Thérapie non chirurgicale des fistules muqueuses et cutanées

15 AVRIL 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°11
ENDODONTIE
18
Dr Arnaldo Castellucci
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Thérapie
non chirurgicale des fistules
muqueuses et cutanées
Les lésions endodontiques, compliquées d’une fistule (qui donne, entre autres,
la possibilité de drainer le contenu de la lésion), devraient toujours être les
bienvenues dans nos cabinets ! Le point sur la question en images.
ès que la pulpe est nécrosée, les
produits de la dégénération cel-
lulaire, des toxines bacté-
riennes et, de temps en temps,
des bactéries canalaires elles-mêmes dif-
fusent par le foramen apical ou divers fo-
ramina latéraux dans les tissus péri-radi-
culaires environnants. Un lent processus
inflammatoire commence ainsi dans les
tissus du ligament parodontal. Laissé à
lui-même, il peut se manifester de di-
verses manières, depuis le simple élar-
gissement ou épaississement du liga-
ment jusqu’au granulome ou au kyste.
L’élargissement du ligament parodontal,
dans ce secteur, est dû à la résorption des
trabécules osseuses environnantes, et à la
fusion secondaire du tissu conjonctif du
ligament parodontal avec le tissu
conjonctif intertrabéculaire des espaces
médullaires. Les fibres du ligament pé-
riodontique, qui deviennent déstructu-
rées et dysfonctionnelles, perdent leurs
attaches à l’os environnant. Cependant,
leurs insertions dans le cément, en parti-
culier en périphérie de la lésion, sont pré-
servées. L’entité pathologique, générale-
ment connue sous le nom de granulome,
se développe de cette façon. Parfois, le
processus inflammatoire implique éga-
lement d’autres éléments cellulaires dans
le ligament, à savoir les restes épithéliaux
de Malassez, qui, une fois stimulés pour
proliférer, provoquent une cavité et un
kyste radiculaire25.
Signalée par les patients
Dans ses diverses manifestations cliniques,
la périodontite apicale chronique est gé-
néralement asymptomatique. Elle est ha-
bituellement découverte lors d’un contrôle
radiographique de routine, qui, occasion-
nellement, peut être incité par une déco-
loration suspecte de la couronne dentaire.
Le patient peut relater un antécédent de
douleur (pulpite aiguë), qui s’est guérie
spontanément, ou un antécédent de
trauma, mais il peut également présenter
une passé complètement asymptoma-
tique. Parfois, une fistule peut être pré-
sente, par laquelle les patients ont signalé
une purulence intermittente (figs. 1a-f).
D
RÉFÉRENCES
 Fig. 1a Radiographie préopératoire
de l’incisive centrale supérieure
gauche avec pulpe nécrosée
provoquée par un trauma antérieur.
 Fig. 1b La couronne
dentaire est
fortement décolorée
par l’hémorragie
secondaire au
trauma. Noter la
fistule muqueuse.
Fig. 1c Une semaine seulement
suivant l’alésage et nettoyage, la
fistule a complètement disparu.
 Fig. 1d
Radiographie
postopératoire :
l’obturation a
été exécutée
après avoir
estimé,
cliniquement,
que la fistule
avait guéri.
 Fig. 1f Rappel à
un an.
Fig. 1e Aspect de la couronne
dentaire après le blanchiment.
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La fistule fournit des moyens du drainage
continu de la lésion. Ceci empêche habi-
tuellement les récidives, spontanées ou
conséquentes à une intervention.
Quelques auteurs 2, 6, 10, 12,22 restent toujours
convaincus que la présence d’une fistule
indique une lésion plus grave, qui exige
une intervention spéciale, telle que l’inci-
sion et l’exérèse chirurgicale de la région
fistuleuse entière, en plus de l’extraction de
la dent malade (fig. 2). En fait, la présence
d’une fistule devrait être perçue comme
facteur favorable, parce qu’elle est as-
sociée à nombre d’avantages, à tel point
que certains auteurs 3, 8, 15, 23, 24, 26, 31,32 sug-
gèrent que, s’il n’y en a pas, on devrait
en créer une. Il faut être extrêmement
précis dans le diagnostic. La pénétra-
 Fig. 2c : ...une tomographie numérique…
 Fig. 2f : Après dépose de l’ancienne restauration, la manière
dont la cavité d’accès a été, précédemment, faite est évidente :
les cornes pulpaires ont été confondues avec les orifices canalaires,
et le clinicien a oublié d’enlever une grande partie du toit de la
chambre de pulpaire.
 Fig. 2g : Radiographie postopératoire.
 Fig. 2h : La fistule est guérie.
 Fig. 2i : Rappel à six mois.
RÉFÉRENCES
 Fig. 2a : le traitement endodontique de la
première molaire supérieure gauche est
complètement insatisfaisant. Un cône de
gutta-percha montre une fistule sinusienne,
commençant sur le palais, dans le secteur
de la deuxième molaire absente.
 Fig. 2b : radio panoramique…
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Fig. 3a
Radiographie
préopératoire
des 1re et 2e molaires
supérieures droite.
Noter la lacune
radio claire ronde
entre la racine
mésio-vestibulaire
de la 2e molaire
et la racine disto-
vestibulaire de
la 1re. Le patient
s’est présenté avec
une fistule
vestibulaire au
niveau de la 1re
molaire et, pour des
raisons financières,
a seulement voulu
retraiter la dent
malade.
Fig. 3d Contrôle à 5 ans.
Fig. 3b Un cône de gutta-percha, placé
dans la fistule, indique que la région
fistuleuse résulte de la deuxième molaire.
Fig. 3c Radiographie postopératoire de la 2e molaire.
Noter qu’un petit canal latéral, dans la racine mésio-
vestibulaire, qui était apparemment responsable de
la lésion vue à la radio préopératoire, s’est obturé.
tion de la région fistuleuse par insertion
d’un cône de gutta-percha signale claire-
ment la dent malade 16 (figs. 3a-d). L’ou-
verture de la fistule peut se trouver sur la
muqueuse, en regard de la dent malade,
mais elle peut souvent, également, se
trouver à une distance considérable de
celle-ci (figs. 4a-f). En fait, elle peut
même être controlatérale, comme dans
les cas décrits par Feiglin9et Kaufmann16.
Dans d’autres cas, la fistule peut fuser en
l’espace du ligament périodontique de la
 Fig. 5 : Radiographie préopératoire
d’une 2eprémolaire inférieure gauche,
nécrotique, avec ouverture d’une
fistule dans l’espace du ligament
parodontal. Un cône de gutta-percha
a été inséré dans la fistule.
RÉFÉRENCES
Le Docteur Castellucci est diplômé à l’Université de Médecine de Florence
en 1973, et s’est spécialisé en art dentaire à la même université, en 1977. De
1978 à 1980, il a suivi des cours de formation permanente d’endodontie à la
Boston University School of Graduate Dentistry avec le Professeur Herbert
Schilder. Tout en ayant un exercice exclusif d’endodontie à Florence, Italie, le
Docteur Castellucci est l’ancien président de la Société Italienne d’Endodontie,
l’ancien président de la Fédération Internationale des Associations
Endodontiques, membre actif de la Société Européenne d’Endodontologie,
membre actif de l’Association Américaine des Endodontistes, et Professeur
Invité d’Endodontie à l’Ecole Dentaire l’Université de Florence. Il est rédacteur
du Journal Italien d’Endodontie et de l’Information Endodontique, fondateur et
président du Study Club de la gutta-percha chaude et du Centre de Formation
Micro-Endodontique, et il est rédacteur international de Tribune Endo.
Conférencier International, il est l’auteur du Manuel "Endodontics", maintenant
disponible en Anglais. Cet article est un extrait du Manuel du Dr. Arnaldo
Castellucci, "Endodontics", qui est divisé en trois volumes et 35 chapitres . Les
volumes 1 et 2 de ce traité d’endodontie sont maintenant disponibles, pour la
première fois en anglais, complètement révisé, avec de nouveaux chapitres et
beaucoup plus d’illustrations en couleurs. Chaque volume est accompagné de
son propre CD-ROM, qui comprend le texte complet et les illustrations au format
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AUTEUR
Fig. 4a Ce jeune patient s’est présenté avec une fistule entre la canine et la première prémolaire
inférieures droites. Un cône de gutta-percha a été inséré dans la région fistuleuse.
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N°10 - DENTAL TRIBUNE - 9 MARS 2010
Fig. 4b Radiographiquement, le cône de gutta-percha
semble impliquer l’incisive latérale comme dent
malade. Toutes les dents jusqu’ici identifiées ont
répondu positivement au test de vitalité.
 Fig. 4f Contrôle à deux ans.
Fig. 4c Une insertion plus profonde du cône de
gutta-percha identifie finalement les deux incisives
centrales inférieures comme les dents malades.
Toutes deux répondent négativement
aux divers tests de vitalité.
Fig. 4e Radiographie postopératoire.
Fig. 4d Une semaine après alésage et nettoyage,
la fistule s’est refermée.
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ENDODONTIE
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 Fig. 8a Fistule cutanée
dans la région mentonnière.
 Fig. 8b Radio préopératoire des incisives
inférieures. Le patient a choisi un
traitement chirurgical pour des raisons
économiques. L’incisive latérale gauche
avait été déjà soumise à un test de cavité.
 Fig. 8c Radio postopératoire. 3 apectomies avec obturation rétrograde
à l’amalgame ont été exécutées. Pas la moindre attention n’a été accordée
à l’ablation de tout le tissu de granulation ou au curetage de l’os ou
des apex environnants, ou au débridement de la région fistuleuse, ou même
à l’incision circulaire de l’orifice cutané de la fistule.
 Fig. 8e La radio, 2 ans plus tard,
confirme la totale disparition de la radio-
clarté antérieure.
 Fig. 8d Guérison complète de la fistule
cutanée, sans cicatrice résiduelle, après
2 ans.
 Fig. 9a Fistule cutanée dans la région
sous-mandibulaire droite.
 Fig. 9b Radio préopératoire de la 1re
molaire inférieure homolatérale. La dent
"avait été ouverte" pendant, déjà 1 mois et
a laissée en "drainage ouvert". Noter la
petite radio-opacité au centre de la cavité
d’accès, due à un résidu du toit de la
chambre, laissé en place.
 Fig. 9c Aspect clinique de la cavité
d’accès : 3 ouvertures ont été faites
dans le toit de la chambre pulpaire !
Une, correspondant au canal distal, en
forme de 8. Les deux ronds correspondent
aux canaux mésiaux : les cornes pulpaires
ont été, à tort, identifiées comme étant les
orifices canalaires.
 Fig. 9d Radiographie postopératoire. La
dent a été prétraitée avec une bague de
cuivre.
 Fig. 9e Guérison de la
zone fistulaire, deux ans
plus tard. Noter l’absence
complète d’une
quelconque cicatrice.
 Fig. 7b Guérison de la fistule
une semaine plus tard. Le
canal a été nettoyé, alésé, et
irrigué avec de l’hypochlorite
de sodium, et la chambre
pulpaire a été traitée avec de
la Crésatine et du Cavit. En
d’autres termes, elle a été
traitée comme si la fistule
n’existait pas. Sa guérison
confirme que le diagnostic et
la thérapie étaient corrects
et justifiaient de procéder à
l’obturation
tridimensionnelle de ce
système de canal
radiculaire.
 Fig. 6b Radiographie préopératoire de l’incisive
latérale. Noter que la lésion "s’appuie" sur le côté
mesial de la racine de la canine adjacente.
 Fig. 6c Aspect clinique de la gencive
canine une semaine après l’alésage
et nettoyage de l’incisive latérale.
 Fig. 6d
Radiographie
postopératoire
tologiques indépendantes, ont la même
signification pathogène et pronostique
que les fistules muqueuses et exigent
la même thérapie 21, 33. La consultation
de la littérature 5,7,18,29 révèle que des pa-
tients, présentant des fistules cutanées,
sont parfois soumis aux biopsies et
ablations chirurgicales à répétition (fig.
2d) avant qu’il soit clair que la fistule ne
soit rien d’autre qu’une évolution d’une
atteinte pulpaire dans les tissus péri-
radiculaires. Essayer de traiter de telles
lésions avec une découpe circulaire de
l’orifice fistulaire et de l’exérèse de son
volume entier, avec toutes les consé-
quences – particulièrement esthétiques
– d’une telle intervention, n’est pas
compatible avec les normes thérapeu-
tiques actuelles et peut être considéré
comme pure folie. Ces fistules exigent
simplement l’identification de la dent
malade, dont le canal radiculaire doit
être instrumenté et désinfecté. Si la
dent présente un obstacle au traitement
ou au retraitement non chirurgical, ou
si le patient exige spécifiquement la
chirurgie, on peut procéder chirurgica-
lement, mais son attention doit être at-
tirée, uniquement, sur la réalisation
d’un joint apical rétrograde, et non sur
l’élimination de la région fistuleuse ou
de son orifice cutané (fig. 8a-e). La rai-
son pour laquelle certains auteurs
croient à l’obligation du traitement chi-
rurgical de la région fistuleuse réside
dans la conviction erronée qu’elle est
circonscrite par un épithélium28. Gross-
man11 a cependant démontré, que de
telles zones sont bornées par du tissu
de granulation : dans son étude, il ne
pouvait identifier aucun épithélium du
tout. Bender et Seltzer4ont également
mené des études histologiques sur de
nombreuses régions fistuleuses sans
trouver de paroi épithéliale. D’autres
auteurs 1,14,31 admettent que la région
fistuleuse puisse, parfois, être bordée
de cellules épithéliales, plates et multi-
couches, mais que, le plus souvent, elle
est entourée de tissu de granulation,
avec des cellules inflammatoires aiguës
et chroniques. En raison des données
actuelles des connaissances, il n’y a au-
cune raison de recommander le traite-
ment chirurgical de telles régions. Il n’y
a aucune raison qu’un épithélium qui,
lui-même borde les régions fistuleuses,
ne puisse guérir après une thérapie en-
dodontique appropriée. Quand il est
présent, l’épithélium peut résulter de
la muqueuse buccale ou des cellules
épithéliales proliférantes de la lésion
périapicale. Cependant, il n’y a aucune
corrélation entre la présence ou l’ab-
sence d’un épithélium et l’aspect cli-
nique de la fistule ou sa chronicité.
Distinguer les fistules
En expérimentation animale, Ordman
et Gillman20 ont démontré que des su-
tures cutanées peuvent devenir com-
plètement épithélialisées si ces sutures
sont laissées en place pendant plu-
sieurs semaines. Une fois enlevées, ce-
pendant, la région bordée d’épithélium
guérit toujours complètement. Il n’y a
aucune raison pour laquelle le même
résultat ne doive pas advenir à un épi-
thélium éventuellement présent dans
la fistule d’une dent nécrotique une fois
le stimulus inflammatoire éradiqué.
Évidemment, ces fistules doivent être
distinguées des fistules congénitales du
cou, toutes les deux latérales (résultant
de la deuxième fissure branchiale) et
médiane (résultant des restes du canal
thyréoglosse), qui sont bordés par un
épithélium. De telles fistules, cepen-
dant, ont une pathogénie différente et,
bien évidemment ne se résorbent pas
spontanément, mais seulement après
l’exérèse chirurgicale soigneuse du pro-
cessus entier27. Le diagnostic différen-
tiel doit éliminer ce qui suit : 13.21
des infections cutanées localisées, telles
la pyodermie, les boutons, les poils in-
carnés, l’obstruction des glandes sudo-
ripares ; des lésions traumatiques ou
iatrogènes ; l’ostéomyélite ; les néopla-
sies ; la tuberculose ; l’actinomycose.
Conclusion
Les lésions endodontiques, compli-
quées d’une fistule, devraient toujours
être les bienvenues dans nos cabinets.
Pour diverses raisons :
la dent responsable est nécrotique,
donc le patient n’a besoin d’aucune
anesthésie, ce qui signifie que, lorsque
nous fraisons la cavité d’accès, de par le
même geste, nous exécutons le plus im-
portant et plus fiable des tests de vita-
lité, le test au fraisage. L’insertion d’un
cône de gutta-percha dans la région fis-
tuleuse aidera le diagnostic : la radio-
graphie montrera immédiatement la
dent responsable. Le patient n’aura ja-
mais d’arthrite apicale. La récidive
après traitement ou retraitement n’est
rien plus qu’une petite goutte de pus
sortant de la fistule, et le patient n’en
est généralement même pas conscient.
Une semaine après mise en forme et
nettoyage du canal radiculaire, la fis-
tule a disparu, et ceci confirme que
nous avons fait le bon diagnostic et le
bon traitement. La présence d’une fis-
tule, en conclusion, n’est pas une indi-
cation d’extraction, n’est pas une indi-
cation pour la chirurgie, n’est pas une
indication pour aucun médicament
spécifique :
c’est juste une indication pour un trai-
tement de canal radiculaire correct. DT
 Fig. 6a La sonde parodontale
disparaît dans le sulcus
d’une canine chez un patient
présentant une bonne
hygiène buccale et un
parodonte sain, dans les
différents quadrants. La
canine répond positivement
aux tests de vitalité, alors que
l’incisive latérale est
nécrotique.
 Fig. 7c Un an plus tard.
Fig. 7a Fistule corres pondant
à l’incisive centrale supérieure gauche.
même dent (fig. 5).
Elle peut même traverser le ligament d’une
dent saine adjacente17 simulant, de ce fait,
une lésion d’origine parodontale (figs. 6a-
d). Dans ces cas-ci, les tests pulpaires né-
gatifs, réalisés sur la couronne de la dent in-
diquée par le cône de gutta-percha inséré
dans la fistule, aident à établir le diagnostic
correct. En outre, la guérison de la lésion
environ une semaine après alésage et dés-
infection des canaux radiculaires infectés,
sans utilisation du moindre médicament
dans le canal (fig. 7a-c) confirme que le
diagnostic était correct et témoigne de l’ef-
ficacité du traitement. Ceci suggère égale-
ment un pronostic favorable pour la lésion.
En conclusion, comme déjà suggéré, la fis-
tule fournit des moyens du drainage
continu du contenu purulent de la lésion
périapicale. Ceci prévient les récidives su-
bites, spontanées ou conséquentes à notre
intervention.
Identification
de la dent malade
Si le drainage n’est pas continu mais in-
termittent, il est précédé d’un léger œdème
local, en raison d’une plus grande pres-
sion pyogène, due à la fermeture de la fis-
tule. Quand cette pression est suffisam-
ment importante pour forcer la fragile
barrière tissulaire, les exsudats suppura-
tifs se déversent extérieurement par le
méat, ainsi généré11. Cet orifice fistuleux
peut guérir, se refermer, pour se rouvrir
plus tard. L’exsudat purulent n’est jamais
accompagné de douleur intense. Tout au
plus, le patient se plaindra d’une légère
douleur dans ce secteur avant la réouver-
ture de l’orifice externe. Le pus crée une
zone locale de moindre résistance dans les
tissus environnants. Il peut sortir à un
point quelconque de la muqueuse buc-
cale ou, même, de la peau19. Il n’est pas
rare, en particulier chez les jeunes patients,
de trouver les fistules cutanées au niveau
de la symphyse mentonnière, si les inci-
sives inférieures sont impliquées (fig. 8a-
e), ou dans la région sous-mandibulaire, si
une première molaire inférieure est en
cause (fig. 9a-e), ou dans le plancher de la
fosse nasale, si une incisive centrale est
concernée13, 30. Les fistules cutanées qui
sont malheureusement parfois traitées
comme si elles étaient des lésions derma-
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