DOSSIER THÉMATIQUE

DOSSIER THÉMATIQUE
Prédispositions génétiques au cancer du sein
Introduction
Introduction
A. Lesur*
N
ous vous proposons dans ce deuxième volet des aspects
plus spécifiques, moins souvent évoqués, mais nous
concernant au quotidien. Savoir qui on adresse à la consultation d’oncogénétique est une chose, appréhender les situations
toutes différentes des patientes mutées en est une autre. Si les
indications d’une consultation d’oncogénétique, en effet, sont
désormais assez explicites, son déroulement n’est pas toujours
aussi limpide, et pourtant il est important de pouvoir informer
des modalités pratiques la patiente que l’on adressera. Toutes les
équipes insistent sur la pluridisciplinarité des prises en charge des
patientes mutées. Selon les cas et en fonction des organisations
de chacun, le tandem médical peut être soit généticien-clinicien,
médecin oncologue, ou psychologue. Ce qui nous paraît majeur
est cette possibilité de formuler les choses deux fois, dans deux
temps différents et avec des interlocuteurs complémentaires. À
Nancy, c’est un tandem généticien-clinicien qui tente de répondre
à l’attente et aux questions des patientes : nous évoquons sous
formes d’exemples cliniques les différentes situations avec leur
complexité (A. Lesur, E. Luporsi, D. Saintdizier).
Lors des 30es Journées de la SFSPM à La Baule, C. Noguès et son
équipe ont présenté pour la première fois un poster concernant
la cohorte des femmes mutées (cohorte GENEPSO). Vous trouverez des données très pertinentes, pour l’instant non publiées,
contenues dans les questionnaires des femmes sollicitées pour
mieux appréhender les caractéristiques de ce groupe. Le poster a
été rapporté dans le numéro spécial des abstracts et sera détaillé
(E. Fourme).
Si les relations des hormones, notamment des estrogènes, avec le
cancer du sein sont souvent l’objet de débat passionné, il n’en va
pas autrement chez la patiente mutée : chez ces femmes jeunes,
non atteintes et qui se savent porteuses d’une mutation, les interrogations sont nombreuses quant à la toxicité éventuelle de la
contraception orale, d’une éventuelle grossesse ou d’un traitement
hormonal substitutif. Les données sont souvent contradictoires,
issues de séries regroupant plusieurs pays, les méthodologies
peuvent être discutables, donnant lieu à des conclusions parfois
surprenantes. Il n’y a pas, en la matière, de donnée formelle et
l’Evidence-based medicine passe encore par des avis d’experts
sur ces questions délicates (P. Vennin, Lille).
Des essais de prévention représentent une alternative à une chirurgie
psychologiquement douloureuse. Encore faut-il qu’ils soient connus
et acceptés par cette population… I. Piollet (Avignon) est intervenue
sur ce sujet à La Baule et P. Pujol (Montpellier), investigateur de
“l’essai Liber” développera ses arguments et les perspectives d’avenir.
Enfin, le dossier ne pourra se refermer sans faire mention du fascicule
d’information réalisé par Europa Donna à l’occasion de son dixième
anniversaire et qui vient de paraître.
■
Retour d’information
en oncogénétique : que faire
du résultat de la mutation ?
Exemples de situations
Oncogenetic consultation
A. Lesur, E. Luporsi, D. Saintdizier*
S
* Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvrelès-Nancy.
i accepter une consultation d’oncogénétique
avec réalisation d’un arbre généalogique et
pratique d’un prélèvement (consentement
signé) est une démarche relativement bien comprise
et acceptée, se rendre à la consultation pour transmission des résultats de l’existence ou non d’un gène
muté est une démarche très différente. À tel point
qu’il n’est pas rare que des patientes ayant demandé
une consultation d’oncogénétique ne se rendent pas
à cette deuxième consultation, ayant changé d’avis
6 | La Lettre du Sénologue • n° 43 - janvier-février-mars 2009
entretemps. Personne ne peut obliger quelqu’un
à connaître ses résultats de génétique, même si,
initialement, un consentement éclairé a été signé
pour réaliser les prélèvements. De la même façon,
personne ne peut l’obliger à parler de cette démarche
à sa famille et à ses apparentés, ce qui complique
notoirement la transmission des informations.
La complexité de cette consultation, liée essentiellement au vécu des histoires familiales antérieures
et à la projection dans l’avenir de sa propre histoire
DOSSIER THÉMATIQUE
et de celle de sa descendance, a fait préconiser à
l’ensemble des équipes une consultation bicéphale
en deux temps. Tout d’abord, le généticien annonce
le résultat assorti de recommandations associées
à la situation identifiée. Dans un second temps,
une consultation individualisée, centrée sur le cas
particulier de la patiente lui est proposée et, à
Nancy, celle-ci est effectuée par un clinicien dont
le quotidien est le traitement et le suivi des cancers
du sein, avec une formation endocrinologique.
Évaluation des conséquences
de la connaissance des résultats
De nombreuses réactions sont possibles, toutes
différentes. Il est nécessaire de connaître, avant
toute discussion, le vécu de l’annonce de cette
mutation sans négliger l’aspect traumatisant que
cela peut représenter, même pour une patiente ayant
demandé d’elle-même cette recherche.
➤➤ D’abord s’assurer que la patiente a bien compris…
Exemple : “Vous me parlez de la mutation : mais de
la mutation de quoi ? C’est quoi exactement cette
mutation ?”
Ce n’est pas parce que la patiente a déjà eu plusieurs
consultations d’oncogénétique et que des livrets d’information lui ont été délivrés que le message est limpide. La
notion de matériel génétique, d’ADN, de chromosomes
et de gènes est parfois très mal comprise, la patiente
n’arrivant pas à lui donner une réalité tangible. Il faut
donc, avec ses mots, essayer de trouver la formulation
pour expliciter le mieux possible la situation : des dessins
et des petits guides simplifiés comme ceux des SOR, de la
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
du sein ou le nouveau guide d’Europa Donna (Histoire
familiale et cancer du sein, voir p. 30) sont alors très utiles.
Cette notion est particulièrement importante car c’est
la patiente qui sera le vecteur d’informations dans sa
famille, si elle n’est pas accompagnée à la consultation,
et la transmission de celles-ci au niveau de sa parenté est
primordiale. Il ne faut pas oublier que, souvent, il s’est
écoulé plus d’un an entre le moment où la patiente a
demandé une consultation d’oncogénétique ou qu’elle
lui a été proposée et le résultat, et beaucoup de chemin
a pu être parcouru depuis. Il existe dans les Vosges une
mutation bien particulière : 3600 DEL 11 qui semble
remonter à la guerre de Trente Ans. Il est nécessaire là
encore de pouvoir retrouver les termes compréhensibles
pour la caractériser.
Exemple : “J’en étais sûre.”
Cette certitude ainsi formulée peut avoir deux
aspects : celui de la fatalité que la patiente exprime,
convaincue qu’elle n’échappera pas davantage à la
maladie que les autres personnes de sa famille, qu’elle
a vues malades ou qui en sont décédées. Parfois au
contraire, l’existence de cette mutation, permettant
d’expliquer la maladie, peut rendre les événements plus
acceptables. Trop souvent, les patientes, confrontées à
un diagnostic de cancer du sein à un âge jeune, surtout
s’il n’existe pas de contexte familial, se posent très
longuement la question de la responsabilité qu’elles
peuvent avoir dans la survenue de la maladie ou quelles
en sont les causes. Dans un certain nombre de cas,
le fait d’avoir une mutation authentifiée permet de
mettre sur la maladie une explication qui en améliore
l’acceptation, comme le disait une patiente : “On
mettait un visage sur un ennemi identifié.”
Exemple : “Je sais maintenant que j’ai tué ma fille.”
La culpabilité des mères est toujours exprimée en
priorité, notamment lorsque malheureusement une
fille est décédée de cette maladie. Cette culpabilité
est en général très importante et, dans la majorité des
cas, les patientes font cette démarche de recherche
de mutation pour leur descendance et oublient que
cela a, avant tout, un impact pour elles.
Les différents cas de figures
Une fois que la situation est éclaircie en ce qui concerne
la compréhension de l’existence de la mutation, vont se
décliner toute une série de situations différentes en fonction de l’âge, de la pathologie déjà rencontrée ou non et
de ce qui a été déjà effectué. En effet, la patiente peut être
porteuse, et déjà atteinte par un cancer antérieurement,
mais aussi indemne de toute atteinte jusqu’alors. Elle peut
être très jeune ou plus âgée, notamment ménopausée et
ayant des enfants, voire des petits enfants.
Elle peut ne pas être porteuse, alors qu’il existe une
mutation dans sa famille, tout en ayant eu un cancer ;
elle peut aussi être indemne, dans le même cas de figure
(non porteuse d’une mutation familiale authentifiée).
Enfin, il est possible qu’aucune mutation n’ait été
trouvée ni chez la patiente, ni dans sa famille, mais que
le contexte familial soit très évocateur : que faire ?
Toutes ces situations sont difficiles, c’est la raison
pour laquelle nous rencontrons toutes ces femmes
dont le vécu est différent et qui nécessite que l’on
en parle avec elles.
◆◆ Premier cas
La patiente a été traitée pour un cancer du sein il y
a quelques années et la découverte de la mutation
est récente : qu’est-ce que cela change ?
Une femme, qui a présenté un cancer du sein, est réguLa Lettre du Sénologue • n° 43 - janvier-février-mars 2009 | 7
DOSSIER THÉMATIQUE
Prédispositions génétiques au cancer du sein
lièrement suivie, avec une mammographie (plus ou
moins une échographie) annuelle. Si sa maladie est
récente et que la tumeur était porteuse de récepteurs
hormonaux, elle peut être encore sous hormonothérapie.
Le but de cette consultation n’est pas de se substituer
aux interlocuteurs oncologues habituels, mais, au
contraire, de clarifier un certain nombre d’éléments.
Deux points seront importants : la prévention au
niveau ovarien du cancer de l’ovaire et les modalités
de surveillance mammaire ultérieures.
Prévention au niveau ovarien
La présence d’une mutation BRCA1, et de façon
moindre BRCA2, expose au risque de survenue du
cancer de l’ovaire, justifiant la recommandation d’une
annexectomie prophylactique. Celle-ci est habituellement recommandée aux alentours de 40 ans, permettant dans ce cas d’espérer une réduction du risque
mammaire ultérieur (voir dossier Lettre du Sénologue,
décembre 2008). Proposer une annexectomie à une
patiente qui a déjà été malade doit être fait avec tact
et connaissance antérieure du dossier. L’impact de
ce geste sera évidemment différent en fonction de
l’âge de la patiente et surtout de son statut hormonal
actuel : ménopausée ou non ménopausée.
➤➤ La patiente est ménopausée, ses ovaires sont donc au
repos et les conséquences de l’annexectomie devraient
être inexistantes sur le plan des effets indésirables, ce
qui ne veut pas dire que cela soit facile à accepter pour
certaines femmes. La perspective d’une nouvelle intervention n’est jamais très agréable à considérer et il ne
faut pas banaliser le geste même s’il s’agit d’une “simple”
cœlioscopie. La proposition de cette annexectomie
sera modulée en fonction de l’âge et des antécédents
familiaux : une patiente de 70 ans chez laquelle il n’y a
jamais eu de cancer de l’ovaire et qui est porteuse d’une
mutation BRCA2 sera moins candidate qu’une patiente
de 45 ans dont la tante a été traitée pour un cancer de
l’ovaire et qui a une mutation BRCA1.
➤➤ Si la patiente n’est pas ménopausée, elle peut être
sous traitement par tamoxifène, mais elle peut aussi
n’avoir aucun traitement, si sa tumeur n’exprimait
pas de récepteurs hormonaux ou bien parce que le
traitement antihormonal est terminé, et la perspective d’une annexectomie, bouleversant un équilibre
hormonal actuel, peut être très difficilement vécue.
Celle-ci peut l’être d’autant plus qu’avoir conserver ses
cycles peut laisser espérer une grossesse ultérieure, à
laquelle la patiente n’a pas forcément renoncé, même
si elle s’est peu exprimée à ce sujet.
C’est la raison pour laquelle il est primordial, avant
de proposer ces modalités prophylactiques, de
8 | La Lettre du Sénologue • n° 43 - janvier-février-mars 2009
connaître l’histoire de la maladie, les traitements
appliqués et, si possible, les attentes de la patiente
face à l’avenir.
Chez une femme non ménopausée, il faut savoir
que l’annexectomie va entraîner une ménopause
brutale avec des signes secondaires climatériques
possibles et souvent désagréables.
Cette annexectomie, si elle protège de la survenue d’un
cancer ovarien et si elle permet d’espérer une diminution
du risque ultérieur de cancer du sein, en modifiant le statut
hormonal de la patiente, peut induire une modification
de son traitement d’hormonothérapie, avec notamment
un passage aux antiaromatases. Cette option thérapeutique doit être discutée par les oncologues et non pas
décidée de façon automatique sans prendre en compte
le profil de la patiente. En effet, les antiaromatases ne
peuvent être prescrites avant la ménopause, et le faire dès
l’avènement d’une ménopause précoce peut induire des
effets indésirables loin d’être anodins, qui s’ajouteront à
l’ovariectomie à moyen terme, voire à long terme, et qui
doivent être pris en considération.
Dans de rares cas et bien que le bilan préopératoire
ait été négatif, il arrive qu’on trouve des anomalies,
telles qu’un cancer de la trompe asymptomatique ou
une métastase ovarienne occulte du cancer du sein.
Prévention au niveau mammaire
Il est maintenant admis que les patientes mutées
doivent être surveillées, en sus de la mammographie
et de l’échographie, par une IRM annuelle couplée
avec les examens précédents. Celle-ci va donc se
surajouter au bilan habituel. Elle sera effectuée quelques jours au préalable afin de préciser d’emblée
en échographie des aspects qui pourraient paraître
suspects. Cela permet la réalisation de microbiopsies
sous échographie si nécessaire.
Il n’est pas rare que les patientes demandent si le traitement conservateur effectué est suffisant et si, compte
tenu de l’existence de cette mutation, il n’est pas souhaitable de le compléter par une mastectomie totale.
Certaines évoquent d’emblée, avant qu’il en soit fait
mention, l’hypothèse d’une mastectomie bilatérale.
En ce qui concerne la radicalisation d’un traitement
conservateur en mastectomie totale, il n’y a pas d’indication, en l’absence d’anomalie, à la pratiquer (voir
dossier Lettre du Sénologue, décembre 2008). En effet,
aucune augmentation d’incidence du taux de récidive
n’est observée dans les séries de femmes mutées.
La mastectomie prophylactique, si elle doit être évoquée,
n’est pas standard dans la pratique française, alors
qu’elle est beaucoup plus pratiquée dans les pays
anglo-saxons. Des recommandations strictes en
matière de chirurgie prophylactique sont en cours
DOSSIER THÉMATIQUE
d’élaboration par l’Inca, afin d’éviter toute dérive
dans ce domaine.
Enfin, même si la culture française est moins adepte
des essais de prévention que la culture américaine,
il y a indéniablement une place importante pour
celle-ci (antiaromatases) chez ces patientes à très
haut risque. Ces essais de prévention sont bien sûr
réservés aux patientes ménopausées, à distance de
tout traitement hormonal adjuvant pour une localisation antérieure (voir article de P. Pujol p. 20).
◆◆ Deuxième cas
La patiente n’a jamais présenté de cancer du sein et de
l’ovaire et elle vient d’apprendre qu’elle est porteuse
d’une mutation.
Ces cas de figure sont susceptibles d’être très différents selon l’histoire familiale qui a conduit à la
découverte de la mutation et selon l’âge.
Par exemple, la mutation familiale a été trouvée chez
la sœur d’une patiente, et celle-ci vient d’apprendre
qu’elle est également porteuse : si le vécu de l’histoire
familiale a permis une sensibilisation et une connaissance globale de la problématique, il n’est pas certain
que cette nouvelle soit abordée de façon objective.
C’est précisément cette histoire familiale qui peut être
responsable d’attitudes extrémistes : soit un désir de
se mettre à l’abri et de réaliser au plus vite le geste
prophylactique proposé soit, au contraire, une certaine
forme de déni provenant du fait qu’il ne s’est encore
rien passé malgré la présence de la mutation. Entre ces
deux attitudes extrêmes, il faudra informer, expliquer,
personnaliser. Dans ces situations de prévention, il
est indispensable de prendre en compte au mieux le
contexte psychoaffectif de la patiente, de son environnement et de la laisser s’exprimer librement. S’il est
utile de l’inciter à réaliser un dépistage de qualité, tant
mammaire, qu’ovarien, il n’est pas justifié de précipiter
une réflexion en cours. Plusieurs entretiens peuvent
être proposés si cela est nécessaire.
Si l’annexectomie est plus facile à proposer que la
mastectomie prophylactique, elle pose en soit le
problème du statut hormonal chez une femme encore
jeune et la prescription d’une substitution hormonale
est une véritable problématique, fort bien exposée dans
l’article de P. Vennin (voir p. 12). En tout état de cause,
elle ne sera jamais proposée avant 40 ans.
Plus la patiente est jeune et plus il faut privilégier ses
aspirations de vie, ses projets parentaux et professionnels, en évitant le plus possible une “diabolisation” du
statut de femme mutée. C’est ainsi que lors de discussions entre experts dans les commissions de l’Inca,
l’hypothèse un instant évoquée de l’ALD permettant
aux patientes la réalisation financière d’IRM répétitives,
a été formellement abandonnée afin d’éviter de stigmatiser une population qui n’en a pas besoin.
Les retombées professionnelles et en termes d’assurance sont importantes à prendre en compte.
C’est ainsi qu’il n’est pas souhaitable d’accéder au désir
de patientes voulant rechercher la mutation chez leurs
enfants ou leurs adolescentes. Le poids psychologique
et l’existence d’une mutation va peser, ce d’autant
qu’aucune mesure particulière ne sera à prendre en
compte avant une trentaine d’années.
En termes de prévention, il existe également des essais
thérapeutiques qui peuvent être proposés chez des
patientes ménopausées permettant d’offrir une alternative médicale aux chirurgies prophylactiques.
◆◆ Troisième cas
La patiente appartient à une famille dans laquelle a été
trouvée une mutation, et elle n’est pas porteuse :
– soit elle n’a pas de cancer et c’est une bonne
nouvelle… cela ne la met pas pour autant à l’abri
d’un cancer sporadique, ce qui doit l’inciter à pratiquer un dépistage régulier, dans le cadre des campagnes organisées. N’ayant pas la mutation, elle ne
peut donc pas la transmettre à sa descendance ;
– soit elle a déjà présenté un cancer du sein, et cela
peut être compliqué de lui expliquer que ce n’est pas
lié à la mutation familiale, mais à l’incidence élevée
du cancer dit sporadique. Il ne lui sera proposé ni
annexectomie, ni surveillance particulière autre que
celle déjà instaurée, liée à sa pathologie mammaire.
N’ayant pas la mutation familiale, elle ne peut pas
la transmettre à sa descendance.
◆◆ Quatrième cas
Soit il n’a pas été trouvé de mutation dans une famille
pourtant très évocatrice de prédisposition familiale,
soit il n’est pas possible de rechercher une mutation,
car le cas index (la personne la plus probable d’être
porteuse) est décédé. Toute demande de chirurgie
prophylactique devra être considérée individuellement et discutée en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP). La surveillance ultérieure
sera adaptée à chaque cas, sans être trop rigide,
mais dans le cas d’absence de mutation, il est
licite de surveiller de façon standard, c’est-à-dire
par dépistage organisé, si pas de cancer personnel.
Là encore, l’accompagnement psychologique est
indispensable.
En conclusion, ce kaléidoscope de situations vécues
met en exergue la difficulté du vécu de ces femmes
à haut risque mammaire et plaide pour l’individualisation d’une consultation dédiée, probablement
répétée, en prenant le temps nécessaire. ■
La Lettre du Sénologue • n° 43 - janvier-février-mars 2009 | 9