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Médecine
& enfance
Les très jeunes anorexiques : diagnostic
et évolution
C. Doyen, service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Robert-Debré, Paris, et service de psychiatrie infanto-juvénile, centre
hospitalier Sainte-Anne, Paris
[email protected]
L’anorexie mentale chez les très jeunes, âgés de huit à douze ans, surprend
souvent l’entourage familial comme le milieu professionnel du fait de sa survenue au stade de développement de l’enfance, alors que les descriptions classiques concernent des sujets déjà engagés dans la puberté. Se rajoute à cela
sa rareté relative en comparaison avec l’anorexie des adolescents et jeunes
adultes, et enfin son expression clinique atypique. Il existe néanmoins des données cliniques, thérapeutiques et évolutives spécifiques, dont il importe d’avoir
connaissance pour accompagner au mieux ces enfants et leurs familles.
Mots clés : anorexie mentale, pédopsychiatrie, troubles nutritionnels de l’enfant, diagnostic, évolution de maladie.
ans conteste, le diagnostic des
formes précoces d’anorexie mentale est lui-même rarement précoce. Les enfants anorexiques sont pris en
charge après un parcours toujours nécessaire d’évaluation médicale et somatique. Et si cela n’a rien d’étonnant, l’on
souhaiterait qu’il en fût autrement, car
l’expression de l’anorexie mentale des
très jeunes sujets est liée au développement psychoaffectif des enfants de cet
âge et souvent méconnue. Plus l’enfant
est jeune et moins l’anorexie est verbale
(les enfants anorexiques verbalisent peu
leurs difficultés à manger), moins elle
est cognitive (les préoccupations corporelles et pondérales sont rarement exprimées d’emblée) et plus elle est d’expression corporelle (les enfants se plaignent
de maux de ventre, de nausées).
D’ailleurs, la nouvelle classification du
DSM-V ne s’y trompe pas et propose
comme projet de moduler les items « cognitifs », voire de les supprimer.
S
LES CLASSIFICATIONS
DIAGNOSTIQUES
Les systèmes de classifications internationales ne nous offrent pas de critères
cliniques entièrement satisfaisants, car
le DSM-IV ignore le stade de développement de l’enfance et de la préadoles-
cence. Il applique sans modulation le
critère de l’aménorrhée secondaire,
alors que les jeunes sujets sont à un stade auquel c’est l’aménorrhée primaire
qui est habituellement présente. La
CIM-10 est plus nuancée et introduit la
notion de « croissance insuffisante »,
tout en restant quelque peu imprécise
car elle ne définit pas ce terme de façon
médicalement objective.
La classification établie par l’équipe londonienne initialement dirigée par Bryan
Lask, classification dite de GOSH (Great
Ormond Street Hospital), a été créée à
la croisée de l’expérience clinique de
son équipe et d’hypothèses psychopathologiques. Le coefficient Kappa, reflet
de la fidélité inter-juge de cette classification, en comparaison à celui des classifications internationales, est estimé
à 0,88, c’est-à-dire supérieur à celui du
DSM-IV et de la CIM-10. Par ailleurs,
cette classification donne une meilleure
information par rapport aux autres,
puisque le pourcentage de patients qui
n’appartiennent à aucune catégorie clinique passe d’une fourchette de 7 à
15 % avec les classifications internationales à une fourchette de 3 à 5 % avec
la classification de GOSH [1].
Les catégories cliniques de cette classification ont été établies pour des enfants
âgés de huit à quatorze ans et sont en
lien étroit avec le stade de développemars 2012
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ment de l’enfant. Pour l’anorexie mentale, les auteurs ont retenu les critères
suivants :
첸 l’observation d’une perte de poids
provoquée (par une alimentation restreinte, des vomissements provoqués,
un exercice physique excessif ou une
prise de laxatifs) ;
첸 l’existence de cognitions anormales
concernant l’aspect physique et/ou le
poids ;
첸 l’expression de préoccupations anormales concernant le poids et/ou l’aspect
physique et/ou l’alimentation.
Ces critères se rapprochent donc de ceux
de l’anorexie mentale de l’adolescent et
de l’adulte, et une étude réalisée avec
l’EDE (Eating Disorder Examination) a
montré la spécificité de l’anorexie mentale prépubère par rapport aux autres
troubles des conduites alimentaires
(TCA) de l’enfant. Les enfants anorexiques ont en effet des préoccupations
concernant l’alimentation, le poids et la
silhouette plus importantes que ceux atteints d’autres TCA. Ils se rapprochent
donc bien de la psychopathologie des
adolescents anorexiques [2].
La classification établie par Irène Chatoor et son équipe apporte un éclairage
différent de la nosographie des TCA, car
elle s’intéresse plus spécifiquement au
lien entre les troubles du comportement
alimentaire du nourrisson et du jeune
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enfant et ceux de l’enfant prépubère. Elle distingue ainsi trois groupes selon
l’âge de début des troubles : les troubles
à début dans la petite enfance ; les
troubles dits à début précoce, telle l’anorexie mentale ; enfin les troubles débutant à n’importe quel âge [3, 4].
Les critères retenus pour l’anorexie
mentale par Irène Chatoor sont ceux de
la classification du DSM-IV mais modifiés pour être adaptés à l’enfant :
첸 refus de maintenir le poids au niveau
ou au-dessus du poids minimal pour
l’âge et la taille (défaut de gain de poids
escompté pendant la période de croissance entraînant un poids inférieur à
85 % de celui attendu) ;
첸 peur intense de prendre du poids ou
de devenir gros, même si le patient est
maigre ;
첸 perturbation de la façon dont l’enfant
perçoit son poids et sa silhouette ;
첸 déni de la maigreur.
Bien que cette catégorie se rapproche
également de l’anorexie de l’adolescent
et de l’adulte dans ces différents aspects
psychopathologiques et qu’elle s’apparente à la catégorie anorexie mentale de
Bryan Lask, Irène Chatoor insiste sur
des spécificités de cette classe d’âge. Il
s’agit notamment de la fréquence de la
restriction hydrique, du ratio de garçons supérieur en comparaison des
adultes et des adolescents anorexiques,
de la forte comorbidité, et du lien étroit
et complexe entre l’anorexie mentale et
la dépression.
Mais au final, c’est le projet du futur
DSM-V, dont la sortie est prévue pour
2013, qui s’intéresse à préciser les critères diagnostiques de l’anorexie mentale du sujet jeune. Une modulation de
certains critères cognitifs ou psychologiques contribuant au diagnostic est
proposée : les notions de « refus », de
« déni » et de « peur intense » d’être trop
gros ne seraient plus nécessaires pour
poser le diagnostic. L’accent serait mis
sur les comportements interférant avec
la prise de poids ou son maintien et sur
l’adaptation des critères somatiques,
qui prendraient en compte l’indice de
masse corporelle (IMC) adapté à l’âge
et supprimeraient le critère d’aménor-
rhée secondaire. Cette nouvelle classification, ayant pour objectif de diminuer
la fréquence des diagnostics dits EDNOS (Eating Disorders Not Otherwise
Specified), semble plus adaptée aux
troubles de la tranche d’âge qui nous
concerne. Elle permettra ainsi dans le
futur de mieux évaluer la prévalence de
l’anorexie mentale et de mieux déterminer les priorités thérapeutiques chez les
sujets les plus jeunes [5].
LA SÉMIOLOGIE
Lors du premier épisode, ces enfants
verbalisent rarement leurs préoccupations corporelles ou pondérales, mais se
plaignent facilement de douleurs abdominales ou de difficultés à avaler [6]. Les
préoccupations corporelles enfantines
concernent le haut du corps (« je ne
peux pas avaler », « je vais vomir »), et,
lorsque les petites filles ou les petits garçons commencent la restriction alimentaire, l’amaigrissement n’est pas toujours un objectif souhaité. Ce sont
d’ailleurs plus souvent des comportements qui vont alerter l’entourage : l’enfant ne veut pas acheter de nouveaux
vêtements de taille supérieure à ceux du
printemps dernier, se regarde beaucoup
dans la glace, questionne sa mère sur
son poids au même âge… Ce n’est que
plus tard, quand le trouble sera vraiment installé ou en cours de traitement,
que ces angoisses seront éventuellement
verbalisées. Toutefois, pour certains de
ces très jeunes sujets, le tableau est
identique à celui de l’adolescent et de
l’adulte, avec une inquiétude claire sur
leur poids, exprimée alors avec des mots
d’enfants : « je ne veux pas m’élargir ».
Chez les garçons, les préoccupations
corporelles concernent principalement
la taille, la forme des muscles et les capacités sportives. Le stade d’état est
semblable à celui décrit chez la fille,
mais avec une plus grande rareté des
formes restrictives pures ; l’amaigrissement est plus important bien que l’IMC
initial semble plus élevé [7]. Ces enfants
peuvent consommer des aliments reconnus « caloriques » mais en quantités restreintes. Ils sont sensibles aux percepmars 2012
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tions corporelles de remplissage et évitent ainsi très fréquemment les apports
hydriques. Les conduites purgatives restent néanmoins rares à cet âge [8].
Ces symptômes s’installent souvent lors
de périodes de transition, à l’occasion
de l’entrée en sixième, d’un déménagement ou de la perte réelle ou symbolique d’une figure d’attachement. L’éloignement géographique de la « meilleure
amie », la séparation parentale, le décès
d’un proche familial, voire d’un animal
domestique choyé sont autant de facteurs précipitants du début du trouble.
Mais, à l’instar des adolescents, les comportements alimentaires peuvent être
rigides : les enfants imposent des repas
à heures fixes, choisissent sélectivement
leurs aliments, sont dans l’impossibilité
d’aller au restaurant et les repas à la
cantine sont exclus… Cette rigidité
semble l’apanage des très jeunes anorexiques, qui témoigneraient de plus de
perfectionnisme et de rigidité que les
patients pubères [9, 10].
L’hyperactivité physique peut aussi être
intense, et les enfants qui pratiquent
des sports pour lesquels un haut niveau
de performance est requis, comme la
danse classique, le patinage artistique
ou la gymnastique, sont plus à risque de
développer des TCA graves.
L’investissement intellectuel est variable,
mais il s’agit d’écoliers souvent très performants au plan académique. Cet excellent niveau scolaire et le perfectionnisme
sont présents dans la majorité des cas, et
souvent de façon antérieure à la maladie. Ils peuvent être des signes précoces
d’appel s’ils s’avèrent nouveaux par rapport au comportement habituel de l’enfant. L’hyperactivité intellectuelle se révélera dans la demande de devoirs supplémentaires réclamés aux parents.
Les complications psychologiques concernent les symptômes qui vont se surajouter à ceux de la restriction alimentaire : besoin impérieux de se laver, de faire
le ménage, de ranger ; idées tristes, voire
suicidaires, et dévalorisation de soi ; prise de risque en agressant les autres ou en
s’auto-agressant. Certains enfants très
angoissés vont agresser leur corps et
gratter des boutons, arracher les croûtes
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cicatricielles, triturer leurs cheveux, taper leurs cuisses ou leur ventre. Ces comportements impressionnants ont paradoxalement une fonction apaisante pour
l’enfant, et le recours à un traitement
anxiolytique en sus des approches psychothérapiques peut s’avérer utile.
Au final, la sémiologie de l’anorexie
mentale de l’enfant et du préadolescent
est très proche de celle du grand adolescent ou de l’adulte. Deux spécificités
sont néanmoins relevées pour cette
tranche d’âge par Mouren-Siméoni et
al. dans la seule étude française portée
à notre connaissance : l’intensité des
symptômes habituels peut mener à une
généralisation des conduites de refus et
à la restriction hydrique [11].
L’ÉVOLUTION
Ce sont les travaux de Rachel BryantWaugh sur l’évolution de l’anorexie
mentale chez les plus jeunes qui nous
proposent la cohorte d’étude la plus homogène en âge, et les résultats de l’une
de ces études sont en faveur d’une évolution positive dans 62 % des cas [12].
C’est un taux moyen en comparaison de
ceux observés dans des études comportant des sujets plus avancés dans la puberté, évalués entre 49 % et 76 %, et supérieur à celui observé dans la revue de
littérature de Nancy Berkman, qui nous
indique qu’une évolution positive est observée chez, en moyenne, 27 à 58 % des
adolescents et des adultes [13].
L’évolution des enfants souffrant d’anorexie mentale est également marquée
Références
[1] NICHOLLS D., CHATER R., LASK B. : « Children into DSM
don’t go : a comparison of classification systems for eating disorders in childhood and early adolescence », Int. J. Eat. Disord.,
2000 ; 28 : 317-24.
[2] COOPER P.J., WATKINS B., BRYANT-WAUGH R., LASK B. :
« The nosological status of early anorexia nervosa », Psychological Medicine, 2002 ; 32 : 873-80.
[3] CHATOOR I., SURLES J. : « Eating disorders in mid-childhood », Prim. Psychiatry, 2004 ; 11 : 34-9.
[4] TASK FORCE ON RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA : INFANCY PRESCHOOL : « Research diagnostic criteria for infants
and preschool children : the process and empirical support », J.
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2003 ; 42 : 1504-12.
[5] ACQUAVIVA E. : « Epidémiologie et classifications des
troubles du comportement alimentaire de l’enfant », in MOUREN M.C., DOYEN C., LE HEUZEY M.F., COOK-DARZENS S. :
par la dépression et l’anxiété, dont les
prévalences sur la vie entière varient de
60 à 100 %.
Dans l’unité spécialisée dans les TCA du
sujet jeune, nous nous sommes intéressés à l’évolution à l’âge adulte d’une population d’enfants qui avaient bénéficié,
alors qu’ils étaient prépubères, de soins
en hospitalisation à temps plein pour
anorexie mentale. Une première enquête
a permis de recruter des sujets âgés au
minimum de dix-huit ans au moment de
l’étude, d’accord pour répondre dans un
premier temps à un questionnaire écrit
de santé générale [14]. Puis des données
ont été recueillies par entretien téléphonique et/ou directement ; 15 d’entre eux
ont accepté l’entretien. Tous ces sujets
avaient bénéficié d’une hospitalisation
entre 1991 et 2003. Le temps moyen
écoulé entre leur hospitalisation pour
anorexie mentale et le moment de l’étude était de 11,3 ans. Nous avons évalué
des variables somatiques et psychosociales : l’évolution de l’IMC et du développement pubertaire et statural ; l’évolution des TCA et le développement de
nouveaux troubles psychiatriques ; l’évolution des symptômes alimentaires, ainsi
que l’évolution psychosociale et de la
qualité de vie. Les résultats sont en faveur d’une évolution similaire à celle des
adultes : l’évolution est positive à l’échelle de Morgan et Russell pour 71 % des
sujets de notre groupe. La variabilité de
l’IMC est faible sur la durée d’évolution,
et les sujets ne sont en moyenne pas plus
dénutris au moment de l’évaluation. Enfin, 60 % d’entre eux ne présentent plus
L’évolution de l’anorexie mentale vécue
dans l’enfance semble positive dans des
proportions semblables à celles observées chez des adultes, mais elle serait
marquée par une forte comorbidité
anxieuse, à la différence des adultes,
qui sont eux plus exposés aux troubles
dépressifs [15]. Ces résultats sont à interpréter avec prudence du fait des biais
méthodologiques et de la nécessité de
répliquer ce type d’étude avant d’en généraliser les conclusions. Néanmoins, si
l’évolution potentiellement longue du
trouble alimentaire est dans la majorité
des cas positive, ces enfants sont à
risque de présenter à l’âge adulte des
troubles émotionnels anxieux ou dépressifs. Et cette observation nous renvoie de fait à la question de la nature de
la prévention des troubles alimentaires
chez les sujets jeunes. Si ces résultats
s’avéraient valides, à savoir que l’apparition d’un trouble alimentaire dans
l’enfance serait un signe précurseur de
troubles émotionnels ultérieurs, alors
ils souligneraient l’intérêt du développement de programmes de « promotion
de la santé » qui paradoxalement ne ciblent pas les troubles du comportement
alimentaire mais adoptent une approche écologique, développementale
et féministe [16].
첸
Troubles du comportement alimentaire de l’enfant - Du nourrisson au pré-adolescent, Elsevier Masson, 2011, 212 p.
[6] FOSSON A., KNIBBS J., BRYANT-WAUGH R., LASK B. : « Early
onset anorexia nervosa », Arch. Dis. Childhood, 1987 ; 621 : 114-8.
[7] CHAMBRY J., CORCOS M., GUILBAUD O., JEAMMET P. :
« L’anorexie mentale masculine : réalités et perspectives », Ann.
Méd. Interne, 2002 ; 153 (suppl. 3) : 1561-7.
[8] IRWIN M. : « Diagnosis of anorexia nervosa in children and
the validity of DSM-III », Am. J. Psychiat., 1981 ; 138 : 1382-3.
[9] CASTRO J., GILA A., GUAL P. et al. : « Perfectionism dimensions in children and adolescents with anorexia nervosa », J.
Adolesc. Health, 2004 ; 35 : 392-8.
[10] LASK B., BRYANT-WAUGH R. : « Early-onset anorexia nervosa and related eating disorders », J. Child Psychol. Psychiatry,
1992 ; 33 : 281-300.
[11] MOUREN-SIMÉONI M.C., FONTANON M., BOUVARD M.P.,
DUGAS M. : « L’anorexie mentale chez l’enfant prépubère », Rev.
Can. Psychiatr., 1993 ; 38 : 51-5.
[12] BRYANT-WAUGH R., KNIBBS J., FOSSON A. et al. : « Long
term follow-up of patients with early onset anorexia nervosa »,
Arch. Dis. Childhood, 1988 ; 63 : 5-9.
[13] BERKMAN N.D., LOHR K.N., BULIK C.M. : « Outcomes of eating disorders : a systematic review of the literature », Int. J. Eat.
Dis., 2007 ; 40 : 293-309.
[14] ROZÉ C., DOYEN C., LE HEUZEY M.F., ARMOOGUM P.,
MOUREN M.C., LÉGER J. : « Predictors of late menarche and
adult height in children with anorexia nervosa », Clin. Endocrinol., 2007 ; 67 : 462-7.
[15] DOYEN C., BIGNAMI L., COOK-DARZENS S., LÉGER J., ACQUAVIVA E., MOUREN M. C. : « Long term outcome in prepubertal anorexia nervosa : a 10 years retrospective follow-up French study » (submitted).
[16] COOK-DARZENS S. : « Prévention » in MOUREN M.C.,
DOYEN C., LE HEUZEY M.F., COOK-DARZENS S. : Troubles du
comportement alimentaire de l’enfant - Du nourrisson au préadolescent, Elsevier, Masson, 2011.
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de signes d’anorexie mentale ou de boulimie nerveuse mais présentent une comorbidité élevée en termes de troubles
de l’humeur et de troubles anxieux.
CONCLUSION