Apport de l’EOS pour la compréhension des anomalies morphologiques et

Apport de l’EOS
pour la compréhension des
anomalies morphologiques et
fonctionnelles des coxo fémorales.
D.FOLINAIS*, JY LAZENNEC**, Ph THELEN
*RIM MAUSSINS NOLLET
**SERVICE ORTHOPÉDIE – CHU PITIE SALPETRIERE
REPRESENTATION CLASSIQUE
DU BASSIN ET DES HANCHES
INCONVENIENTS:
POSITIONNEMENT:
 STATIQUE, FIGÉ
REPRESENTATION CLASSIQUE
DU BASSIN ET DES HANCHES
INCONVENIENTS:
POSITIONNEMENT:
 STATIQUE, FIGÉ
 ARTIFICIEL
REPRESENTATION CLASSIQUE
DU BASSIN ET DES HANCHES
INCONVENIENTS:
POSITIONNEMENT:
 STATIQUE, FIGÉ
 UN CERTAIN CÔTE
ARTIFICIEL
  ANALYSE RESTANT
SUR UNE SIMPLE
PROJECTION 2D ET
SANS « VISION
GLOBALE » DE LA
HANCHE
ORIENTATION TRI
DIMENSIONNELLE
DES COTYLES
av
ar
MOINS SIMPLISTE SI…
SAVOIR VISUALISER LE CONTOUR
DES BORDS ANTERIEUR ET POSTERIEUR
DES PAROIS COTYLOIDIENNES
BASSIN: PIECE CENTRALE
ENTRE :
LE RACHIS
LES MEMBRES INF.
LE BASSIN
IMPOSE plus que
SUBIT SON
POSITIONNEMENT:
RACHIS:
« Articulation
contrainte »
COXO FEMORALE:
« vraie articulation»
souple
LE BASSIN PEUT SUBIR
CEPENDANT
DES CONTRAINTES
MECANIQUES
EXTERIEURES, MODIFIANT
SON POSITIONNEMENT
SORTIR DU
POSITIONNEMENT
NORMAL EST
PATHOGENE POUR
LE RACHIS
LES HANCHES
Apports de l’EOS
Placement au centre de la cabine
FACE ET PROFIL SIMULTANES
ORTHOGONAUX
FACE ET PROFIL SIMULTANES
PROFIL BASSIN:
*IMPENSABLE il y a qq années
*INDISPENSABLE actuellement
PARAMETRES PELVIENS
PARAMETRES DE HANCHE
L’incidence pelvienne:
C’est le seul paramètre constant
parmi les paramètres pelviens.
Idem debout, assis, accroupi….
La version pelvienne VP et la pente
sacrée PS sont complémentaires et
varient inversement.
IP, , PS
, IP
, LL
IP= PS + VP
PS<35°
PS<35°
Apex bas Plat
L5
PS>35°
équilibrée
PS>35°
équilibrée
PARAMETRES PELVIENS
PARAMETRES DE HANCHE
Bassin normal
cotyle 3D
av
VARIATIONS EN FONCTION DE
INCIDENCE.
Variation positionnement
BASSIN ANTEVERSE
-15°
NEUTRE
60°
Pour une même incidence,
la valeur de l’angle de la Pente sacrée augmente
VARIATION DE
L’ANATOMIE
FONCTIONNELLE
Variation positionnement
BASSIN ANTEVERSE
VARIATION DE L’ANATOMIE
FONCTIONNELLE:
ANTEVERSION DU BASSIN
 Horizontalisation du cotyle
 Majore la couverture antérieure
 « fabrique » une rétroversion
fonctionnelle du cotyle et non
anatomique sur sa moitié
supérieure du fait de fermeture de
l’ouverture du cotyle.
 Gêne à la flexion
 impigement et conflit antérieur
 Gêne à la rotation interne de la
hanche
 CONSEQUENCES SUR RACHIS:
 Majoration de la LL
BASSIN RETROVERSE
NEUTRE
Pour une même incidence,
la valeur de l’angle de la Pente sacrée
diminue
VARIATION DE
L’ANATOMIE
FONCTIONNELLE
Variations de positionnement
BASSIN RETROVERSE
VARIATION DE L’ANATOMIE
FONCTIONNELLE:
RETROVERSION DU BASSIN
 Verticalise le cotyle
 Corne postérieure et inférieure du
cotyle saillante
 La hanche travaille en
hyperextension.
perte du pas postérieur
faux flessum
menace de conflit postérieur
de butée du col fémoral
et
 Découverture antéro supérieure
« due »à l’ hyperanteversion
fonctionnelle et non anatomique du
cotyle.
 Risque de subluxation antérieure
et latérale de hanche.
Un bassin ca bouge
debout, assis, couche et plus ……
ASSIS
DEBOUT
Différentiel
Debout/assis
 20 à 25°
Adaptabilité
naturelle
ADAPTABILITÉ DU BASSIN
 DEBOUT:
Diminution de l’ouverture du cotyle
 Diminution de l’antéversion
fonctionnelle du cotyle
 Avance à la rotation
externe nécessaire à l’attaque du
talon à la marche
Possibilité d’hyperextension
de hanche de 10 à 20°.
 ASSIS
Majoration de l’ouverture du cotyle:
Majoration de l’antéversion
fonctionnelle du cotyle
Avance à la rotation interne.
Limites des mesures scanner
pour le cotyle
 En décubitus:
 Le bassin se positionne en
relative antéversion
 on MINORE encore plus
l’ouverture du cotyle, du fait
de ce positionnement, par
rapport à la position de
bout.
Perte de mobilité
 Congenitale ou adaptative
 Iatrogène:
 Arthrodèses lombaire
 Voir chirurgie discale, prothèse
discale…..
 Cette perte de mobilité va
retentir obligatoirement sur le
fonctionnement des hanches
 conflit antérieur, arthrose
secondaire, limitation de la flexion,
de la Rot Int…..
Perte de mobilité
Mobilité du bassin
Conservée
Immobilité du rachis
Autre conséquence
Sujet en forte retroversion bassin
 Il se comporte en position
debout comme si il était assis.
 Il peut conserver une mobilité
normale voir majorée du bassin,
ce qui va encore aggraver , en
position assise, l’ouverture
fonctionnelle du bassin en
position assise, voir frontaliser
complètement le cotyle
 Création d’une « dysplasie
antérieure et antéro supérieure,
acquise » qui, associée à effet
de butée postérieure, tend à
subluxer la tête fémorale. En
cas de PTH risque de luxation
antérieure.
Cas extrême
Cas plus courant
Col femoral
Anteversion nulle
Col fémoral
Antéversion 25°
Fracture du rebord cotyloîdien
antéro supérieur
REPRESENTATION CLASSIQUE
DU BASSIN ET DES HANCHES
INCONVENIENTS:
POSITIONNEMENT:
 STATIQUE, FIGÉ
DECALAGE ROTATOIRE BASSIN
 Modifie représentation et
surtout
l’orientation des
coxofémorales:
Décalage rotatoire
Bassin asymétrique
50% DES BASSINS RX STANDARDS non de face
Lene B. Laborie, Trude G. Lehmann, Ingvild Ø. Engesæter, Deborah M. Eastwood, Lars B. Engesæter, and Karen Rosendahl
Prevalence of Radiographic Findings Thought to Be Associated with Femoroacetabular Impingement in a Population-based Cohort of 2081 Healthy Young Adults
Radiology August 2011 260:494-502; Published online May 25, 2011, doi:10.1148/radiol.11102354
70% DES TETES SONT DÉCALÉES DE PROFIL en EOS. ( revue de 100 dossiers
courants )
D’AUTANT PLUS QU’ON SORT VOLONTAIREMENT DE LA POSITION DE FACE
CONTRAINTE CLASSIQUE
 POSITION DITE NATURELLE.
DECALAGE ROTATOIRE
FACE
 PROFIL
Déviation iliaque antérieur droit
AXIAL
3D VUE DE DESSUS
Position naturelle ou erreur de positionnement ?
ON EN DEDUIT L’ANTEVERSION
DES COTYLES
l’anomalie rotationnelle modifie
l’anatomie fonctionnelle
DEVIATION ILIAQUE
POSTERIEURE
 DEVIATION ILIAQUE
ANTERIEURE
 Diminution de l’antéversion
fonctionnelle du cotyle
 Aboutit à un déficit de rotation
interne
 Sensation de membre inférieur
plus court
 Douleurs lombaires (IAP++) et
sacro iliaques.
 Augmente l’avance à
l’antéversion fonctionnelle
acétabulaire
 Majore la tendance à la
rotation interne de la hanche
 Impression de membre
inférieur plus long.
EN CAS D’ANOMALIES
CUMULEES, LES
RISQUESAUGMENTENT
SI ON ASSOCIE:
 Déviation iliaque antérieure
 Rétroversion majeure du bassin
 Voir en plus hyper antéversion
anatomique ou fonctionnelle du
col fémoral
 risque de subluxation
ANTÉRIEURE de la hanche se
majore d’autant plus.
MESURES FEMORALES ET
ORIENTATION TÊTE-COL
 GONOMETRIE EN EOS:
Bien démontré que des erreurs
de mesures entre 2D et 3D telles
que pratiquées en EOS sont loin
d’être exceptionnelles. ( 20%)
Dés qu’il existe une déformation
en flexion et rotation associée,
l’écart entre les 2 mesures peut
atteindre plus de 10°.
MESURES FEMORALES ET
ORIENTATION TÊTE-COL
POUR LA TETE ET COL
FEMORAL IDENTIQUE
 Mesure de CC’D
 Mesure de l’Offset
FACTEURS PERTURBANTS:
 Rotation du bassin
 Retroversion du bassin….
 Hyperantéversion ou
retroversion fémorale acquise
ou fonctionnelle.
 ICT élevé (TT élevée, TF
rétroversion fonctionnelle)
 Flexum et rotation d’un ou des
M.Inférieurs….
Importance de la mesure 3D
Offset : 41 mm
CC’D : 126°
Offset : 42 mm
CC’D : 127°
Ce qu’il retenir:
 NOTIONS CLASSIQUES: à conserver
 MAIS EN PLUS:
Savoir se projeter à partir d’une à 2 incidences dans les 3
plans de l’espace, savoir repérer les parois cotyloïdiennes++,
et repérer les anomalies positionnelles comme morphologiques
du bassin.
L’ intérêt de l’EOS a été celui de faciliter la compréhension
de ces anomalies morphologiques, statiques et dynamiques.
Ce qu’il faut retenir:
 Pour ceux qui explore un rachis, on ne peut plus se passer
de l’équilibre sagittal et au minimum d’un rachis face profil
complet avec bassin, voir y compris les membres inférieurs.
 Pour les membres inférieurs, on inclus automatiquement le
bassin
 Pour un bilan de hanche, l’analyse complet du bassin est
obligatoire, avec cliché de faux profil, voir un « DUNN ».
Se pose la question rapidement, en cas d’anomalie,
de savoir ce qui se passe sur le rachis, voir sur les membres
inférieurs.
Ce qu’il faut retenir:
LE BLOC LOMBO PELVIEN CONSTITUE
UNE ENTITE ANATOMIQUE ET FONCTIONNELLE
 DEVANT un aspect de bassin « normal », on peut se contenter
de ce bilan RX classique, isolé.
 Un bassin avec version, rotation anormale, mérite un
complément d’examens, notamment rachidien.
 Ce complément peut devenir indispensable pour certains en
cas, notamment, de rétroversion sévère du bassin , pour lequel
un bilan corps entier s’impose, de même que l’étude
« dynamique » assis debout.
LES INTERRELATIONS ENTRE RACHIS ET LE SOCLE PELVIEN
CONDITIONNE DIRECTEMENT L’ORIENTATION DES COTYLES,
VOIR DES MEMBRES INFÉRIEURS
Ce qu’il faut retenir:
 CES ANOMALIES DECRITES SONT VALABLES EN PARTICULIERS:
PRE OPERATOIRE:
La compréhension du positionnement anatomique et fonctionnel du cotyle et
du fémur, de l’état du rachis permet de planifier le geste opératoire adapté
selon les situations évoquées.
Ex: une rétroversion marquée du bassin est peu ou pas réductible. Risque
d’instabilité prothétique antérieure élevé par butée postérieure et découverture
antérieure, si non compensée ou prévenue.
Ex: une forte antéversion du cotyle impose une faible antéversion du col
fémoral.
POST OPERATOIRES:
Notamment en cas de PTH douloureuse, instable ou inconfortable, mal
étiquetée. Le même raisonnement doit être tenu voir « poussé » au maximum
car PTH moins tolérante qu’une coxo fémorale car moins congruente..