Le contrôle de la fréquence cardiaque semble présenter un meilleur

Le contrôle de la fréquence cardiaque semble présenter un
meilleur rapport coût/efficacité que le contrôle du rythme
dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme
souvent rencontré chez les personnes âgées puisqu’elle
concerne environ 10% des plus de 80 ans. C’est une cause
fréquente d’hospitalisation, souvent associée à une
détérioration de pathologies cardiovasculaires telles que
l’insuffisance cardiaque. Ce sont les aspects économiques de
la prise en charge de ce trouble du rythme qui ont été
examinés dans cette étude à partir des données obtenues lors
de l’essai intitulé Atrial Fibrillation Follow-up Investigation
of Rhythm management (AFFIRM) dont les résultats avaient
été précédemment publiés.
L’étude AFFIRM avait comparé la normalisation de la
fréquence par des méthodes pharmacologiques ou par
ablation, au contrôle du rythme par cardioversion, ablation ou
à l’aide d’anti-arythmiques. Une tendance à l’augmentation
de mortalité était observée dans le groupe « contrôle du
rythme », sans qu’il y ait de différence significative en ce qui
concerne les complications majeures telles que les
saignements ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC).
La fibrillation auriculaire est un facteur de risque bien connu
d’AVC ; cependant, dans l’étude AFFIRM, le risque d’AVC
n’était que de 1% par an, alors qu’un niveau d’environ 5%
serait plus classique en présence d’autres facteurs de risque.
Bien que les 4060 patients de l’étude étaient relativement
âgés (moyenne 69,7 ± 9,0 ans; et 75% avaient plus de 65 ans)
ils devaient être éligibles pour participer à au moins deux
essais de médicaments anti-arythmiques. Ceci suggère que les
sujets sélectionnés ne présentaient que peu de complications
au départ. Les comorbidités les plus fréquentes étaient
l’hypertension et les pathologies coronariennes avec un
impact peu marqué sur le statut fonctionnel, facteur
déterminant dans les dépenses de santés. Une insuffisance
cardiaque n’était observée que chez 9% des patients, sans
précision du degré de sévérité. L’une des questions que l’on
peut donc se poser concerne l’extrapolation qui pourra être
faite à la population générale à partir de cette cohorte.
L’analyse du coût des deux approches décrites dans
l’étude comprenait le séjour hospitalier, les dépenses en
personnel, les interventions, le matériel et les médicaments
utilisés. Il n’était pas clairement précisé si le surcoût lié aux
complications telles que les AVC était comptabilisé;
cependant la fréquence des AVC était similaire dans les deux
groupes (5% pour le groupe « contrôle de la fréquence » et
7,1% dans le « groupe contrôle du rythme »). Les deux
groupes étaient équivalents d’un point de vue clinique,
supprimant ainsi toute dominance qui aurait pu apparaître si
l’une des interventions s’était montrée plus efficace ou
nettement moins coûteuse. Ainsi, une relation coût-efficacité
a pu être calculée, reflétant la différence de coût moyen et la
différence de survie. Trois scénarii ont été utilisés: coût de
base, faible coût et coût élevé. La différence de coût entre
contrôle du rythme et contrôle de la fréquence était de 5077$,
2189$ et 5481$, respectivement, pour chacun de ces scénarii.
Les résultats ont été vérifiés par la méthode non paramétrique
du boot-strapping, confirmant que le contrôle de la fréquence
était plus économique et associé à une meilleure survie dans
tous les cas.
Ces coûts ont été calculés dans l’optique du système de
santé nord américain. Le montant pour le patient ou pour
leurs soignants n’a pas été pris en compte. Par ailleurs, il
n’était pas fait mention du coût pour la société, tel que
l’admission en centre de soins. La fibrillation auriculaire est
associée à une augmentation du placement en institution et le
montant de cette opération contribue pour environ 25% des
dépenses totales de la prise en charge de la fibrillation
auriculaire. Il serait intéressant de voir si cette évaluation aura
un impact sur l’attitude des cardiologues nord américains,
ainsi que celle des assureurs. Ces résultats peuvent jusqu’à un
certain point, être extrapolés aux pays européens. Des
estimations effectuées en Grande Bretagne suggèrent que le
coût total de la fibrillation serait voisin de 1% des dépenses
de santé. Néanmoins, on peut raisonnablement penser que,
pour ce qui concerne la population typique de patients atteints
de fibrillation auriculaire, la pertinence de cette analyse serait
limitée.
S. Conroy
University of Nottingham, UK
Marshall DA, Levy AR, Vidaillet H, Fenwick E, Slee A, Blackhouse G, Greene HL, Wyse G, Nichol G, O’Brien BJ and the
AFFIRM and CORE investigators. Cost-effectiveness of rhythm versus rate control in atrial fibrillation. Ann Intern Med.
2004; 141: 653-661
©2004 Successful Aging SA
Af 288-2004