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Introduction
● B. Landi*
N 2000, le nombre de nouveaux cas de cancer de
l’œsophage en France était d’env i ron 5 000, et le
nombre de décès reliés de 4 500 (1). Les cancers de
l’œsophage sont des tumeurs épithéliales dans plus de 95 % des
cas, carcinomes épidermoïdes ou adénocarcinomes. Leur épidémiologie a changé ces dernières années, avec une augmentation de l’incidence des adénocarcinomes et une baisse de celle
des carcinomes épidermoïdes dans les pays occidentaux (2). Si
ces derniers restent majoritaires en France, leurs fréquences respectives sont mal connues (1).
Les variations de l’incidence des carcinomes épidermoïdes dans
le temps, et selon les régions du monde, suggèrent l’existence de
facteurs étiologiques environnementaux et génétiques multiples.
La possibilité de leur prévention est un champ d’inve s t i gation
particulièrement intéressant. La prévention secondaire peut être
envisag é e, soit dans les zones de haute incidence, comme par
exemple en Chine, où des campagnes de dépistage ont été effectuées, soit dans des groupes à risque tels que les patients alcoolot ab agiques ou ayant un antécédent de cancer ORL. Chez ces
patients, la coloration vitale au Lugol lors de l’endoscopie permet de dépister plus de lésions dysplasiques ou cancére u s e s
précoces. Les résultats d’une vaste étude française sur ce sujet
d o ivent être rap p o rtés pro chainement. Des études de ch i m i op r é vention sont aussi en cours.
Le traitement ch i ru rgical du cancer de l’œsophage a été longtemps le seul traitement à visée curative. Les indications chirurgicales ont diminué ces dernières années pour plusieurs raisons.
D’une part, les résultats sont décevants en termes de survie, en
dehors des tumeurs de petite taille (T1-T2) sans extension ganglionnaire (N0), avec un taux de récidive d’environ 50 % dans
l’année qui suit la chirurgie. La classification des cancers de l’œsophage, indispensable à la compréhension des choix thérapeutiques, est rappelée dans l’annexe. D’autre part, cela reste une
chirurgie majeure malgré les améliorations techniques et les progrès de la réanimation, avec un taux de mortalité postopératoire
de 5 à 10 % et une morbidité d’environ 30 %. Si la chirurgie reste
un traitement de référence des formes localisées des cancers de
l’œsophage, elle doit maintenant être mise en balance avec
d’autres possibilités thérapeutiques, comme la radiochimiothérapie exclusive, qui lui est souvent préférée dans les formes localement avancées.
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* Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
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Annexe. Classification des cancers de l’œsophage.
TNM (UICC 1997)
T - Tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
T3 Tumeur envahissant l’adventice
T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
N - Adénopathies régionales
Œsophage cervical : ganglions cervicaux, y compris les sus-claviculaires
Œsophage thoracique : ganglions médiastinaux et périgastriques
(à l’exception des ganglions cœliaques cotés M1a pour les cancers thoraciques
inférieurs et M1b pour les autres)
N0 Pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
M - Métastases à distance
M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
Pour les tumeurs de la partie supérieure de l’œsophage thoracique
M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux
M1b Autres métastases
Pour les tumeurs de la partie moyenne de l’œsophage thoracique
M1a Non applicable
M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux
ou autres métastases à distance
Pour les tumeurs de la partie inférieure de l’œsophage thoracique
M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cœliaques
M1b Autres métastases
Cancers superficiels (in situ et T1)
La classification japonaise distingue :
a) les cancers T1 muqueux (m1 = in situ ou dysplasie sévère ;
m2 = micro-invasif avec envahissement de la lamina propria ;
m3 = les cancers envahissant la muscularis mucosae) ;
b) les cancers T1 sous-muqueux (sm1 : partie superficielle de la sous-muqueuse,
sm2 : partie moyenne, sm3 : partie profonde).
On peut aussi différencier :
a) T1a sans franchissement de la m u s c u l a ris mucosae : moins de 5 % de ri s q u e
de ganglions envahis et possibilité d’un traitement endoscopique ;
b) T1b avec franchissement de la m u s c u l a ris mucosae : ganglions envahis
dans 30 à 60 % des cas.
Le risque élevé de récidive postopératoire locorégionale et métastatique a justifié la réalisation d’ essais de traitement adjuvant,
et surtout néoadjuvant. Le bénéfice sur la survie d’une radiochimiothérapie néoadjuvante préopératoire n’est pas démontré. En
effet, le meilleur contrôle local de la maladie est contrebalancé
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004
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par une mortalité accrue imputable au traitement combiné. Des
études se poursuivent avec des protocoles de radiochimiothérapie mieux tolérés. Par ailleurs, un essai récent a suggéré l’intérêt d’une ch i m i o t h é rapiepréopérat o i re ( 3 ). Ces données sont analysées dans deux articles de ce dossier.
L’état général du patient est dans tous les cas déterminant pour
permettre le meilleur choix thérapeutique dans le cancer de l’œsophage. À une phase avancée de la maladie, une chimiothérapie palliative peut être discutée. Malgré les nombreux essais
récents, force est de constater que l’association 5-FU-cisplatine
reste en pratique la plus utilisée.
Enfin, la place de l’endoscopie digestive dans la prise en charge
des patients atteints de cancer de l’œsophage sera abordée. Elle
est essentielle dans le traitement palliatif de ce cancer. Dans la
majorité des cas, la mise en place d’une prothèse métallique
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expansive est maintenant le traitement de choix pour pallier la
dysphagie. Plus récemment, les possibilités de traitement endoscopique des cancers superficiels de l’œsophage ont été précisées. Le praticien aura de plus en plus à prendre en charge ces
lésions limitées, du fait des progrès du dépistage et du matériel
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endoscopique.
R ÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Remontet L, Esteve J, Bouvier AM et al. Cancer incidence and mortality
in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publ 2003;
51:3-30.
2. Enzinger PC, M ayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003;349:2241-52.
3. Medical Research Council Esophageal Working Party. Surgical resection
with or without preoperat ive chemotherapy in esophageal cancer: a randomized
controlled trial. Lancet 2002:359:1727-33.
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