Prise en charge des tumeurs testiculaires en France, et compliance

dossier
Cancer du testicule
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. IV - no 4 - octobre-novembre-décembre 2013
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Prise en charge des tumeurs
testiculaires en France, et compliance
avec les recommandations nationales
Testicular germ cell tumors: management in France
and compliance with the national guidelines
N. Mottet*, C. Hennequin**, S. Culine*** et l’association des registres FRANCIM1
* Service d’urologie,
CHU de Saint-Étienne.
** Service
de radiothérapie,
hôpital Saint-Louis, Paris.
*** Service d’oncologie
médicale, hôpital
Saint-Louis, Paris.
1Registre
descancers.
Tableau I. Caractéristiques des patients analysés en 2003-2004.
Séminomes
(n = 255) Non-séminomes (n = 197)
n % n %
Classifi cation AJCCC
I
II
III
Indéterminé
171
39
16
29
67,0
15,3
6,3
11,4
104
27
50
16
52,8
13,7
25,4
8,1
AJCC : American Joint Committee on Cancer.
RÉSUMÉ
Summary
Les tumeurs germinales testiculaires bénéfi cient de recommandations
de prise en charge disponibles depuis plus de 10 ans en France. Nous
avons analysé leur utilisation à partir des données des registres des
cancers. La réalité est que la pratique diverge des recommandations,
et ce quelles que soient les étapes (diagnostiques ou thérapeutiques)
ou les intervenants. Dans près de 50 % des cas, la discordance est
potentiellement grave (traitement insuffi sant ou excessif). Ces données
seraient en faveur d’une centralisation des patients.
Mots-clés : Cancer du testicule – Prise en charge et traitement –
Respect des recommandations.
Guidelines for the management of testicular germ cell
tumors are available in France for more than 10 years. We
analyzed their practical impact from national registries. The
real practice is very discordant from the guidelines whatever
the steps (diagnosis or treatment) or the involved specialists.
In about 50% of cases, this discordance is related to either
over or under treatment. These fondings would favour a
centralized policy.
Keywords: Testicular cancer – Management and treatment
– Adherence to guidelines.
L
es tumeurs germinales testiculaires de l’adulte
représentent 1 % des tumeurs malignes mas-
culines en France, et sont la première cause de
décès par cancer entre 15 et 35 ans. Leur incidence est
en augmentation lente, atteignant 6,4/100 000 habi-
tants (1). Leur prise en charge très standardisée fait
l’objet de multiples recommandations. En particulier,
les recommandations nationales, rédigées de manière
pluridisciplinaire entre urologues, oncologues médicaux
et radiothérapeutes, sont largement diff usées depuis
plus de 10 ans (2). Ces recommandations, si elles sont
suivies, permettent une amélioration du taux de gué-
rison et une diminution du risque de récidive (3, 4).
Nous avons analysé l’eff et des recommandations de 2002
sur la prise en charge de ces tumeurs traitées entre 2003
et 2004 en France, en comparant la réalité de la pratique
et les recommandations. Nous ne nous sommes inté-
ressés qu’aux 12 mois suivant le diagnostic de la tumeur.
Le recensement exhaustif des patients a été obtenu
à partir de l’analyse des 11 registres des cancers, en
retournant aux données sources de chaque dossier,
et ce pour l’ensemble des intervenants (urologue,
oncologue médical, radiothérapeute, anatomopatho-
logiste et radiologue). Trois praticiens spécialisés dans
la prise en charge de ces tumeurs (un urologue, un
oncologue médical et un radiothérapeute) ont analysé
les données selon les modalités suivantes : descrip-
tion des diff érentes étapes de la prise en charge (bilan
pré thérapeutique, cryoconservation, orchidectomie,
résultat histologique et traitement après l’orchidec-
tomie). Pour chaque étape, les critères ont été défi nis
à partir des recommandations (5) : par exemple, le
bilan préthérapeutique doit comprendre un examen
clinique, un dosage de l’AFP, de l’hCG et de la LDH, ainsi
qu’une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-
pelvienne (TAP). Puis, selon la méthode du consensus
informel, le caractère conforme ou non de la pratique
de chaque critère a été analysé (par exemple, la chimio-
thérapie d’une tumeur germinale non séminomateuse
[TGNS] de pronostic intermédiaire doit comprendre
4 cycles de BEP ; toute autre pratique est non conforme).
Pour chaque critère non conforme, nous avons carac-
térisé l’attitude comme étant justifi ée ou non (la déli-
vrance du BEP décalée de plus de 3 semaines à la suite
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Correspondances en Onco-Urologie - Vol. IV - no 4 - octobre-novembre-décembre 2013
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Prise en charge des tumeurs testiculaires en France,
et compliance avec les recommandations nationales
d’un accident de voiture est une non-conformité jus-
tifi ée, alors que le décalage pour neutropénie est une
non-conformité non justifi able).
À partir des 452 patients enregistrés (255 séminomes
et 197 non-séminomes), les principaux résultats sont
présentés dans les tableaux I à III.
Cette étude montre que la réalité de la prise en charge
des tumeurs testiculaires est très divergente par rapport
aux recommandations, et ce pour tous les intervenants.
Les mêmes divergences de pratiques par rapport aux
recommandations sont retrouvées dans d’autres pays
comme l’Allemagne (6), le Canada (7) ou le Portugal (8).
Et pourtant, cette conformité de la prise en charge par
rapport aux recommandations serait associée à un meil-
leur pronostic (3).
Cette étude justifie l’importance de leur diffusion
répétée auprès de l’ensemble des intervenants et la
Tableau II. Non-conformités majeures (non justifi ables et susceptibles d’avoir un eff et sur les résultats : sous-traitement, surtraitement, surtoxicité potentielle) des prises en charge.
Séminomes (n=255) Non-séminomes (n=197)
n % n %
Étapes de la prise en charge
Bilan préthérapeutique
Examen clinique
Dosage des marqueurs
Échographie scrotale
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
125
5
101
25
30
49,0
2,0
39,6
9,8
11,8
107
8
65
39
31
54,3
4,1
33,0
19,8
15,7
Cryoconservation de sperme 44 17,3 26 13,2
Orchidectomie (voie non inguinale) 17 6,7 12 6,1
Examen histologique1109 42,7 106 53,8
Traitement initial
Indication
Surveillance
Curage rétropéritonéal
Radiothérapie2
Chimiothérapie réalisée3
101
32
0
0
52
17
44,7
14,2
–
–
31,5
60,7
95
19
20
0
0
56
69,3
13,8
95,2
–
–
58,3
Traitement post-chimiothérapie
Indication
Chimiothérapie de rattrapage
Chirurgie des masses résiduelles
4
–
–
–
–
–
–
30
9
2
18
47,6
14,3
100,0
72,0
Prise en charge globale
Orchidectomie et traitement 108 47,8 99 72,3
1 Les non-conformités de l’analyse histologique comprennent : l’absence d’indication de la présence d’emboles, de la taille tumorale ou de la présence d’un envahissement du rete testis.
2 Les non-conformités de la radiothérapie concernent les champs et/ou les doses délivrées.
3 Les non-conformités de la chimiothérapie concernent le nombre de cures de BEP délivrées (comme 3 BEP pour un risque intermédiaire), les types de protocoles non adaptés (3BEP et 1EP, l’administration d’autres protocoles
de chimiothérapie, le non-respect des durées des intercures, etc.)
4 Les non-conformités de la chirurgie des masses résiduelles concernent essentiellement les limites des gestes, qui consistent souvent simplement en l’exérèse des lésions visibles, sans curage systématique.
Tableau III. Facteurs associés à la non-conformité de la prise en charge et risque relatif de non-conformité.
OR IC
95
p
Groupe tumoral
N0M0
N1 ou N2, M0 et N3 ou M1
1
3,59 1,81-7,14
< 10–3
Lieux de la prise en charge
Hôpital général
Hôpital universitaire, centre anticancéreux
Privé ou PSPH
7,09
0,84
1
2,64-19,07
0,45-1,56
–
< 10–4
Groupe tumoral (pour les TGNS)
Maladie localisée
Maladie métastatique
1
0,22 0,09-0,53
10–3
OR : odds-ratio.
nécessité d’enseignements spécifi ques. Elle pourrait
représenter également un argument fort en faveur de
la centralisation des patients dans des structures spé-
cialisées, les résultats observés alors ayant globalement
des conformités meilleures. ■
1. Belot A, Grosclaude P, Bossard N et al. Cancer incidence and
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Références
N. Mottet déclare ne pas
avoir de liens d’intérêts.
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