Télécharger le poster

Apport de l'imagerie dans le bilan
d' extension ganglionnaire des
tumeurs du pelvis
W EL BENDADI, R LATIB, L JROUNDI, I CHAMI,
M BOUJIDA - RABAT – MAROC
Service d’Imagerie Médicale
Institut national d’oncologie ,Rabat ,Maroc
INTRODUCTION
•L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique majeur des
cancers pelviens.
•Cancers sont très lymphophiles avec une dissémination
ganglionnaire fréquente dès les premiers stades.
-TDM , pet scan et surtout IRM sont la base d’un bilan
d’extension précis afin de choisir le traitement adéquat.
But du bilan d’extension ganglionnaire:
Adopter le protocole thérapeutique adéquat:
-En cas d’adénopathie métastatique, éviter une chirurgie chez
des patients nécessitant un traitement néoadjuvant.
-Eviter les curages ganglionnaires étendues si chirurgie initiale.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le drainage lymphatique des organes pelviens se fait par :
les voies iliaques externes et surtout internes
↓
la voie latéro-aortique droite et gauche
↓
qui aboutissent à la citerne de chyle
chaine iliaque externe
 Subdivisée en 3 groupes :
1 latéral : en dehors de l'artère
2
3
iliaque externe.
moyen : entre l'artère et la veine
iliaques externes .
Médial: en dedans et en arrière de
la veine iliaque externe , appelée
dans la littérature anglosaxonne
:chaine obturatrice car elle
accompagne les vaisseaux
obturateurs.
Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky ,
MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010
CHAINE ILIAQUE INTERNE
-
- Disposés
en demi-cercle à concavité
supérieure le long des rameaux de
l’artère iliaque interne.
-
-Drainent la circulation lymphatique de
tout le pelvis.
- il ya beaucoup de subdivisions,
nommés selon le vx adjacent.
 2 groupes ganglionnaires principaux :
1 ganglions sacrés latéraux : le long de
l’ artère sacrée latérale en avant du 1°
Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky ,
et 2° trous sacrés .
MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010
3 Ganglions iliaques antéro-internes: au
niveau de l’origine des artères
ombilicale et obturatrice
ganglions jonctionnels
à la jonction des vaisseaux iliaques
externes et internes .
chaine iliaque commune
 logée d’une part entre muscle psoas et
L5, devant l’aile du sacrum, derrière
les vaisseaux iliaques communs,
d’autre part devant le promontoire,
dans l’angle de constitution de la VCI.
 Subdivisée en 3 groupes selon la
localisation anatomique.
Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky ,
11-Latéral : situé en dehors des vaisseaux MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010
iliaques externes
22 -médial : en dedans des vx iliaques
internes
33 - Moyen : situé dans la région lombosacré .
Les noeuds lymphatiques aortiques latéraux
 Latéro-aortiques droits : enveloppent la VCI
 En bas: rétro-caves,
 à la partie moyenne latéro-caves
 En haut: pré-caves
 Latéo-aortiques gauches disposés le long du flanc de
l’aorte.
Aboutissent à la corne correspondante de la citerne
du chyle.
Ganglions inguinaux
 se répartissent au dessous du ligament inguinal, et des
noeuds iliaques externes .
 subdivisés en 2 groupes :
1
Superficiel
2
profond
en avant du ligament inguinal
,vaisseaux fémoraux superficiels,
et la veine saphène
en dedans de la veine
fémorale commune
draine la superficie des
membres inférieurs , de la paroi
abdominale et le périnée
reçoit le drainage
lymphatique des ganglions
inguinaux superficiels et
poplités
Ils se drainent dans les ganglions
inguinaux profonds et iliaques
externes.
se draine dans la chaîne
iliaque externe
Colm J. McMahon , MB Neil
M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa
, MD Radiology: 2010
Chaine périviscérale
 ganglions péri-rectaux : situés dans la graisse du
mésorectum et drainent les vx hémorroïdaires
supérieures.
 ganglions mésentériques inférieures.
 ganglions perivesicaux (autour de la vessie).
 ganglions périprostatique.
COMMENT RECHERCHER UN GANGLION TUMORAL ?
TOMODENSITOMETRIE:
- Largement utilisé comme examen de base pour le bilan
d’extension des tumeurs pelviennes
- Sensibilité 70%, spécificité 85 % pour la recherche d’adp
pelviennes tumorales.
- TDM multibarettes avec injection de contraste +++
- Critères: taille, morphologie, nécrose+++ (VPP≈ 100)
IMAGERIE PAR RESONACE MAGNETIQUE : +++
-Technique la plus performante pour l’étude de la tumeur
primitive et de son extension ganglionnaire.
 Séquences classiques:
- T1, T2 et après injection de gadolinium
- coupes axiales
- coupes frontales arrivant aux hiles rénaux
- Critères de malignité similaires qu’en TDM
- Sensibilité proche de la TDM
 Nouvelles Séquences : améliore les performances de l’IRM +++
Lymphangio-IRM:
Injection d’agents paramagnétqiues (USPIO) à base de
microparticules d’oxyde de fer.
- Les USPIO: agents de contraste négatif
Ganglions normaux fixants: signal abaissé en T2 ,
Adénopathies tumorales non fixantes : signal peu ou pas
abaissé
- Sensibilité et spécificité > 90%
-
Diffusion :
- Acquisition rapide
- Ganglions tumoraux en hypersignal avec un coefficient de
diffusion abaissé
ECHOGRAPHIE DOPPLER:
-Critères de malignité:
Taille,
Morphologie( forme ronde; perte du hile graisseux, contours
irréguliers), doppler(vx périphérique, indice de résistance élevé)
-Limites:
sensibilité variable selon l’opérateur et le morphotype du
patient ; pelvis et rétropéritoine difficiles à explorer
bénin
ganglions inguinaux
suspect(hile excentré;
contours irreguliers)
Critères de diagnostic des
adénopathies métastatiques
 La TDM et IRM sont le plus couramment utilisées
pour la stadification des tumeurs malignes pelviennes .
 Plusieurs critères permettent le diagnostic des ganglions
métastatiques : taille, forme, structure interne…
 Cependant , la sensibilité et la spécificité de ces
caractéristiques sur l’imagerie en coupe est variable.
TAILLE +++: Principal critère
Petit axe > 10 mm au niveau lomboaortique
> 8 mm au niveau pelvien
Mais
•parfois des ganglions métastatiques sont
infracentimétriques.
•Ganglions petits mais multiples sont considérés comme
suspects.
• En outre, les critères de taille peuvent être différents en
fonction de la localisation de la tumeur primitive
Grosse adénopathie latéroaortique
Ganglion latéroaortique < 1 cm
 Forme : Ronde
 Contours : irréguliers .
 Structure : nécrose centrale, mais pas spécifique
 Effraction capsulaire: témoignant d’une
Infiltration de la graisse adjacente
 Perte du hile graisseux
adénopathies latéroaortiques rondes nécrosées
 Un seul critère reste insuffisant pour le diagnostic
d’adénopathie tumorale.
 Donc , il faut rassembler tous ces critères de taille, forme, et
de structure pour rapprocher le diagnostic.
 la stadification des métastases ganglionnaires des






cancers pelviens est basée sur la classification TNM.
L’extension ganglionnaire peut être régionale ou non
régionale.
Les ganglions lymphatiques régionaux sont décrits dans
le stade N .
Les ganglions lymphatiques non régionaux sont décrits
par le stade M (généralement M 1) de la maladie .
Impact direct sur la stadification tumorale globale.
Mais le terme régional et non régional diffère en fonction
du type du cancer.
Ainsi, la connaissance des ganglions régionaux et non
régionaux pour chaque cancer est essentielle pour la
stadification .
les groupes de ganglions lymphatiques régionaux sont
définis pour chaque tumeur
ganglions
anus
vessie
col
endometre
ovaire
penis
prostate
rectum
testicule
vagin
vulve
periviscerale
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
inguinal
regional
Non
Non
Non
Non
regional
Non
Non
regional
regional
regional
Iliaque
interne
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
regional
Non
regional
Non
Iliaque
externe
Non
regional
regional
regional
regional
regional
regional
Non
regional
regional
Non
Iliaque
commune
Non
Non
regional
regional
regional
Non
Non
Non
Non
Non
Non
lateroaortiq
ue
Non
Non
Non
regional
regional
Non
Non
Non
regional
Non
Non
Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky ,
MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010
Cancer du col
 Atteinte lymphatique non incluse dans la stadification
FIGO Mais a un grand intérêt pronostique.
 Le drainage lymphatique du col se fait par quatre voies :
• le pédicule supérieur : vers les ganglions iliaques externes
• le pédicule moyen : vers les ganglions iliaques internes .
 le pédicule postérieur : vers les ganglions présacrés
 le pédicule inférieur : vers les ganglions inguinaux
Adénopathies iliaques externes et internes
bilatérales() dans un cancer du col

Grosses adénopathies iliaques externes
bilatérales() dans un cancer du col
IRM en séquence pondérée T2 coupe
axiale: Adénopathie métastatique
iliaque externe gauche, tumeur du col 
Cancer de l’endomètre
• Drainage lymphatique du corps utérin est variable:
- Partie supérieure : ganglions suivent les vx ovariens
puis les lomboaortiques
- Partie inférieure : drainage identique au col.
 L’extension ganglionnaire se voie particulièrement
chez les patients atteints de stade IIIC de la maladie .
 Traitement repose sur chimiothérapie et
radiothérapie
 En cas de récidive ganglionnaire, la radiothérapie
peut être utilisée avec ou sans chimiothérapie
IRM en séquence pondérée T2
coupes axiales: Adénopathie
métastique gauche
ganglions inguinaux bilatéraux non suspects
Ganglion interaorticocave dans une tumeur endométriale
Cancer de l’ovaire
 Le drainage lymphatique se fait par 3 voies :
– –1ère : Le long des veines ovariennes jusqu’au chaines
latéro-aortiques: ++++ surtout si tumeur séreuse ou
indifférenciée
– 2ème passe à travers le ligament large vers les ganglions
du pelvis : iliaques externe, hypogastriques et la chaine
obturatrice
– 3ème le long du ligament rond vers la chaine inguinale.
 On trouve parfois une atteinte ganglionnaire prédominante
sur l’atteinte péritonéale dans les cas d’adénocarcinomes ou
de dysgerminomes très peu
différenciés .
 se voie particulièrement chez les patients atteints de la
maladie de stade III avec une incidence de 35%
 Prise en charge chirurgicale : hystérectomie totale+
annexectomie bilatérale + curage lombo-aortique initiale de
l'ovaire + chimiothérapie supplémentaire
 la chimiothérapie est également envisagé après rémission
Multiples ganglions latéroaortiques droits et
gauches dans un adénocarcinome séreux de
l’ovaire
ganglion iliaque primitif gauche
carcinome vaginal
 Les deux tiers supérieurs du vagin se drainent vers les
chaines iliaques interne et externe et obturatrice .
 Le drainage du 1/ 3 inférieur vers la chaine inguinale e t
fémorale .
 Atteinte Ganglionnaire se voie particulièrement chez les
patients atteints de la maladie stade III ou IVA :
radiothérapie
IRM coupe axiale, séquence pondérée T1
gado: Processus vaginal antérieur
rehaussé
TDM pelvienne: Adénopathies inguinales
bilatérales, noter la nécrose importante à
gauche
Cancer de la vulve
 L’extension ganglionnaire se fait vers la chaine
inguinale .
 L’extension aux ganglions iliaques externes est
considérée comme une métastase à distance .
 L’atteinte ganglionnaire :
o unilatérale N1 se voie particulièrement au stade III
de la maladie.
o bilatérale N2 au stadeIV : mauvais pc.
+ radiothérapie
cancer du rectum
 ADP tumorales sont à rechercher au sein du :
- mésoretum
- le long de l’artère rectale moyenne
- la chaîne iliaque interne
- la chaine obturatrice
- la chaine sacrée médiane
- l’ iliaque externe ou commune
- les ganglions para-aortiques et inguinaux sont non
régionaux ,constituent le M1 (stade IV) =(mauvais pc )
 les métastases inguinales sont plus fréquentes dans les
cancers localisés dans le tiers inférieur du rectum
 En cas d’ extension ganglionnaire (ou si la
tumeur est T3) : chimiothérapie et radiothérapie
néoadjuvants sont recommandées .
IRM coupe axiales, séquence pondérée T2:
Adénopathies du mésorectum , cancer du rectum
Cancer du canal anal :
 Extension aux ganglions régionaux est la plus fréquente
dans le cancer du canal anal et de la marge anale.
 Fréquente dans les tumeurs volumineuses ou peu
différencié.
 les ganglions sont recherchés en:
 péri rectal : suspect s’il mesure plus de 5 mm de petit
axe.
 iliaque interne et inguinal :plus de 10 mm
 le traitement en cas d’extension ganglionnaire repose
sur l’ association radiothérapie-chimiothérapie .
IRM , séquence T2, coupe axiale: Adénopathie
inguinale gauche d’une tumeur du canal anal
carcinome de la vessie
 Le drainage lymphatique de la vessie se fait par plusieurs
voies :
–la face antérieure et le trigone : vers les ganglions
intermédiaires et antérieurs de la chaîne iliaque externe .
– les faces latérales vers les ganglions sous-veineux de la
chaîne iliaque externe et plus accessoirement vers ceux de
la chaîne iliaque interne
la face postérieure se draine par trois voies :
• la supérieure suit l’artère ombilicale et aboutit à la chaîne
iliaque externe .
• la moyenne suit l’axe vasculaire génitovésical qui aboutit au
relais iliaque interne.
• la voie inférieure draine le col vésical et le trigone et aboutit
au ganglion du promontoire et de la bifurcation aortique.
Cette dernière voie explique la possibilité d’envahissement
lombo-aortique sans atteinte pelvienne .
Enfin, l’extension ganglionnaire se propage aux chaînes
lombo-aortiques
Adénopathie latéro aortique gauche()
CARCINOME PROSTATIQUE
 Le drainage lymphatique de la prostate se fait depuis la
glande vers les angles postéro-latéraux de la prostate
principalement.
 Le drainage de la base prostatique se fait vers la chaîne
iliaque externe .
 Le drainage de la partie moyenne de la glande se fait vers
la chaine ombilicale , vésico-prostatique et rectale.
 L’apex prostatique : se draine vers les ganglions sacrés
latéraux et présacrés.
Carcinome testiculaire
Extension lymphatique : fonction du côté de la tumeur
et de la présence d’un envahissement des structures
paratesticulaires.
À droite, le relais ganglionnaire primitif est classiquement
rétropéritoneal, inter aortico-cave au niveau de L2. Plus
rarement, les ganglions sont précaves voire latéro-caves
droits
À gauche : les premiers relais ganglionnaires sont situés
toujours en rétro-péritonéal , latéro-aortique dans une
région comprise entre l’uretère gauche en dehors , la
veine rénale en haut et l’origine de l’artère mésentérique
inférieure en bas
conclusion
 Les techniques d'imagerie sont multiples, mais l'examen
tomodensitométrique est le plus utilisé.
-
L’extension ganglionnaire est un facteur pronostic des
cancers pelviens.
- Elle est étroitement liée à l’extension tumorale locale
- La connaissance des voies de drainage est nécessaire
pour réaliser un bilan d’extension précis .
References
1 –Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Lymphatic
Metastases from Pelvic Tumors: AnatomicClassifi cation, Characterization, and
Staging , Radiology: Volume 254: Number 1—January 2010
2- Gombos Z , Xu X , Chu CS , Zhang PJ , Acs G . Peritumoral lymphatic vessel density
and vascular endothelial growth factor C expression in early-stage squamous cell
carcinoma of the uterine cervix . Clin Cancer Res 2005 ; 11 : 8364 – 8371
3- Brown G, Richards CJ, Bourne MW, et al. Morphologic predictors of lymph node
status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with
histopathologic comparison. Radiology 2003; 227:371-377.
4- Kawamoto S, Urban BA, Fishman EK. CT of epithelial ovarian tumors.
Radiographics 1999;
5- Spec No:S85-102; quiz S263-104. 5 - Koh DM , Hughes M , Husband JE .
Crosssectional imaging of nodal metastases in the abdomen and pelvis . Abdom
Imagin 2006 ; 31 : 632 – 643
6- Park JM , Charnsangavej C , Yoshimitsu K , Herron DH , Robinson TJ , Wallace S .
Pathways of nodal metastasis from pelvic tumors: CT demonstration .
RadioGraphics 1994 ; 14 : 1309 – 1321 .
QCM
Le principal critère de diagnostic des adénopathies tumorales est :
-
La Taille .
-
La Forme .
-
La Structure
-
L’ association de tous ces critères .
La Technique d’imagerie la plus performante pour l’etude de l’extension
ganglionnaire des tumeurs pelviens:
-
Echographie
-
TDM
-
IRM
-
Pet –scan
Le bilan d’extension ganglionnaire des tumeurs pelviennes est nécessaire pour :
- la stadification TNM
- Le bilan préthérapeutique
- éviter une chirurgie inutile
-éviter un curage ganglionnaire si chirurgie initiale
Réponses:
Le principal critère de diagnostic des adénopathies tumorales est :
-
L’ association de tous ces critères .
La Technique d’imagerie la plus performante pour l’etude de l’extension
ganglionnaire des tumeurs pelviens:
-
IRM
Le bilan d’extension ganglionnaire des tumeurs pelviennes est nécessaire pour :
- Le bilan préthérapeutique
- éviter une chirurgie inutile
-éviter un curage ganglionnaire si chirurgie initiale
Reponses: