IMAGERIE HYBRIDE CAS CLINIQUES EN ONCOLOGIE Julia Chalaye, Laurence Baranes CHU Henri Mondor

IMAGERIE HYBRIDE
CAS CLINIQUES EN ONCOLOGIE
Julia Chalaye, Laurence Baranes
CHU Henri Mondor
Créteil
1er juin 2016
1. RECIDIVE?
Cas n°1
Protocole ITEP : surveillance à 8 mois d’une hépatectomie droite pour MH synchrones
d’un CCR, tumeur viable sur la pièce, chimio adjuvante, ACE =7,7 (2,7 en post-résection)
Pas de signes de récidive en IRM
RCP : surveillance à 3 mois
A 3 mois : récidive sur la tranche de résection, carcinose
péritonéale, ganglions sus et sous-diaphragmatiques,
métastases pulmonaires
Suivi et recherche de récidive
• Etude rétrospective sur 106 patients opérés de cancer du colon, suspicion de récidive
TEP > CT pour la détéction récidive locale et à distance même si ACE normal
Zhang Y, et al., World J Gastroenterol. 2014
Proposition de stratégie d’exploration pour le suivi des
CCR traités
• Suivi systématique: TDM TAP
• Suspicion clinico-biologique de récidive
TDM TAP normal
TDM TAP : MH résécables
TEP FDG
Bilan résécabilité: IRM + TEP-FDG
Cas n°2
Femme de 64 ans. Bilan de lombalgies latéralisées à gauche
SUV max = 20,5
- Tumeur rénale oncocytaire
bénigne
- Tumeur neuro-endocrine bien
différenciée grade 1
pancréatique , Ki67% < 1%
- Surrénale : kyste calcifié
Surveillance à 8 mois
Nodule de 21 mm
Bilan de référence
M1 Chirurgie
Nodule de 15 mm
Fixation modérée du
nodule :
- Récidive tumeur
neuro-endocrine?
- Nodule de splénose?
Scintigraphie à
l’Octréoscan®
Scintigraphie à l’Octréoscan®= scintigraphie des récepteurs
de la somatostatine
Distribution physiologique de
l'In111-Pentétréotide :
- foie
- rate
- élimination urinaire
- faible fixation thyroïde /hypophyse
Scintigraphie splénique, deux modalités :
- GR fragilisés marqués
- Nanocoll : scintigraphie médullaire
Indications :
- Rate accessoire
- Splénose
- Infarctus splénique, asplénie fonctionelle
Suivi à 18 mois : nodule stable , pas de récidive
Cas n°3
Homme de 77 ans . Douleurs abdominales
Adénocarcinome canalaire
moyennement différencié de 15 mm
pT1N0R0
Splénopancréatectomie caudale
Scanner de surveillance à 6 mois
Apparition d’un nodule de 8 mm de la gouttière pariéto-colique droite
Carcinose? Nodule de splénose?
Infiltration graisse stable par
rapport au scanner post-opératoire
Scintigraphie Splénique au
Nanocoll
Pas de fixation du nodule
Pas d’argument pour un
nodule de splénose
T2
T1
Suspicion de carcinose
IRM à M8
Nodule de la gouttière stable
Pas d’orientation diagnostique
Infiltration de la graisse
abdominale toujours stable
b 400
art
port
SUV max = 7,8
Cœlioscopie exploratoire
avec biopsie confirme la
carcinose péritonéale
SUV max = 6
2. TEP-TDM ET FIXATION DIGESTIVE
Cas n°4
Patiente de 76 ans, diabétique DNID, adressée pour un TEP-TDM pour bilan
d’extension d’un CCI du sein droit avec métastase ganglionnaire axillaire droite
Quid de la fixation digestive?
• Fixation en cadre du colon lié à la prise d’antidiabétiques oraux
• Fixation focale de la région iléo caecale
Biopsie: lymphome B diffus à grandes cellules
Cas n°5
•
Patient de 66 ans, myosite des 4 membres, TDM TAP sans particularité, adressé au
TEP-TDM pour recherche de cause paranéoplasique
•
Bilan systématique par coloscopie virtuelle
Nappe villeuse
Cas n°6
SUV=3,5
H 62 ans, cancer du larynx
Foyer angle Dt / masse polypoïde 2 cm
Colo  adénome tubulo-villeux
SUV=10,5
H 72 ans, cancer du pharynx
Foyer sigmoïde / pas d’anomalie TDM
Colo  adénocarcinome bien différentié
Physiologique ou pathologique ?
Fixation diffuse
Fixation segmentaire
Fixation focale
3. Y A-T-IL UNE VIE APRES LE FDG?
TNE: quelles explorations en médecine nucléaire?
Spécifiques :
- imagerie des récepteurs de la somatostatine en scintigraphie (Octréoscan) ou en TEP
(analogues de la somatostatine marqués au Gallium 68)
- imagerie de la captation et du stockage d'hormones ou de précurseurs d'hormones en
scintigraphie (mIBG) ou en TEP (TEP DOPA)
Non spécifiques :
- TEP 18F-FDG
TNE: quel examen choisir?
Tumeurs neuroendocrines bien différenciées grade 1 ou 2 et Ki67 <10%
- foregut (thymus, larynx, bronches, estomac, duodénum, pancréas) : OCTREOSCAN
- midgut (grêle, appendice) : TEP DOPA
Tumeurs neuroendocrines grade 3 ou Ki67 >10 %
- TEP FDG en première intention
Défaut d’avidité en FDG de certains cancers :
développement des traceurs du métabolisme lipidique
11C- Acetate
18F - Fluorométylcholine
11C- Choline
Carcinome prostatique Gleason ≤ 7
CHC
Carcinome rénal à cellules claires
Myélome, Cancer bronchiolo-alvéolaire
Lymphome de bas grade, Gliome
Cancer de l’ovaire et du colon
Fixe très peu si inflammation/ infection
FP = HNF, troubles de perfusion
Mertens K et al.Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:2188–2193
Cas n°7
Patiente de 32 ans adressée en IRM pour lésions hépatiques multiples de découverte
échographique fortuite
T2
Artériel
Diffusion b=400
Portal
ADC
Temps hépato biliaire
Nodules hépatiques hypervasculaires suspects de lésions secondaires
Adénopathie mésentérique
Prise de contraste pariétale d’une anse grêle
 Suspicion de TNE du grêle
Echographie de contraste: Nodule du segment 8
Entéroscanner
Multiples prises de contraste pariétales grêliques: suspicion de TNE grêlique multifocale
La biopsie hépatique confirme le diagnostic de TNE
Réalisation d’un TEP-dopa pour bilan d’extension
Tumeurs neuro endocrines multiples du grêle avec métastases ganglionnaires mésentériques et
hépatiques
Cas n°8
A: Patient de 60 ans, cirrhose alcoolique compliquée de CHC. Bilan pré résection chirurgicale
Partie supérieure de
la lésion
Partie inférieure
de la lésion
Plan coronal
FDG
fixation intense
fixation égale au foie sain
SUVmax = 5.30/foie sain = 2.59
Fixation en miroir de la choline et du FDG
FCH
fixation égale au foie sain
fixation intense
CHC de 120 mm moyennement diff
emboles vasculaires
SUV max = 11.85/foie sain à 7.50
B: Patient de 57 ans, cirrhose alcoolique compliquée de CHC. Bilan pré résection chirurgicale
Phase hépatobiliaire:
- Captation du Gd BOPTA par la tumeur du segment 5
- Pas de captation du Gd BOPTA par la tumeur du segment 7
18F-FDG PET CT
Hypermétabolisme modéré
de la tumeur du segment 7
Pas d’hypermétabolisme significatif
de la tumeur du segment 5
18F-Choline PET CT
Pas d’hypermétabolisme
significatif de la tumeur du
segment 7
Hypermétabolisme de la
tumeur du segment 5
Nodule du segment 7: CHC moyennement différencié. Pas d’embole vasculaire
Nodule du segment 5: CHC bien différencié. Pas d’embole vasculaire
C: Patient de 48 ans. Cirrhose post hépatite B. Bilan pré résection chirurgicale
FDG
FCH
SUV max = 5.92
foie non tumoral à 2.5
Hypofixation de la lésion du
segment 6 par rapport au
foie non tumoral
CHC peu différencié avec micro emboles vasculaires
D: Homme de 67 ans, Cirrhose virale C, AFP = 45 . Deux nodules de 44 et 60 mm
WI+WO
FDG: SUV max = 3,1
Choline: SUV max = 15
Biopsie : CHC bien différencié
Cas n°9
Nodule de CHC du segment 4 en récidive après TH
Résection de la tête fémorale et du col
Localisation secondaire de CHC bien différencié
SUV max FDG = 1.9
SUV max Choline = 8
Détection CHC : traceurs lipidiques
• 18F- Fluorométhylcholine
• Talbot (2010) 59 patients, caractérisation en FCH et
FDG de nodules hépatiques (lacune de fixation/ foie
non tumoral en FCH considéré comme +)
- Se / patient : FCH 84 % vs FDG 67%
- Se / lésion bien ≠ : FCH 94 % vs FDG 59%
- Se / lésion peu ≠ : FCH 76% vs FDG 74 %
Talbot et al. J Nucl Med. 2010 Nov;51(11) 1699-1706
Cas n°10
Patient de 65 ans, hépatopathie virale B, adressé pour un TEP choline pour bilan d’extension
d’un cancer de prostate
Fixation hépatique à explorer par IRM
TDM:
Nodule hypervasculaire sans wash out, avec prise de contraste persistante au temps portal
T2
Diffusion
Artériel
ADC
Portal
IRM: nodule en franc hypersignal T2, adc
augmenté, hypervasculaire avec trouble de
perfusion périphérique sans wash out, et
rehaussement persistant sur le temps portal:
 Angiome à circulation rapide?
Temps hépatocytaire
Echographie: foie non stéatosique,
nodule hypoéchogène, flux doppler intra
nodulaire
 Non caractéristique d’angiome
Echo de contraste: nodule hypervasculaire, prise de contraste périphérique centripète sans
vraies mottes
 décision de biopsie sous écho guidée
Douleurs abdominales et malaise au décours de la biopsie
Hypermétabolisme en choline ne correspond pas au nodule mais au trouble de perfusion
périnodulaire
Diagnostic histologique: angiome à circulation rapide
le message
Imagerie multimodalité