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Médecine
& enfance
Sans conteste, le diagnostic des
formes précoces d’anorexie men-
tale est lui-même rarement préco-
ce. Les enfants anorexiques sont pris en
charge après un parcours toujours né-
cessaire d’évaluation médicale et soma-
tique. Et si cela n’a rien d’étonnant, l’on
souhaiterait qu’il en fût autrement, car
l’expression de l’anorexie mentale des
très jeunes sujets est liée au développe-
ment psychoaffectif des enfants de cet
âge et souvent méconnue. Plus l’enfant
est jeune et moins l’anorexie est verbale
(les enfants anorexiques verbalisent peu
leurs difficultés à manger), moins elle
est cognitive (les préoccupations corpo-
relles et pondérales sont rarement expri-
mées d’emblée) et plus elle est d’expres-
sion corporelle (les enfants se plaignent
de maux de ventre, de nausées).
D’ailleurs, la nouvelle classification du
DSM-V ne s’y trompe pas et propose
comme projet de moduler les items « co-
gnitifs », voire de les supprimer.
LES CLASSIFICATIONS
DIAGNOSTIQUES
Les systèmes de classifications interna-
tionales ne nous offrent pas de critères
cliniques entièrement satisfaisants, car
le DSM-IV ignore le stade de développe-
ment de l’enfance et de la préadoles -
cence. Il applique sans modulation le
critère de l’aménorrhée secondaire,
alors que les jeunes sujets sont à un sta-
de auquel c’est l’aménorrhée primaire
qui est habituellement présente. La
CIM-10 est plus nuancée et introduit la
notion de « croissance insuffisante »,
tout en restant quelque peu imprécise
car elle ne définit pas ce terme de façon
médicalement objective.
La classification établie par l’équipe lon-
donienne initialement dirigée par Bryan
Lask, classification dite de GOSH (Great
Ormond Street Hospital), a été créée à
la croisée de l’expérience clinique de
son équipe et d’hypothèses psychopa-
thologiques. Le coefficient Kappa, reflet
de la fidélité inter-juge de cette classifi-
cation, en comparaison à celui des clas-
sifications internationales, est estimé
à 0,88, c’est-à-dire supérieur à celui du
DSM-IV et de la CIM-10. Par ailleurs,
cette classification donne une meilleure
information par rapport aux autres,
puisque le pourcentage de patients qui
n’appartiennent à aucune catégorie cli-
nique passe d’une fourchette de 7 à
15 % avec les classifications internatio-
nales à une fourchette de 3 à 5 % avec
la classification de GOSH [1].
Les catégories cliniques de cette classifi-
cation ont été établies pour des enfants
âgés de huit à quatorze ans et sont en
lien étroit avec le stade de développe-
ment de l’enfant. Pour l’anorexie men-
tale, les auteurs ont retenu les critères
suivants :
첸 l’observation d’une perte de poids
provoquée (par une alimentation res-
treinte, des vomissements provoqués,
un exercice physique excessif ou une
prise de laxatifs) ;
첸 l’existence de cognitions anormales
concernant l’aspect physique et/ou le
poids ;
첸 l’expression de préoccupations anor-
males concernant le poids et/ou l’aspect
physique et/ou l’alimentation.
Ces critères se rapprochent donc de ceux
de l’anorexie mentale de l’adolescent et
de l’adulte, et une étude réalisée avec
l’EDE (Eating Disorder Examination) a
montré la spécificité de l’anorexie men-
tale prépubère par rapport aux autres
troubles des conduites alimentaires
(TCA) de l’enfant. Les enfants ano-
rexiques ont en effet des préoc cupations
concernant l’alimentation, le poids et la
silhouette plus importantes que ceux at-
teints d’autres TCA. Ils se rapprochent
donc bien de la psychopathologie des
adolescents anorexiques [2].
La classification établie par Irène Cha-
toor et son équipe apporte un éclairage
différent de la nosographie des TCA, car
elle s’intéresse plus spécifiquement au
lien entre les troubles du comportement
alimentaire du nourrisson et du jeune
L’anorexie mentale chez les très jeunes, âgés de huit à douze ans, surprend
souvent l’entourage familial comme le milieu professionnel du fait de sa surve-
nue au stade de développement de l’enfance, alors que les descriptions clas-
siques concernent des sujets déjà engagés dans la puberté. Se rajoute à cela
sa rareté relative en comparaison avec l’anorexie des adolescents et jeunes
adultes, et enfin son expression clinique atypique. Il existe néanmoins des don-
nées cliniques, thérapeutiques et évolutives spécifiques, dont il importe d’avoir
connaissance pour accompagner au mieux ces enfants et leurs familles.
Mots clés: anorexie mentale, pédopsychiatrie, troubles nutritionnels de l’en-
fant, diagnostic, évolution de maladie.
Les très jeunes anorexiques : diagnostic
et évolution
C. Doyen, service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Robert-Debré, Paris, et service de psychiatrie infanto-juvénile, centre
hospitalier Sainte-Anne, Paris
[email protected]
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enfant et ceux de l’enfant prépubère. El-
le distingue ainsi trois groupes selon
l’âge de début des troubles : les troubles
à début dans la petite enfance ; les
troubles dits à début précoce, telle l’ano-
rexie mentale ; enfin les troubles débu-
tant à n’importe quel âge [3, 4].
Les critères retenus pour l’anorexie
mentale par Irène Chatoor sont ceux de
la classification du DSM-IV mais modi-
fiés pour être adaptés à l’enfant :
첸 refus de maintenir le poids au niveau
ou au-dessus du poids minimal pour
l’âge et la taille (défaut de gain de poids
escompté pendant la période de crois-
sance entraînant un poids inférieur à
85 % de celui attendu) ;
첸 peur intense de prendre du poids ou
de devenir gros, même si le patient est
maigre ;
첸 perturbation de la façon dont l’enfant
perçoit son poids et sa silhouette ;
첸 déni de la maigreur.
Bien que cette catégorie se rapproche
également de l’anorexie de l’adolescent
et de l’adulte dans ces différents aspects
psychopathologiques et qu’elle s’appa-
rente à la catégorie anorexie mentale de
Bryan Lask, Irène Chatoor insiste sur
des spécificités de cette classe d’âge. Il
s’agit notamment de la fréquence de la
restriction hydrique, du ratio de gar-
çons supérieur en comparaison des
adultes et des adolescents anorexiques,
de la forte comorbidité, et du lien étroit
et complexe entre l’anorexie mentale et
la dépression.
Mais au final, c’est le projet du futur
DSM-V, dont la sortie est prévue pour
2013, qui s’intéresse à préciser les cri-
tères diagnostiques de l’anorexie men-
tale du sujet jeune. Une modulation de
certains critères cognitifs ou psycholo-
giques contribuant au diagnostic est
proposée : les notions de « refus », de
« déni » et de « peur intense » d’être trop
gros ne seraient plus nécessaires pour
poser le diagnostic. L’accent serait mis
sur les comportements interférant avec
la prise de poids ou son maintien et sur
l’adaptation des critères somatiques,
qui prendraient en compte l’indice de
masse corporelle (IMC) adapté à l’âge
et supprimeraient le critère d’aménor-
rhée secondaire. Cette nouvelle classifi-
cation, ayant pour objectif de diminuer
la fréquence des diagnostics dits ED-
NOS (Eating Disorders Not Otherwise
Specified), semble plus adaptée aux
troubles de la tranche d’âge qui nous
concerne. Elle permettra ainsi dans le
futur de mieux évaluer la prévalence de
l’anorexie mentale et de mieux détermi-
ner les priorités thérapeutiques chez les
sujets les plus jeunes [5].
LA SÉMIOLOGIE
Lors du premier épisode, ces enfants
verbalisent rarement leurs préoccupa-
tions corporelles ou pondérales, mais se
plaignent facilement de douleurs abdo-
minales ou de difficultés à avaler [6]. Les
préoccupations corporelles enfantines
concernent le haut du corps (« je ne
peux pas avaler », « je vais vomir »), et,
lorsque les petites filles ou les petits gar-
çons commencent la restriction alimen-
taire, l’amaigrissement n’est pas tou-
jours un objectif souhaité. Ce sont
d’ailleurs plus souvent des comporte-
ments qui vont alerter l’entourage : l’en-
fant ne veut pas acheter de nouveaux
vêtements de taille supérieure à ceux du
printemps dernier, se regarde beaucoup
dans la glace, questionne sa mère sur
son poids au même âge… Ce n’est que
plus tard, quand le trouble sera vrai-
ment installé ou en cours de traitement,
que ces angoisses seront éventuellement
verbalisées. Toutefois, pour certains de
ces très jeunes sujets, le tableau est
identique à celui de l’adolescent et de
l’adulte, avec une inquiétude claire sur
leur poids, exprimée alors avec des mots
d’enfants : « je ne veux pas m’élargir ».
Chez les garçons, les préoccupations
corporelles concernent principalement
la taille, la forme des muscles et les ca-
pacités sportives. Le stade d’état est
semblable à celui décrit chez la fille,
mais avec une plus grande rareté des
formes restrictives pures ; l’amaigrisse-
ment est plus important bien que l’IMC
initial semble plus élevé [7]. Ces enfants
peuvent consommer des aliments recon-
nus « caloriques » mais en quantités res-
treintes. Ils sont sensibles aux percep-
tions corporelles de remplissage et évi-
tent ainsi très fréquemment les apports
hydriques. Les conduites purgatives res-
tent néanmoins rares à cet âge [8].
Ces symptômes s’installent souvent lors
de périodes de transition, à l’occasion
de l’entrée en sixième, d’un déménage-
ment ou de la perte réelle ou symbo-
lique d’une figure d’attachement. L’éloi-
gnement géographique de la « meilleure
amie », la séparation parentale, le décès
d’un proche familial, voire d’un animal
domestique choyé sont autant de fac-
teurs précipitants du début du trouble.
Mais, à l’instar des adolescents, les com-
portements alimentaires peuvent être
rigides : les enfants imposent des repas
à heures fixes, choisissent sélectivement
leurs aliments, sont dans l’impossibilité
d’aller au restaurant et les repas à la
cantine sont exclus… Cette rigidité
semble l’apanage des très jeunes ano-
rexiques, qui témoigneraient de plus de
perfectionnisme et de rigidité que les
patients pubères [9, 10].
L’hyperactivité physique peut aussi être
intense, et les enfants qui pratiquent
des sports pour lesquels un haut niveau
de performance est requis, comme la
danse classique, le patinage artistique
ou la gymnastique, sont plus à risque de
développer des TCA graves.
L’investissement intellectuel est variable,
mais il s’agit d’écoliers souvent très per-
formants au plan académique. Cet excel-
lent niveau scolaire et le perfectionnisme
sont présents dans la majorité des cas, et
souvent de façon antérieure à la mala-
die. Ils peuvent être des signes précoces
d’appel s’ils s’avèrent nouveaux par rap-
port au comportement habituel de l’en-
fant. L’hyperactivité intellectuelle se ré-
vélera dans la demande de devoirs sup-
plémentaires réclamés aux parents.
Les complications psychologiques con -
cernent les symptômes qui vont se sur-
ajouter à ceux de la restriction alimentai-
re : besoin impérieux de se laver, de faire
le ménage, de ranger ; idées tristes, voire
suicidaires, et dévalorisation de soi ; pri-
se de risque en agressant les autres ou en
s’auto-agressant. Certains enfants très
angoissés vont agresser leur corps et
gratter des boutons, arracher les croûtes
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cicatricielles, triturer leurs cheveux, ta-
per leurs cuisses ou leur ventre. Ces com-
portements impressionnants ont para-
doxalement une fonction apaisante pour
l’enfant, et le recours à un traitement
anxiolytique en sus des approches psy-
chothérapiques peut s’avérer utile.
Au final, la sémiologie de l’anorexie
mentale de l’enfant et du préadolescent
est très proche de celle du grand adoles-
cent ou de l’adulte. Deux spécificités
sont néanmoins relevées pour cette
tranche d’âge par Mouren-Siméoni et
al. dans la seule étude française portée
à notre connaissance : l’intensité des
symptômes habituels peut mener à une
généralisation des conduites de refus et
à la restriction hydrique [11].
L’ÉVOLUTION
Ce sont les travaux de Rachel Bryant-
Waugh sur l’évolution de l’anorexie
mentale chez les plus jeunes qui nous
proposent la cohorte d’étude la plus ho-
mogène en âge, et les résultats de l’une
de ces études sont en faveur d’une évo-
lution positive dans 62 % des cas [12].
C’est un taux moyen en comparaison de
ceux observés dans des études compor-
tant des sujets plus avancés dans la pu-
berté, évalués entre 49 % et 76 %, et su-
périeur à celui observé dans la revue de
littérature de Nancy Berkman, qui nous
indique qu’une évolution positive est ob-
servée chez, en moyenne, 27 à 58 % des
adolescents et des adultes [13].
L’évolution des enfants souffrant d’ano-
rexie mentale est également marquée
par la dépression et l’anxiété, dont les
prévalences sur la vie entière varient de
60 à 100 %.
Dans l’unité spécialisée dans les TCA du
sujet jeune, nous nous sommes intéres-
sés à l’évolution à l’âge adulte d’une po-
pulation d’enfants qui avaient bénéficié,
alors qu’ils étaient prépubères, de soins
en hospitalisation à temps plein pour
anorexie mentale. Une première enquête
a permis de recruter des sujets âgés au
minimum de dix-huit ans au moment de
l’étude, d’accord pour répondre dans un
premier temps à un questionnaire écrit
de santé générale [14]. Puis des données
ont été recueillies par entretien télépho-
nique et/ou directement ; 15 d’entre eux
ont accepté l’entretien. Tous ces sujets
avaient bénéficié d’une hospitalisation
entre 1991 et 2003. Le temps moyen
écoulé entre leur hospitalisation pour
anorexie mentale et le moment de l’étu-
de était de 11,3 ans. Nous avons évalué
des variables somatiques et psychoso-
ciales : l’évolution de l’IMC et du déve-
loppement pubertaire et statural ; l’évo-
lution des TCA et le développement de
nouveaux troubles psychiatriques ; l’évo-
lution des symptômes alimentaires, ainsi
que l’évolution psychosociale et de la
qualité de vie. Les résultats sont en fa-
veur d’une évolution similaire à celle des
adultes : l’évolution est positive à l’échel-
le de Morgan et Russell pour 71 % des
sujets de notre groupe. La variabilité de
l’IMC est faible sur la durée d’évolution,
et les sujets ne sont en moyenne pas plus
dénutris au moment de l’évaluation. En-
fin, 60 % d’entre eux ne présentent plus
de signes d’anorexie mentale ou de bou-
limie nerveuse mais présentent une co-
morbidité élevée en termes de troubles
de l’humeur et de troubles anxieux.
CONCLUSION
L’évolution de l’anorexie mentale vécue
dans l’enfance semble positive dans des
proportions semblables à celles obser-
vées chez des adultes, mais elle serait
marquée par une forte comorbidité
anxieuse, à la différence des adultes,
qui sont eux plus exposés aux troubles
dépressifs [15]. Ces résultats sont à inter-
préter avec prudence du fait des biais
méthodologiques et de la nécessité de
répliquer ce type d’étude avant d’en gé-
néraliser les conclusions. Néanmoins, si
l’évolution potentiellement longue du
trouble alimentaire est dans la majorité
des cas positive, ces enfants sont à
risque de présenter à l’âge adulte des
troubles émotionnels anxieux ou dé-
pressifs. Et cette observation nous ren-
voie de fait à la question de la nature de
la prévention des troubles alimentaires
chez les sujets jeunes. Si ces résultats
s’avéraient valides, à savoir que l’appa-
rition d’un trouble alimentaire dans
l’enfance serait un signe précurseur de
troubles émotionnels ultérieurs, alors
ils souligneraient l’intérêt du dévelop-
pement de programmes de « promotion
de la santé » qui paradoxalement ne ci-
blent pas les troubles du comportement
alimentaire mais adoptent une ap-
proche écologique, développementale
et féministe [16].
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[16] COOK-DARZENS S. : « Prévention »
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DOYEN C., LE HEUZEY M.F., COOK-DARZENS S. :
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comportement alimentaire de l’enfant - Du nourrisson au pré-
adolescent,
Elsevier, Masson, 2011.
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