AGF12

IMAGERIE DE L’EXTENSION
GANGLIONNAIRE DES CANCERS
PELVIENS DE LA FEMME
R LATIB, I ENNAFAA, Z JAMALEDDINE, L JROUNDI, I CHAMI, N BOUJIDA
Service de radiologie, Institut National d’Oncologie, Rabat, Maroc
INTRODUCTION
•L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique majeur des cancers pelviens.
•Cancers sont très lymphophiles avec une dissémination ganglionnaire fréquente dès
les premiers stades.
•L’évaluation classique est basée sur les curages ganglionnaires dont la morbidité est
importante.
•L’imagerie est actuellement essentielle pour étudier les extensions lymphatiques.
•TDM et surtout IRM sont la base d’un bilan d’extension précis afin de choisir
le traitement adéquat.
But du bilan d’extension ganglionnaire:
Adopter le protocole thérapeutique adéquat:
-En cas d’adénopathie métastatique, éviter une chirurgie chez des
patients nécessitant un traitement néoadjuvant.
-Eviter les curages ganglionnaires étendues si chirurgie initiale.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le drainage lymphatique des organes pelviens se fait par :
les voies iliaques externes et surtout internes
↓
la voie latéro-aortique droite et gauche
↓
qui aboutissent à la citerne de chyle
RAPPEL ANATOMIQUE
Les noeuds lymphatiques iliaques
externes:
-Disposés en 3 chaînes parallèles situées
respectivement en dehors de l’artère, entre artère
et veine, et en dedans de la veine.
- Commencent par 3 noeuds lymphatiques rétrocruraux, latéral, intermédiaire et médial.
- La chaine médiale englobe un volumineux
ganglion dit ganglion obturateur ou Leveuf.
Les noeuds lymphatiques iliaques
internes :
- Disposés en demi-cercle à concavité supérieure
le long des rameaux de l’artère iliaque interne.
- Drainent la circulation lymphatique de tout le
pelvis.
-Les noeuds lymphatiques iliaques communs: logés d’une
part entre muscle psoas et L5, devant l’aile du sacrum, derrière les
vaisseaux iliaques communs, d’autre part devant le promontoire, dans
l’angle de constitution de la VCI.
-Les noeuds lymphatiques aortiques latéraux
Latéro-aortiques droits : enveloppent la VCI
En bas: rétro-caves,
à la partie moyenne latéro-caves
En haut: pré-caves
Latéo-aortiques gauches disposés le long du flanc de l’aorte.
Aboutissent à la corne correspondante de la citerne du chyle.
Les ganglions inguinaux:
2 groupes
 Le groupe superficiel :
• Situés en superficie du fascia superficiel qui recouvre les vx fémoraux.
• Drainent la superficie des membres inférieurs, de la paroi abdominale et le
périnée.
• Ils se drainent dans les ganglions inguinaux profonds et iliaques externes.
 Le groupe profond :
•Le long du bord interne de la veine fémorale sous le fasci lata et le ligament
inguinal.
• Drainage lymphatique des ganglions inguinaux superficiels et poplités.
• ganglion de Cloquet : ganglion le plus haut situé, localisé sous le ligament
inguinal.
• Ils se drainent dans la chaîne iliaque externe.
CRITERES DE MALIGNITE D’ UN GANGLION
•TAILLE +++: Principal critère
Petit axe > 10 mm au niveau lomboaortique
> 8 mm au niveau pelvien
Mais
parfois des ganglions métastatiques sont infracentimétriques.
Ganglions petits mais multiples sont considérés comme suspects.
Grosse adénopathie latéroaortique
Ganglion latéroaortique < 1 cm
CRITERES DE MALIGNITE D’ UN GANGLION
• Signes morphologiques:
- Aspect rond et non ovalaire,
- Contours irréguliers,
- Infiltration de la graisse adjacente témoignant d’effraction capsulaire,
- Nécrose tumorale
adénopathies latéroaortiques rondes nécrosées
COMMENT RECHERCHER UN GANGLION TUMORAL ?
ECHOGRAPHIE
DOPPLER:
-critères de malignité:
Taille, Morphologie( forme ronde; perte du hile
graisseux, contours irréguliers), doppler(vx périphérique,
indice de résistance élevé)
-Limites:
sensibilité variable selon l’opérateur et le morphotype du
patient ; pelvis et rétropéritoine difficiles à explorer
TOMODENSITOMETRIE:
- Largement utilisé comme examen de base pour le bilan d’extension des
tumeurs pelviennes
- Sensibilité 70%, spécificité 85 % pour la recherche d’adp pelviennes tumorales.
- TDM multibarettes avec injection de contraste +++
- Critères: taille, morphologie, nécrose+++ (VPP≈ 100%)
IMAGERIE
PAR RESONACE MAGNETIQUE : +++
-Technique la plus performante pour l’étude de la tumeur primitive et de son
extension ganglionnaire.

Séquences classiques:
- T1, T2 et après injection de gadolinium
- coupes axiales
- coupes frontales arrivant aux hiles rénaux
- Critères de malignité similaires qu’en TDM
- Sensibilité proche de la TDM
 Nouvelles Séquences : améliore les performances de l’IRM +++
Lymphangio-IRM:
- Injection d’agents paramagnétqiues (USPIO) à base de microparticules d’oxyde
de fer.
- Les USPIO: agents de contraste négatif
Ganglions normaux fixants: signal abaissé en T2 ,
Adénopathies tumorales non fixantes : signal peu ou pas abaissé
- Délai entre injection et acquisition de 24 à 36 h pour éviter les faux positifs.
- Séquences utilisées: T1 en écho de gradient, T2 en coupes axiales fines.
- Sensibilité et spécificité > 90%
Diffusion :
- Acquisition rapide
- Ganglions tumoraux en hypersignal avec un coefficient de diffusion abaissé
TOMOGRAPHIE
PAR EMISSION DE POSITRONS:
-Technique très sensible pour la détection des localisations métastatiques
notamment ganglionnaires.
- Le 18 désoxy-fluoro-glucose (18FDG) se fixe sur les ganglions tumoraux
avec une spécificité de 90 à 98%.
- confrontation aux coupes TDM.
EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS
PELVIENS

CANCER DU COL:
• Atteinte lymphatique non incluse dans la stadification FIGO Mais a
un grand intérêt pronostique.
• Voies de drainage:
Chaine médiale des gg iliaques externes surtout le gg de Leveuf  iliaques
primitifs  lombo-aortique.
• Rarement Atteinte lombo-aortique ou iliaque primitive sans atteinte iliaque
externe: 1%.
Adénopathies iliaques externes bilatérales() dans un cancer du col
Adénopathies iliaques externes et internes
bilatérales() dans un cancer du col
Adénopathie latéro aortique gauche()
Adénopathies inguinales après récidive d’une tumeur du col

CANCER De L’ OVAIRE:
• 3 voies de drainage lymphatique :
– 1ère : Le long des veines ovariennes jusqu’au chaines latéroaortiques: ++++ surout si tumeur séreuse ou indifférenciée
– 2ème : à travers le ligament large vers les iliaques externes et internes
– 3ème le long du ligament rond vers la chaine inguinale.
- Atteinte bilatérale (26%), rarement controlatérale isolée.
• Mais dissémination péritonéale prédomine sur l’extension ganglionnaire
sauf dans les tumeurs séreuses et indifférenciées.
Multiples ganglions latéroaortiques droits et
gauches dans un adénocarcinome séreux de
l’ovaire
ganglion iliaque primitif gauche

CANCER De L’ ENDOMETRE:
• Drainge lymphatique du corps utérin est variable:
-Partie supérieure : ganglions suivant les vx ovariens puis les lomboaortiques.
-Partie inférieure : drainage identique au col.
• Important facteur pronostic, également corrélée à l’envahissement
en profondeur
- Si pas d’extension d’extension au muscle : adénopathies métastatiques
rares( 3%).
-Si extension profonde: dissémination lymphatique dans 40%.
-Atteinte pelvienne est plus fréquente que l’atteinte lomboaortique.
IRM en séquences pondéres T2 coupes axiales: ganglions inginaux
Ganglion interaorticocave dans une tumeur endométriale
CONCLUSION
-L’extension ganglionnaire est un facteur pronostic des cancers pelviens chez la
femme.
-Elle est étroitement liée à l’extension tumorale locale
-La connaissance des voies de drainage est nécessaire pour réaliser un bilan
d’extension précis
-L’imagerie en coupes (TDM et surtout IRM) sont la base de ce bilan