IMAGERIE HYBRIDE CAS CLINIQUES EN ONCOLOGIE Julia Chalaye, Laurence Baranes CHU Henri Mondor Créteil 1er juin 2016 1. RECIDIVE? Cas n°1 Protocole ITEP : surveillance à 8 mois d’une hépatectomie droite pour MH synchrones d’un CCR, tumeur viable sur la pièce, chimio adjuvante, ACE =7,7 (2,7 en post-résection) Pas de signes de récidive en IRM RCP : surveillance à 3 mois A 3 mois : récidive sur la tranche de résection, carcinose péritonéale, ganglions sus et sous-diaphragmatiques, métastases pulmonaires Suivi et recherche de récidive • Etude rétrospective sur 106 patients opérés de cancer du colon, suspicion de récidive TEP > CT pour la détéction récidive locale et à distance même si ACE normal Zhang Y, et al., World J Gastroenterol. 2014 Proposition de stratégie d’exploration pour le suivi des CCR traités • Suivi systématique: TDM TAP • Suspicion clinico-biologique de récidive TDM TAP normal TDM TAP : MH résécables TEP FDG Bilan résécabilité: IRM + TEP-FDG Cas n°2 Femme de 64 ans. Bilan de lombalgies latéralisées à gauche SUV max = 20,5 - Tumeur rénale oncocytaire bénigne - Tumeur neuro-endocrine bien différenciée grade 1 pancréatique , Ki67% < 1% - Surrénale : kyste calcifié Surveillance à 8 mois Nodule de 21 mm Bilan de référence M1 Chirurgie Nodule de 15 mm Fixation modérée du nodule : - Récidive tumeur neuro-endocrine? - Nodule de splénose? Scintigraphie à l’Octréoscan® Scintigraphie à l’Octréoscan®= scintigraphie des récepteurs de la somatostatine Distribution physiologique de l'In111-Pentétréotide : - foie - rate - élimination urinaire - faible fixation thyroïde /hypophyse Scintigraphie splénique, deux modalités : - GR fragilisés marqués - Nanocoll : scintigraphie médullaire Indications : - Rate accessoire - Splénose - Infarctus splénique, asplénie fonctionelle Suivi à 18 mois : nodule stable , pas de récidive Cas n°3 Homme de 77 ans . Douleurs abdominales Adénocarcinome canalaire moyennement différencié de 15 mm pT1N0R0 Splénopancréatectomie caudale Scanner de surveillance à 6 mois Apparition d’un nodule de 8 mm de la gouttière pariéto-colique droite Carcinose? Nodule de splénose? Infiltration graisse stable par rapport au scanner post-opératoire Scintigraphie Splénique au Nanocoll Pas de fixation du nodule Pas d’argument pour un nodule de splénose T2 T1 Suspicion de carcinose IRM à M8 Nodule de la gouttière stable Pas d’orientation diagnostique Infiltration de la graisse abdominale toujours stable b 400 art port SUV max = 7,8 Cœlioscopie exploratoire avec biopsie confirme la carcinose péritonéale SUV max = 6 2. TEP-TDM ET FIXATION DIGESTIVE Cas n°4 Patiente de 76 ans, diabétique DNID, adressée pour un TEP-TDM pour bilan d’extension d’un CCI du sein droit avec métastase ganglionnaire axillaire droite Quid de la fixation digestive? • Fixation en cadre du colon lié à la prise d’antidiabétiques oraux • Fixation focale de la région iléo caecale Biopsie: lymphome B diffus à grandes cellules Cas n°5 • Patient de 66 ans, myosite des 4 membres, TDM TAP sans particularité, adressé au TEP-TDM pour recherche de cause paranéoplasique • Bilan systématique par coloscopie virtuelle Nappe villeuse Cas n°6 SUV=3,5 H 62 ans, cancer du larynx Foyer angle Dt / masse polypoïde 2 cm Colo adénome tubulo-villeux SUV=10,5 H 72 ans, cancer du pharynx Foyer sigmoïde / pas d’anomalie TDM Colo adénocarcinome bien différentié Physiologique ou pathologique ? Fixation diffuse Fixation segmentaire Fixation focale 3. Y A-T-IL UNE VIE APRES LE FDG? TNE: quelles explorations en médecine nucléaire? Spécifiques : - imagerie des récepteurs de la somatostatine en scintigraphie (Octréoscan) ou en TEP (analogues de la somatostatine marqués au Gallium 68) - imagerie de la captation et du stockage d'hormones ou de précurseurs d'hormones en scintigraphie (mIBG) ou en TEP (TEP DOPA) Non spécifiques : - TEP 18F-FDG TNE: quel examen choisir? Tumeurs neuroendocrines bien différenciées grade 1 ou 2 et Ki67 <10% - foregut (thymus, larynx, bronches, estomac, duodénum, pancréas) : OCTREOSCAN - midgut (grêle, appendice) : TEP DOPA Tumeurs neuroendocrines grade 3 ou Ki67 >10 % - TEP FDG en première intention Défaut d’avidité en FDG de certains cancers : développement des traceurs du métabolisme lipidique 11C- Acetate 18F - Fluorométylcholine 11C- Choline Carcinome prostatique Gleason ≤ 7 CHC Carcinome rénal à cellules claires Myélome, Cancer bronchiolo-alvéolaire Lymphome de bas grade, Gliome Cancer de l’ovaire et du colon Fixe très peu si inflammation/ infection FP = HNF, troubles de perfusion Mertens K et al.Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:2188–2193 Cas n°7 Patiente de 32 ans adressée en IRM pour lésions hépatiques multiples de découverte échographique fortuite T2 Artériel Diffusion b=400 Portal ADC Temps hépato biliaire Nodules hépatiques hypervasculaires suspects de lésions secondaires Adénopathie mésentérique Prise de contraste pariétale d’une anse grêle Suspicion de TNE du grêle Echographie de contraste: Nodule du segment 8 Entéroscanner Multiples prises de contraste pariétales grêliques: suspicion de TNE grêlique multifocale La biopsie hépatique confirme le diagnostic de TNE Réalisation d’un TEP-dopa pour bilan d’extension Tumeurs neuro endocrines multiples du grêle avec métastases ganglionnaires mésentériques et hépatiques Cas n°8 A: Patient de 60 ans, cirrhose alcoolique compliquée de CHC. Bilan pré résection chirurgicale Partie supérieure de la lésion Partie inférieure de la lésion Plan coronal FDG fixation intense fixation égale au foie sain SUVmax = 5.30/foie sain = 2.59 Fixation en miroir de la choline et du FDG FCH fixation égale au foie sain fixation intense CHC de 120 mm moyennement diff emboles vasculaires SUV max = 11.85/foie sain à 7.50 B: Patient de 57 ans, cirrhose alcoolique compliquée de CHC. Bilan pré résection chirurgicale Phase hépatobiliaire: - Captation du Gd BOPTA par la tumeur du segment 5 - Pas de captation du Gd BOPTA par la tumeur du segment 7 18F-FDG PET CT Hypermétabolisme modéré de la tumeur du segment 7 Pas d’hypermétabolisme significatif de la tumeur du segment 5 18F-Choline PET CT Pas d’hypermétabolisme significatif de la tumeur du segment 7 Hypermétabolisme de la tumeur du segment 5 Nodule du segment 7: CHC moyennement différencié. Pas d’embole vasculaire Nodule du segment 5: CHC bien différencié. Pas d’embole vasculaire C: Patient de 48 ans. Cirrhose post hépatite B. Bilan pré résection chirurgicale FDG FCH SUV max = 5.92 foie non tumoral à 2.5 Hypofixation de la lésion du segment 6 par rapport au foie non tumoral CHC peu différencié avec micro emboles vasculaires D: Homme de 67 ans, Cirrhose virale C, AFP = 45 . Deux nodules de 44 et 60 mm WI+WO FDG: SUV max = 3,1 Choline: SUV max = 15 Biopsie : CHC bien différencié Cas n°9 Nodule de CHC du segment 4 en récidive après TH Résection de la tête fémorale et du col Localisation secondaire de CHC bien différencié SUV max FDG = 1.9 SUV max Choline = 8 Détection CHC : traceurs lipidiques • 18F- Fluorométhylcholine • Talbot (2010) 59 patients, caractérisation en FCH et FDG de nodules hépatiques (lacune de fixation/ foie non tumoral en FCH considéré comme +) - Se / patient : FCH 84 % vs FDG 67% - Se / lésion bien ≠ : FCH 94 % vs FDG 59% - Se / lésion peu ≠ : FCH 76% vs FDG 74 % Talbot et al. J Nucl Med. 2010 Nov;51(11) 1699-1706 Cas n°10 Patient de 65 ans, hépatopathie virale B, adressé pour un TEP choline pour bilan d’extension d’un cancer de prostate Fixation hépatique à explorer par IRM TDM: Nodule hypervasculaire sans wash out, avec prise de contraste persistante au temps portal T2 Diffusion Artériel ADC Portal IRM: nodule en franc hypersignal T2, adc augmenté, hypervasculaire avec trouble de perfusion périphérique sans wash out, et rehaussement persistant sur le temps portal: Angiome à circulation rapide? Temps hépatocytaire Echographie: foie non stéatosique, nodule hypoéchogène, flux doppler intra nodulaire Non caractéristique d’angiome Echo de contraste: nodule hypervasculaire, prise de contraste périphérique centripète sans vraies mottes décision de biopsie sous écho guidée Douleurs abdominales et malaise au décours de la biopsie Hypermétabolisme en choline ne correspond pas au nodule mais au trouble de perfusion périnodulaire Diagnostic histologique: angiome à circulation rapide le message Imagerie multimodalité