Cushing chez le chien PDF

Le syndrome de Cushing chez le chien
Le syndrome de Cushing peut se présenter de
différentes manières.
Le plus souvent lors des examens cliniques de
l’animal, on diagnostic le Morbus Cushing, car le
patient présente plusieurs symptômes (par ex.
l’obésité du tronc, une polyurie, une polydipsie,
une peau fine, une calcinosis cutis, des halètements et l’atrophie des muscles). Chez 80-85%
des cas, une tumeur de la hypophyse provoque
la maladie de Cushing, chez les autres 20% des
cas, une tumeur surrénale est responsable
pour cette maladie.
Les chiens de grandes races sont plus souvent
atteints des tumeurs des glandes surrénales et
chez les chiens de petites races, on constate
plus souvent une tumeur hypophysaire. La maladie de Cushing est plus souvent représentée
chez le teckel, le terrier, le caniche et le boxer.
L’âge moyen des chiens atteints est de plus de 8 ans.
Afin de clarifier les différents diagnostics par rapport à d’autres défauts endocrines, ces divers
diagnostics de laboratoire suggèrent des analyses.
Un diagnostic peut seulement être fait avec un
test convenable, afin d’être au courent de la
régulation de l’axe hypothalamo-hypohpyso-surrénalien.
L’axe hypothalamohypophyso-surrénalien:
Le système de l’hypothalamus et de l’hypophyse
est le système centrale pour la régulation des différents systèmes endocrines. Pendant l’évolution
embryonnaire, dans le lobe antérieur de l’hypophyse, des cellules corticotropes se développent
au début. Premièrement, la POMC (Pro-opiomélanocortine) est synthétisée. Des produits de
maturation de cette pro-hormone est l’hormone
corticotrope ou ACTH et des autres hormones
peptidiques (Mélanotropine, les Endorphines).
En outre, des cellules somatotropes se développent dans le lobe antérieur de l’hypophyse, qui
sécrètent des hormones de croissance (la STH),
des cellules lactotropes, qui produisent la
Prolactine et des cellules thyréotropes (sécrètent
la TSH) et des cellules gonadotropes (sécrètent
la LH et la FSH). L’hypothalamus, le centre supérieur des hormones spécifiques, entraîne l’hypophyse pour la délibération des hormones trophiques (effet par récepteur) et des hormones tropiques (effet direct aux organes).
Les plus importantes libérines (releasing hormo-
nes) de l’hypothalamus sont la CRH (hormone
corticotrope, stimule le largage de ACTH), la
TRH (thyréolibérine, stimule le largage de TSH)
et la SRH (responsable pour la production de
l’hormone somatotrope).
L'augmentation des concentrations des hormones des glandes endocrines périphériques exerce une rétro-inhibition sur l'hypothalamus et l’hypophyse, sauf quelques exceptions dans le complexe hypothalamo-hypophysaire. Ce mécanisme s’appelle rétrocontrôle négatif (feed-back
négatif).
Stress / application du cortisol
chez le chien sain
Chez l’animal sain: En situation de stress physique ou physiologique (infection, fièvre, douleur,
fatigue, peur ou variation de température), la
sécrétion de CRH (dans l’hypothalamus) en particulier, est fortement augmentée, ce qui, par l’intermédiaire de l’ACTH, induit une libération de
Cortisol au niveau du cortex de la glande surrénale. Si le niveau sanguin de Cortisol monte,
cette augmentation inhibe la libération de CRH et
ACTH de l’hypothalamus et de l’hypophyse.
Inversement, il existe un rétrocontrôle négatif par
les glucocorticoïdes, qui agissent principalement
sur l’hypophyse en inhibant l’expression du gène
de la POMC et en blocquant la libération d’ACTH
dans la circulation sanguine. Les corticoïdes inhibent également en amont, la synthèse des trois
hormones sécrétatogues au niveau de l’hypothalamus et bloquent la sécrétion de la CRH stockée.
Le stress persistant (par ex. des douleurs chroniques, des maladies chroniques) peut gêner le
feed-back négatif physiologique. Par la suite,
cette stimulation permanente de la zone corticale des glandes surrénales peut provoquer une
hypertrophie des glandes surrénales.
Les corticostéroïdes appliquées exogènement
diminuent la sécrétion de la CRH et de l’ACTH
par l’hypothalamus et l’hypophyse. Par la suite, le
largage de cortisol au niveau du cortex de la
glande surrénale se replie.
Un facteur important dans ce système est la
zone cortical de la glande surrénale. Des hormones différentes se produisent par les trois zones.
La zone glomérulée (zona glomerulosa) synthé-
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
Info 02/2008 Seite 1
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • Telefon: +49(0)9 71 / 72 02 0 • Fax: +49(0)9 71 / 68 54 6 • www. laboklin.com
tise principalement des minéralocorticoïdes, la
zone fasciculée (zona fasciculata) synthétise des
glucocorticoïdes et des gonadocorticoïdes (peu)
et la zone réticulée (zona reticularis) synthétise
des gonadocorticoïdes (de plus) et peu de glucocorticoïdes.
La biosynthèse de cortisol commence par la
hydroxylation de cholestérol et par la suite de différents métabolites (17 a-Hydroxapregnenolone,
17 a-Hydroxyprogestron, Desoxycortisol). Une
autre possibilité de synthétiser le cortisol et par
l’aide de 3-b-hydroxysteroiddehydrogenase de
Pregnenolon et progestérone (l’approche pour le
traitement avec le Trilostane). ACTH agit trophiquement pour la zone fasciculée et à la zone réticulaire. Il est le régulateur majeur pour la production de cortisol et des androgènes dans la corticosurrénale. Les stéroïdes sont délibérés épisodiquement et juste après leurs synthèses.
Physiologie et physiopathologie des
effets des glucocorticoïdes
La fonction majeure de ces hormones est l’adaptation du métabolisme et la possibilité de l’organisme de s’adapter aux différentes situations de
stress. Le Cortisol transmet son effet aux organes par des mécanismes non-génomique (immédiat) et des mécanismes génomiques (retardés).
Au niveau de l'eau et des électrolytes, les glucocorticoïdes inhibent la délibération de ADH (hormone antidiurétique) et permet l'augmentation
de la filtration glomérulaire. Les concentrations
physiologiques sont importantes pour une dilution maximale de l’urine, des concentrations très
augmentées mènent une hypertension et une
hypokaliémie (effet minéralocorticoïde).
Les glucocorticoïdes augmentent (effet catabolique) la synthèse de glucose par des acides aminaires glucoplastiques dans le foie. Il stimule la
dégradation protéique et graisseuse dans la plupart des tissus (effet anti-insuline).
En conséquence, la musculature du tronc, les
muscles intercostales et le diaphragme sont
réduits. Donc une respiration physiologique n’est
plus possible et les animaux commence à haleter plus fort.
La synthèse du glycogène par le foie, qui en conséquent gère un steroid –hépathopathie. Celleci
doit pas être confondu avec une stéatose hépatipar échographie.
Le métabolisme graisseux est également changé
par les glucocorticoïdes : par la stimulation du
lipase (sensibilisé par les hormones), les acides
gras non estérifiés sont mobilisés. Une redistribution du gras au tronc donne un ventre pendant
(forme de poire) au patient. Les patients qui sont
atteints d’un excès de glucocorticoïdes avec une
sécrétion d’insuline diminuée peuvent développer un diabète.
Les corticoïdes influent également le mouvement
des leucocytes ainsi que leurs fonctions. Ils diminuent la production des cytokines. L’interleukine II
provoque l’apoptose des lymphocytes (mort cellulaire programmée, ou suicide cellulaire) et avec
cela une production des anticorps diminuée.
Les concentrations des glucocorticoïdes augmentées exécutent des effets endocrines indirect, comme par ex. la suppression des concentrations de L’ACTH, de la TSH, des hormones de
croissance et en plus une influence au largage
des hormones des gonades masculins et féminins. Chez l’animal mâle, le largage de GNRH
est diminué, donc le niveau de testostérone
chute chez le syndrome de cushing.
Le résultat chez l’animal femelle consiste à un
largage de LH diminué avec un niveau d’oestrogène resp. progestérone abaissé. L’ovulation
inhibé peut en être la conséquence.
Les organes endocrines atteints par le syndrome de Cushing
Organe
Des changements mesurables
Glande thyroïde
T4 abaissé
Gonade masculin
Testostérone chute
Gonade féminin
Oestrogène / Progestérone abaissé
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
Info 02/2008 Seite 2
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • Telefon: +49(0)9 71 / 72 02 0 • Fax: +49(0)9 71 / 68 54 6 • www. laboklin.com
En plus, les corticoïdes changent également le
métabolisme de l’os et du calcium. Les concentrations de corticoïdes augmentées diminuent
l’absorption de calcium des intestins.
L’ostéogenèse et la synthèse de collagène, de
protéine et d'acide hyaluronique est abaissée.
On constate souvent une chute des cheveux bilatérale et symétrique à cause d’une phase télogène prolongée.
Parfois, les propriétaires remarquent chez leur
animaux un changement de comportement.
Des défauts neurologiques à cause d’une croissance de tumeur hypophysaire peuvent être constatés. En effet 50% des tumeurs hypophysaires
poussent dorsalement.
Les endroits du cerveau atteints sont le reste de
l’hypophyse, l’hypothalamus, le thalamus et le
troisième ventricule. Les concentrations de corticoïdes augmentées excessivement peuvent
aussi changer les fonctions cognitives et également troubler le comportement des hommes et
des animaux.
Les paramètres souvent changés chez le syndrome de Cushing
Les paramètres changés
Fréquence
Formule sanguine de stress (leucocytose, lymphopénie, monozytose, éosinopénie
Presque chez tous les animaux
Thrombocytose
Presque chez tous les animaux
Montée d’ ALT
> 90% des animaux
Montée d’ AP (thermorésistant)
> 85% des animaux
Montée de cholestérol
> 50% des animaux
Poids spécifique de l’urine < 1020
> 50% des animaux
Protéinurie
> 50% des animaux
Cystite bactérienne (souvent sans sédiment)
> 50% des animaux
Les examens fiables
pour le diagnostic:
Nous nécessitons d’un dépistage (avec sérum),
l’hémogramme et peut-être également d’une
analyse d’urine. Si le soupçon est confirmé, un
test de stimulation est le prochain examen. Au
début, les tests de choix sont : le test de stimulation de l’ACTH, le test de Dexamethasone et la
relation de cortisol et créatinine dans l’urine.
La fiabilité de ces tests est variable, en dépendant de la sensitivité, de la spécificité et du prévalence de la maladie. Une sélection des animaux avant de les tester est absolument nécessaire. Si le diagnostic du syndrome de Cushing
est fait, on peut encore différencier parmi le
Cushing hypophysaire oubien surrénal avec
le Dexamethasone - screening – test (prélèvement de sang supplément après 4 heures), resp.
le Dexamethasone – test d’inhibition (application
de 0.1mg Dexamethasone par kg de poids de
corps). En plus, l’ACTH endogène peut être
mesuré.
Attention : il nous faut absolument du plasma
EDTA froid , immédiatement centrifugé après le
prélèvement.
Une échographie des glandes surrénales peut
également être faite.
Pour le diagnostic, une détermination unique du
cortisol n’est pas conseillée, car même les animaux atteints présentent en moyenne journalière
une augmentation de la concentration du cortisol
à l’inverse d’une concentration constante.
Dexamethason – screening - test / Réalisation du
test (sensitivité et spécificité bien) :
1. Prise de sang = valeur basale
2. Injection de 0.01 mg* de Dexamethasone
par kg de poids de corps i. m.
3. Prise de sang : 8 heures après l’application
de Dexamethasone = valeur de suppression
Un prise de sang supplémentaire après 4 heures
peut montrer une chute prolongée et, celle-là
indique une présence de Cushing hypophysaire
resp. surrénal.
* La médecine animale « Tiermedizinische Hochschule
Hannover » propose après de nouvelles études un dosage
de 0.02 mg de Dexamethasone par kg de poids de corps.
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
Info 02/2008 Seite 3
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • Telefon: +49(0)9 71 / 72 02 0 • Fax: +49(0)9 71 / 68 54 6 • www. laboklin.com
Interprétation du test de stimulation avec Dexamethasone:
Valeur basale
Suppression
après 4 heures
Suppression
après 8 heures
Sain
Normale oubien peu
élevée (evt. a cause de
stress)
50% du valeur basal
resp.< 10ng/m
<10 ng/ml (1µg/dl)
Le syndrome de
Cushing
hypophysaire
Normale oubien élevée
Environ 50% du valeur
basale resp. <10ng/ml
>10 ng/ml (1µg/dl)
Le syndrome de
Cushing (surrénal)
Normale oubien élevée
Peu de suppression
peu que 50% du valeur
basale
>10 ng/ml (1µg/dl)
Test
de
stimulation
ACTH
:
Réalisation (spécificité maximale,
sensitivité réduit):
2.
3.
collecte de l’urine matinale du 2ème jour =
2ème échantillon
application de Dexamethasone au 2ème jour
oralement : TID 0.1 mg / Kg poids du corps
collecte de l’urine matinale au 3ème jour
1. Prise de sang = valeur basale
2. Injection de 0.25 mg de l’ACTH
(Synacthen®) i. v. / i. m.
3. 2ème prise de sang : une heure après la
stimulation par ACTH
4.
Interprétation du test de Stimulation
avec ACTH :
Interprétation du quotient de cortisol /
créatinine dans l’urine:
Le syndrome de Cushing : la valeur de stimulation est > 150 ng / ml, resp. Plus que 3-4 fois élevé
par rapport à la valeur basale (au niveau d’une
concentration de cortisol basale dans la zone de
référence)
Contrôle du traitement : la valeur de stimulation
devrait être sous traitement avec Trilostane entre
15 et 55 ng / ml
Quotient du 1ère et 2ème jour : < 15x10-6 : in n’y a
pas d’indication pour le syndrome de Cushing.
Quotient du 1ère et 2ème jour : les valeurs entre
15x10-6 et 25x10-6 signifie un résultat douteux
Quotient du 1ère et 2ème jour : les valeurs >
25x10-6 signifie le syndrome de Cushing
Quotient (Q) du 3ème jour (condition préalable :
les valeurs augmentés au 1ère et 2ème jour) :
-Q > 50% de la moyenne des deux premiers
échantillons signifie pour le Cushing surrénal.
Le quotient du cortisol / créatinine
dans l’urine (sensitivité maximale,
spécificité réduite):
1.
collecte de l’urine matinale du premier jour =
1ère échantillon
Le résultat du quotient du 3ème jour donne le diagnostic, si l’animal est atteint d’un syndrome de
Cushing hypophysaire resp. surrénal.
-Q< 50% de la moyenne de des deux premiers
échantillons signifie un Cushing hypophysaire.
La thérapie du syndrome de Cushing:
Le médicament de choix, c’est le Trilostae (Vetoryl®). Il inhibe réversiblement la synthèse des stéroïdes
par blocages de l’enzyme hydroxy – stéroïde – dehydrogénase. Proposition de traitement d’après Fa.
Janssen :
Poids du corps
Dosage par jour
< 5 kg
30 mg
5 – 20 kg
60 mg
> 20 – 40 kg
120 mg
> 40 kg
120 – 240 mg
Les symptômes comme par ex. polyurie / polydipsie peuvent s’améliorer déjà dans la première semaine du traitement. Les contrôles par le test de stimulation avec ACTH devraient être réalisés dans le
semaine 1, dans la semaine 3, 6 et dans le mois 3, 6 et 12 après la thérapie initial. Les tablettes doivent toujours être administrées le matin. Le test d’ACTH doit être réalisé 2 – 6 h après l’application des
tablettes (Université de Zurich).
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
Info 02/2008 Seite 4
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • Telefon: +49(0)9 71 / 72 02 0 • Fax: +49(0)9 71 / 68 54 6 • www. laboklin.com