SUPPLÉMENT le courrier du spécialiste Compte-rendu d’après le 11th International Forum on Mood and Anxiety Disorders (IFMAD) Budapest, 9-11 novembre 2011 T raitement de la dépendance à l’alcool Prise en charge de la dépression Rédacteur : Dr J.P. Madiou (Paris) Ce numéro a été réalisé avec le soutien institutionnel des laboratoires Société éditrice : EDIMARK SAS CPPAP : 0915 T 86854 – ISSN : 1774-0789 PÉRIODIQUE DE FORMATION EN LANGUE FRANÇAISE Suppl. 1 au n° 2 - Vol. VIII Mars-avril 2012 Attention, ceci est un compte-rendu de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Sommaire Supplément 1 au no 2- Vol. VIII mars-avril 2012 Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson Directeur scientifique :Pr C.S. Peretti (Paris) Rédacteurs en chef :Pr P. Thomas (Lille) - Dr P. Nuss (Paris) Comité de rédaction Prs et Drs M. Abbar (Nîmes) - E. Bacon (Strasbourg) R. de Beaurepaire (Paris) - M. Benoit (Nice) - O. Blin (Marseille) P. Courtet (Montpellier) - P. Delbrouck (Saint-Nazaire) N. Franck (Bron) - M. Godfryd (Étampes) J.M. Havet (Reims) - P.M. Llorca (Clermont-Ferrand) P.O. Mattei (Paris) - D. Servant (Lille) F. Thibaut (Rouen) - B. Verrecchia (Paris) Comité scientifique Prs et Drs J.F. Allilaire, Paris (France) C. Ballüs, Barcelone (Espagne) - H. Beckmann, Wurzbürg (Allemagne) - G. Besançon, Nantes (France) - D. Clark, Oxford (Grande-Bretagne) - G.B. Cassano, Pise (Italie) - L. Colonna, Rouen (France) - J. Cottraux, Lyon (France) - J.M. Danion, Strasbourg (France) - P. Dick, Genève (Suisse) - M. Escande, Toulouse (France) - A. Feline, Paris (France) - M. Ferreri, Paris (France) - R. Girard, Caen (France) - L. Gram, Odense (Danemark) J.J. Kress, Rennes (France) - M. Lader, Londres (Grande-Bretagne) M. Marie-Cardine, Lyon (France) - I. Marks, Londres (Grande-Bretagne) - J. Mendlewicz, Bruxelles (Belgique) D. Moussaoui, Casablanca (Maroc) - M. Murray, Londres (Grande-Bretagne) - P.J. Parquet, Lille (France) - M. Patris, Strasbourg (France) - G. Potkin, Irvine (États-Unis) - W.Z. Potter, Washington (États-Unis) - C. Pull, Luxembourg (Grand-Duché) G. Rudenko, Moscou (Russie) - B. Saletu, Vienne (Autriche) D. Sechter, Besançon (France) - L. Singer, Strasbourg (France) T. Uhde, Bethesda (États-Unis) - Van der Linden, Liège (Belgique) A. Villeneuve, Québec (Canada) AVANT-PROPOS 3 J.P. Madiou TRAITEMENT DE LA DÉPENDANCE À L’ALCOOL 4 Abstinence complète ou réduction de la consommation d’alcool ? Un nouveau traitement dans l’alcoolodépendance Alcoolodépendance et dépression PRISE EN CHARGE DE LA DÉPRESSION 6 Phobie sociale et dépression majeure Sévérité de la dépression et choix du traitement antidépresseur Comité de lecture Drs et Prs P. Alary (Saint-Lô) - D. Barbier (Avignon) F.J. Baylé (Paris) - N. Bazin (Versailles) - P. Fossati (Paris) P. Hardy (Paris) - E. Hoffmann (Strasbourg) - J.P. Kahn (Nancy) C. Lançon (Marseille) - M. Leboyer (Créteil) - P. Martin (Paris) J. Naudin (Marseille) - P. Robert (Nice) - P. Salame (Strasbourg) G. Schmit (Reims) - J.L. Senon (Poitiers) - H. Verdoux (Bordeaux) J.P. Vignat (Lyon) - M.A. Wolf (Montréal) Génétique et dépression résistante : vers une individualisation des traitements ? Société éditrice : EDIMARK SAS Dépression, risque de suicide et crise économique Président-directeur général : Claudie Damour-Terrasson Rédaction Secrétaire générale de la rédaction :Magali Pelleau Première secrétaire de rédaction :Laurence Ménardais Secrétaire de rédaction : Anne Desmortier Rédacteurs-réviseurs :Cécile Clerc, Sylvie Duverger, Muriel Lejeune, Philippe-André Lorin, Odile Prébin Infographie Premier rédacteur graphiste : Didier Arnoult Rédacteurs graphistes :Mathilde Aimée, Christine Brianchon, Sébastien Chevalier, Virginie Malicot, Rémy Tranchant Infographiste multimédia : Christelle Ochin Dessinatrice d’exécution : Stéphanie Dairain Responsable numérique : Rémi Godard Commercial Directeur du développement commercial Sophia Huleux-Netchevitch Directeur des ventes :Chantal Géribi Directeur d’unité :Béatrice Malka Régie publicitaire et annonces professionnelles Valérie Glatin Tél. : 01 46 67 62 77 – Fax : 01 46 67 63 10 Devenir du patient après un épisode dépressif majeur Déficit en zinc et hyperactivation de l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien Impact de l’origine ethnique et du contexte socioculturel sur le traitement de la dépression Dépression : un facteur de vulnérabilité dans l’initiation du tabagisme à l’adolescence ? Stimulation magnétique transcraniale répétée dans la dépression majeure La sévérité des antécédents d’événements traumatisants serait corrélée aux taux plaquettaires du brain-derived neurotrophic factor dans la dépression majeure Responsable du service abonnements Badia Mansouri Tél. : 01 46 67 62 74 – Fax : 01 46 67 63 09 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex Tél. : 01 46 67 63 00 – Fax : 01 46 67 63 10 E-mail : [email protected] Site Internet : www.edimark.fr Adhérent au SPEPS Revue indexée dans la base PASCAL (INIST-CNRS) Photographie de la couverture : © iltexano. 2 | La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol. VIII - mars-avril 2012 AVANT-PROPOS J.P. Madiou Paris O rganisé par le Pr Siegfried Casper (Vienne, Autriche), le 11e Forum international sur l’anxiété et les troubles de l’humeur a eu lieu à Budapest (Hongrie) du 9 au 11 novembre 2011 et aura réuni plus de 300 psychiatres. Cette année, comme à l’accoutumée, une grande partie des sessions était consacrée à la prise en charge des troubles dépressifs (dépressions majeures, phobie sociale, génétique, sévérité et choix du traitement, risque de suicide, etc.). Mais un point complet a également été fait sur le traitement de la dépendance à l’alcool, et nous avons débattu de la question de l’abstinence complète ou de la réduction de la consommation ainsi que de l’arrivée prochaine de nouveaux traitements indiqués dans cette réduction de la consommation chez les patients alcoolodépendants. La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol.VIII - mars-avril 2012 | 3 IFMAD 2011 Traitement de la dépendance à l’alcool J.P. Madiou (Paris) Abstinence complète ou réduction de la consommation d’alcool ? (D’après la communication de Aubin HJ, Villejuif, France, abstract SO 0101) Si l’abstinence demeure un objectif théorique idéal, la réduction de la consommation alcoolique peut constituer une étape du traitement car elle représente une réduction du risque pour le patient, susceptible de conduire ce dernier à l’abstinence totale. La prise en charge des patients repose actuellement sur un programme de soins adapté à chaque situation : définition d’un objectif à atteindre (“entretien motivationnel”), établissement d’un programme fondé sur les capacités du patient (abstinence ou – dans un premier temps – réduction de la consommation) et maintien de cet objectif tant sur le plan qualitatif que quantitatif (anticiper, pour éviter la réactivation de l’alcoolodépendance). Selon près de la moitié des alcoologues français (48,6 %) [1], l’abstinence totale n’est plus le seul dogme de la prise en charge, et une consommation modérée (“moderation management” des anglophones) peut faciliter le passage à une abstinence totale, en aidant le patient à conserver sur le long terme une consommation réduite (figure) et à reprendre confiance en lui (2). Cela vaut particulièrement dans les cas d’alcoolodépendance récente et non installée et de consommation excessive limitée Abstinence 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Usage simple Usage à risque Rémission partielle Abstinence Usage simple Usage à risque Rémission complète, première phase Figure. Stabilité de la rémission à 3 ans (d’après [2]). 4 | La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol. VIII - mars-avril 2012 Rechute Rémission complète, deuxième phase % 100 90 IFMAD 2011 dans le temps. Se pose ensuite la question de la définition d’une consommation “modérée” d’alcool, avec des valeurs se situant entre 1 et 40 g/j (hommes) et 1 à 20 g/j (femmes) selon l’OMS (3) et 3 (hommes) ou 2 (femmes) verres standard/j selon l’HAS-ANAES (4). Un nouveau traitement dans l’alcoolodépendance (D’après la communication de Alho H, Helsinski, Finlande, abstract SO 0103) Le nalméfène est un nouvel antagoniste des récepteurs aux opioïdes développé dans la dépendance à l’alcool. Il se distingue de la naltrexone par un effet agoniste partiel avec les récepteurs κ aux opioïdes, une demi-vie longue (8 à 12 heures versus 1 à 9 heures pour la naltrexone) et une absence de métabolites pharmacologiquement actifs. Trois études cliniques de phase III ont été développées dès 2008 et ont randomisé près de 2 000 patients entre – en association avec une prise en charge appropriée – du nalméfène et un placebo (traitement de 6 mois pour les études ESENSE1 et ESENSE2, de 12 mois pour l’étude SENSE). Les critères primaires étudiés étaient la réduction du nombre de jours de forte consommation et la consommation totale d’alcool (5). Les résultats de ces études semblent prometteurs. Le nalméfène est le premier traitement indiqué dans la réduction de la consommation d’alcool des patients alcoolo- dépendants à faire l’objet d’une demande d’AMM (déposée en décembre 2011 auprès de l’Agence européenne du médicament). Alcoolodépendance et dépression (D’après la communication de Sinclair JMA, Southampton, Royaume-Uni, abstract SO 0102) Alcoolodépendance, anxiété et dépression sont fréquemment associées, et cette association a un effet négatif sur l’efficacité de la prise en charge thérapeutique : plusieurs méta-analyses ont montré que les antidépresseurs améliorent certes les troubles de l’humeur mais ne favorisent pas nécessairement l’abstinence (6, 7). Les antidépresseurs sérotoninergiques sont fréquemment utilisés du fait du niveau de preuve élevé de leur efficacité chez les patients alcoolodépendants dépressifs mais également compte tenu de leur risque limité d’interaction avec la prise d’alcool (en cas de rechute). Des données sur une série de 123 patients consultant en alcoologie (64 % d’hommes, moyenne d’âge 45 ans) ont rapporté des biais attentionnels vis-à-vis des mots liés à l’alcool, avec une diminution significative de ces biais chez les patients abstinents (ils récupèrent ainsi leur faculté d’inhibition concernant le concept d’alcool) [8]. Une réduction des biais attentionnels vis-à-vis des mots liés à la dépression a également été constatée chez les patients abstinents et chez ceux présentant un score de dépression HADS inférieur à 11. ■ Références bibliographiques 1. Luquiens A, Reynaud M, Aubin HJ. Is controlled drinking an acceptable goal in the treatment of alcohol dependence? A survey of French alcohol specialists. Alcohol Alcohol 2011;46(5): 586-91. 2. Dawson DA, Goldstein RB, Grant BF. Rates and correlates of relapse among individuals in remission from DSM-IV alcohol dependence: a 3-year follow-up. Alcohol Clin Exp Res 2007;31(12):2036-45. 3. World Health Organization (WHO). International guide for monitoring alcohol consumption and related harm, 2010. 4. ANAES. Conférence de consensus. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant, 17 mars 1999. 5. Trial watch : Nalmefene reduces alcohol use in phase III trial. Nat Rev Drug Discov 2011;10(8):566. 6. Nunes EV, Levin FR. Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence: a meta-analysis. JAMA 2004;291(15):1887-96. 7. Torrens M, Fonseca F, Mateu G, Farré M. Efficacy of antidepressants in substance use disorders with and without comorbid depression. A systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Depend 2005;78(1):1-22. 8. Sinclair JM, Nausheen B, Garner MJ, Baldwin DS. Attentional biases in clinical populations with alcohol use disorders: is co-morbidity ignored? Hum Psychopharmacol 2010;25(78):515-24. États maniaques ou psychotiques : taux d’arrêt de traitement comparés de différents antipsychotiques atypiques (D’après la communication de Bahk WM, Séoul, Corée du Sud, poster P 08) Réalisée rétrospectivement entre janvier 2007 et décembre 2008, cette étude s’est intéressée aux taux d’arrêt de traitement par antipsychotiques atypiques prescrits au cours d’une hospitalisation pour états maniaques ou psychotiques. Les résultats ne retrouvent pas de différence statistiquement signi- ficative entre les antipsychotiques atypiques : 14,5 % de taux d’arrêt de traitement pour l’olanzapine, 18,6 % pour l’aripiprazole et 24 % pour la rispéridone. Les facteurs prédictifs associés à ces arrêts prématurés sont, d’une part, une période de titration plus courte et, d’autre part, la durée d’évolution de la maladie. La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol.VIII - mars-avril 2012 | 5 IFMAD 2011 Prise en charge de la dépression J.P. Madiou (Paris) Phobie sociale et dépression majeure (D’après la communication de Meron D, Southampton, Royaume-Uni, communication orale) Selon le DSM-IV, la phobie sociale est une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations de performance au cours desquelles le sujet est en contact avec des non-familiers ou exposé à l’observation attentive d’autrui. Le sujet craint d’agir, ou de montrer des symptômes anxieux, de façon embarrassante ou humiliante. L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d’une attaque de panique (liée à la situation ou facilitée par celle-ci). Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur mais les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses. Ces conduites d’évitement, d’anticipation anxieuse des situations redoutées perturbent de façon importante les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles ou scolaires, sa vie sociale ou ses relations avec autrui, et elles s’accompagnent d’un sentiment de souffrance important. Le diagnostic différentiel peut se poser avec les attaques de panique associée à l’agoraphobie, l’anxiété généralisée, la dépression majeure et les troubles de la personnalité évitante. Les études réalisées en population montrent que la prévalence au cours de l’existence est de l’ordre de 12,1 %, avec une prévalence de 6,8 % sur une période de 12 mois (1, 2). L’âge de début des troubles se situe en moyenne entre 13 et 20 ans (pour poser ce diagnostic chez une personne de moins de 18 ans, il faut que les symptômes durent depuis au moins 6 mois), avec un retard important d’instauration du traitement (3). L’association avec les troubles de l’humeur est fréquente, la phobie sociale précédant 6 | La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol. VIII - mars-avril 2012 l’apparition des troubles de l’humeur dans environ 70 % des cas (et dans 47 % des cas dans le cas de troubles bipolaires) [4]. Une étude récente réalisée auprès de 19 000 sujets a montré que la prévalence de la phobie sociale était de 4,4 % − elle est plus élevée chez les femmes (OR = 1,6) − et diminue avec l’âge, 19,5 % de ces sujets présentant également des troubles dépressifs majeurs (5). Dans cette étude, le risque de présenter un épisode dépressif majeur était augmenté d’un OR de 5,74 dans les 2 ans suivant l’apparition d’une phobie sociale. L’association est également fréquente avec la dépendance à l’alcool (OR = 2,20) et aux substances illicites (OR = 2,85) [6]. La prise en charge thérapeutique combine le traitement de la dépression quand elle lui est associée, de l’anxiété et du trouble en lui-même (thérapies comportementales et cognitives, thérapie cognitive fondée sur la pleine conscience, groupes d’affirmation de soi, etc.). Parmi les traitements pharmacologiques, on retiendra les ISRS, la venlafaxine, les benzodiazépines et les IMAO. Une méta-analyse récente est en faveur de l’efficacité des antidépresseurs de seconde génération (paroxétine, venlafaxine, escitalopram, etc.) dans le traitement de la phobie sociale (7) et une étude randomisée en double aveugle sur 24 semaines réalisée chez 839 patients a conclu à une efficacité de l’escitalopram 20 mg/j supérieure à celle de la paroxétine 20 mg/j (8). Enfin, une étude a évalué l’efficacité de l’escitalopram dans la prévention des rechutes et de l’apparition d’une anxiété généralisée : 517 patients souffrant de phobie sociale ont reçu de l’escitalopram (10-20 mg/j) sur une période en ouvert de 12 semaines, et les 371 répon­deurs ont été randomisés en double aveugle pour recevoir de l’escitalopram (10-20 mg/j) ou un placebo pendant 24 semaines (9). Les résultats montrent un risque de rechute 2,8 fois plus élevé avec le placebo (p < 0,001) : 50 % versus 22 % pour les 2 dosages d’escitalopram. IFMAD 2011 Sévérité de la dépression et choix du traitement antidépresseur (D’après la communication de Hamish McAllister-Williams R, Newcastle, Royaume-Uni, communication orale) Plusieurs raisons ont été invoquées pour expliquer le faible taux de réponse à un premier traitement antidépresseur : âge, type de dépression (atypique, psychotique, bipolaire), durée de la maladie et retard d’instauration du traitement, troubles de la personnalité et de la cognition, comorbidités (en particulier anxieuses), facteurs psychologiques et psychosociaux, environnement familial ainsi que – plus récemment – facteurs génétiques. L’étude STAR*D a évalué l’intérêt de différentes séquences thérapeutiques dans le traitement du trouble dépressif majeur (10). Les patients (n = 2 876) ont été répartis dans 4 niveaux correspondant à diverses monothérapies, combinaisons ou associations de traitement. Les résultats ont montré que plus de 60 % des patients ne présentent pas de rémission après une première ligne d’antidépresseurs. Plusieurs étapes peuvent être nécessaires pour contrôler un trouble dépressif majeur : augmentation des doses de l’antidépresseur initialement utilisé, switch pour une autre classe d’antidépresseur, association avec une psychothérapie comportementale, recours aux antipsychotiques atypiques, association avec du lithium ou d’autres molécules, etc. En deuxième ligne, se pose le problème du choix de l’antidépresseur, car le traitement doit être non seulement efficace, mais il doit également être bien toléré. Réalisée selon le principe d’une méta-analyse multitraitement (ou network meta-analysis), la méta-analyse de A. Cipriani et al. portant sur près de 26 000 patients (11) a montré que les profils d’efficacité et d’acceptabilité de 12 antidépresseurs de nouvelle génération étaient très différents. Le critère principal d’évaluation était le pourcentage de patients ayant répondu au traitement ou ayant arrêté le traitement de l’étude (évaluation à S8) et, parmi les plus efficaces et les mieux acceptés, se détachent l’escitalopram et la sertraline. En deuxième ligne de traitement (pour réponse insuffisante ou intolérance sous antidépresseur dans les 6 mois précédents), une étude récente a comparé l’efficacité et la tolérance de l’escitalopram à celles d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradréna- line (IRS-NA), chez des patients présentant un épisode dépressif majeur (12). Les données issues de 3 études cliniques comparant l’escitalopram 10 à 20 mg/j à la venlafaxine 225 mg/j ou à la duloxétine 60 mg/j ont été analysées (132 patients : 66 dans le bras escitalopram et 66 dans le bras IRS-NA). Les caractéristiques des patients au moment de l’instauration de la deuxième ligne étaient comparables dans les 2 bras de traitement, escitalopram et IRS-NA, qu’il s’agisse de l’âge (respectivement 42 versus 44 ans), du score HAMD (21,9 versus 22,1) ou du score MADRS (31,9 versus 31,3) [tous p non significatif]. Les résultats sur le critère principal d’efficacité (score MADRS à 8 semaines de traitement) sont en faveur de l’escitalopram, qui présente une différence de –6,4 points versus IRS-NA (11,6 versus 17,9, analyse en LOCF ; p < 0,0001). Les taux de réponse clinique (73 versus 44 % ; p = 0,0004) et de rémission (62 versus 41 % ; p = 0,0083) sont également en faveur de l’escitalopram (figure), de même que le profil de tolérance, puisqu’il y a eu moins de sorties d’étude toutes causes (9,1 versus 22,7 % avec les IRS-NA ; p < 0,04) et d’arrêts de traitement en raison de la survenue d’effets indésirables (1,5 versus 16,7 % ; p < 0,003). 80 73* 70 62** * p < 0,0005 ** p < 0,01 60 50 44 41 40 30 20 10 0 Réponse Rémission Escitalopram Réponse Rémission IRS-NA (venlafaxine/duloxétine) Escitalopram % (n) IRS-NA % (n) OR ajusté p 73 (48) 62 (41) 44 (29) 41 (27) 4,1 2,8 < 0,0005 < 0,01 Figure. Comparaison de l’escitalopram et de la venlafaxine/duloxétine sur la réponse et la rémission (évaluation à S8 en deuxième ligne de traitement ; résultats poolés [d’après (13)]). La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol.VIII - mars-avril 2012 | 7 IFMAD 2011 Prise en charge de la dépression Enfin, on peut citer les résultats de l’étude CO-MED (Combining Medication to Enhance Depression Outcomes) qui a évalué l’efficacité, à 12 semaines puis à 7 mois, de 3 bras de traitement (2 associations, escitalopram 20 mg/j + bupropion LP 400 mg/j ou mirtazapine 45 mg/j + venlafaxine 300 mg/j, et escitalopram 20 mg/j seul) chez des patients dépressifs (exclusion des psychotiques, des bipolaires et des toxicomanes) [13]. Les résultats sur le critère principal (rémission à S12 définie par 2 mesures consécutives du questionnaire QIDS-SR < 6/8) ne montrent pas que l’association comporte des bénéfices : 38,9 % de cas de rémission dans le bras escitalopram + bupropion (n = 221), 37,7 % pour l’association mirtazapine + venlafaxine (n = 220), versus 38,8 % pour l’escitalopram seul (n = 224). À 7 mois, les résultats en termes de rémission sont comparables dans les 3 bras de traitement (46 % dans le bras escitalopram versus 46,6 et 41,8 % pour les associations). Génétique et dépression résistante : vers une individualisation des traitements ? (D’après la communication de Serretti A, Bologne, Italie, abstract SO 0501) Plusieurs facteurs génétiques associés à la réponse aux antidépresseurs ont d’ores et déjà été identifiés : le plus connu est le polymorphisme du gène transporteur de la sérotonine (5-HTTLPR) dont les variants s/s et s/l sont significativement (p = 0,0002) associés – chez les sujets caucasiens – à un meilleur taux de réponse à 4 semaines de traitement par un ISRS (14). Plusieurs variants susceptibles d’avoir une influence sur la réponse aux antidépresseurs ont été également mis en évidence pour le 5-HT1A (-1019C/G), le 5-HT2A (1438G/G et C1354T), le BDNF, le COMT (Val158Met), le CREB1, le MAO-A, le NET, le Gβ3, le FKBP5 ou le PGP. De nouveaux gènes candidats ont été proposés grâce à l’approche des genome wide studies mise en œuvre dans le cadre de l’étude STAR*D (Sequenced Traitement Alternative to Relieve Depression) ou de l’étude GENDEP (Genome-based Therapeutic Drugs for Depression) : GRIK4 (rs1954787), GRIK2 et DTNBP1. Cette piste génétique pourrait constituer une voie d’avenir concourant à l’individualisation des traitements. 8 | La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol. VIII - mars-avril 2012 Devenir du patient après un épisode dépressif majeur (D’après la communication de Bahk WM, Séoul, Corée du Sud, poster P 04) Cette étude s’est intéressée au devenir des patients hospitalisés pour un épisode dépressif majeur au cours de la période 2007-2010 dans un hôpital sud-coréen. Deux groupes de patients ont été comparés : ceux qui bénéficiaient toujours d’un suivi à 4 mois après la sortie de l’hôpital et ceux qui n’étaient plus suivis. Les résultats montrent que les patients toujours suivis à 4 mois sont plus âgés (p = 0,006), plus souvent sans emploi (p = 0,013) et moins fréquemment divorcés ou séparés (p = 0,006). Chez ces patients, la durée de la maladie est également plus longue (p = 0,048) et les récidives d’épisode dépressif majeur plus fréquentes (p = 0,039). Ils étaient plus âgés au début de la maladie (p = 0,049), la durée d’hospitalisation a été plus longue (p = 0,007) et le score GAF (Global Assessment of Functioning) était plus élevé à la sortie de l’hôpital (p = 0,015). En analyse selon un modèle de régression logistique univarié, l’âge avancé au début de la maladie, la durée d’hospitalisation et un score GAF plus élevé sont significativement associés à la persistance d’un suivi à 4 mois. Dépression, risque de suicide et crise économique (D’après la communication de Economou M, Athènes, Grèce, poster P 20) La Grèce est confrontée à de graves difficultés économiques et le ministère de la Santé a récemment rapporté une augmentation de 40 % des tentatives de suicide. Cette étude présentée en poster rapporte les résultats d’une enquête réalisée par téléphone auprès de 2 256 personnes en mai 2011. Elle a repris la même méthodologie qu’une enquête précédente, datant de 2009, qui explorait les liens entre les symptômes dépressifs et certains paramètres socio-économiques. Les résultats confirment une augmentation des tentatives de suicide de l’ordre de 36 % entre la période 2009 (1,1 % ; n = 24) et 2011 (1,5 % ; n = 34). Plus de 70 % (70,6 % ; n = 24) de ces personnes présentaient un trouble dépressif majeur et, dans 9,8 % des cas, une comorbidité anxieuse (anxiété généralisée) était associée. Les auteurs insistent sur la nécessité du dépistage et IFMAD 2011 de la prévention de ces états anxiodépressifs et ils proposent, en particulier, la mise à disposition de numéros d’appel téléphoniques dédiés. Déficit en zinc et hyperactivation de l’axe hypothalamohypophysosurrénalien (D’après la communication de Mlyniec K, Cracovie, Pologne, poster P 41) De nombreuses études ont montré qu’une hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien (ou HPA) est observée dans la dépression. L’on sait par ailleurs qu’un état d’inhibition de l’action qui se prolonge favorise l’émergence d’un état dépressif. Ce stress chronique, en sollicitant exagérément l’axe HPA, pourrait provoquer des changements structuraux dans certaines régions du cerveau. C’est le cas, par exemple, de l’hippocampe, dont la région CA3 subit des pertes neuronales importantes sous l’effet d’un stress prolongé. Cela laisse à penser que les glucocorticoïdes, produit final de l’axe HPA, jouent un rôle important dans l’état dépressif, et ont un impact sur plusieurs systèmes de neurotransmetteurs parmi lesquels la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. Par ailleurs, un déficit en zinc est fréquemment observé chez les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs en comparaison de sujets contrôles et une zincémie basse pourrait être un marqueur de la résistance au traitement antidépresseur. Cette étude polonaise a évalué chez l’animal (souris mâles CD1) l’intérêt d’une supplémentation en zinc d’une durée de 6 semaines en association avec des antidépresseurs (imipramine, escitalopram, réboxétine ou bupropion) administrés par voie intrapéritonéale : 2 groupes ont été comparés (supplémentation à raison de 33,5 mg Zn/kg ou régime déficitaire à 0,2 mg Zn/­k g). La réponse au traitement antidépresseur (à 2 semaines) était évaluée par le test de nage forcée. Les résultats montrent une réponse au traitement moins importante chez les animaux soumis à un régime déficitaire en zinc, animaux qui présentent également des niveaux sériques plus élevés de corticostéroïdes. Les auteurs en concluent qu’un déficit en zinc est associé à une hyperactivation de l’axe HPA et pourrait constituer l’une des explications à une résistance au traitement antidépresseur. Impact de l’origine ethnique et du contexte socioculturel sur le traitement de la dépression (D’après la communication de Moussaoui D, Casablanca, Maroc, abstract SO 0701) La réponse au traitement antidépresseur peut être largement influencée par le contexte socioculturel, qu’il s’agisse du patient (représentations culturelles, rapports avec les proches, expériences passées, etc.) ou de son médecin. Ainsi, planifier un traitement psychopharmacologique avec un patient migrant nécessite de s’enquérir de l’existence d’un régime ou d’une alimentation spéciale, de “tabous” alimentaires, d’interdits religieux ou de consommation de médecines “douces” telles que des plantes médicinales… Le développement de l’ethnopsychopharmacologie pose également la question du concept de l’origine ethnique, réintroduisant la notion de différence culturelle par le biais des différences métaboliques. Un certain nombre d’études cliniques ont d’ores et déjà montré des différences pharmaco­ cinétiques et pharmacodynamiques des antidépresseurs en fonction de l’origine ethnique, même si les résultats des études recherchant des variations génétiquement déterminées entre des individus issus de groupes ethniques différents semblent pour l’instant bien discordants. En pratique clinique, il est important de savoir reconnaître la distance culturelle susceptible d’exister entre le thérapeute et son patient. Ce dernier doit se sentir autorisé à énoncer ses questionnements sur l’origine de ses troubles et sur les représentations, en particulier culturelles, qui s’y attachent. Dépression : un facteur de vulnérabilité dans l’initiation du tabagisme à l’adolescence ? (D’après la communication de Csala I, Budapest, Hongrie, poster P 16) Les liens entre le tabagisme et la dépression semblent de nature autant comportementale que neurobiologique, avec des relations complexes d’influence mutuelle. Cette étude hongroise réalisée chez 255 patients ayant décidé d’arrêter de fumer et répartis en 2 groupes de traitement (varénicline La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol.VIII - mars-avril 2012 | 9 IFMAD 2011 Prise en charge de la dépression + psychoéducation versus psychoéducation seule) montre que la dépression pourrait constituer un facteur de vulnérabilité dans l’initiation du tabagisme à l’adolescence, avec un score de dépression (Zung Self-rating Depression Scale [ZSDS]) corrélé (p = 0,004) à un manque d’affection maternelle dans l’enfance (évalué par le Parental Bonding Instrument [PBI]). Dans cette étude, les personnes avec un score ZSDS initial faible ont 1,6 fois plus de chances de succès dans leur projet d’arrêter de fumer (p = 0,038), et ce quel que soit le groupe de traitement (varénicline ± psychoéducation). Les auteurs en concluent que le manque à l’arrêt du tabac peut provoquer des symptômes dépressifs, voire précipiter l’apparition d’une dépression, et ce d’autant qu’il existe des antécédents dépressifs. Sans une prise en charge adéquate, la dépression réduit les chances de succès du sevrage tabagique et aggrave les symptômes de manque. Stimulation magnétique transcraniale répétée dans la dépression majeure (D’après la communication de Ferruci R, Milan, Italie, poster P 23) La stimulation magnétique transcraniale répétée stimule les neurones corticaux de façon non invasive grâce à l’induction d’un champ magnétique bref et de forte intensité. Par rapport à l’électroconvulsivothérapie, les avantages de cette technique sont une meilleure tolérance avec peu d’effets indésirables et l’absence de nécessité d’anesthésie. Cette étude italienne a inclus 84 patients âgés de 24 à 78 ans souffrant de dépression majeure (n = 64) ou de troubles bipolaires (n = 20) résistant aux traitements médicamenteux. La stimulation a été réalisée au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral (anode sur la partie gauche et cathode sur la région controlatérale) à une intensité de 2 mA pendant 20 minutes 2 fois par jour pendant 5 jours consécutifs. Les résultats montrent que la technique a été bien tolérée, avec une absence d’effets indésirables et, à l’issue des 5 jours de trai- 10 | La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 2 - Vol. VIII - mars-avril 2012 tement, le score Beck Depression Inventory (BDI) est amélioré de 28 % dans le groupe dépression majeure (18,6 versus 26,1 ; p < 0,001) et de 34 % dans le groupe troubles bipolaires (15,2 versus 22,5 ; p = 0,001). La sévérité des antécédents d’événements traumatisants serait corrélée aux taux plaquettaires du brain-derived neurotrophic factor dans la dépression majeure (D’après la communication de Hong JJ, Séoul, Corée du Sud, poster P 26) Cette étude sud-coréenne a comparé les concentrations sériques et plaquettaires du Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) dans une population de 105 patients souffrant de dépression majeure versus 50 sujets sains. Cette évaluation (effectuée à l’aide du Early Trauma Inventory Self Report-Short Form [ETISR-SF]) a été réalisée à l’inclusion − de même qu’une recherche d’événements traumatisants précoces − puis à 1 et à 3 mois de traitement antidépresseur. Les résultats montrent une association significative − après ajustement sur l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, l’indice de masse corporelle, la sévérité de la dépression, de l’anxiété, de la manie et de la consommation d’alcool − entre la présence d’antécédents d’événements traumatisants et les concentrations plaquettaires de BDNF à l’inclusion (p = 0,05) et à 3 mois (p = 0,008). En revanche, si une association a été retrouvée entre les concentrations sériques de BDNF et la dépression majeure, elle n’a pas été mise en évidence pour ces antécédents d’événements traumatisants. Il existe également une corrélation entre la sévérité de ces événements (selon le type de traumatisme : abus sexuels, physiques, émotionnels, etc.) et les concentrations plaquettaires de BDNF (p = 0,012 à l’inclusion et p = 0,003 à 3 mois) chez les patients dépressifs, alors que cette corrélation n’a pas été retrouvée chez les sujets témoins. ■ IFMAD 2011 Références bibliographiques 1. 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