La chimiothérapie - Conseil national de l`ordre des médecins de

LA CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE
RÔLE DE L’INFIRMIER
(Par Rafik Jradi, enseignant paramédical ;
Centre de Formation Pédagogiques des Cadres
de la Santé – Tunis)
I. DÉFINITIONS, GÉNÉRALITÉS
Traitement médicamenteux, qui a pour but d’éliminer les cellules cancéreuses dans
l’ensemble des tissus (d’après Larousse médical)
La chimiothérapie est l’administration d’un produit (le plus souvent reconstitué) dans le cadre
de soins thérapeutiques ou palliatifs de maladies tumorales.


La chimiothérapie peut être utilisée comme traitement isolé ou associé aux autres
méthodes thérapeutiques : radiothérapie et chirurgie.
Elle peut être limitée à un seul produit (mono chimiothérapie) ou associé (poly
chimiothérapie).
Les modalités d'administration de la chimiothérapie sont:
Chimiothérapie adjuvante :
 Elle est administrée après le traitement local, généralement par la chirurgie.
 Elle a pour objectif d’éradiquer des métastases encore invisibles ; cet objectif n’est
malheureusement pas toujours atteint.
Chimiothérapie néo-adjuvante :
 Même but que la chimiothérapie adjuvante,
 Elle est administrée avant le traitement local,
 Le but est de réduire la tumeur avant le traitement local.
Chimiothérapie 1re ligne :
C’est la première chimiothérapie administrée chez un patient donné pour une tumeur donnée.
Chimiothérapie 2e ligne où Xe ligne :
Nouvelle chimiothérapie administrée chez un même patient après l’échec d’une
chimiothérapie de première ligne ou la rechute de la maladie.
II. LES PRODUITS CYTOTOXIQUES UTILISÉS; CLASSIFICATION,
INDICATIONS, EFFETS SECONDAIRES
Communément regroupés sous l’appellation d’anticancéreux, ils entraînent la diminution des
cellules tumorales par deux procédés souvent associés :
 Un effet antimitotique : inhibition des divisions cellulaires et donc diminution de la
production des cellules,
 Un effet cytotoxique : mort accélérée des cellules.
Ils interagissent avec les protéines intracellulaires ou avec des acides nucléiques : (acide
désoxyribonucléique (ADN) et acide ribonucléique (ARN)).
Ils sont également actifs sur les cellules normales, et surtout sur les cellules à croissance
rapide (cellules des muqueuses digestives, cellules sanguines, cellules pileuses).
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1. Caractères généraux de la chimiothérapie
La diffusion d'une substance chimique dans tout l'organisme, après son administration, bien
que variable suivant les tissus et les organes, assure à la chimiothérapie une action
globalement ubiquitaire.
En pratique un certain nombre de facteurs sont prédictifs de la réponse à la chimiothérapie:
 l'histologie : type de tumeur, son caractère différenciée ou non,
 le mode évolutif : plus la croissance est rapide plus l'efficacité sera élevée mais
brève;
 le volume tumoral à traiter: l'efficacité sera d'autant plus marquée que la masse
sera plus réduite (soit d'emblée, soit secondairement, après exérèse chirurgical),
 la localisation dans l'organisme : notamment les conditions de vascularisation de
certains organes,
 La radiothérapie antérieure : qui laisse des séquelles vasculaires défavorables à
une bonne concentration des médicaments dans la tumeur,
 Le moment d'application de la chimiothérapie.
2. Classification:
 Antimétabolites :(méthotrexate, fludara, gemzar, 5-fluoro-uracile…)
Action : ils se substituent aux métabolites physiologiques (acides aminés) nécessaires à la
synthèse des cellules et s’opposent ainsi au métabolisme normal.
 Alkylants : (busulfan, altrétamine, isofamide…..)
Action : ils établissent des liaisons avec l’ADN et perturbent ainsi la synthèse des protéines et
la division cellulaire.
 Intercalants : (amsacrine, bléomycine, idarubicine….)
Action : ils bloquent la division cellulaire.
 Antifusoriaux ou inhibiteurs de la mitose : (vinorelbine, vinblastine….)
Action : ils bloquent la division cellulaire.
 Inhibiteurs des topo- isomérases : (camptothécine, irinothécan)
Action : ils inhibent l’action des enzymes appelées topo-isomérases qui sont responsables de
la structure tridimensionnelle de l’ADN.
3. Effets indésirables: Toxicité
La chimiothérapie anticancéreuse a pour principal effet de bloquer la production cellulaire
tumorale. Toutefois des effets indésirables sont notés. Ils sont fréquents (la dose thérapeutique
étant proche de la dose toxique) mais varient considérablement d’un individu à l’autre et
selon le médicament utilisé :
 Toxicité générale : Fatigue : liée à la fois à la maladie, aux traitements
(anticancéreux), au stress, à l’anémie, à la dénutrition, à l’insomnie ; Fièvre ;
Allergie.
 Myélotoxicité : suite à la destruction des cellules souches hématopoïétiques.
 Troubles cutanés : alopécie, atteinte de la peau et des phanères, réactions purpuriques,
vénite, syndrome mains-pieds avec inflammation et desquamation des paumes et des
plantes.
 Toxicité génitale : chez la femme peuvent survenir des troubles de la menstruation,
chez l’homme le risque de stérilité est important.
 Toxicité nerveuse : troubles sensitifs, troubles moteurs.
 Toxicité cardiaque : elle dépend de la dose cumulée dans le temps
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
Toxicité urinaire : altération de la fonction rénale due à la toxicité du produit et
possibilité de coloration des urines en rouge ou en jaune vif.
 Troubles digestifs :
 Nausées et vomissements : presque constants au moment de l’administration de la
cure.
 Troubles du transit : soit diarrhée (fréquente), soit constipation (inhabituelle).
 Atteintes des muqueuses : qui peuvent aller jusqu’à l’ulcération, elles sont
douloureuses et entraînent parfois des petites hémorragies qui évoluent vers la
guérison.
Extravasation :
C’est une urgence : le produit se répand hors de la veine, une extravasation survient au
cours des traitements chimiothérapiques avec une fréquence de 0,1 à 5% et peut conduire à
des complications sévères (rétractions tendineuses paralysies des doigts, de l’avant bras,
problème esthétiques, et de douleurs importantes) si un traitement n’est pas entrepris dès la
prise de conscience de l’incident.
Une extravasation peut être due :
 A un mauvais repérage du septum ou lors de la désunion du raccord entre le site et le
cathéter,
 ou à la mobilisation secondaire d’une aiguille initialement bien placée dans le
septum.
4. Contre- indications :
 Grossesse et allaitement,
 Autres contre indications selon l’état des patients en fonction du rapport efficacité/
toxicité et d’après des critères de qualité de vie.
5. Règles générales d’administration :
 Bon abord vasculaire, de préférence central.
 Prévoir une surveillance biologique : numération formule sanguine, bilan hépatique et
rénal…
 Observer scrupuleusement les mesures qui s’imposent pour chaque médicament :
diluant spécifique, durée et vitesse de perfusion, perfusion avec pompe ou seringue
électrique, hydratation, protection du flacon et des tubulures de la lumière.
 Respecter les règles strictes de protection (du personnel, des malades…) lors de la
préparation et de l’administration des produits : hotte à flux laminaire, habillage
stérile, conteneur pour déchets, etc.…, sans oublier que lors de la préparation de
cytotoxiques ,il faut avoir à portée :une trousse d’urgence contenant du sérum
physiologique à 0,9%, de l’eau de javel à 10 volumes, les antidotes connus (selon les
protocoles utilisés), une trousse de nettoyage contenant tout ce qui est nécessaire pour
nettoyer les surfaces contaminées.
 Effets indésirables limités par l’administration d’antiémétiques. d’antipyrétiques, le
port d'un casque réfrigérant, des bains de bouches.
 En cas de traitement intensif ; le patient est placé en milieu stérile afin d’éviter les
infections.
 Risque éventuel de stérilité : patient bien informé
III. LES RISQUES LIÉS À LA MANIPULATION DES ANTIMITOTIQUES : LE
PERSONNEL SOIGNANT ET LEUR PRÉVENTION
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Les substances anticancéreuses présentent, au cours de leur manipulation, des risques,
d’autant plus préoccupants que les connaissances restent encore insuffisantes pour en
apprécier avec certitude l’impact sur les manipulateurs
Il est maintenant établi que les anticancéreux peuvent être retrouvés dans les urines du
personnel hospitalier qui les manipule, ce qui apporte une preuve irréfutable d’une absorption
accidentelle.
 Risques toxiques:
Ils résultent essentiellement :
 D’un contact direct sur la peau, les muqueuses, la cornée,
 De l’inhalation d’un médicament qui se présente sous la forme d’un aérosol.
Les effets indésirables peuvent être immédiats ou retardés.
 Toxicité immédiate :
 Réactions générales : rougeur du visage, œdème palpébral, réaction urticante des
membres supérieurs, ulcérations de la muqueuse nasale, de la cornée, réactions
asthmatiformes, nausées, très rarement : céphalées, vertiges, perte des cheveux
 Réactions locales : irritations, possibilité de nécrose cutanée localisée après piqûre.
 Toxicité retardée :
 Effets mutagènes et carcinogènes potentiels : le risque à long terme ne peut être
écarté,
 Effets sur la descendance : ainsi l’exclusion des femmes enceintes ou allaitantes
des postes de préparation des anticancéreux doit être systématique.

Projection sur les vêtements : conduite à tenir
 Oter immédiatement les vêtements souillés,
 Les placer dans un sac étanche et solide,
 Leur faire suivre le même circuit que celui prévu pour le traitement du linge en
contact avec un patient infecté,
 Si le liquide a traversé la blouse, se référer au protocole adapté à la projection
cutanée.

Accident de manipulation :
Il s'agit par exemple de bris de flacon, de renversement, ou d'écrasement d’un comprimé au
sol, etc. dans ce cas :
 Isoler la zone contaminée,
 Préparer le matériel adapté au ramassage,
 Mettre deux paires de gants,
 Utiliser un matériel absorbant adapté à l’importance de la quantité renversée.
 Placer l’ensemble du matériel utilisé ainsi que les débris dans un double sac
intraversable et s’assurer que les déchets suivent le circuit d’élimination par
incinération.
 Manipulation des excrétâts et des vomissements :
Le risque tient au fait qu’une grande majorité des médicaments anticancéreux se trouve
inchangée, ou sous forme de métabolites actifs, dans l’urine ou les selles et
vraisemblablement, dans la salive et la sueur des patients traités. En outre les médicaments
administrés par voie orale peuvent se retrouver dans les vomissures consécutives à leur prise.
Il est donc tout à fait pertinent de prévoir un protocole de protection destiné à protéger le
personnel en contact avec les malades traités par anticancéreux.
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
Accident de piqûre :
 Laver à l’eau puis au savon la zone touchée,
 Si l’aiguille a été en contact avec le sang prendre en compte l’existence d’une
pathologie associée (hépatite, VIH)
 Consulter le médecin du travail, déclarer l’accident en médecine de travail,
IV. RÉALISATION D’UNE CURE :
La prise en charge de la chimiothérapie anticancéreuse ne se limite pas à la simple
administration des médicaments prescrits, encore faut-il vérifier certains paramètres avant
l’injection, puis surveiller la tolérance du traitement.
La chimiothérapie s’administre par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse
principalement. Dans certains cas on peut utiliser la voie intra pleurale ou intrapéritoniale, ou
intra vésicale, ou intrathécale…

Préparation des cytotoxiques :
Avant de réaliser la préparation de cytotoxiques :
 Vérifier le protocole thérapeutique : nom, prénom du patient, date de naissance,
nom du protocole, nombre de cures, doses à administrer pour le (ou chaque)
produit,
 Obtenir l’accord écrit du médecin (feu vert chimio ou « ok chimio » avant de
commencer toute la cure),
 Le local de préparation doit être à l’abri des déplacements d’air ; les fenêtres et
autres ouvertures sont fermées,
 Le plan de travail doit être en matériau lisse, facile à nettoyer et à décontaminer
 L’infirmier(e) se protège avec :
 Une sur blouse à manches longues, à poignets resserrés, une paire de gants à
usage unique, les manchettes des gants se trouvant au-dessus de la sur blouse,
 Un bonnet, un masque, des lunettes de protection ou des sur lunettes,
 Il ne doit ni fumer, ni boire ni manger (même de chewing-gum), et retirer le
vernis à ongles et les bijoux de ses mains ; faire un lavage hygiénique des
mains.
 La préparation des produits de chimiothérapie est effectuée sous une hotte à flux
laminaire pour la sécurité de l’infirmièr(e) et la qualité de la reconstitution des
produits ou sous un isolateur en pharmacie centrale hospitalière par des
préparateurs en pharmacie.
 Paramètres de surveillance :
Avant l’administration de la chimiothérapie vérifier que toutes les précautions ont été prises
et qu’un bilan complet a été réalisé. Pour assurer une bonne tolérance au traitement, les
paramètres suivants sont à surveiller :
 Vérifier la présence d’un foyer infectieux (cutanée, viscéral, dentaire), latent ou
évolutif.
 Vérifier l’absence d’une affection (rénale, cardiaque, hépatique) pouvant interférer
avec le traitement.
 Evaluer le capital veineux en vue de la pose d’un système central.
 Contrôler les résultats du bilan pré thérapeutique biologique, clinique, compte
rendu des explorations électrique (ECG) et radiologique (TDM ou IRM)
 Le résultat du bilan biologique permet de prescrire des doses adaptées et
personnalisées
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V. RÔLE DE L'INFIRMIER :
Actes infirmiers spécifiques à la chimiothérapie :
A coté des actes professionnels que l’infirmière pratique auprès d’un malade cancéreux,
il(elle) doit être capable de pratiquer des actes spécifiques à la chimiothérapie lorsqu'elle est
prescrite c’est-à-dire :
 Expliquer au patient les grands principes de son traitement, sa durée et ses effets
secondaires,
 Vérifier la conformité de la prescription,
 Planifier le traitement pour la durée de la cure,
 Regrouper les éléments indispensables pour obtenir le « OK chimio » ou « feu
vert » chimio donné par le médecin,
 Faire contrôler de façon systématique les calculs de dose et de débits,
 Préparer la chimiothérapie anticancéreuse dans le respect des recommandations,
(voir ci-dessus),
 Poser et retirer une perfusion dans une chambre implantable,
 Utiliser les différentes pompes, pousse-seringues, infuseurs, etc.,
 Mettre en œuvre des mesures de protection du patient en aplasie,
 Aider le patient à accepter son traitement,
 Appliquer et faire respecter les règles régissant les manipulations de cytotoxiques
de façon à se protéger, à protéger le malade et l’environnement,
 Mener une action d’éducation et de préparation auprès du patient, de sa famille, de
son entourage proche, ainsi que des stagiaires soignants, concernant les
antimitotiques et la manipulation des excrétât et/ou des vomissures : (conduite à
tenir).
 Rôle infirmier lors de la réalisation de la cure :
Avant toute injection :
 Vérifier la prescription, datée et signée par le médecin,
 Contrôler la dose (surface corporelle), connaitre la dose limite,
 Se référer aux modalités d’injection avec protection (hydratation, protection de la
lumière),
 Prendre connaissance des prescriptions complémentaires (antiémétiques ou
autres),
 Informer le malade des effets secondaires, lui demander de signaler toute réaction
anormale.
Pendant l’administration :
Surveiller les effets inattendus tels que :
 hypotension artérielle,
 nausées et vomissements,
 douleur thoracique qui peut être due à un spasme coronarien,
 diurèse,
 extravasation (douleur, rougeur, œdème local au niveau du point d’injection),
La surveillance de la perfusion porte sur :
 La recherche d’une fuite,
 Pour le cathéter tunnellisé le bon maintien, la longueur, la qualité de la fixation à
la peau,
 L’état cutané local et périphérique,
 La vérification des paramètres vitaux en particulier la température
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 La perméabilité du cathéter (flux et reflux) : s’interdire toute injection s’il n’y a
pas de retour veineux.
Pendant l’inter cure :
L’apparition d’effets retardés est à surveiller et des actions sont à entreprendre selon les
traitements appliqués.
 Surveillance hématologique : s’il existe une aplasie, le patient doit être
éventuellement hospitalisé pour une antibiothérapie ou l’administration de facteurs
de croissance hématopoïétiques pour faire remonter les taux globulaires.
 Surveillance digestive :
 Nausées et vomissements retardés : utiliser des antiémétiques et donner des
conseils diététiques.
 Stomatite : bain de bouche.
 Diarrhée : antidiarréhiques (selon protocole).
 S’il existe un problème spécifique, cardiaque ou rénal une adaptation de la
dose du produit en cause ou un report d’injection sont possibles.
 Rôle de l’infirmier lors d’une extravasation :
Extravasation à partir d’une veine périphérique :
 Arrêter immédiatement l’injection devant toute douleur, picotement, irritation,
œdème, ulcération,
 Se laver les mains et revêtir rapidement les vêtements de protection et les gants à
usage unique,
 Déconnecter la tubulure de la perfusion, laisser l’aiguille en place, et remplacer la
tubulure par une seringue pour essayer d’aspirer le maximum de produit, puis
injecter par l’aiguille entre 5et 10ml de sérum physiologique pour diluer le produit
incriminé,
 Retirer l’aiguille, faire saigner et rincer abondamment au sérum physiologique,
 Appliquer le protocole du service,
 Délimiter la zone au crayon démographique,
 Un antalgique local peut être appliqué après prescription médicale,
 Surveillance du membre atteint pour détecter les signes de nécrose,
 Surélever le membre supérieur si l’extravasition a lieu au niveau de celui-ci,
 Noter précisément sur le dossier de soins : l’heure de l’accident, le nom et les
concentrations des produits administrés (avec estimation des quantités des produits
qui ont diffusé), les soins réalisés, le nom du médecin présent, les réactions
locales, régionales et générales observées chez le patient.
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Extravasation à partir d’une chambre implantable :
 Appliquer le protocole du service,
 Avertir le chirurgien pour prise en charge et intervention en urgence (moins de
3heures) pour retirer la chambre, les tissus sous jacents et assurer un lavage des
tissus restants.
N.B : L’extravasation peut être considérée comme la conséquence d'une faute grave de la
part de l’infirmier
CONCLUSION
Améliorer la qualité de vie des patients cancéreux, c'est leur permettre de mieux lutter contre
la maladie cancéreuse et augmenter leur résistance aux effets secondaire induits par les
traitements (chimiothérapie, radiothérapie, etc…)
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De nombreux progrès ont été faits pour améliorer la tolérance des cytotoxiques (adapter les
doses en vue d'obtenir le maximum d'efficacité avec le moins d'effets indésirables. Malgré
tous ces progrès, le vécu quotidien de la maladie cancéreuse et de ses traitements par le
patient et sa famille reste encore bien difficile.
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