Apport de la TEP/TDM au cours du bilan d’extension

Apport de la TEP/TDM au cours du bilan d’extension
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
Apport de la TEP/TDM au cours du bilan d'extension
Plusieurs études présentées au RSNA 2004 montrent que la TEP/TDM serait la meilleure technique pour
le bilan d'extension et la classification TNM de différents types de tumeurs en terme de précision, de
sensibilité et de spécificité. Antoch et al. ont comparé les performances de la TEP/TDM, des TEP + TDM
(examens réalisés sur des machines différentes), de la TEP seule et de la TDM seule en utilisant comme
référence un suivi évolutif pendant 1 an ou une preuve anatomopathologique. Sur une étude portant sur
260 patients, ils montrent que 84 % des patients ont été correctement classés en TEP/TDM, 76 % en
TEP + TDM, 64 % en TEP et 63 % en TDM. En montrant la supériorité du TEP/TDM sur le TEP + TDM, les
auteurs indiquent que dans les bilans d'extension tumoraux, le schéma TDM complété par une TEP fait
perdre l'effet synergique de l'utilisation couplée de ces deux techniques.
L'association TEP/TDM améliorerait la détection de métastases osseuses d'une large variété de
tumeurs. Au cours d'une étude incluant 486 patients suivis pour un cancer, Taira et al. évaluent la
valeur prédictive positive (VPP) de la TEP/TDM à 96% contre 82% en TEP et 66% en TDM. Une taille
inférieure à 8 mm serait la principale source de faux négatifs en TEP.
Dans le bilan d'extension du cancer colorectal , la TEP détecterait mieux les lésions spécifiques
développées dans le foie et les adénopathies. La TDM serait supérieure pour les lésions infra
centimétriques pulmonaires (Strunk et al.). De même, Sheehan et al. ont montré la supériorité de la TEP
sur la TDM ou l'IRM dans le bilan de résectabilité de métastases hépatiques de cancer colorectaux.
La TEP permettrait de détecter des lésions non vues en imagerie conventionnelle contre indiquant la
résection (11/38 patients). De plus, la TEP permettrait de déterminer les situations où des localisations
extra hépatiques limitées ne contre indiqueraient plus la chirurgie. Cependant la sensibilité de la TEP
pour le diagnostic de métastases hépatiques dépend directement de la taille des lésions comme l'a
rappelé Timothy Akhurst (Tableau 1).
Tableau 1. Sensibilité du PET dans la détection des métastases hépatiques
Dans le cancer broncho- pulmonaire , selon Caroline Chiles, la recherche d'adénopathies médiastinales
est aussi améliorée par la TEP/TDM (Tableau 2).
Taille de métastases
Sensibilité
> 10 mm
80 %
< 10 mm
20 %
TDM
TEP
TEP/TDM
Sensibilité
70 %
89 %
89 %
Spécificité
59 %
89 %
94 %
Précision
63 %
89 %
93 %
Tableau 2. Performances de la TDM et de la TEP dans le bilan d'extension du cancer broncho -
pulmonaires
Pour le poumon également, la taille des adénopathies doit être prise en compte dans l'analyse comme
l'a signalé Ella Kazerooni (Tableau 3).
Taille des adénopathies
Sensibilité
> 10 mm
≈100%
6-10 mm
83 %
<5 mm
23 %
Tableau 3. Sensibilité du PET pour la détection d'adénopathies dans le bilan d'extension du cancer
broncho - pulmonaires
Pour les lésions pleurales, la spécificité de la TEP/TDM serait de 100 % et la spécificité de 70 %.
Cependant, la TEP manquerait des métastases. Osman et al estiment que 4,4 % des métastases de
cancer broncho- pulmonaire (non à petites cellules) passent inaperçues. Il s'agit de lésions envahissant
les membres inférieurs, supérieurs et le crâne habituellement non couverts en TEP. Pour ces auteurs,
l'analyse corps entier en TEP rallongerait l'examen de 30 minutes, mais la découverte de lésions
superficielles facilement accessibles pourrait simplifier la réalisation des biopsies.
En calculant la valeur du SUV (standardized uptake value), paramètre semi quantitatif de mesure du
métabolisme en TEP - FDG, il serait possible de différencier les cancers du pancréas des pathologies
inflammatoires. Lemke et al. ont montré qu'une SUV supérieure à 3,5 serait en faveur d'un processus
malin du pancréas avec une sensibilité de 84% et une spécificité de 69%.
Le bilan d'extension du myélome multiple en IRM est limité habituellement par le champ de vue qui ne
couvre que le rachis et/ou le bassin. Castellucci et al. ont montré l'intérêt de la TEP qui étend
l'exploration au membre inférieur. Ils ont montré également que la TEP permet de retrouver d'avantage

de lésions rachidiennes et pelviennes que l'IRM (15 lésions non vues en IRM sur 58 patients). Les faux
négatifs en IRM correspondaient à de volumineuses lésions peu actives.
Pour le cancer de l' œsophage d'après Rankin, la TEP trouverait son intérêt dans le bilan d'extension à
distance et dans l'évaluation de la réponse tumorale à une chimiothérapie avant chirurgie. L'examen de
référence dans le bilan local reste l'échographie endo - œsophagienne.
La recherche d'adénopathie dans le bilan initial du cancer du col de l'utérus est également optimisée
lorsque le TEP/TDM est utilisée. Sironi et al. ont retrouvé sur une cohorte de 35 femmes, une sensibilité
de 50%, une spécificité de 85% et VPN de 85% dans la détection en TEP/TDM des adénopathies
pelviennes et péri aortiques. Les faux négatifs, retrouvés après curage, correspondaient à des
adénopathies de moins de 5mm.
Pour les lymphomes , les performances de la TEP et de la TDM dépendent du type de lymphome et de la
région atteinte. Globalement, la TEP présenterait de meilleurs résultats (Tableau 4.).
TDM
TEP
Sensitivité
80 %
90-96 %
Spécificité
80 %
94-99 %
Tableau 4. Performances de la TDM et de la TEP dans le bilan d'extension des lymphomes
La TEP retrouverait davantage de lésions au cours du bilan initial dans 20 à 30 % des cas notamment au
cours des atteintes extra nodales ou péritonéales (Figure 1).
Figure 1. Coupe axiale abdominales TEP, TDM et fusion TEP/TDM de localisations atypiques d'un
lymphome non hodgkinien.
La TEP serait plus performante pour les maladies de Hodgkin (MDH) et les lymphomes non
hodgkiniens (LNH) de grade haut & intermédiaire. En revanche les lymphomes de bas grade ne
fixeraient peu ou pas le FDG. L'association TEP/TDM permettrait de mieux localiser les fixations
détectées en TEP et guiderait les biopsies et la radiothérapie. La meilleure résolution de la TDM
permettrait d'éviter les faux négatifs de la TEP (lésions osseuses et cutanées). Enfin la sensibilité de la
TEP dépasserait celle de la scintigraphie au Gallium (Gallium = 72 - 88 % vs TEP 93 - 100 %).
Paradoxalement, il n'existerait pas de différence significative entre les bilans d'extension initiaux de
mélanome obtenus en TEP/TDM, en TEP + TDM ou en TEP. Veit et al. rapportent des performances
comparables pour chacune de ces techniques au cours d'une étude portant sur 31 patients (Tableau 5).
En revanche la TEP/TDM serait plus performante dans la localisation précise des lésions et la
programmation de la chirurgie.
Techniques
Précision
TEP/TDM
74 %
TEP+TDM
71 %
TEP
71 %
TDM
61 %
Tableau 5.Précision des TEP/TDM, TEP + TDM, TEP et TDM dans le bilan d'extension initial du
mélanome
L'association TEP/TDM améliore les sensibilités et spécificités par rapport à la TEP seule pour le
diagnostic de cancers thyroïdiens . Une étude portant sur 39 patients (144 lésions) retrouve une
sensibilité proche de 100 % en TEP/TDM contre 75 % en TEP et une spécificité de 87 % en TEP/TDM
contre 67 % pour la TEP. C'est dans la localisation précise de la lésion avant chirurgie que l'association
TEP/TDM trouve son intérêt principal.