dossier thématique Cancers du col de l’utérus Thérapies ciblées dans les cancers du col de l’utérus métastatiques ou en récidive Targeted therapies in advanced carcinoma of the uterine cervix M.J. Rodrigues*, J. Michels**, S. Lheureux***, P. Cottu* D epuis l’introduction des doublets comprenant du cisplatine, la survie globale (SG) des patientes atteintes d’un cancer du col utérin métastatique semble stagner autour de 9 à 10 mois (1). En situation de récidive, les patientes auront préalablement subi une chirurgie et/ou une irradiation pelviennes. L’irradiation pelvienne est associée à une réduction d’environ 20 % de la fonction médullaire, limitant d’autant les possibilités d’augmentation de la dose-densité ou de la dose-intensité des cytotoxiques. Les thérapies ciblées, par leur profil de toxicité alternatif, semblent donc destinées à trouver leur place dans cette situation. Plusieurs voies sont étudiées à l’heure actuelle en situation métastatique ou localement avancée ; nous nous focaliserons sur 2 d’entre elles (HER et angiogenèse) avant de faire un tour d’horizon des autres voies. Nous n’aborderons pas le sujet des associations radiothérapie et thérapie ciblée. Ciblage de la famille HER * Service d’oncologie médicale, institut Curie, Paris. ** Service d’oncologie médicale, institut Gustave-Roussy, Villejuif. *** Service d’oncologie médicale, centre François-Baclesse, Caen. La famille HER compte 4 membres : EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2), HER3 et HER4. Ces protéines correspondent à des récepteurs transmembranaires de la surface cellulaire devant se dimériser (homo- ou hétérodimères) afin d’entraîner la transduction d’un signal de survie, de prolifération cellulaire, d’invasion et d’angio­genèse (2). EGFR La protéine EGFR est surexprimée dans 85 % des cancers épidermoïdes du col (3). Cela pourrait s’expliquer par le mécanisme d’oncogenèse viroinduit dans ces tumeurs. En effet, l’oncoprotéine E5 inhibe la dégradation d’EGFR, et E6 augmenterait l’expression d’EGFR (4). La surexpression d’EGFR est associée à une survie réduite (5). Deux voies sont possibles pour inhiber l’action d’EGFR : les anticorps et les inhibiteurs de tyrosine kinases (ITK). ◆◆ Anticorps anti-EGFR In vitro, il a été montré sur des lignées de cancers du col que le blocage du récepteur EGF avait un effet synergique avec les cytotoxiques (6). Le cétuximab est déjà utilisé efficacement dans les cancers colo­rectaux (7) et des voies aérodigestives supérieures (8). Cette molécule inhibe la croissance cellulaire in vitro des lignées de cancers du col EGFR positifs (9). Un essai américain de phase II est en cours (GOG0227E) évaluant le cétuximab en monothérapie. Une phase II du même groupe américain (GOG0076DD [10]) a associé cétuximab et cisplatine en première ligne thérapeutique. L’efficacité était décevante, avec un taux de réponses de 11,6 % seulement. La médiane de survie sans progression (SSP) était de 4 mois, celle de SG était de 9 mois. L’essai français de phase II du GINECO (Groupe d’investigateurs national des études des cancers ovariens et 486 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 8 - octobre 2011 LK10-2011.indd 486 19/10/11 15:21 Points forts »» Les chimiothérapies conventionnelles sont peu efficaces dans les cancers du col utérin. »» Plusieurs modalités de ciblage thérapeutique sont en cours d’étude. »» Le ciblage de l’angiogenèse donne actuellement les résultats les plus prometteurs. Mots-clés Cancer du col utérin Thérapies ciblées Revue du sein), ERBUS (11), associait le cétuximab à une combinaison cisplatine + topotécan. Cet essai fut clos prématurément en raison de l’importance des toxicités hématologiques malgré le recours aux soins de support. Cinq patientes (28 %) sont décédées en cours d’essai, de neutropénie fébrile, d’hémorragie sur thrombopénie, d’embolie pulmonaire, de détresse respiratoire aiguë et de progression tumorale. La médiane de SSP était de 6 mois, celle de SG était de 7 mois. Un essai français (CETUXICOL) du groupe FeDeGYn (groupe de gynécologie de la Fédération des centres de lutte contre le cancer) a été clos aux inclusions récemment sans événement intercurrent. Il évaluait le cétuximab en association avec le cisplatine seul en première ligne. Un autre anticorps anti-EGFR a été testé en phase II en monothérapie dans cette situation : le matuzumab. Dans la présentation des résultats en 2005 au congrès de l’ASCO®, le matuzumab n’avait qu’une faible activité. En effet, sur 44 patientes, seules 2 présentaient une réponse partielle et 9 étaient stabilisées. ◆◆ Inhibiteurs de tyrosine kinase Nous avons à notre disposition des molécules inhibitrices de l’activité tyrosine kinase d’EGFR. L’erlotinib et le géfitinib sont déjà utilisés efficacement dans les cancers bronchopulmonaires (12, 13). Le lapatinib, molécule inhibitrice d’EGFR et HER2, est utilisée en seconde ligne dans les cancers du sein (14), mais plutôt pour son activité anti-HER2 qu’anti-EGFR. Quelques données in vitro montrent une sensibilité des lignées de cancers du col utérin à l’erlotinib. Cette activité semble corrélée au niveau d’expression d’EGFR (15). Le GOG (Gynecologic Oncology Group), groupe américain, a testé l’activité de cette molécule en monothérapie dans une phase II, GOG0227D (16), sur 25 patientes. Aucune réponse objective et 1 seule stabilisation (4 %) étaient constatées sur 6 mois. Une phase II française, 1839IL/0075 (17), a évalué le géfitinib en mono­t hérapie dans une cohorte de 30 patientes à la dose de 500 mg/j en seconde ou troisième ligne ; elle n’a pas démontré clairement l’activité de cette molécule. En effet, 20 % des patientes voyaient leur maladie se stabiliser pour une durée médiane de 4 mois, mais le temps médian global avant progression était de 1 mois et la SG de 3,5 mois. Le ciblage d’EGFR semble donc montrer quelques signes d’activité (principalement avec les anticorps), mais limités. HER2 Seules 3 à 9 % des tumeurs du col sont HER2 positives (principalement les adénocarcinomes). La valeur pronostique d’HER2 dans ces tumeurs est débattue (18, 19). Pour ces raisons, le ciblage pur d’HER2, avec le trastuzumab par exemple, n’a pas encore été développé. Le lapatinib, inhibiteur mixte d’EGFR et d’HER2, a été évalué comparativement à une autre molécule du même laboratoire : le pazopanib. Highlights »» Conventional cytotoxic chemotherapy is poorly efficient is cervical carcinoma. »» Targeted therapies are under study. »» Angiogenesis targeting is currently the most promising option. Keywords Cervical cancer Targeted therapies Review Ciblage de l’angiogenèse L’angiogenèse joue un rôle important dans le développement tumoral. Plusieurs études montrent que la vascularisation tumorale est un marqueur pronostique péjoratif dans les cancers du col (20). Le taux de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) pourrait également être un marqueur péjoratif (21, 22). À l’instar du ciblage de HER, 2 voies sont possibles pour inhiber l’angiogenèse tumorale : les anticorps et les ITK. Anticorps Une phase II (GOG-0227C) a évalué un anticorps anti-VEGF, le bévacizumab, en monothérapie à 15 mg/kg/3 sem. sur 46 patientes (23). En termes d’efficacité, le bévacizumab permettait un taux de réponse de 11 % et un taux de SSP à 6 mois de 24 %. Les toxicités n’étaient pas négligeables, avec 1 décès d’origine infectieuse, 1 embolie pulmonaire, 1 choc hémorragique et 2 fistules (1 digestive et 1 urinaire). Une étude rétrospective sur 6 patientes prétraitées associant 5-FU (5 fluoro-uracile) ou capécitabine et bévacizumab (24) a permis d’obtenir 1 réponse complète, 1 réponse partielle et un temps médian jusqu’à progression de 4 mois. Ces résultats, décevants en raison de l’activité propre que l’on pourrait La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 8 - octobre 2011 | 487 LK10-2011.indd 487 19/10/11 15:21 dossier thématique Cancers du col de l’utérus Thérapies ciblées dans les cancers du col de l’utérus métastatiques ou en récidive attendre du 5-FU, ne permettent pas de recommander l’association du bévacizumab à un cytotoxique en dehors des essais cliniques. Un essai de phase III est en cours actuellement aux États-Unis (GOG-240). Il compare, dans un schéma factoriel 2 × 2, une chimiothérapie standard comprenant un platine avec ou sans bévacizumab à une chimiothérapie sans platine avec ou sans bévacizumab. Cette étude est importante et nous donnera de nouveaux éléments de réflexion. Un autre essai est en cours et évalue l’ajout de bévacizumab à l’association cisplatine + topotécan en première ligne thérapeutique. Inhibiteurs de tyrosine kinase à activité anti-angiogénique ◆◆ Pazopanib Le pazopanib est un ITK à activité anti-angiogénique développé initialement dans les cancers du rein. Dans les cancers du col utérin, une phase II (25) a évalué 3 traitements chez 230 patientes : 1 500 mg/j de lapatinib ; 800 mg/j de pazopanib ; 1 000 mg/j de lapatinib + 400 mg/j de pazopanib puis, après amendement, 1 500 mg/j de lapatinib + 800 mg/j de pazopanib. Le bras combinaison a été fermé pour manque d’efficacité (les données n’ont pas été publiées), mais aussi probablement en raison de problèmes de tolérance. En effet, la combinaison (n = 59) a été associée à 3 décès (2 hémorragies, 1 inexpliqué), soit une mortalité de 5 % durant l’étude ; de plus, en termes de toxicités graves, on a identifié 2 cas de perforation intestinale, ainsi que des cas de gangrène, de choc septique, de choc hémorragique, d’insuffisance rénale aiguë menant à la dialyse, d’arrêt cardiaque et d’embolie pulmonaire. La combinaison était donc associée à une faible efficacité et à une toxicité trop importante pour être utilisée en phase III. En ce qui concerne les bras monothérapie, l’efficacité semblait équivalente entre le pazopanib et le lapatinib, avec une différence statistiquement significative des médianes de SSP de 4,2 versus 4,0 mois en faveur du pazopanib, sans que cela soit pertinent sur le plan clinique. Les taux de réponses, bien que décevants, étaient en faveur du pazopanib (9 versus 5 %). S’il y avait une tendance à une plus grande efficacité du pazopanib, il semblait également y avoir une toxicité accrue. Le pazopanib était associé à 12 % d’effets indésirables de grade 4, le lapatinib à 9 %. Parmi les plus graves, retenons le risque de fistules (9 %), d’occlusions intestinales, de thromboses et d’hémorragies avec le pazopanib. Dans 3 à 5 % des cas, sa prise était associée à des anomalies de grade 3 du bilan hépatique. Avec le lapatinib, le risque de fistules est plus faible (1 %), mais cette molécule semble associée à plus d’asthénies et de diarrhées (13 % de grade 3). ◆◆ Autres inhibiteurs de tyrosine kinase à activité anti-angiogénique D’autres ITK à activité anti-angiogénique sont à notre disposition. Certains ont été étudiés chez les patientes atteintes de cancer du col de l’utérus. Le sunitinib a ainsi été testé en phase II à la dose de 50 mg/j, 4 semaines sur 6 (26). La stabilité était obtenue chez 16 patientes sur 19, avec un temps médian jusqu’à progression de 3,5 mois. En revanche, il y a un risque accru de fistules : 5 patientes (irradiées au préalable), soit 25 %, ont développé cette complication. Dans un poster de l’ASCO® 2011, le sorafénib a été testé en néo-adjuvant afin d’évaluer son efficacité dans ces tumeurs à la dose de 400 ou 800 mg/j. Toutes les patientes ont vu leurs tumeurs progresser en 1 semaine. D’autres molécules sont en essai en monothérapie (brivanib) ou en association avec des cytotoxiques (cédiranib avec carboplatinepaclitaxel). ◆◆ Association d’anti-angiogéniques Une petite étude, présentée au congrès de l’ASCO® cette année, a évalué en première ligne 80 mg/m2/­sem. de paclitaxel en association avec 2 mg/­kg/­sem. de bévacizumab avec ou sans 200 mg/j de sorafénib. Le taux de réponses était de 60 %. Ce taux était identique avec ou sans sorafénib et quel que soit le type histologique (adénocarcinome ou carcinome épidermoïde). Ciblage des autres voies À l’instar des voies EGFR et de l’angiogenèse, d’autres voies ont été explorées. PDGFR Le PDGFRα (Alpha-type Platelet-Derived Growth Factor Receptor) est exprimé par les tumeurs et semble impliqué dans la carcinogenèse induite par le papillomavirus humain (HPV). L’imatinib, petite molécule inhibitrice, entre autres, du PDGFR, a été testée chez 12 patientes présentant une surexpression de PDGFR sans statut mutationnel (27). Aucune réponse n’a été obtenue ; la SSP médiane était de 2 mois. 488 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 8 - octobre 2011 LK10-2011.indd 488 19/10/11 15:21 dossier thématique PI3K-Akt-mTOR Autres voies La protéine PI3K est surexprimée dans les lignées. De plus la voie PI3K-Akt-mTOR semble impliquée dans les cancers du col utérin. Le temsirolimus, inhibiteur intraveineux de mTOR (mammalian Target Of Rapamycin), a été testé en phase I en association avec le topotécan hebdomadaire (28). Parmi les patients de cet essai, 2 étaient des femmes atteintes de cancers du col. Aucune réponse n’a été observée chez elles. Deux essais sont en cours avec le temsirolimus, l’un en monothérapie, l’autre en association avec la vinorelbine. Les inhibiteurs de PARP (poly [ADP ribose] poly­ mérase) sont en cours d’étude dans les cancers du col, mais le but n’est pas tant l’activité spécifique sur ces tumeurs que la potentialisation des alkylants. Un essai est en cours associant carboplatine et olaparib. D’autres voies sont explorées in vitro : les kinases cyclines-dépendantes avec le séliciclib ou le NU6140, HSP90 avec le 17-DMAG, la voie Notch… Épigénétique La carcinogenèse induite par l’HPV implique des mécanismes de régulation épigénétique. Un essai de phase II a testé le cisplatine en l’associant avec un agent déméthylant : la décitabine (29). Les résultats sont décevants avec, parmi les 21 patientes, 8 réponses partielles et 5 stabilisations de la maladie observées malgré l’utilisation de cisplatine. Un essai de phase I a été réalisé avec le valproate de magnésium, mais nous ne disposons pas de données d’efficacité clinique. Immunothérapie De nombreux essais avec des vaccins thérapeutiques ont déjà été réalisés en cancérologie. Les résultats positifs de certaines techniques d’immuno­thérapie spécifique (30) et non spécifique (31, 32) ont récemment été publiés. J. Michels et al. aborderont, dans un autre article de ce dossier thématique, la question de l’immunothérapie spécifique dans les cancers du col utérin. En ce qui concerne l’immunothérapie non spécifique dans ces tumeurs, nous avons déjà quelques résultats. Un essai sur 29 patientes a été réalisé avec de l’interleukine 12 administrée pendant 5 jours tous les 21 jours (33). Malgré l’induction d’une réponse immune spécifique, il n’y avait pas de bénéfice en taux de réponses. On notera que le taux de réponses est probablement un mauvais moyen d’évaluer une immunothérapie, ni le sipuleucel-T, ni l’ipilimumab n’ayant apporté des taux de réponses significatifs. L’interféron en monothérapie induit un faible taux de réponses (moins de 10 %). Un essai est en cours associant l’interféron au paclitaxel et à l’acide rétinoïque. Génétique somatique EGFR et KRAS L’échec relatif des anti-EGFR dans cette situation pourrait être expliqué par le profil mutationnel des cancers du col utérin. En effet, nous savons que les anticorps anti-EGFR sont inefficaces dans les cancers colorectaux KRAS mutés et que les ITK anti-EGFR sont plus actifs dans les tumeurs broncho­pulmonaires EGFR mutées. Qu’en est-il des tumeurs du col ? Aucune mutation des exons 18, 19, 20 ou 21 du gène EGFR n’a été détectée sur plusieurs dizaines d’échantillons testés (base de données COSMIC [34]). En ce qui concerne le gène KRAS, S. Kang et al. (35) ont testé 258 échantillons et ont trouvé 1 % de mutation KRAS dans les tumeurs épidermoïdes et 14 % dans les adénocarcinomes. Ce résultat est essentiel au développement des futures thérapeutiques. Il confirme, sur le plan moléculaire, que les cancers du col sont, à l’instar des cancers du poumon, des maladies hétérogènes selon le type histologique. Autres mutations d’intérêt (tableau, p. 490) L’interrogation en juin dernier de la base COSMIC compilant les données de génétique somatique publiées a permis de rechercher la fréquence des mutations pouvant avoir un rôle prédictif de la réponse à des thérapeutiques ciblées. Ainsi, certains gènes d’intérêt sont parfois mutés : PIK3CA (11 % des échantillons), KRAS (8 %), PTEN (6 %), BRAF (1 %). PIK3CA code la sous-unité α de la PI3 kinase ; une mutation de ce gène pourrait être associée à une sensibilité ou une résistance aux inhibiteurs de mTOR. De même, une inactivation de PTEN pourrait sensibiliser les tumeurs à ces mêmes molécules. Comme nous l’avons dit plus haut, une mutation de KRAS pourrait être associée à une résistance La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 8 - octobre 2011 | 489 LK10-2011.indd 489 19/10/11 15:21 dossier thématique Thérapies ciblées dans les cancers du col de l’utérus métastatiques ou en récidive Cancers du col de l’utérus Tableau. Profil mutationnel des cancers du col utérin. Échantillons mutés (%) Échantillons (n) Échantillons porteurs d’une mutation (n) STK11 16 202 29 PIK3CA 10 226 25 CDKN2A 9 260 23 HRAS 9 264 23 KRAS 7 611 49 TP53 6 1199 66 PTEN 6 278 17 CTNNB1 5 148 8 BRAF 1 376 5 FGFR3 1 416 6 PDGFRA 0 43 0 KIT 0 13 0 EGFR 0 226 0 aux anticorps anti-EGFR. Quant aux mutations de BRAF, certaines sont associées à une sensibilité au vémurafénib dans les mélanomes (36). D’autres voies potentielles peuvent être identifiées par analyse génétique. Ainsi, le gène le plus fréquemment muté est STK11, qui code pour la protéine sérine-thréonine kinase LKB1. Cette protéine est une protéine-clé pour l’homéostasie du métabolisme cellulaire. Le gène est fréquemment muté dans les cancers pulmonaires, digestifs ou du sein, par exemple, mais aussi dans le syndrome de PeutzJeghers. Les voies de recherche sur le métabolisme tumoral sont importantes à l’heure actuelle, les patientes atteintes de cancers du col pourront peutêtre en bénéficier. Conclusion Les cancers du col utérin avancés ou métastatiques sont dans une situation très particulière en oncologie. Leur localisation, les antécédents chirurgicaux lourds et l’irradiation pelvienne font que ces tumeurs sont particulièrement à risque de complications vasculaires, de fistules digestives ou urinaires. Si le ciblage de l’angiogenèse par le bévacizumab ou le pazopanib montre des signes d’activité, l’inhibition de l’angiogenèse dans ces cas est associée à une nette toxicité. Le ciblage d’EGFR est probablement mieux toléré, mais il semble également avoir un impact moindre sur la survie. Les essais dans ces 2 domaines sont encore en cours mais pourront probablement apporter une nouvelle aide. À l’avenir, il est essentiel de s’inspirer des autres carcinomes épidermoïdes (ORL, poumons, etc.) afin d’essayer d’appliquer les facteurs prédictifs et thérapeutiques qui seront développés dans ces tumeurs biologiquement proches. ■ Références bibliographiques 1. Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2009;27(28):4649-55. 2. Ciardiello F, Tortora G. EGFR antagonists in cancer treatment. N Engl J Med 2008;358(11):1160-74. 3. Kim GE, Kim YB, Cho NH et al. 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