A n g i o l o g i e ... Types de cathéters

Angiologie et cancer (III)
Accès veineux en
oncologie
V. Andriambolona, S. Piperno-Neumann,
J.F. Morère*
U
ne grande partie des
agents cytotoxiques utilisés
en chimiothérapie anticancéreuse nécessite une administration parentérale. Certains tels
que les alcaloïdes de la pervenche ou les anthracyclines
sont vésicants et nécessitent une
administration intraveineuse
stricte. De plus, la chimiothérapie
anticancéreuse est administrée
en règle sur une période de plusieurs mois. Un abord veineux
facilement accessible et fiable
est donc une des conditions
essentielles à la réalisation
d’une chimiothérapie anticancéreuse optimale.
* Service d’oncologie médicale, CHU
Avicenne, Bobigny.
Act. Méd. Int. - Angiologie (15) n° 7, septembre 1999
Types de cathéters
Globalement, deux types de matériels
sont utilisés :
– soit des cathéters de type Hickman ou
Broviac. Ces cathéters sont constitués
de silastique (gomme siliconée imprégnée de baryum). Ils existent en différentes tailles : pédiatriques ou adultes et
peuvent être à simple ou double lumière ;
– soit des chambres implantables utilisées
maintenant depuis une vingtaine d’années. Les chambres sont généralement
construites en titane ou en plastique et
comprennent un diaphragme en silicone
accessible à des ponctions répétées au
moyen d’aiguilles de Huber.
Sélection du site et du cathéter
Le choix entre cathéter externe et
chambre implantable dépend bien entendu avant tout des habitudes des équipes,
mais aussi du type de traitement à réaliser. Une chimiothérapie conventionnelle
prolongée sera aisément réalisable à l’aide
d’une chambre implantable. Un traitement plus intensif impliquant une nutrition parentérale, la transfusion fréquente
de produits sanguins ou des prélèvements
sanguins répétés lui feront préférer un
cathéter externe.
De même, le risque éventuel de déplacement d’une aiguille de Huber avec fuite
de l’agent cytotoxique hors de la loge du
boîtier de perfusion peut faire préférer la
pose d’un cathéter externe pour des perfusions prolongées de substances potentiellement toxiques. De toute façon, en
cas de perfusion prolongée, les aiguilles
de Huber doivent être utilisées de façon
adéquate, en bonne position et contrôlées
à intervalles réguliers.
La pose de ces accès vasculaires est parfois effectuée chez des patients pour
lequel le traitement a déjà débuté. Un
grand nombre d’agents cytotoxiques
118
entraîne une baisse transitoire mais parfois profonde (proche de l’aplasie médullaire) des éléments figurés du sang, dont
la conséquence est un risque infectieux et
hématologique, le plus souvent de courte
durée. La période de chute des chiffres
globulaires (nadir) doit donc être prise en
compte lors du choix de la date de mise
en place. Un retour à un compte de neutrophiles supérieur à 1 500/ml, significatif d’une immunocompétence correcte,
autorise la pose d’un cathéter dans de
bonnes conditions. La thrombopénie, fréquente chez ces patients, n’est pas une
contre-indication absolue à la pose de ce
type d’appareil, à condition qu’un chiffre
supérieur à 50 000/ml soit maintenu pendant la période péri-opératoire.
Le choix du site d’insertion doit prendre
en compte les antécédents du patient.
L’implantation doit être réalisée dans la
mesure du possible en peau saine, non
irradiée, n’ayant pas fait l’objet d’une chirurgie avec volet.
L’intégrité de l’anatomie vasculaire doit
être évaluée en cas de tumeur envahissant
ou comprimant le médiastin ou les creux
susclaviculaires, ou en cas de radiothérapies antérieures. Une imagerie thoracique
peut être réalisée par doppler, voire par
angiographie.
Technique d’insertion
La pose de ces cathéters et chambres
implantables se fait au bloc opératoire
dans des conditions optimales d’aseptie.
Ils sont posés dans la majorité des cas
sous anesthésie locale.
Une incision est réalisée au niveau du
sillon deltopectoral et on dissèque la
veine céphalique pour introduire un
cathéter qui va être poussé jusqu’au
niveau de la veine cave supérieure sous
contrôle radiologique. Si la veine céphalique est de faible calibre, le cathéter est
mis dans la veine jugulaire externe ou
interne. Les cathéters de Broviac et
Hickman sont tunnélisés sous la peau et
l’extrémité externe est suturée à la peau
entre le sternum et le mamelon.
On procède de la même façon pour les
boîtiers de perfusion et les chambres
implantables sont, en revanche, placées
dans une logette cutanée à proximité du
site d’insertion veineuse.
Entretien du cathéter
L’entretien régulier de ces cathéters est
nécessaire pour leur assurer une longue
durée de vie. La fréquence de l’héparinisation et la quantité d’héparine utilisée diffèrent selon les équipes.
Habituellement, les cathéters externes
sont héparinés tous les jours quand ils
ne sont plus utilisés, tandis que pour les
chambres implantables une héparinisation mensuelle suffit.
Dans le service, nous utilisons de l’héparine à la dose de 500 UI/5 ml et tous
les mois.
Complications
Plusieurs complications peuvent être
observées chez les patients porteurs de
cathéters. Les plus importantes sont :
Obstruction du cathéter
Elles sont dues à une malposition du
cathéter, soit à une obstruction de la
lumière par des précipitations médicamenteuses et/ou par des produits sanguins. On les reconnaît facilement par
l’impossibilité de perfuser. Une radiographie thoracique permet de voir une
malposition du cathéter. Si le cathéter
est en place, il s’agit d’une observation
de la lumière nécessitant des agents
thrombolytique pour la désobstruction.
L’administration de 250 000 UI d’urokinase dans 150 ml de soluté glucosé
pendant 90 min permet de lever l’occlusion dans 90 % des cas selon
Tschirhart J.M. et coll. (1). Deux millilitres d’urokinase à la concentration de
2 500 à 5 000 UI/ml, administrés dans la
lumière du cathéter puis laissés pendant
30 min à 2 heures est aussi efficace
selon Gillius H. et coll. (2).
L’activateur tissulaire du plasminogène
(t-PA) a aussi été utilisé avec succès
pour la désobstruction des cathéters (3).
Dans le service, nous utilisons un millilitre d’urokinase à la concentration de
5 000 UI/ml.
Thromboses veineuses
La présence d’un cathéter dans la veine
sous-clavière est un facteur prédisposant au développement d’une thrombose.
Il s’agit souvent d’une thrombose de la
veine sous-clavière ou axillaire.
L’incidence de thrombose veineuse est
plus élevée chez les patients dont le
taux d’hémoglobine est supérieur à
12,7 g/dl et chez les patients porteurs
d’adénocarcinome bronchique que chez
les patients porteurs de carcinome épidermoïde bronchique, de l’œsophage
ou ORL (5, 6). La fréquence des embolies pulmonaires est d’environ 12 %
dans ce cas de thrombose (4).
Dans une étude réalisée dans le service,
sur 185 malades recevant une chimiothérapie par l’intermédiaire d’une
chambre implantable, 16 (8,6 %) ont
développé une thrombose veineuse
jugulaire ou sous-clavière (7).
La plupart de ces thromboses sont
asymptomatiques. Le tableau clinique
complet associe des douleurs, une circulation veineuse collatérale et un
œdème inflammatoire du bras homolatéral au cathéter. Un échodoppler veineux confirme le diagnostic. Le cathéter doit être enlevé si on ne l’utilise
plus. Certains auteurs chez les patients
asymptomatiques préconisent uniquement l’ablation du cathéter et surveillance simple (8). D’autres auteurs
mettent en garde contre le risque d’une
embolie pulmonaire (9). Une héparino-
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thérapie par voie systémique est nécessaire d’emblée. L’échodoppler confirmera si l’extrémité du cathéter est
thrombosée. Dans ce cas et/ou si les
signes cliniques ne s’amendent pas
sous héparinothérapie, l’ablation du
cathéter peut alors être discutée et
recommandée.
Du fait de la fréquence des thromboses
veineuses associées au cancer, les
patients “à risque”, tels ceux qui reçoivent de l’hormonothérapie, peuvent
recevoir un traitement anticoagulant
préventif ou antiagrégant (7).
Infections du cathéter
Elles sont plus fréquentes chez les
patients porteurs de cathéter externe
que chez ceux porteurs de chambre
implantable. Elles surviennent souvent
au moment du nadir des globules
blancs. Il existe trois types d’infection :
– infection locale qui se manifeste par
un érythème et une induration cutanée
sans syndrome infectieux. Elle est souvent due au Staphylococcus epidermidis
(10, 11). Un traitement local et une
antibiothérapie systémique suffisent
pour enrayer cette infection (12-14) ;
– infection du cathéter ou de la
chambre implantable. Elle se manifeste
par une suppuration voire une cellulite
au niveau de la chambre ou au niveau
du point de suture du cathéter externe.
Cette symptomatologie s’accompagne
d’un syndrome infectieux. Le germe
responsable est souvent le Pseudomonas.
Une antibiothérapie systémique est instituée et on procède à l’ablation du
cathéter et de la chambre (15) ;
– septicémie dont le point de départ est
le cathéter. Elle se manifeste par un
syndrome infectieux sans point d’appel
clinique. Les hémocultures prélevées
sur les veines périphériques et sur le
cathéter confirment le diagnostic. Dans
une étude réalisée dans le service, sur
1 496 malades ayant reçu une chimiothérapie par l’intermédiaire d’un boîtier
Angiologie et cancer (III)
de perfusion implanté, 94 patients
(6 %) ont eu de la fièvre associée à des
hémocultures positives (16).
Parmi eux, 18 (19 %) ont eu une infection liée à la chambre.
Les caractéristiques de ces sepsis reliés
au cathéter ont pu être mieux précisés
dans une étude prospective multicentrique de cohorte réalisée dans douze
hôpitaux de l’Assistance publique hôpitaux de Paris. Dans cette étude, l’incidence et les facteurs de risque ont été
évalués chez les patients atteints de
cancer et comparés à ceux de patients
immunodéprimés (VIH). Deux cent
cinquante-huit cathéters veineux, reliés
ou non à des chambres implantables,
ont été disposés chez 250 patients
atteints de cancer et 209 mis en place
chez 201 patients immunodéprimés. Un
suivi de la maintenance de ces cathéters
et de leurs complications a été réalisé
dans les six mois suivant leur pose. Les
patients étaient atteints de tumeur du
sein (35 %), des bronches (16 %), du
côlon (16 %), ORL (6 %) et avaient, en
majorité (94 %), une maladie très évoluée. Une neutropénie d’une durée
médiane de quinze jours a été observée
chez 24 % d’entre eux. Un sepsis relié
au cathéter, défini sur des critères cliniques et microbiologiques a été observé
chez 5 % de patients atteints de cancer
contre 31,6 % des patients immunodéprimés. Les principaux germes isolés
consistaient en staphylocoques coagulase négative (n = 45), Staphylococcus
aureus (n = 14), bacille gram négatif
(n = 22). Cette incidence de sepsis pour
1 000 jours d’implantation était huit
fois moins fréquente chez les patients
atteints de cancer que chez les patients
immunodéprimés. Chez les patients
atteints de cancer, le risque infectieux
était plus élevé chez les patients ayant
un indice de Karnofsky bas (p = 0,001)
et chez les patients ayant eu une infection bactérienne dans le mois précédant
Act. Méd. Int. - Angiologie (15) n° 7, septembre 1999
l’implantation du cathéter. Enfin, le
risque de complications est identique
dans les cathéters et les chambres
implantables (p = 0,63) (18). Dans ces
cas, en plus de l’antibiothérapie systémique, l’ablation du cathéter est bien
entendu indiquée.
D’autres complications ont pu être
rapportées dans quelques cas, heureusement rares
L’arythmie cardiaque est en général
consécutive à une malposition du cathéter
descendu trop bas au niveau de
l’oreillette.
Le déplacement du cathéter peut se
faire soit spontanément lors des mouvements, soit dans le cadre d’un syndrome de Twidler ; le cathéter est alors
déplacé lors de palpations et de massages répétés de la zone du boîtier
implantable et du cathéter à la suite de
la gêne créée par ce corps étranger. En
cas de rupture du cathéter, une migration de celui-ci peut nécessiter son
extraction par des équipes de radiologistes interventionnels, voire par une
intervention chirurgicale. Une malposition
initiale peut être source de pneumothorax
et hémothorax, voire d’extravasation de
produit plus ou moins vésicant dans la
plèvre ou le médiastin lorsqu’elle passe
inaperçue avant l’utilisation de l’abord
veineux. Les complications cependant
sont relativement rares, eu égard à l’utilisation de plus en plus répandue. Le
taux de complications des chambres
implantables est ainsi évalué dans une
étude récente à 0,23 pour 1 000 jours
d’utilisation. Ces accès périphériques
par chambres implantables semblent
diminuer l’anxiété et la douleur reliées
à l’accès veineux même si elles ne permettent pas d’enregistrer une amélioration significative de la qualité de vie
évaluée par le questionnaire du
Functional Living index Cancer (19).
120
Conclusion
La mise en place de procédés de perfusion de longue durée apporte un
meilleur confort au patient sous chimiothérapie pour un cancer avancé. Une
vigilance constante de l’équipe soignante est cependant nécessaire pour
éviter la “banalisation” de l’abord veineux afin de minimiser le risque de
complication.
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