xp thérapie non des chirurgicale_gm2:Mise en page 1 01/04/10 16:33 Page18 18 ENDODONTIE 15 AVRIL 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°11 Dr Arnaldo Castellucci Recherche Thérapie non chirurgicale des fistules muqueuses et cutanées Les lésions endodontiques, compliquées d’une fistule (qui donne, entre autres, la possibilité de drainer le contenu de la lésion), devraient toujours être les bienvenues dans nos cabinets ! Le point sur la question en images. D ès que la pulpe est nécrosée, les produits de la dégénération cellulaire, des toxines bactériennes et, de temps en temps, des bactéries canalaires elles-mêmes diffusent par le foramen apical ou divers foramina latéraux dans les tissus péri-radiculaires environnants. Un lent processus inflammatoire commence ainsi dans les tissus du ligament parodontal. Laissé à lui-même, il peut se manifester de diverses manières, depuis le simple élargissement ou épaississement du ligament jusqu’au granulome ou au kyste. L’élargissement du ligament parodontal, dans ce secteur, est dû à la résorption des trabécules osseuses environnantes, et à la fusion secondaire du tissu conjonctif du ligament parodontal avec le tissu conjonctif intertrabéculaire des espaces médullaires. Les fibres du ligament périodontique, qui deviennent déstructurées et dysfonctionnelles, perdent leurs attaches à l’os environnant. Cependant, leurs insertions dans le cément, en particulier en périphérie de la lésion, sont préservées. L’entité pathologique, généralement connue sous le nom de granulome, se développe de cette façon. Parfois, le processus inflammatoire implique également d’autres éléments cellulaires dans le ligament, à savoir les restes épithéliaux de Malassez, qui, une fois stimulés pour proliférer, provoquent une cavité et un kyste radiculaire25. Signalée par les patients Dans ses diverses manifestations cliniques, la périodontite apicale chronique est généralement asymptomatique. Elle est habituellement découverte lors d’un contrôle radiographique de routine, qui, occasionnellement, peut être incité par une décoloration suspecte de la couronne dentaire. Le patient peut relater un antécédent de douleur (pulpite aiguë), qui s’est guérie spontanément, ou un antécédent de trauma, mais il peut également présenter une passé complètement asymptomatique. Parfois, une fistule peut être présente, par laquelle les patients ont signalé une purulence intermittente (figs. 1a-f). Fig. 1b La couronne dentaire est fortement décolorée par l’hémorragie secondaire au trauma. Noter la fistule muqueuse. Fig. 1a Radiographie préopératoire de l’incisive centrale supérieure gauche avec pulpe nécrosée provoquée par un trauma antérieur. Fig. 1c Une semaine seulement suivant l’alésage et nettoyage, la fistule a complètement disparu. Fig. 1f Rappel à un an. RÉFÉRENCES 1. Baumgartner, J.C., Picket, A.B., Muller, J.T.: Microscopic examination of oral sinus tracts and their associated periapical lesions. J. Endod. 10:146, 1984. 2. Bella, G., Russo, S., Messina, G., Badalà, A.: Considerazioni sulle fistole cutanee odontogene. Il dentista moderno,10:2353,1989. 3. Bence, R.: Trephination technique. J. Endod. 6:657, 1980. 4. Bender, I.B., Seltzer, S.: The oral fistula: its diagnosis and treatment. Oral Surg. 14:1367, 1961. 5. Braun, R.J., Lehman, J.: A dermatologic lesion resulting from a mandibular molar with periradicular pathosis. Oral Surg. 52:210, 1981. 6. Calvarano, G., De Paolis, F., Bernardini, G.: Fistole cutanee e salivari: soluzioni terapeutiche. Odontostomatologia e Implantoprotesi, 1:82, 1991. Fig. 1d Radiographie postopératoire : l’obturation a été exécutée après avoir estimé, cliniquement, que la fistule avait guéri. Fig. 1e Aspect de la couronne dentaire après le blanchiment. xp thérapie non des chirurgicale_gm2:Mise en page 1 01/04/10 16:34 Page19 19 15 AVRIL 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°11 Fig. 2a : le traitement endodontique de la première molaire supérieure gauche est complètement insatisfaisant. Un cône de gutta-percha montre une fistule sinusienne, commençant sur le palais, dans le secteur de la deuxième molaire absente. Fig. 2c : ...une tomographie numérique… Fig. 2b : radio panoramique… Fig. 2g : Radiographie postopératoire. Fig. 2f : Après dépose de l’ancienne restauration, la manière dont la cavité d’accès a été, précédemment, faite est évidente : les cornes pulpaires ont été confondues avec les orifices canalaires, et le clinicien a oublié d’enlever une grande partie du toit de la chambre de pulpaire. Fig. 2h : La fistule est guérie. Fig. 2i : Rappel à six mois. La fistule fournit des moyens du drainage continu de la lésion. Ceci empêche habituellement les récidives, spontanées ou conséquentes à une intervention. Quelques auteurs 2, 6, 10, 12,22 restent toujours convaincus que la présence d’une fistule indique une lésion plus grave, qui exige une intervention spéciale, telle que l’incision et l’exérèse chirurgicale de la région fistuleuse entière, en plus de l’extraction de la dent malade (fig. 2). En fait, la présence d’une fistule devrait être perçue comme facteur favorable, parce qu’elle est associée à nombre d’avantages, à tel point que certains auteurs 3, 8, 15, 23, 24, 26, 31,32 suggèrent que, s’il n’y en a pas, on devrait en créer une. Il faut être extrêmement précis dans le diagnostic. La pénétra- RÉFÉRENCES 7. Cioffi, G.A., Terezhalmy, G.T., Parlette, H.L.: Cutaneous draining sinus tract: an odontogenic etiology. J. Am. Acad. Dermatol. 14:94, 1986. 8. Elliot, J.A., Holcomb, J.B.: Evaluation of a minimally traumatic alveolar trephination procedure to avoid pain. J. Endod. 14:405, 1988. 9. 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Lewin-Epstein, J., Taicher, S., Azaz, B.: Cutaneous sinus tract of dental origin. Arch. Dermatol. 114:1158, 1978. xp thérapie non des chirurgicale_gm2:Mise en page 1 01/04/10 16:34 Page20 20 ENDODONTIE tion de la région fistuleuse par insertion d’un cône de gutta-percha signale clairement la dent malade 16 (figs. 3a-d). L’ouverture de la fistule peut se trouver sur la muqueuse, en regard de la dent malade, mais elle peut souvent, également, se trouver à une distance considérable de celle-ci (figs. 4a-f ). En fait, elle peut même être controlatérale, comme dans les cas décrits par Feiglin9 et Kaufmann16. Dans d’autres cas, la fistule peut fuser en l’espace du ligament périodontique de la 15 AVRIL 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°11 Fig. 3a Radiographie préopératoire des 1re et 2e molaires supérieures droite. Noter la lacune radio claire ronde entre la racine mésio-vestibulaire de la 2e molaire et la racine distovestibulaire de la 1re. Le patient s’est présenté avec une fistule vestibulaire au niveau de la 1re molaire et, pour des raisons financières, a seulement voulu retraiter la dent malade. Fig. 3b Un cône de gutta-percha, placé dans la fistule, indique que la région fistuleuse résulte de la deuxième molaire. Fig. 5 : Radiographie préopératoire d’une 2e prémolaire inférieure gauche, nécrotique, avec ouverture d’une fistule dans l’espace du ligament parodontal. Un cône de gutta-percha a été inséré dans la fistule. AUTEUR Le Docteur Castellucci est diplômé à l’Université de Médecine de Florence en 1973, et s’est spécialisé en art dentaire à la même université, en 1977. De 1978 à 1980, il a suivi des cours de formation permanente d’endodontie à la Boston University School of Graduate Dentistry avec le Professeur Herbert Schilder. Tout en ayant un exercice exclusif d’endodontie à Florence, Italie, le Docteur Castellucci est l’ancien président de la Société Italienne d’Endodontie, l’ancien président de la Fédération Internationale des Associations Endodontiques, membre actif de la Société Européenne d’Endodontologie, membre actif de l’Association Américaine des Endodontistes, et Professeur Invité d’Endodontie à l’Ecole Dentaire l’Université de Florence. Il est rédacteur du Journal Italien d’Endodontie et de l’Information Endodontique, fondateur et président du Study Club de la gutta-percha chaude et du Centre de Formation Micro-Endodontique, et il est rédacteur international de Tribune Endo. Conférencier International, il est l’auteur du Manuel "Endodontics", maintenant disponible en Anglais. Cet article est un extrait du Manuel du Dr. Arnaldo Castellucci, "Endodontics", qui est divisé en trois volumes et 35 chapitres . Les volumes 1 et 2 de ce traité d’endodontie sont maintenant disponibles, pour la première fois en anglais, complètement révisé, avec de nouveaux chapitres et beaucoup plus d’illustrations en couleurs. Chaque volume est accompagné de son propre CD-ROM, qui comprend le texte complet et les illustrations au format pdf. Pour passer commande, contacter : IL Tridente S.R.L., Viale dei Mille 60, 50131 Florence, Italie Tél. +39 055 500 1312, Fax +39 055 500 0232, [email protected] , ou visitez le site www.iltridente.it Fig. 3c Radiographie postopératoire de la 2e molaire. Noter qu’un petit canal latéral, dans la racine mésiovestibulaire, qui était apparemment responsable de la lésion vue à la radio préopératoire, s’est obturé. Fig. 3d Contrôle à 5 ans. Fig. 4a Ce jeune patient s’est présenté avec une fistule entre la canine et la première prémolaire inférieures droites. Un cône de gutta-percha a été inséré dans la région fistuleuse. RÉFÉRENCES 19. Mcwalter, G.M., ALEXANDER, J.B., Del RIO, C.E., KNOTT, J.W.: Cutaneous sinus tracts of dental etiology. Oral Surg. 66:608, 1988. 20. Ordman, L.J., Gillman, T.: Studies in the healing of cutaneous wounds. II. The healing of epidermal, appendageal and dermal injuries inflicted by suture needles in the skin of pigs. Arch. Surg. 93:883, 1966. 21. Pagavino, G., Pace, R., Giachetti, L.: Le fistole cutanee odontogene: diagnosi e tarapia, R.I.S., Anno LIX, 11/12:6, 1990. 22. Palattella, G., Mangani, F., Palattella, P., Palattella, D., Mauro, R.: Fistole cutanee da estrinsecazioni perimandibolari di parodontiti apicali croniche. Dental Cadmos 2:57, 1987. 23. Peters, D.D.: Evaluation of prophilactic alveolar trephination to avoid pain. J. Endod. 6:518, 1980. 24. Sargenti, A.: Apical aeration made easy by a new instrument. J. Br. Endod. Soc. 6:49, 1972. 25. Schilder, H.: Endodontic therapy, in: Current therapy in Dentistry. Goldman et Al. eds., vol. I, St. Louis, The C.V. 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Il Dentista Moderno 7:1381, 1990. xp thérapie non des chirurgicale_gm2:Mise en page 1 01/04/10 16:36 Page21 N°10 - DENTAL TRIBUNE - 9 MARS 2010 Fig. 4b Radiographiquement, le cône de gutta-percha semble impliquer l’incisive latérale comme dent malade. Toutes les dents jusqu’ici identifiées ont répondu positivement au test de vitalité. Fig. 4c Une insertion plus profonde du cône de gutta-percha identifie finalement les deux incisives centrales inférieures comme les dents malades. Toutes deux répondent négativement aux divers tests de vitalité. Fig. 4d Une semaine après alésage et nettoyage, la fistule s’est refermée. Fig. 4e Radiographie postopératoire. Fig. 4f Contrôle à deux ans. xp thérapie non des chirurgicale_gm2:Mise en page 1 01/04/10 16:38 Page22 22 ENDODONTIE 15 AVRIL 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°11 Fig. 6a La sonde parodontale disparaît dans le sulcus d’une canine chez un patient présentant une bonne hygiène buccale et un parodonte sain, dans les différents quadrants. La canine répond positivement aux tests de vitalité, alors que l’incisive latérale est nécrotique. Fig. 6d Radiographie postopératoire même dent (fig. 5). Elle peut même traverser le ligament d’une dent saine adjacente17 simulant, de ce fait, une lésion d’origine parodontale (figs. 6ad). Dans ces cas-ci, les tests pulpaires négatifs, réalisés sur la couronne de la dent indiquée par le cône de gutta-percha inséré dans la fistule, aident à établir le diagnostic correct. En outre, la guérison de la lésion environ une semaine après alésage et désinfection des canaux radiculaires infectés, sans utilisation du moindre médicament dans le canal (fig. 7a-c) confirme que le diagnostic était correct et témoigne de l’efficacité du traitement. Ceci suggère également un pronostic favorable pour la lésion. En conclusion, comme déjà suggéré, la fistule fournit des moyens du drainage continu du contenu purulent de la lésion périapicale. Ceci prévient les récidives subites, spontanées ou conséquentes à notre intervention. Identification de la dent malade Si le drainage n’est pas continu mais intermittent, il est précédé d’un léger œdème local, en raison d’une plus grande pression pyogène, due à la fermeture de la fistule. Quand cette pression est suffisamment importante pour forcer la fragile barrière tissulaire, les exsudats suppuratifs se déversent extérieurement par le méat, ainsi généré11. Cet orifice fistuleux peut guérir, se refermer, pour se rouvrir plus tard. L’exsudat purulent n’est jamais accompagné de douleur intense. Tout au plus, le patient se plaindra d’une légère douleur dans ce secteur avant la réouverture de l’orifice externe. Le pus crée une zone locale de moindre résistance dans les tissus environnants. Il peut sortir à un point quelconque de la muqueuse buccale ou, même, de la peau19. Il n’est pas rare, en particulier chez les jeunes patients, de trouver les fistules cutanées au niveau de la symphyse mentonnière, si les incisives inférieures sont impliquées (fig. 8ae), ou dans la région sous-mandibulaire, si une première molaire inférieure est en cause (fig. 9a-e), ou dans le plancher de la fosse nasale, si une incisive centrale est concernée13, 30. Les fistules cutanées qui sont malheureusement parfois traitées comme si elles étaient des lésions derma- Fig. 6b Radiographie préopératoire de l’incisive latérale. Noter que la lésion "s’appuie" sur le côté mesial de la racine de la canine adjacente. Fig. 6c Aspect clinique de la gencive canine une semaine après l’alésage et nettoyage de l’incisive latérale. Fig. 7b Guérison de la fistule une semaine plus tard. Le canal a été nettoyé, alésé, et irrigué avec de l’hypochlorite de sodium, et la chambre pulpaire a été traitée avec de la Crésatine et du Cavit. En d’autres termes, elle a été traitée comme si la fistule n’existait pas. Sa guérison confirme que le diagnostic et la thérapie étaient corrects et justifiaient de procéder à l’obturation tridimensionnelle de ce système de canal radiculaire. Fig. 7c Un an plus tard. Fig. 7a Fistule correspondant à l’incisive centrale supérieure gauche. tologiques indépendantes, ont la même signification pathogène et pronostique que les fistules muqueuses et exigent la même thérapie 21, 33. La consultation de la littérature 5,7,18,29 révèle que des patients, présentant des fistules cutanées, sont parfois soumis aux biopsies et ablations chirurgicales à répétition (fig. 2d) avant qu’il soit clair que la fistule ne soit rien d’autre qu’une évolution d’une atteinte pulpaire dans les tissus périradiculaires. Essayer de traiter de telles lésions avec une découpe circulaire de l’orifice fistulaire et de l’exérèse de son volume entier, avec toutes les conséquences – particulièrement esthétiques – d’une telle intervention, n’est pas compatible avec les normes thérapeutiques actuelles et peut être considéré comme pure folie. Ces fistules exigent simplement l’identification de la dent malade, dont le canal radiculaire doit être instrumenté et désinfecté. Si la dent présente un obstacle au traitement ou au retraitement non chirurgical, ou si le patient exige spécifiquement la chirurgie, on peut procéder chirurgicalement, mais son attention doit être attirée, uniquement, sur la réalisation d’un joint apical rétrograde, et non sur l’élimination de la région fistuleuse ou de son orifice cutané (fig. 8a-e). La raison pour laquelle certains auteurs croient à l’obligation du traitement chirurgical de la région fistuleuse réside dans la conviction erronée qu’elle est circonscrite par un épithélium28. Grossman11 a cependant démontré, que de telles zones sont bornées par du tissu de granulation : dans son étude, il ne pouvait identifier aucun épithélium du tout. Bender et Seltzer4 ont également mené des études histologiques sur de nombreuses régions fistuleuses sans trouver de paroi épithéliale. D’autres auteurs 1,14,31 admettent que la région fistuleuse puisse, parfois, être bordée de cellules épithéliales, plates et multicouches, mais que, le plus souvent, elle est entourée de tissu de granulation, avec des cellules inflammatoires aiguës et chroniques. En raison des données actuelles des connaissances, il n’y a aucune raison de recommander le traitement chirurgical de telles régions. Il n’y a aucune raison qu’un épithélium qui, lui-même borde les régions fistuleuses, ne puisse guérir après une thérapie endodontique appropriée. Quand il est présent, l’épithélium peut résulter de la muqueuse buccale ou des cellules épithéliales proliférantes de la lésion périapicale. Cependant, il n’y a aucune corrélation entre la présence ou l’absence d’un épithélium et l’aspect clinique de la fistule ou sa chronicité. Distinguer les fistules Conclusion En expérimentation animale, Ordman et Gillman20 ont démontré que des sutures cutanées peuvent devenir complètement épithélialisées si ces sutures sont laissées en place pendant plusieurs semaines. Une fois enlevées, cependant, la région bordée d’épithélium guérit toujours complètement. Il n’y a aucune raison pour laquelle le même résultat ne doive pas advenir à un épithélium éventuellement présent dans la fistule d’une dent nécrotique une fois le stimulus inflammatoire éradiqué. Évidemment, ces fistules doivent être distinguées des fistules congénitales du cou, toutes les deux latérales (résultant de la deuxième fissure branchiale) et médiane (résultant des restes du canal thyréoglosse), qui sont bordés par un épithélium. De telles fistules, cependant, ont une pathogénie différente et, bien évidemment ne se résorbent pas spontanément, mais seulement après l’exérèse chirurgicale soigneuse du processus entier27. Le diagnostic différentiel doit éliminer ce qui suit : 13.21 des infections cutanées localisées, telles la pyodermie, les boutons, les poils incarnés, l’obstruction des glandes sudoripares ; des lésions traumatiques ou iatrogènes ; l’ostéomyélite ; les néoplasies ; la tuberculose ; l’actinomycose. Les lésions endodontiques, compliquées d’une fistule, devraient toujours être les bienvenues dans nos cabinets. Pour diverses raisons : la dent responsable est nécrotique, donc le patient n’a besoin d’aucune anesthésie, ce qui signifie que, lorsque nous fraisons la cavité d’accès, de par le même geste, nous exécutons le plus important et plus fiable des tests de vitalité, le test au fraisage. L’insertion d’un cône de gutta-percha dans la région fistuleuse aidera le diagnostic : la radiographie montrera immédiatement la dent responsable. Le patient n’aura jamais d’arthrite apicale. La récidive après traitement ou retraitement n’est rien plus qu’une petite goutte de pus sortant de la fistule, et le patient n’en est généralement même pas conscient. Une semaine après mise en forme et nettoyage du canal radiculaire, la fistule a disparu, et ceci confirme que nous avons fait le bon diagnostic et le bon traitement. La présence d’une fistule, en conclusion, n’est pas une indication d’extraction, n’est pas une indication pour la chirurgie, n’est pas une indication pour aucun médicament spécifique : c’est juste une indication pour un traitement de canal radiculaire correct. DT Fig. 8d Guérison complète de la fistule cutanée, sans cicatrice résiduelle, après 2 ans. Fig. 8a Fistule cutanée dans la région mentonnière. Fig. 8b Radio préopératoire des incisives inférieures. Le patient a choisi un traitement chirurgical pour des raisons économiques. L’incisive latérale gauche avait été déjà soumise à un test de cavité. Fig. 9a Fistule cutanée dans la région sous-mandibulaire droite. Fig. 8c Radio postopératoire. 3 apectomies avec obturation rétrograde à l’amalgame ont été exécutées. Pas la moindre attention n’a été accordée à l’ablation de tout le tissu de granulation ou au curetage de l’os ou des apex environnants, ou au débridement de la région fistuleuse, ou même à l’incision circulaire de l’orifice cutané de la fistule. Fig. 9b Radio préopératoire de la 1re molaire inférieure homolatérale. La dent "avait été ouverte" pendant, déjà 1 mois et a laissée en "drainage ouvert". Noter la petite radio-opacité au centre de la cavité d’accès, due à un résidu du toit de la chambre, laissé en place. Fig. 8e La radio, 2 ans plus tard, confirme la totale disparition de la radioclarté antérieure. Fig. 9c Aspect clinique de la cavité Fig. 9d Radiographie postopératoire. La d’accès : 3 ouvertures ont été faites dent a été prétraitée avec une bague de dans le toit de la chambre pulpaire ! cuivre. Une, correspondant au canal distal, en forme de 8. Les deux ronds correspondent aux canaux mésiaux : les cornes pulpaires ont été, à tort, identifiées comme étant les orifices canalaires. Fig. 9e Guérison de la zone fistulaire, deux ans plus tard. Noter l’absence complète d’une quelconque cicatrice.