolé HV- HR 7% HV + métatarsalgies +/griffes HV- 31% HV+ 39% Hallux rigidus HR Reprise de l'avant-pied Morton Figure 7 : répartition des différentes étiologies (série globale) La répartition des différentes étiologies en fonction du type d’hospitalisation et de chirurgien est présentée dans les figures 8.1 et 8.2. Dans le groupe hospitalisation, il y avait seulement une part plus faible de reprises chirurgicales dans le groupe « AC ». Par contre, parmi les patients ambulatoires, dans le groupe « AC », 80% des gestes étaient représentés par la chirurgie des griffes et de l’HV- avec seulement 5% d’HV+ contre 29% pour le groupe « B ». Hospitalisation Dr Besse Morton 3% Griffes 8% Reprise 14% Griffes isolées Hallux valgus isolé HV- HR 6% HV- 21% HV+ 48% HV + métatarsalgies +/griffes Hallux rigidus HR Reprise de l'avant-pied Morton 21 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Hospitalisation autres chirurgiens Reprise 5% Griffes 11% Griffes isolées HR 11% Hallux valgus isolé HV- HV- 31% HV+ 42% HV + métatarsalgies +/griffes Hallux rigidus HR Reprise de l'avant-pied Ambulatoire Dr Besse Reprise 9% Morton 1% Griffes 13% Griffes isolées HR 6% Hallux valgus isolé HV- HV+ 29% HV + métatarsalgies +/griffes Hallux rigidus HR HV- 42% Reprise de l'avant-pied Morton 22 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Ambulatoire autres chirurgiens Reprise 10% Morton 5% HV+ 5% Griffes isolées Hallux valgus isolé HV- Griffes 30% HV + métatarsalgies +/griffes Reprise de l'avant-pied HV- 50% Morton Figure 8 : répartition des différentes étiologies en fonction du type d’hospitalisation et du chirurgien En terme de geste chirurgical, il y avait une différence statistiquement significative en termes d’effectif de chaque catégorie de gestes (p<0.0001), quel que soit le chirurgien, avec plus de gestes mineurs et légers en ambulatoire, alors que les gestes intermédiaires prédominaient parmi ceux qui étaient hospitalisés (Figure 9). Ambulatoire Hospitalisation Tous chirurgiens confondus 49% 46% 50% 40% 33% 34% 30% 19% 20% 10% 8% 10% 1% 0% G1 G2 G3 G4 23 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Ambulatoire Hospitalisation Dr Besse 50% 49% 45% 39% 40% 29% 30% 20% 16% 13% 9% 10% 0% 0% G1 G2 G3 Ambulatoire G4 Hospitalisation Autres chirurgiens 55% 60% 49% 50% 40% 40% 40% 30% 20% 6% 10% 5% 5% 0% 0% G1 G2 G3 G4 Figure 9 : répartition des catégories de geste chirurgical en fonction du type d’hospitalisation 24 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) La répartition des effectifs en fonction de la catégorie du geste et du chirurgien est présentée dans le tableau 4. Dans le groupe hospitalisation, il n’y avait pas de différence statistiquement significative en terme d’effectif de chaque catégorie de gestes (p=0.06) entre le groupe « B » et celui « AC » ; par contre, en ambulatoire, cette différence était statistiquement significative (p=0.0042) avec plus de gestes mineurs et légers dans le groupe « AC » alors qu’il y avait plus de gestes intermédiaires dans le groupe « B ». Tableau 4 : Répartition des patients en fonction du geste et du chirurgien JLB RD MCL FD G1 12% (39) 14% (12) 5% (2) 5% (1) G2 36% (113) 44% (38) 40% (15) 37% (7) G3 44% (141) 40% (34) 50% (19) 42% (8) G4 8% (24) 2% (2) 5% (2) 16% (3) (JLB=JL Besse. RD=R Desmarchelier. MCL=MC Lomberget. FD=F Dalat) La répartition en termes d’âge, de score ASA, en fonction du type d’hospitalisation, de la catégorie du geste et du chirurgien est présentée dans les tableaux 5.1, 5.2 et 5.3. Tableau 5.1 : comparatifs en termes d’âge et de score ASA en fonction du geste et du type d’hospitalisation (tous chirurgiens confondus) A1 H1 A2 H2 A3 H3 H4 Effectif 29 25 69 105 49 152 31 Age 60 ± 10 64 ± 16 50 ± 14 55 ± 15 59 ± 11 61 ± 13 (33-80) (25-82) (22-72) (16-82) (23-74) (16-87) 64 ± 7 (54-79) IMC 25 26 23 24 25 25 27 1 45% 24% 62% 40% 54% 32% 10% 2 45% 52% 38% 55% 44% 62% 84% 3 10% 24% 0% 5% 2% 6% 6% Score ASA (A=ambulatoire. H =hospitalisation. 1, 2, 3, 4= Catégories de gestes. A1 : gestes de catégorie 1 opérés en ambulatoire…) 25 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 5.2 : comparatifs en termes d’âge et score ASA en fonction du geste et du type d’hospitalisation (patients du Dr Besse) A1 H1 A2 H2 A3 H3 H4 Effectif 21 19 57 55 49 92 24 Age 61 ± 9 (46-80) 67 ± 13 (39-82) 50 ± 15 (23-72) 57 ± 14 (22-79) 59 ± 11 (23-74) 61 ± 14 (16-85) 65 ± 7 (54-79) IMC 25 26 23 25 25 24 27 1 48% 26% 63% 42% 57% 38% 8% 2 43% 53% 37% 53% 41% 58% 84% 3 9% 21% 0% 5% 2% 4% 8% Score ASA Tableau 5.3 : comparatifs en termes d’âge et score ASA en fonction du geste et du type d’hospitalisation (autres chirurgiens) A1 H1 A2 H2 A3 H3 H4 Effectif 8 7 11 49 1 60 7 Age 56 ± 13 (33-73) 57 ± 20 (25-80) 49 ± 14 (22-69) 52 ± 16 (16-82) 60 62 ± 11 (21-87) 62 ± 7 (54-74) IMC 25 27 22 24 22 27 28 1 38% 29% 55% 37% 0% 24% 14% 2 50% 43% 45% 59% 100% 68% 86% 3 12% 28% 0% 4% 0% 8% 0% Score ASA 26 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Concernant le type d’anesthésie, la majorité des patients ont été opérés sous bloc de cheville, avec une proportion importante d’anesthésie générale (30%) chez les patients hospitalisés parmi lesquels il y avait également 6% de cathéter poplité (jusqu’à 9% parmi les patients du groupe « B »), hors gestes complexes de catégorie 4. Figures 10.1 et 10.2. Ambulatoire 80% Hospitalisation Tous chirurgiens confondus 80% 53% 60% 40% 29% 20% 17% 9% 2% 1% 6% 3% 0% 0% BC BP Rachi AG Kt Figure 10.1 : répartition des différents types d'anesthésie en fonction du type d’hospitalisation Ambulatoire Hospitalisation Groupe Besse 100% 86% 80% 60% 47% 40% 30% 10% 20% 1% 1% 4% 9% 12% 0% 0% BC BP Rachi AG Kt Figure 10.2 : répartition des différents types d'anesthésie en fonction du type d’hospitalisation 27 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) 2. Résultats sur la douleur globale (ambulatoire versus hospitalisation) a) Douleur moyenne par périodes de la journée sous forme d’EN L’évolution de la douleur est présentée dans la figure 11. EN moyenne 6 Hospitalisation Ambulatoire 4 2 0 J0 AM J0 N J1 M J1 AM J1 N J2 M J2 AM J2 N J3 M J3 AM J3 N Figure 11 : évolution de la douleur moyenne (EN) par périodes de la journée et son écart-type en fonction du type d’hospitalisation (tous chirurgiens confondus) (AM = après-midi, N = nuit, M = matin) Les douleurs étaient maximales autour de la 1e nuit postopératoire et du matin du 1e jour (environ 3.3/10±2.5) quel que soit le mode d’hospitalisation. Dans le groupe ambulatoire, il y avait une décroissance à partir de l’après-midi du 1e jour, alors que dans le groupe hospitalisation cela se situait autour du 2e jour. Les douleurs étaient statistiquement plus faibles en ambulatoire à partir de la nuit du 1 e jour (sauf lors de l’après-midi du 2e jour). Tableau 6. 28 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 6 : évolution de la douleur moyenne (EN) par périodes de la journée en fonction du type d’hospitalisation Douleur (EN 0-10) J0 AM J1 N J2 J3 M AM N M AM N M AM N Ambulatoire 2.0 3.3 3.3 3.1 2.5 2.2 2.2 1.6 1.5 1.5 1.1 Hospitalisation 2.1 3.0 3.3 3.0 3.1 2.7 2.5 2.1 1.9 1.8 1.6 p-value 0.9 0.3 0.8 0.02 0.01 0.1 0.006 0.02 0.03 0.004 0.9 L’analyse par chirurgien (figure 12), retrouve le même pic douloureux autour de la 1 e nuit et du matin du 1e jour quel que soit le mode d’hospitalisation et le chirurgien. Par contre, la décroissance est plus rapide (dès la 1e nuit) pour les patients « AC » opérés en ambulatoire. Les patients « B » semblent légèrement plus douloureux que les patients « AC » en ambulatoire, mais sans aucune différence statistiquement significative. Dans le groupe hospitalisation, l’évolution est sensiblement la même quel que soit le chirurgien, sans aucune différence statistiquement significative. Hospitalisation AC Hospitalisation B Ambulatoire AC Ambulatoire B 4 EN moyenne 3 2 1 0 J0 AM J0 N J1 M J1 AM J1 N J2 M J2 AM J2 N J3 M J3 AM J3 N Figure 12 : évolution de la douleur moyenne (EN) par périodes de la journée en fonction du type d’hospitalisation et du chirurgien 29 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) A noter que quelle que soit la période étudiée, 39% des patients hospitalisés déclaraient une douleur <5/10 (contre 43 % dans le groupe ambulatoire) alors que 55% la disaient ≥5/10 (contre 53%). b) Douleur maximale quotidienne sous forme d’EN L’évolution est présentée dans la figure 13. A noter que les patients étaient légèrement moins douloureux en ambulatoire, de façon statistiquement significative à J2 (p=0.05) et J3 (p=0.04). Hospitalisation 7 p = 0.2 Ambulatoire p = 0.8 p = 0.05 6 p = 0.04 EN max 5 4,2 3,7 4 3,4 3 3,3 4,1 2,3 2,8 2 1,9 1 0 J0 J1 J2 J3 Figure 13 : évolution de la douleur maximale quotidienne (EN) et son écart-type en fonction du type d’hospitalisation (tous chirurgiens confondus) L’évolution par chirurgien est présentée dans la figure 13. Cette évolution est sensiblement la même quel que soit le type d’hospitalisation et le chirurgien. Les patients du groupe « AC » semblent légèrement moins douloureux en ambulatoire, mais sans différence statistiquement significative (tableau 7). 30 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) 5 Hospitalisation AC Hospitalisation B Ambulatoire AC Ambulatoire B EN max 4 3 2 1 0 J0 J1 J2 J3 Figure 14 : évolution de la douleur maximale quotidienne (EN) en fonction du type d’hospitalisation et du chirurgien Tableau 7 : évolution de la douleur maximale quotidienne (EN) en fonction du type d’hospitalisation de chirurgien Ambulatoire Douleur (EVA 0-10) Groupe B J0 J1 J2 Hospitalisation J3 J0 J1 J2 J3 3.8 ±2.6 4.2 ±2.5 2.9 ±2.1 2.0 ±1.9 3.4 ±2.6 4.3 ±2.4 3.2 ±2.1 2.1 ±1.9 Groupe AC 3.3 ±2.6 3.2 ±1.9 2.2 ±1.9 1.4 ±1.5 3.2 ±2.8 3.9 ±2.7 3.4 ±2.4 2.6 ±2.2 p-value 0.5 0.1 0.2 0.3 0.5 0.1 0.5 0.05 c) Douleur en catégories Si on prend comme référence la douleur maximale quotidienne en catégories (tableau 8 et figures 15.1, 15.2 et 15.3), il est intéressant de noter qu’il y a environ 10% des patients qui déclarent une douleur supérieure ou égale à 8/10 le jour de l’intervention ou lors du 1 e jour postopératoire, quel 31 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) que soit le type d’hospitalisation et le chirurgien. Cette proportion chute nettement dès le 2e jour, mais il reste encore entre 1 et 2% des patients à J3 avec une douleur de cette intensité. Tableau 8 : répartition de la douleur maximale quotidienne (en catégories) en fonction du type d’hospitalisation J0 J1 Douleur (en catégories) A M S E A M S E Ambulatoire 12% 53% 26% 9% 9% 46% 37% 8% Hospitalisation 23% 43% 26% 8% 9% 44% 36% 11% J2 J3 Douleur (en catégories) A M S E A M S E Ambulatoire 19% 58% 21% 2% 30% 60% 9% 1% Hospitalisation 12% 60% 25% 3% 22% 63% 13% 2% (A=aucune douleur ; M=douleur modérée EN 1-4 ; S=sévère 5-7 ; E=extrême 8-10) Ambulatoire Hospitalisation Tous chirurgiens confondus 11% 9% 8% 8% 3% 2% J0 J1 2% 1% J2 J3 Figure 15.1 : proportion de patients déclarant une douleur supérieure ou égale à 8/10 32 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Ambulatoire Hospitalisation Groupe Besse 9% 9% 10% 7% 3% 2% J0 J1 2% 1% J2 J3 Figure 15.2 : proportion de patients déclarant une douleur supérieure ou égale à 8/10 Ambulatoire Hospitalisation Groupe autres chirurgiens 10% 7% 5% 4% 2% 0% J0 0% J1 0% J2 J3 Figure 15.3 : proportion de patients déclarant une douleur supérieure ou égale à 8/10 33 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) L’analyse statistique (tableau 9) a montré une différence à la limite de la significativité, à J0 uniquement, en faveur de l’hospitalisation. En effet, il y avait autant de patients déclarant une douleur sévère (5-7/10) et extrême (≥8/10) dans les 2 groupes mais davantage de patients déclarant une douleur modérée (1-4/10) dans le groupe ambulatoire (53% contre 43%) alors qu’ils étaient plus nombreux à déclarer une douleur nulle dans le groupe hospitalisation (23% contre 12%). Tableau 9 : comparaison de la douleur maximale quotidienne (en catégories)entre le groupe ambulatoire et hospitalisation Douleur (en catégories) p-value J0 0.05 J1 0.8 J2 0.2 J3 0.2 L’évolution de la douleur (en catégories), par périodes de la journée (figures 16.1 et 16.2), retrouve le pic lors de la 1e nuit postopératoire, mais également un pic dans le groupe hospitalisation lors de la 2e nuit (6% contre 2%). Ambulatoire Hospitalisation Groupe autres chirurgiens 6% 4% 2% J0 AM J0 N 6% 4% 3% 2% 2% 2% J1 M J1 AM J1 N 1% 1% 2% J2 M J2 AM J2 N 1% 1% 1% J3 M J3 AM J3 N Figure 16.1 : proportion de patients déclarant une douleur supérieure ou égale à 8/10 par périodes de la journée 34 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Ambulatoire Hospitalisation Groupe Besse 8% 6% 4% 2% J0 AM J0 N 5% 5% 3% 2% J1 M J1 AM J1 N 1% 1% J2 M J2 AM J2 N 1% 1% 2% J3 M J3 AM J3 N Figure 16.2 : proportion de patients déclarant une douleur supérieure ou égale à 8/10 par périodes de la journée 3. Résultats sur la douleur en fonction de la catégorie de gestes L’analyse par catégorie de gestes, quel que soit le mode d’hospitalisation, montrait de manière statistiquement significative des douleurs moins importantes, quel que soit le jour, pour les gestes mineurs par rapport aux autres catégories. Figure 17. 5 EN max 4 G4 3 G2 G3 2 G1 1 0 J0 J1 J2 J3 Figure 17 : évolution de la douleur maximale quotidienne (EN) par catégorie de gestes 35 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) L’analyse statistique de l’évolution de la douleur en fonction de la catégorie de gestes et du type d’hospitalisation (tableau 10), retrouve une différence statistiquement significative entre les gestes mineurs et les autres catégories et l’absence de différence entre les autres catégories. Tableau 10 : analyse statistique de l’évolution de la douleur maximale quotidienne (EN) en fonction de la catégorie de gestes et du type d’hospitalisation Ambulatoire p-value J0 J1 J2 J3 G1-G2 0.009 0.0002 0.002 0.01 G1-G3 0.07 0.0003 0.01 0.08 G1-G4 * * * * G2-G3 0.7 0.7 0.6 0.5 G2-G4 * * * * G3-G4 * * * * Hospitalisation p-value J0 J1 J2 J3 G1-G2 0.03 0.0007 0.0005 0.02 G1-G3 0.03 0.003 0.003 0.02 G1-G4 0.07 0.006 0.02 0.05 G2-G3 1.0 1.0 1.0 1.0 G2-G4 1.0 1.0 1.0 1.0 G3-G4 0.9 1.0 1.0 1.0 L’évolution de la douleur maximale quotidienne (EN) en fonction de la catégorie de gestes et du type d’hospitalisation est présentée dans la figure 18 et le tableau 11. Pour chaque catégorie de gestes, l’analyse statistique n’a retrouvé aucune différence statistiquement significative en fonction du type d’hospitalisation. 36 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) 5 4 A2 EN max H4 3 H3 A3 2 H2 H1 1 A1 0 J0 J1 J2 J3 Figure 18 : évolution de la douleur maximale quotidienne (EN) en fonction de la catégorie de gestes et du type d'hospitalisation Tableau 11 : comparaison de la douleur maximale quotidienne (EN) en fonction de la catégorie de gestes et du type d'hospitalisation G1 Ambulatoire Hospitalisation p-value EN max J0 EN max J1 2.4 ± 2.6 2.0 ± 1.9 1.9 ± 2.2 2.4 ± 2.3 0.5 EN max J2 1.5 ± 2.1 1.7 ± 1.6 0.4 EN max J3 1.0 ± 1.4 1.2 ± 1.5 0.5 EN max J0 4.1 ± 2.4 3.5 ± 2.6 0.1 EN max J1 4.7 ± 2.6 4.4 ± 2.6 0.5 EN max J2 3.2 ± 2.1 3.4 ± 2.3 0.8 EN max J3 2.3 ± 2.0 2.3 ± 2.0 0.7 EN max J0 3.8 ± 2.6 3.4 ± 2.7 0.4 EN max J1 4.3 ± 1.9 4.3 ± 2.4 1.0 EN max J2 2.8 ± 2.0 3.4 ± 2.0 0.1 EN max J3 1.8 ± 1.6 2.4 ± 2.0 0.08 0.8 G2 G3 37 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Le tableau 12, présente la proportion de douleurs sévères (5-7/10) et extrêmes (≥8/10) en fonction de la catégorie de gestes et du type d’hospitalisation. On note une proportion importante de douleurs extrêmes à J1 parmi les patients opérés d’un geste léger G2 quelque soit le type d’hospitalisation (15% en ambulatoire contre 13%) et également parmi ceux opérés d’un geste complexe G4 (14%). Tableau 12 : proportion de douleurs sévère et extrême (≥5/10) en fonction de la catégorie de gestes et du type d’hospitalisation 1e nuit A1 H1 A2 H2 A3 H3 H4 0% 4% 28% 20% 26% 22% 13% 1% 4% 9% 4% 8% 6% 13% 1% 8% 37% 24% 34% 28% 26% S 10% 12% 38% 30% 46% 37% 39% E 0% 8% 15% 13% 2% 9% 14% Douleur ≥ 5/10 10% 20% 53% 43% 48% 46% 53% S 3% 4% 26% 24% 20% 24% 35% E 1% 5% 1% 5% 2% 3% 3% Douleur ≥ 5/10 4% 9% 27% 29% 22% 27% 40% Douleur sévère (S) Douleur extrême (E) Douleur ≥ 5/10 J1 J2 La figure 19 présente la proportion de douleurs extrêmes en fonction du jour, du type d’hospitalisation et du chirurgien. Concernant la catégorie 1, on note une proportion plus importante de douleurs extrêmes dans le groupe hospitalisation à J0 mais surtout à J1, quel que soit le chirurgien. Concernant la catégorie 2, cette proportion est plus importante en ambulatoire à J0 (10%) mais on retrouve toujours le pic de J1 (autour de 14%) quel que soit le type d’hospitalisation. 38 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Concernant la catégorie 3, on retrouve la même proportion (autour de 10%) à J0 qui reste identique à J1 dans le groupe hospitalisation mais qui disparait en ambulatoire. Concernant la catégorie 4, la proportion est légèrement plus faible (autour de 6%) hormis parmi les patients « TC », et stable quel que soit le jour. Tous chirurgiens confondus Groupe Besse Catégorie 1 en ambulatoire 3% 0% 0% 3% 5% 1% 0% J0 J1 J2 Tous chirurgiens confondus J3 Groupe Besse Catégorie 1 en hospitalisation 12% 4% 6% 8% 0% J0 J1 J2 0% J3 39 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tous chirurgiens confondus 12% 10% Groupe Besse Catégorie 2 en ambulatoire 17% 15% 1% 2% J0 J1 1% 2% J2 J3 Tous chirurgiens confondus Groupe Besse Catégorie 2 en hospitalisation 13% 6% 11% 4% 5% 2% J0 J1 2% J2 Tous chirurgiens confondus J3 Groupe Besse Catégorie 3 en ambulatoire 10% 2% J0 J1 2% J2 2% J3 40 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tous chirurgiens confondus Groupe Besse Catégorie 3 en hospitalisation 10% 7% 12% 9% 3% 1% J0 J1 J2 J3 Tous chirurgiens confondus Groupe Besse Catégorie 4 en hospitalisation 13% 4% J0 6% J1 4% 3% 4% 6% J2 4% J3 Figure 19 : proportion de patients déclarant une douleur supérieure ou égale à 8/10 en fonction de la catégorie de gestes, du type d’hospitalisation et du groupe de chirurgien (TC = tous chirurgiens confondus) 4. Résultats en termes de comorbidités, durée de garrot et type d’anesthésie En termes de comorbidités, il n’y avait pas de différence statistiquement significative en termes de diabète, de pathologies neurologiques et de consommation tabagique en fonction du type d’hospitalisation. Par contre, il y avait une proportion plus importante d’antécédents de rhumatismes inflammatoires parmi les hospitalisés (7% contre 2% avec p=0.02) et davantage de prescription d’anticoagulant en postopératoire (p=0.0002). On retrouvait cette même différence dans le groupe « B », alors que dans le groupe « AC » aucune différence n’était retrouvée. 41 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Lorsqu’on analyse ces résultats en fonction du chirurgien (tableau 13), dans le groupe hospitalisation la seule différence statistiquement significative retrouvée concerne la proportion de fumeurs actifs (15% dans le groupe « AC » contre 4% avec p=0.001). Dans le groupe ambulatoire, il y avait également plus de fumeurs actifs dans le groupe « AC » (25% contre 4% avec p=0.0005) mais aussi davantage d’antécédents neurologiques (10% contre 2% avec p=0.03). Tableau 13 : comparatif de répartition des comorbidités en fonction du type d’hospitalisation entre le groupe Dr Besse et le groupe autres chirurgiens p-value Prescription Tabagisme Rhumatismes ATCD Diabète d’anticoagulant actif inflammatoires neurologiques postopératoire Ambulatoire 0.005 0.5 0.5 0.03 0.5 Hospitalisation 0.001 0.4 0.4 0.9 0.7 Les durées de garrot étaient, de manière statistiquement significative, plus faibles pour les patients opérés en ambulatoire (46 minutes contre 32 minutes dans le groupe hospitalisation avec p<0.0001) quel que soit le chirurgien (tableaux 14.1 et 14.2). Tableau 14.1 : comparatif des durées de garrot en fonction de la catégorie de gestes, du type d’hospitalisation Catégorie de geste 1 2 3 4 Type d’hospitalisation A H A H A H H Durée garrot (minutes) 19 ±9 25 ±13 29 ±9 36 ±13 42 ±10 52 ±15 66 ±16 p-value 0.05 0.0002 <0.0001 (A=ambulatoire. H=Hospitalisation) 42 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 14.1 : comparatif des durées de garrot en fonction du chirurgien et du type d’hospitalisation Durée garrot (minutes) p-value Groupe Besse Groupe autres chirurgiens Groupe Besse A H 36 ±16 47 ±19 32±13 41±17 <0.0001 <0.0001 Groupe autres chirurgiens A H 31 ±13 48 ±17 <0.0001 (A=ambulatoire. H=Hospitalisation sans la catégorie de geste 4) En ce qui concerne la douleur maximale quotidienne en fonction de la durée de garrot, il n’y avait aucune différence quel que soit le jour postopératoire, le type d’hospitalisation et le chirurgien. Par contre, en prenant 30 minutes de garrot comme standard, on s’aperçoit que les patients pour lesquels la durée de garrot était inférieure présentent des douleurs maximales quotidiennes plus faibles, quel que soit le jour (J0 avec p=0.03, J1 avec p=0.01, J3 avec p=0.04). Concernant l’anesthésie, le délai de récupération de la sensibilité après les blocs locorégionaux était comparable quel que soit le type d’hospitalisation (7.9h ± 4.5 en ambulatoire contre 7.3hrs ± 3.8 avec p=0.7) et la catégorie de gestes (tableau 15). Tableau 15 : comparaison du délai de récupération de la sensibilité en fonction de la catégorie de gestes et du type d’hospitalisation (tous chirurgiens confondus) G1 G2 G3 G4 Global 5.6h ± 2.4 7.7 ± 4.0 8.4 ± 4.9 5.9 ± 2.1 Ambulatoire 5.6h ± 1.9 7.6h ± 4.0 7.4h ± 4.0 Hospitalisation 5.6h ± 2.8 7.7h ± 4.0 8.8h ± 5.1 p-value 0.6 1.0 0.4 5.9h ± 2.1 En ce qui concerne la douleur maximale quotidienne en fonction du délai de récupération de la sensibilité, il n’y avait aucune différence quelque soit le jour postopératoire, le type 43 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) d’hospitalisation et le chirurgien. Par contre, en prenant 6 heures comme durée moyenne de récupération on s’aperçoit que les patients ayant récupéré plus vite leur sensibilité (<6h) sont moins douloureux (-0.6/10) à J0 (p=0.01) et J1 (p=0.02) uniquement. En ce qui concerne la douleur maximale quotidienne en fonction du type d’anesthésie, on retrouvait une différence statistiquement significative uniquement à J3 avec p=0.02 en faveur du bloc de cheville et du cathéter poplité (EN à 2.0 contre 2.6 pour l’AG, 2.4 pour un groupe bloc poplité-rachianesthésie). 5. Analyse multivariée Pour une douleur à un temps donné, nous avons retenu uniquement les variables ayant une p-value inférieure à 0.2 en analyse univariée : le type d’hospitalisation, les catégories de gestes, l’âge (divisé en 3 groupes : ≤40, 40-60 et ≥60 ans), la durée de garrot (divisé en 2 groupes : ≤30 et >30 minutes), le type d’anesthésie et le délai de récupération (divisé en 2 groupes : ≤6 ou >6 heures). Les résultats sont présentés dans les tableaux 16.1, 16.2 et 16.3. Tableau 16.1 : analyse multivariée de la douleur maximale quotidienne au cours de la 1e nuit postopératoire Différence de moyenne p-value Type d'hospitalisation : H vs A -0.4 0.4 G1 vs G2 -3.1 <0.001 G1 vs G3 -2.9 <0.001 G1 vs G4 -4.2 <0.001 G4 vs (G2-G3) 0.8 0.1 Age : 40-60 vs ≤40 0.05 0.9 Age : >60 vs ≤40 -0.8 0.2 Durée garrot : >30 vs ≤ 30min 0.5 0.3 BC vs AG -1.2 0.3 BP-rachi vs AG -1.7 0.2 Kt vs AG -2.9 0.04 Délai récupération sensibilité : ≤6 vs > 6h -0.8 0.03 (BC=bloc de cheville. BP=bloc poplité. Kt=cathéter poplité) 44 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Interprétation : - exemple 1 : à catégorie de gestes, catégorie d’âge, durée de garrot, délai de récupération de la sensibilité et type d’anesthésie comparables, les patients hospitalisés ont une douleur moyenne supérieure aux patients en ambulatoire lors de la 1e nuit, de l’ordre de 0.4/10, sans différence statistiquement significative. - exemple 2 : à type d'hospitalisation, catégorie d'âge, catégorie de gestes, durée de garrot et type d’anesthésie comparables, les patients ayant un délai de récupération de la sensibilité inférieur à 6 heures ont de manière statistiquement significative une douleur moyenne plus faible lors de la 1e nuit, de l’ordre de 0.8/10, par rapport aux patients avec un délai supérieur à 6 heures. Tableau 16.2 : analyse multivariée de la douleur maximale quotidienne au cours du 1er jour postopératoire Différence de moyenne p-value Type d'hospitalisation H/A -0.3 0.6 G2 / G1 2.5 <0.001 G3 / G1 2.3 <0.001 G4 / G1 2.4 0.003 G4 / (G2-G3) -0.01 1.0 Age 40-60 / ≤40 -0.5 0.4 Age >60 / ≤40 -0.5 0.3 Durée garrot > 30min / ≤ 30min 0.3 0.4 Délai récupération sensibilité > 6h / ≤ 6h 0.4 0.1 45 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 16.3 : analyse multivariée de la douleur maximale quotidienne au cours du 3e jour postopératoire Différence de moyenne p-value Type d'hospitalisation H/A 0.4 0.1 G2 / G1 1.7 <0.001 G3 / G1 1.7 <0.001 G4 / G1 2.2 0.001 G4 / (G2-G3) 0.4 0.3 Age 40-60 / ≤40 -0.7 0.09 Age >60 / ≤40 -1.0 0.01 Durée garrot > 30min / ≤ 30min 0.1 0.7 BC / AG -0.6 0.03 BP-rachi / AG -0.3 0.5 Kt / AG -1.1 0.08 Les facteurs qui ressortent comme significatifs (avec des douleurs plus faibles) sont donc : - lors de la 1e nuit postopératoire : la catégorie de gestes légers G1 par rapport aux autres catégories de gestes, l’anesthésie par cathéter poplité par rapport à l’anesthésie générale et la durée de récupération inférieure à 6h par rapport à une durée plus longue. - lors du 1e jour : la catégorie de gestes légers G1 (p<0.0001) par rapport aux autres catégories de gestes. - lors du 3e jour : la catégorie de gestes légers G1 (p<0.0001) par rapport aux autres catégories de gestes et l’anesthésie par bloc de cheville par rapport à l’anesthésie générale. 46 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) 6. Complications En termes de complications, un seul patient du groupe ambulatoire a dû être hospitalisé une nuit pour un saignement important alors que dans le groupe hospitalisé le départ d’un patient a dû être différé en raison de douleurs très importantes avec prescription d’un médicament morphinique. A noter que, quel que soit le groupe, aucun patient n’a dû être ré-hospitalisé pour un problème de douleurs. Huit patients (5%) en ambulatoire et deux (1%) hospitalisés, ont présenté des signes d’intolérance à l’antalgique de palier 2 prescrit ; cela a nécessité la prise de l’antalgique de palier 2 de secours qui a été bien toléré. Nous n’avons pas noté de complications liées à l’anesthésie. 7. Auto-évaluation En analysant les réponses aux différents items du questionnaire (tableau 17), on a trouvé que les patients opérés en ambulatoire décrivaient statistiquement plus de troubles de vigilance ou de l’attention dans les suites de l’intervention (20% contre 9% avec p=0.05) et étaient plus nombreux à avoir appelé l’hôpital dans la 1e semaine postopératoire (17% contre 8% avec p=0.02). Concernant les autres items, on ne retrouvait pas de différence statistiquement significative, notamment en termes de nausées/vomissements, ou de troubles du sommeil. Le taux moyen de satisfaction était d’environ 9/10 dans les 2 groupes. 47 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 17 : réponses au questionnaire d’auto-évaluation … déclarent ambulatoire hospitalisation avoir été gêné par l’immobilité de leur jambe ou de leur pied non avoir pris leur traitement antalgique pendant les 3 premiers jours, même en l’absence de douleurs le traitement antalgique prescrit était suffisant avoir souffert de nausées ou vomissements avoir souffert de troubles du sommeil avoir souffert de troubles de vigilance ou d’attention les douleurs ont disparu au 7e jour avoir dû appeler l’hôpital avoir dû appeler leur médecin traitant choisirai la même technique d’anesthésie pour une nouvelle intervention choisirai le même type d’hospitalisation pour une nouvelle intervention 92% p 88% 0.4 84% 0.1 92% 0.8 31% 0.9 25% 0.7 9% 0.05 42% 0.06 8% 0.02 5% 0.5 94% 0.3 96% 0.5 oui 91% oui 93% oui 30% oui 30% oui 20% oui 54% oui 17% oui 3% oui 91% oui 94% 48 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) V) DISCUSSION 1. Elément principal Cette étude a permis, en analyse multivariée, d’objectiver l’absence d’influence du type d’hospitalisation sur le niveau de la douleur dans les 3 premiers jours suivant l’intervention. Elle montre également que, à type d’hospitalisation, catégorie d’âge, durée de garrot et type d’anesthésies comparables, les patients opérés de gestes mineurs (catégorie 1) sont moins douloureux que ceux des autres catégories (-3.5/10 EN) quel que soit le jour postopératoire, alors que la réalisation d’un geste complexe sur l’avant-pied (catégorie 4) ne se traduit pas par des douleurs plus importantes. Il faut noter toutefois que quelque soit le type d’hospitalisation, 0 à 11% des patients se sont quand même plaints de douleurs extrêmes la 1e nuit ou le 1e jour. Parallèlement, les patients se disaient très satisfaits dans les 2 groupes, et nous n’avons pas retrouvé plus de complications postopératoires précoces dans le groupe ambulatoire avec seulement un patient qui a été hospitalisé pour un problème de saignement. 2. Résultats significatifs L’analyse de la douleur sur Echelle Numérique, que ce soit par périodes de la journée ou sous forme de douleur maximale quotidienne, a montré de manière significative des douleurs plus faibles en ambulatoire à partir du 2e jour postopératoire même si l’on peut discuter la significativité clinique puisqu’il ne s’agit que d’une réduction de 0.5/10 sur EN. Par contre, aucune différence n’a été retrouvée en fonction du chirurgien ce qui porte à croire que les critères d’inclusion n’ont pas d’influence sur la douleur. Quelle que soit l’analyse, on a retrouvé un pic douloureux lors de la 1e nuit et dans la matinée du 1e jour postopératoire, qui est de même intensité quelque soit le type d’hospitalisation (environ 4/10 en moyenne), même s’il y a une tendance à une décroissance plus rapide en ambulatoire. Il y avait aussi un pic de douleurs extrêmes (≥8/10) dans la nuit du 1er au 2e jour dans le groupe hospitalisation (6% contre 2%) qui, même s’il n’atteignait pas le degré de significativité statistique, amène à croire que l’hospitalisation prolongée au-delà de la journée favorise la présence de pics douloureux qu’on pourrait peut-être éviter en ambulatoire. Ceci est également retrouvé parmi les patients opérés d’un geste intermédiaire (catégorie 3), avec une proportion de douleurs extrêmes qui chute en ambulatoire à J1 alors qu’elle était stable autour de 10% à J2-J3 en hospitalisation. 49 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) On a aussi remarqué que 4 patients sur 10 n’ont jamais déclaré au cours des 3 jours postopératoires une douleur supérieure à 4/10 alors que, dans le même temps, jusqu’à 10% des patients déclaraient des douleurs extrêmes à J0 et J1 et encore 1-2% à J3, quel que soit le type d’hospitalisation et le chirurgien. Concernant l’analyse par catégories, on retrouve de manière un peu surprenante une proportion plus grande de douleurs extrêmes à J1 (13-15%) parmi les patients opérés d’un geste léger (catégorie 2), sans différence statistiquement significative, qui s’explique probablement par la taille des effectifs. Par ailleurs, il est intéressant de noter que la durée de garrot était plus importante, et de manière très significative (p<0.0001), parmi les patients opérés en ambulatoire, quel que soit le chirurgien et la catégorie du geste, qu’on peut probablement expliquer par l’attention plus importante que le chirurgien y accorde en ambulatoire. Puisque notre étude à montré des douleurs plus faibles pour les patients dont la durée de garrot était inférieure à 30 minutes (p=0.03 à J0, 0.01 à J1 et 0.04 à J2), il semble important de limiter cette durée au maximum quelque soit le type d’hospitalisation. Concernant le délai de récupération il semble que la récupération plus rapide de la sensibilité (≤6h) soit associée à des douleurs plus faibles (statistiquement significatif à J0 et J1 en analyse univariée et à J0 en analyse multivariée) même si la significativité clinique est discutable (-1/10). Ce résultat s’explique probablement parce que ce délai (6h) correspond à la durée d’action des antalgiques intra-veineux faits au bloc opératoire. Si un patient n’a pas récupéré de sensibilité à la 6 e heure il pense pouvoir se dispenser de la prise systématique des antalgiques per os et quand la sensibilité reviendra, il n’aura plus aucun effet résiduel des antalgiques administrés au bloc. Par contre, le patient qui retrouve rapidement sa sensibilité alors que les antalgiques intra-veineux sont encore efficace, prendra plus facilement les antalgiques per os. Il faut donc encourager les équipes soignantes à éduquer les patients, à prendre de manière systématique et régulière les antalgiques per os, même en l’absence de récupération de sensibilité. Aucun patient n’a dû être ré-hospitalisé pour des douleurs, par contre un patient du groupe ambulatoire a été hospitalisé une nuit pour un saignement, et une patiente du groupe hospitalisation est restée un jour de plus. Il s’agissait d’une patient dépendante aux antalgiques, déjà sous morphine orale avant l’intervention, opérée d’un hallux valgus simple et qui, un an après était toujours sous 2mg de Buprénorphine. 50 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) 3. Points forts et faiblesses La force de cette étude réside dans son caractère prospectif, continu, avec un effectif très important (460 patients), un faible taux de patients perdus de vue (6% des patients inclus) et l’absence d’étude de ce type dans la littérature. L’anesthésie était réalisée par la même équipe, selon un protocole bien défini avant le début de l’étude et, quel que soit le type d’hospitalisation, les patients recevaient le même protocole d’antalgiques en postopératoire. L’organisation de la chirurgie ambulatoire est bien rodée, avec un service dédié ; le patient devait systématiquement arriver le jour de l’intervention avec les antalgiques postopératoires prescrits ; les pansements étaient systématiquement refaits dans le service avant le départ par le chirurgien opérateur. Par contre, bien que les critères d’inclusion soient strictement respectés par l’opérateur principal, le choix de la chirurgie ambulatoire était davantage laissé au patient pour les autres opérateurs de l’étude laissant un effectif plus faible en ambulatoire (seulement 32% de l’effectif global). Il faut noter également que les patients hospitalisés étaient statistiquement plus âgés (55 ans pour les patients en ambulatoire, contre 60 ans parmi les hospitalisés avec p=0.0002) et qu’ils avaient un score ASA plus élevé (p<0.0001). Cela s’explique probablement par le fait que les patients âgés ont plutôt tendance à avoir un score ASA plus élevé et à vivre seul à domicile, ce qui contre-indique la chirurgie ambulatoire. Par contre, on ne retrouvait pas de différence en termes de comorbidités, hormis une proportion plus importante d’antécédents de rhumatismes inflammatoires dans le groupe hospitalisation, ce qui ne semble pas lié à un biais de sélection puisqu’on retrouve cette différence parmi les patients de l’opérateur principal dont l’inclusion en ambulatoire était basée strictement sur les critères d’éligibilité de la SFAR. 4. Comparaison à la littérature La seule étude retrouvée comparant les résultats de la chirurgie de l’avant-pied réalisée en ambulatoire versus hospitalisation est celle de Saporito en 2014 [9]. Il a étudié les résultats de 120 patients opérés d’une chirurgie de l’avant-pied avec une anesthésie par cathéter poplité pendant 72h, et répartis par randomisation en 2 groupes : ambulatoire ou hospitalisation 48h. Le critère de jugement principal était l’incidence de consultations externes non programmées ou de réhospitalisation ; il n’a pas retrouvé de différence entre les 2 groupes. Ce résultat va dans le sens de notre étude, mais il retrouve quand même un taux de ré-hospitalisation de 3.3% en ambulatoire à cause d’un problème avec le cathéter péri-nerveux et 6.7% dans le groupe hospitalisation à cause de douleurs non contrôlées avec le cathéter. Ceci nous semble pouvoir être évité par la réalisation 51 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) d’un bloc simple (poplité ou de cheville) qui, d’après notre étude, donne une excellente efficacité dans le contrôle de la douleur (aucune ré-hospitalisation pour ce motif) mais sans les inconvénients liés à la présence d’un cathéter péri-nerveux à domicile. L’étude de Maher [10] s’est intéressée seulement aux gestes réalisés en ambulatoire et son analyse est basée sur une évaluation préopératoire puis postopératoire à 3 mois. Il a montré une amélioration postopératoire des scores fonctionnels et une bonne satisfaction du patient. Malgré tout, cette étude ne permet pas de conclure à un avantage de la chirurgie ambulatoire par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. Torres Campos [11] a mené une étude rétrospective pour analyser le rapport coût-efficacité de la chirurgie ambulatoire. Il conclut, tout comme Saporito [9], à une différence significative favorable à l’ambulatoire en terme d’économie, avec un taux de satisfaction de 85% pour la chirurgie ambulatoire et un taux de ré-hospitalisation de l’ordre de 2.29%, cohérent avec nos résultats. Dans l’étude de Leemrijse sur la chirurgie de l’hallux valgus en 2005 [12], Graff fait le point sur les indications de la chirurgie ambulatoire. Il a analysé 277 pieds opérés d’un hallux valgus en ambulatoire entre 2001 et 2004, avec une proportion de l’ordre de 40% par rapport aux hospitalisations. Le critère d’évaluation principal portait sur la douleur maximale (sur une échelle EVA) au cours des 8 premiers jours postopératoires, et elle était en moyenne de 3.6/10 ; une seule hospitalisation avait été nécessaire. Nos résultats vont dans le même sens, puisqu’à J1 au matin, qui correspond à notre pic douloureux, la douleur maximale moyenne était de 3.4 quel que soit le type d’hospitalisation. Il conclut comme nous que la chirurgie de l’hallux valgus peut raisonnablement être proposée à tous les patients qui répondent aux critères de la SFAR. Les autres études retrouvées s’intéressent principalement aux techniques d’anesthésie dans la chirurgie de l’avant-pied ; elles montrent qu’il n’y a encore aujourd’hui aucun consensus sur l’anesthésie à réaliser dans ce type de chirurgie. En 1995, Needoff [13] a montré l’intérêt du bloc de cheville en plus de l’anesthésie générale et en 1996 Rongstad [14] montrait lui l’intérêt du bloc poplité. Arnold [15] a insisté en 2000 sur l’importance de prévenir l’apparition de la douleur et montre l’intérêt de la rachianesthésie et du bloc périphérique en ambulatoire par rapport à l’anesthésie générale, alors que Clough [16] n’a pas retrouvé de différence avec l’association d’un bloc périphérique à l’anesthésie générale. Russell [17] a montré l’efficacité et la sécurité de la chirurgie de l’avant-pied sous bloc de cheville isolé, même si son étude ne comporte pas de groupe témoin alors que pour Samuel [18], c’est l’association d’un bloc poplité et de cheville qui est plus efficace. Foote [19], en 2012 a montré l’intérêt et la bonne efficacité de la réalisation de ce bloc combiné, par les chirurgiens orthopédistes. L’étude d’Adam [8] a démontré l’intérêt du bloc 52 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) locorégional du pied dans la chirurgie de l’hallux valgus en ambulatoire, offrant une analgésie postopératoire comparable à un bloc sciatique poplité. Il n’y a pas alors l’inconvénient lié au délai rallongé de reprise d’une déambulation autonome avec ce dernier ni les complications rapportées dans la littérature [20,21]. Plus récemment, Wang [22] a montré en 2014 dans sa méta-analyse sur le contrôle de la douleur dans la chirurgie du pied et de la cheville, que le bloc sciatique poplité était bien approprié à des chirurgies extensives, où on peut s’attendre à des douleurs postopératoires importantes. Par contre, dans les chirurgies moins extensives ou mini-invasives, le bloc de cheville associé à une infiltration de la cicatrice semblait mieux approprié, ce que notre étude à bien mis en évidence puisque la majorité des gestes bénéficiait de ce type d’anesthésie. Pour Martin [23], la seule infiltration de la cicatrice était aussi efficace que le bloc de cheville dans la chirurgie de l’hallux valgus. D’autres auteurs ont montré l’intérêt du cathéter poplité [24, 25] qui, pour Zaric [26], est utile principalement chez les patients douloureux chroniques et chez ceux qui ont eu des douleurs sévères lors de précédentes interventions. Capdevilla [27] a lui obtenu de bons résultats sur le contrôle de la douleur et sur la réduction du taux d’effets indésirables comparé à une pompe à morphine intraveineuse. Ce type d’anesthésie semble malgré tout plus compliqué et plus à dangereux à mettre en place à domicile alors que Klein [28] a montré qu’après un bloc d’action longue, on peut laisser sortir les patients en toute sécurité. Dans notre étude les blocs distaux étaient majoritaires, surtout en ambulatoire (80%), pour autoriser une sortie précoce avec le plus faible risque possible, mais on notera quand même qu’il y a eu 6% de cathéter poplité dans le groupe hospitalisé. Concernant, les antalgiques postopératoires, Mattila [29] a montré en 2010 que la prise orale de dexaméthasone associé au paracétamol diminuait de manière significative la consommation de morphine après une chirurgie de correction de l’hallux valgus en ambulatoire. Plus récemment, Merivirta [30], a montré que l’utilisation d’un patch de fentanyl 12µg/heure ne diminuait pas le recours aux opiacés par rapport à un placebo. Malgré tout, dans notre étude aucun des patients opérés en ambulatoire n’a eu besoin de de morphiniques, même pour les gestes intermédiaires associant ostéotomie du 1er rayon +/- 2 rayons latéraux. 53 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) VI) CONCLUSIONS Nous avons pu confirmer notre hypothèse de départ, à savoir que les patients opérés d’une chirurgie de l’avant-pied étaient aussi douloureux en ambulatoire qu’en hospitalisation conventionnelle sans que cela soit associé à un taux plus élevé de complications. Par ailleurs, dans l’hypothèse que les patients opérés de gestes lourds (catégorie 4) seraient plus douloureux, nous avions décidé de ne pas réaliser ce type de procédure en ambulatoire. L’analyse multivariée nous a permis de montrer que quel que soit le jour, à type d’hospitalisation, catégorie d’âge, durée de garrot, type d’anesthésie et délai de récupération de la sensibilité comparables, il n’y avait pas de différences en termes de douleurs avec les patients opérés de gestes de catégories 2 et 3. Ceci nous permet maintenant de proposer la réalisation de ce type de gestes en ambulatoire sous réserve du type d’anesthésie envisagé (25% de cathéter poplité dans notre étude pour cette catégorie de gestes) et de comorbidités plus fréquemment associées. Parmi les facteurs ayant une influence sur la douleur postopératoire, seule la durée de garrot est un facteur maitrisable par le chirurgien. Nous avons montré qu’une durée de garrot inférieure à 30 minutes était associée, quel que soit le jour, et de manière statistiquement significative à des douleurs plus faibles. Or nous avons également mis en évidence que quel soit le chirurgien et la catégorie de gestes, les durées de garrot étaient de manière statistiquement significative plus élevées en hospitalisation conventionnelle. Il semble donc intéressant d’encourager les chirurgiens à limiter au maximum la durée de garrot, et d’y être tout aussi attentif pour des patients hospitalisés que pour ceux opérés en ambulatoire. Par ailleurs, en ce qui concerne le type d’anesthésie, les différences statistiquement significatives retrouvées sont en faveur du bloc de cheville et du cathéter poplité. Ceci nous encourage, en collaboration avec l’équipe anesthésique, à continuer à proposer une anesthésie par bloc de cheville en complément de l’infiltration périnerveuse de l’avant-pied, à tous les patients en l’absence de contre-indications ; le cathéter poplité pendant 48 heures reste très intéressant dans ses indications propres. Il est intéressant de noter que seulement 32% des patients ont été opérés en ambulatoire (40% pour le Dr Besse contre 10% pour les autres chirurgiens) alors que l’objectif du Ministère de la Santé c’est que la chirurgie ambulatoire soit majoritaire à l’horizon 2016. Pour y arriver, il faudrait sans doute revoir les critères de la SFAR qui sont peut-être trop limitatifs, et surtout revoir l’organisation, l’accès à la chirurgie ambulatoire et les remboursements des transports éventuels pour les consultations post-opératoires précoces. 54 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) En conclusion, cette étude a permis de montrer que quel que soit le geste indiqué (même pour les gestes lourds de catégorie 4), la chirurgie de l’avant-pied peut être proposée en ambulatoire chez les patients éligibles selon les critères de la SFAR, sans les exposer à des douleurs plus importantes ou à davantage de risques de complications immédiates. Malgré tout, cela ne peut se faire qu’en collaboration avec l’équipe anesthésique pour avoir une prise en charge protocolisée de la douleur (en préopératoire, peropératoire et postopératoire) et avec l’entière compréhension et collaboration des patients. 55 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) VII) REFERENCES [1] Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J. 1909;2:753-755 [2] HAS. ANAP. « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire », Socle de connaissances. Avril 2012. Disponible sur www.has-sante.fr [3] Conférence de consensus. La chirurgie sans hospitalisation. Rapport de la conférence. Rev Hosp France 1995;2:156-171 [4] SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation) : Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire. 1994 et remis à jour en 2013. http://www.sfar.org/article/12/recommandations-concernant-l-anesthesie-du-patientambulatoire-sfar-1994 [5] Cour des comptes. Sécurité Sociale 2013. 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Recueil de données : Age : AG nécessaire : Dure chirurgie : EVA : Actiskenan ou Sevredol: sexe : taille : oui H6 poids : ASA : H18 H24 non H12 59 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 2 Prescriptions – Chirurgie AVANT-PIED – AMBULATOIRE (et au départ à J2 des patients hospitalisés) JL Besse – 3 Juillet 2012 Ordonnance adressée au patient avec ses papiers d’hospitalisation 1 - BETADINE SCRUB 125 ml : pour les douches et shampoing la veille au soir et le matin de l'intervention : deux flacons. si allergie à la bétadine, utiliser HIBISCRUB 125 ml 2 - VITAMINE C EFFERVESCENT 500 mg (acide L-ascorbique 500mg): un comprimé par jour le matin avant l'intervention puis pendant 45 jours. 3 - Une paire de chaussettes de contention classe 2. 4 - Traitement antalgique après la chirurgie : - PROFENID 100 mg (Ketoprofène 100mg) un comprimé matin et soir pendant 6 jours (Arrêter en cas de douleurs d'estomac) - INEXIUM 20 (Esoméprazole 20) un comprimé par jour pendant 6 jours - IXPRIM (Paracetamol 325 – Tramadol 37,5) (maximum 8 comprimés par jour) 1 à 2 comprimés matin, midi et soir et au coucher systématique pendant 5 jours puis en fonction des douleurs pendant un mois. Si intolérance à l'IXPRIM le remplacer par LAMALINE (Paracetamol – opium poudre - caféine) (même posologie) - ACUPAN 20 mg (Nefopam 20mg) une ampoule sur un sucre (si douleurs sévère) deux fois par jour pendant deux jours. 5 – 10 bandes élastiques auto-adhésive 10 cm A utiliser en compression de l’avant-pied après, 3 semaines après la chirurgie et l’ablation des fils 60 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 3 EVALUATION DE LA DOULEUR DES PATIENTS ayant bénéficié d’une Chirurgie de l’AVANT-PIED (CHLS – 24 sept 2012) NOM Prénom : Sexe Date de naissance : Taille Poids Mode d’Hospitalisation (ambulatoire ou72h) : Date Intervention Chirurgien : Type d’intervention : Catégorie Côté : Type d’anesthésie : Score ASA Anticoagulant (Non – Oui) Anesthésiste : Durée si « oui » : Durée du Garrot : Commentaires Madame, Monsieur, Vous venez d’être opéré(e) d’un hallux valgus dans le cadre d’une hospitalisation soit en ambulatoire, soit en hospitalisation 72h Afin d’améliorer la prise en charge de la douleur, nous réalisons une enquête à laquelle nous souhaiterions que vous participiez. Merci de remplir ce questionnaire et de le rapporter à votre chirurgien lors de la consultation du premier mois. Veuillez apprécier votre douleur, en inscrivant l’évaluation de la douleur la plus élevée ressentie pendant les 3 périodes de la journée sur une échelle numérique de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur insupportable) Pour vous aider dans la cotation de votre douleur Pas de douleur = 0 Douleur modérée : entre 1 et 4 Douleur sévère : entre 5 et 7 Douleur insupportable : entre 8 et 10 Jour de l’intervention Après -midi Nuit J1 Matin Après -midi J2 Nuit Matin Après -midi J3 Nuit Matin Après -midi Nuit Cotation 0 à 10 61 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) Préciser le jour et l’heure à laquelle vous avez recommencé à sentir votre pied (sensation au toucher) Jour…………………………………………………. . Heure :……………………… Une fois à domicile (si chirurgie en ambulatoire) ou le premier jour à l’hôpital, avez-vous été gêné par l’immobilité de votre jambe ou de votre pied (liée à l’anesthésie) OUI NON Avez-vous pris votre traitement antalgique pendant les 3 premiers jours, même en l’absence de douleur ? OUI NON Le traitement antidouleur qui vous a été prescrit était-il suffisant ? OUI NON Avez-vous souffert de nausées ou de vomissements ? OUI NON Si « oui » préciser quand : ………………………………………………………………………………………. Avez-vous souffert de troubles du sommeil dans les suites de votre intervention ? OUI NON Si « oui », préciser quand : ………………………………………………………………………………………. Avez-vous souffert de troubles de la vigilance ou de l’attention dans les suites de votre intervention ? OUI NON Si « oui », préciser quand : ………………………………………………………………………………………. Au septième jour, vos douleurs ont-elles totalement disparues ? OUI NON Au cours de cette première semaine, avez-vous été amené à appeler : o L’hôpital OUI NON o Votre médecin traitant OUI NON Si « oui », pour quelles raisons ?..................................................................................................................................... Avez-vous été satisfait de la réponse apportée ………………………………………………………………………. Si vous deviez vous faire opérer à nouveau, choisiriez-vous : o La même technique d’anesthésie ? OUI NON o Le même mode d’hospitalisation ? OUI NON Si « non », pour quelles raisons ?………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Evaluez votre satisfaction globale de 0 à 10 (0 insatisfait, 10 parfaitement satisfait) ……….. / 10 Commentaires …………………………………………………………………………………………………………………………………… 62 CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0) CHAUDIER Philippe COMPARAISON DE LA DOULEUR APRES CHIRURGIE DE L’AVANT-PIED EN AMBULATOIRE VS HOSPITALISATION : à propos d’une série prospective continue de 460 patients 62 pages, 19 figures, 17 tableaux, 3 annexes Th. Méd. : Lyon 2015 ; n° RESUME : Il n’existe actuellement aucune recommandation de caractère réglementaire concernant les actes pouvant être réalisés en chirurgie ambulatoire. L’objectif de notre travail était d’évaluer les complications et plus particulièrement la douleur postopératoire précoce dans la chirurgie de l’avantpied en ambulatoire par rapport à une hospitalisation traditionnelle de 48 heures. Tous les patients opérés d’une chirurgie de l’avant-pied dans le service ont été inclus dans l’étude et ceux éligibles à la chirurgie ambulatoire selon les recommandations de la Société Française d’Anesthésie Réanimation ont été opérés en ambulatoire. Les patients étaient répartis en 4 catégories selon la complexité du geste réalisé. Ceux qui habitaient seul, ou à plus de 50 kilomètres de notre hôpital ou opérés d’un geste complexe (catégorie 4) ont été hospitalisés. L’étude a inclus 460 patients dont 32% ont été opérés en ambulatoire. L’étiologie principale était l’hallux valgus (70%) et le taux de reprise était sensiblement le même quel que soit le type d’hospitalisation (10%). Les patients hospitalisés étaient statistiquement plus âgés (60 ans ±14 contre 55±13 avec p=0.0002) et avaient un score ASA plus élevé (p<0.0001). Le type d’hospitalisation n’avait aucune influence sur la douleur, même s’il y avait une tendance statistiquement significative à des douleurs plus faibles (-0.5/10) en ambulatoire à partir du 2e jour postopératoire. La douleur était maximale à J1 (4.1/10±2.4 en ambulatoire contre 4.2/10±2.5 dans le groupe hospitalisé avec p=0.8). Jusqu’à 10% des patients déclaraient des douleurs extrêmes (≥8/10) à J0 et J1 quel que soit le type d’hospitalisation. Un patient du groupe ambulatoire a dû être hospitalisé pour saignement, mais aucun n’a été ré-hospitalisé pour des douleurs. En terme d’auto-évaluation, la seule différence retrouvée concernait la proportion de patients ayant dû appeler l’hôpital (17% des patients en ambulatoire contre 8% des hospitalisés avec p=0.02). Tous les patients se disaient très satisfaits. Quel que soit le geste programmé, la chirurgie de l’avant-pied peut être proposée en ambulatoire chez tous les patients qui y sont éligibles, sans exposer le patient à des douleurs plus importantes ou à davantage de risque de complications immédiates. Malgré tout, cela ne peut se faire qu’en collaboration avec l’équipe anesthésique pour avoir une prise en charge protocolisée de la douleur et avec l’entière compréhension et participation des patients. MOTS CLES : avant-pied ; chirurgie ambulatoire ; hospitalisation conventionnelle ; douleur ; prospectif JURY : Président : Membres : Monsieur le Professeur Michel-Henri FESSY Monsieur le Professeur Vincent PIRIOU Monsieur le Professeur Sébastien LUSTIG Monsieur le Professeur Frédéric RONGIERAS Monsieur le Docteur Jean-Luc BESSE DATE DE SOUTENANCE : 9 mars 2015 ADRESSE DE L’AUTEUR : 66 rue des Collonges 69230 St Genis Laval [email protected] CHAUDIER (CC BY-NC-ND 2.0)
![140709_Fiche de Poste médecin dos vd.doc[...]](http://s1.studylibfr.com/store/data/000023038_1-b0c5f1813b1ab0250c403287e8f3fc73-300x300.png)