Prise en charge des tumeurs testiculaires en France, et compliance

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Cancer du testicule
dossier
Prise en charge des tumeurs
testiculaires en France, et compliance
avec les recommandations nationales
Testicular germ cell tumors: management in France
and compliance with the national guidelines
Les tumeurs germinales testiculaires bénéficient de recommandations
de prise en charge disponibles depuis plus de 10 ans en France. Nous
avons analysé leur utilisation à partir des données des registres des
cancers. La réalité est que la pratique diverge des recommandations,
et ce quelles que soient les étapes (diagnostiques ou thérapeutiques)
ou les intervenants. Dans près de 50 % des cas, la discordance est
potentiellement grave (traitement insuffisant ou excessif). Ces données
seraient en faveur d’une centralisation des patients.
Summary
RÉSUMÉ
N. Mottet*, C. Hennequin**, S. Culine*** et l’association des registres FRANCIM1
Mots-clés : Cancer du testicule – Prise en charge et traitement –
Respect des recommandations.
L
* Service d’urologie,
CHU de Saint-Étienne.
** Service
de radiothérapie,
hôpital Saint-Louis, Paris.
*** Service d’oncologie
médicale, hôpital
Saint-Louis, Paris.
1 Registre
des cancers.
140
COU-NN4-2013.indd 140
es tumeurs germinales testiculaires de l’adulte
représentent 1 % des tumeurs malignes masculines en France, et sont la première cause de
décès par cancer entre 15 et 35 ans. Leur incidence est
en augmentation lente, atteignant 6,4/100 000 habitants (1). Leur prise en charge très standardisée fait
l’objet de multiples recommandations. En particulier,
les recommandations nationales, rédigées de manière
pluridisciplinaire entre urologues, oncologues médicaux
et radiothérapeutes, sont largement diffusées depuis
plus de 10 ans (2). Ces recommandations, si elles sont
suivies, permettent une amélioration du taux de guérison et une diminution du risque de récidive (3, 4).
Nous avons analysé l’effet des recommandations de 2002
sur la prise en charge de ces tumeurs traitées entre 2003
et 2004 en France, en comparant la réalité de la pratique
et les recommandations. Nous ne nous sommes intéressés qu’aux 12 mois suivant le diagnostic de la tumeur.
Le recensement exhaustif des patients a été obtenu
à partir de l’analyse des 11 registres des cancers, en
retournant aux données sources de chaque dossier,
et ce pour l’ensemble des intervenants (urologue,
oncologue médical, radiothérapeute, anatomopathologiste et radiologue). Trois praticiens spécialisés dans
la prise en charge de ces tumeurs (un urologue, un
oncologue médical et un radiothérapeute) ont analysé
les données selon les modalités suivantes : descrip-
Guidelines for the management of testicular germ cell
tumors are available in France for more than 10 years. We
analyzed their practical impact from national registries. The
real practice is very discordant from the guidelines whatever
the steps (diagnosis or treatment) or the involved specialists.
In about 50% of cases, this discordance is related to either
over or under treatment. These fondings would favour a
centralized policy.
Keywords: Testicular cancer – Management and treatment
– Adherence to guidelines.
tion des différentes étapes de la prise en charge (bilan
préthérapeutique, cryoconservation, orchidectomie,
résultat histologique et traitement après l’orchidectomie). Pour chaque étape, les critères ont été définis
à partir des recommandations (5) : par exemple, le
bilan préthérapeutique doit comprendre un examen
clinique, un dosage de l’AFP, de l’hCG et de la LDH, ainsi
qu’une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne (TAP). Puis, selon la méthode du consensus
informel, le caractère conforme ou non de la pratique
de chaque critère a été analysé (par exemple, la chimiothérapie d’une tumeur germinale non séminomateuse
[TGNS] de pronostic intermédiaire doit comprendre
4 cycles de BEP ; toute autre pratique est non conforme).
Pour chaque critère non conforme, nous avons caractérisé l’attitude comme étant justifiée ou non (la délivrance du BEP décalée de plus de 3 semaines à la suite
Tableau I. Caractéristiques des patients analysés en 2003-2004.
Séminomes
(n = 255)
n
%
Classification AJCCC
I
II
III
Indéterminé
171
39
16
29
67,0
15,3
6,3
11,4
Non-séminomes
(n = 197)
n
%
104
27
50
16
52,8
13,7
25,4
8,1
AJCC : American Joint Committee on Cancer.
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. IV - no 4 - octobre-novembre-décembre 2013
03/01/14 17:20
Prise en charge des tumeurs testiculaires en France,
et compliance avec les recommandations nationales
Tableau II. Non-conformités majeures (non justifiables et susceptibles d’avoir un effet sur les résultats : sous-traitement, surtraitement, surtoxicité potentielle) des prises en charge.
Séminomes (n = 255)
Étapes de la prise en charge
Bilan préthérapeutique
Examen clinique
Dosage des marqueurs
Échographie scrotale
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
Cryoconservation de sperme
Orchidectomie (voie non inguinale)
Examen histologique1
Traitement initial
Indication
Surveillance
Curage rétropéritonéal
Radiothérapie2
Chimiothérapie réalisée3
Traitement post-chimiothérapie
Indication
Chimiothérapie de rattrapage
Chirurgie des masses résiduelles4
Prise en charge globale
Orchidectomie et traitement
n
%
125
5
101
25
30
44
17
109
101
32
0
0
52
17
49,0
2,0
39,6
9,8
11,8
17,3
6,7
42,7
44,7
14,2
–
–
31,5
60,7
–
–
–
108
Non-séminomes (n = 197)
n
%
–
–
–
107
8
65
39
31
26
12
106
95
19
20
0
0
56
30
9
2
18
54,3
4,1
33,0
19,8
15,7
13,2
6,1
53,8
69,3
13,8
95,2
–
–
58,3
47,6
14,3
100,0
72,0
47,8
99
72,3
1 Les non-conformités de l’analyse histologique comprennent : l’absence d’indication de la présence d’emboles, de la taille tumorale ou de la présence d’un envahissement du rete testis.
2 Les non-conformités de la radiothérapie concernent les champs et/ou les doses délivrées.
3 Les non-conformités de la chimiothérapie concernent le nombre de cures de BEP délivrées (comme 3 BEP pour un risque intermédiaire), les types de protocoles non adaptés (3 BEP et 1 EP, l’administration d’autres protocoles
de chimiothérapie, le non-respect des durées des intercures, etc.)
4 Les non-conformités de la chirurgie des masses résiduelles concernent essentiellement les limites des gestes, qui consistent souvent simplement en l’exérèse des lésions visibles, sans curage systématique.
d’un accident de voiture est une non-conformité justifiée, alors que le décalage pour neutropénie est une
non-conformité non justifiable).
À partir des 452 patients enregistrés (255 séminomes
et 197 non-séminomes), les principaux résultats sont
présentés dans les tableaux I à III.
Cette étude montre que la réalité de la prise en charge
des tumeurs testiculaires est très divergente par rapport
aux recommandations, et ce pour tous les intervenants.
Les mêmes divergences de pratiques par rapport aux
recommandations sont retrouvées dans d’autres pays
comme l’Allemagne (6), le Canada (7) ou le Portugal (8).
Et pourtant, cette conformité de la prise en charge par
rapport aux recommandations serait associée à un meilleur pronostic (3).
Cette étude justifie l’importance de leur diffusion
répétée auprès de l’ensemble des intervenants et la
Tableau III. Facteurs associés à la non-conformité de la prise en charge et risque relatif de non-conformité.
Groupe tumoral
N0M0
N1 ou N2, M0 et N3 ou M1
Lieux de la prise en charge
Hôpital général
Hôpital universitaire, centre anticancéreux
Privé ou PSPH
Groupe tumoral (pour les TGNS)
Maladie localisée
Maladie métastatique
OR
IC95
1
3,59
1,81-7,14
7,09
0,84
1
2,64-19,07
0,45-1,56
–
1
0,22
p
< 10–3
< 10–4
10–3
0,09-0,53
OR : odds-ratio.
nécessité d’enseignements spécifiques. Elle pourrait
représenter également un argument fort en faveur de
la centralisation des patients dans des structures spécialisées, les résultats observés alors ayant globalement
des conformités meilleures.
■
N. Mottet déclare ne pas
avoir de liens d’intérêts.
Références
1. Belot A, Grosclaude P, Bossard N et al. Cancer incidence and
mortality in France over the period 1980-2005. Detailed results
and comments (online). http://www.invs.sante.fr/surveillance/
cancers/estimationscancers/default.htm
2. Durand X, Rigaud J, Avances C et al. Recommandations
CCAFU 2013 : tumeurs germinales testiculaires. Prog Urol
2013;24(Suppl. 2):S145-60.
3.
Schrader AJ, Ohlmann CH, Rossmanith S et al.
Impact of evidence based interdisciplinary guide-
lines on testis cancer management. Cancer 2006;
106(2):313-9.
stages testicular seminoma: patterns of care study in Germany.
Radiother Oncol 2002;63(2):179-86.
4. Fléchon A, Tavernier E, Boyle H et al. Long-term oncological
7. Cheung WY, Demers A, Hossain D et al. Appropriateness of
outcome after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node
dissection in men with metastatic nonseminomatous germ
cell tumour. BJU Int 2010;106(6):779-85.
5. Houlgatte A, Chautard D, Culine S et al. Tumeurs du testicule.
Prog Urol 2002;12:69-78.
6. Classen J, Souchon R, Hehr T et al. Radiotherapy for early
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. IV - no 4 - octobre-novembre-décembre 2013
COU-NN4-2013.indd 141
testicular cancer management: a population-based cohort
study. Can J Urol 2007;14(3):3542-50.
8. Miranda AC. Suboptimal survival of male germ cell tumors
in southern Portugal - a population-based retrospective study
for cases diagnosed in 1999 and 2000. Ann Oncol 2011;22(5):
1215-20.
141
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