JFR 2008 - Comment éviter les erreurs et régler les... pédiatrique ?

JFR 2008 - Comment éviter les erreurs et régler les contraintes en scanner
pédiatrique ?
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
H Brisse1, B Bourlière2
Issu du quotidien des JFR'08 - Dimanche 26 Octobre
Rappelons tout d'abord que la demande d'un examen TDM ne peut se faire sans un échange préalable
d'informations écrites entre le demandeur et le réalisateur de l'acte, qui en partagent la responsabilité,
la décision finale revenant au radiologue. Cette demande doit faire référence au Guide du Bon Usage
des Examens d'Imagerie Médicale.
Pour réaliser cet examen chez un enfant, toutes les mesures de préparation et d'encadrement du patient
(et de ses parents) contribuent au confort et ainsi à la qualité des images.
La préparation commence dès la prise du rendez-vous au cours de laquelle la procédure doit être
expliquée oralement, en plus des fiches d'information remises avec la convocation (modèles disponibles
sur le site internet de la SFR : www.sfrnet.org).
Le jour de l'examen, l'accueil de l'enfant et de ses parents est essentiel, au calme, idéalement à
distance des autres patients. Il faut alors réexpliquer la procédure, ces quelques minutes n'étant jamais
« perdues », un examen réalisé dans la précipitation étant généralement compromis.
L'enfant peut se plaindre de douleurs, aiguës ou chroniques, liées à l'examen ou à sa maladie. La mise
en confiance par le geste et la parole constitue la première approche. Chez le nourrisson, l'emploi de
sirop de saccharose dans une tétine permet souvent d'obtenir un répit profitable. Les ponctions
veineuses sont facilitées par l'utilisation de patchs anesthésiques locaux (type Emla®, à faire poser au
moins une heure avant). A partir de 4 ans, une alternative aux patchs est l'utilisation du mélange
protoxyde d'azote-oxygène (Kalinox®, Méopa®), gaz non sédatif mais induisant une anxiolyse et une
anesthésie de surface. L'administration de ce mélange est simple mais nécessite une formation
adéquate et se pratique sous la responsabilité du radiologue. Si l'injection est nécessaire, la voie
d'abord veineuse doit être placée avant l'installation sur la table du scanner, et après une sédation si
elle est nécessaire.
Les machines multicoupes ont permis une réduction considérable des temps d'acquisition et par
conséquent des besoins de sédation médicamenteuse. La nécessité d'une sédation dépend de l'âge et
du caractère de l'enfant et du type d'examen, l'adaptation est donc essentielle. Ainsi la pratique d'un
scanner des rochers imposant une immobilité parfaite nécessite en général une sédation (entre 6 mois
et 3-4 ans), alors qu'un examen sans injection du thorax n'en nécessite qu'exceptionnellement. En
l'absence de consensus sur un protocole unique de sédation, ces procédures doivent être mises en place
localement avec l'assistance d'anesthésistes. Avant 6 mois, l'utilisation de matériel de contention est
en général suffisante (matelas « coquille » à dépression, plaque de plexiglas et bandages).
La préparation digestive (à l'eau ou aux produits de contraste) n'est pas utilisée systématiquement pour
l'exploration abdominale (mais reste utile en oncologie). Il est alors recommandé de diluer le produit
dans une boisson appréciée par l'enfant.
Dans la salle d'examen, la prise en charge peut se faire avec ou sans la présence des parents, mais
celle-ci est le plus souvent bénéfique.
Pour l'injection intraveineuse du produit de contraste iodé, il est recommandé d'utiliser les molécules les
mieux tolérées (basse osmolarité, non ioniques). Le jeûne est inutile, voire néfaste, et n'est nécessaire
qu'en cas de prémédication sédative associée. La quantité injectée dépend du poids de l'enfant (1 à
2 cc/kg). L'injection reste manuelle pour les nourrissons. La détection automatique de bolus peut être
employée mais n'est pas indispensable. Le gravage systématique de l'examen au format DICOM sur
CDROM permet une préservation fiable des données pour la transmission des informations et pour éviter
d'avoir à refaire inutilement les examens après un transfert.
La TDM est la technique d'imagerie la plus irradiante et les scanners de dernière génération multicoupes
autorisent des explorations rapides et répétées sur de grands volumes. Il est donc essentiel de bien
contrôler la justification de ces actes, de vérifier l'antériorité pour éviter la répétition trop fréquente
voire inutile des examens (rappelons que l'échographie et l'IRM doivent être préférées, autant que
possible).
Les paramètres d'exposition utilisés en pédiatrie restent encore insuffisamment réduits relativement
aux protocoles adultes, alors qu'une dose moindre fournit une qualité d'image équivalente. Un effort
d'optimisation doit donc être systématique. En pratique, un seul passage (sans injection ou avec
injection d'emblée) est le plus souvent suffisant en routine. L'optimisation des paramètres reste
indispensable, que nous utilisions ou non un système additionnel de modulation automatique de la
charge, dont le bénéfice dosimétrique en pédiatrie est faible. Les constructeurs proposent aujourd'hui
des protocoles pédiatriques adaptés à l'âge et/ou au poids de l'enfant, dont on peut s'inspirer mais qu'il
faut adapter à son recrutement. Le topogramme doit être fait avec des constantes minimales, après un
centrage précis sur table au laser. La séquence hélicoïdale doit être programmée en limitant le volume
exploré à ce qui est strictement nécessaire, en évitant notamment la thyroïde à l'étage thoracique et
les testicules à l'étage pelvien chez le garçon. Les doses requises sont d'autant plus basses que nous
explorons des enfants de petit morphotype, des structures peu denses ayant un fort contraste spontané
(poumon, sinus) et au contraire d'autant plus élevées que nous recherchons des lésions de petite taille,
dans les tissus mous à faible contraste (encéphale, viscères abdominaux) ou que nous explorons des
régions denses (rochers).
Une méthode simple et efficace d'optimisation des paramètres consiste à :
■
fixer la tension en fonction de la région et du morphotype de l'enfant (entre 90 et 120 kV,
cf. Tableau 1) ;
■
fixer la résolution temporelle (temps de rotation et pitch) selon la région examinée et la
coopération possible de l'enfant ;
■
puis régler les mA de façon à obtenir un IDSV (CTDIvol) en accord avec les recommandations
actuelles de la SFIPP (cf. Tableau 1). La valeur du PDL (et si possible de l'IDSV) doit être indiquée
dans le compte-rendu.
Le Guide des Pratiques Radiologiques de la SFR fournira les recommandations nécessaires en terme de
technique et plan d'interprétation.
1. Institut Curie, Paris
2. CHU Timone, Marseille