Bases anatomiques de l`aponévrotomie endoscopique de jambe

UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE 2013
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Chirurgie Orthopédique
------------
Présentée et soutenue publiquement le 25 Avril 2013
A Kremlin Bicêtre
-----------Par Pierre DIVINÉ
Né le 21 Juillet 1983 à Paris
-------------
Bases anatomiques de l'aponévrotomie endoscopique
de jambe dans les syndromes de loges d'effort
PRESIDENT DE THESE :
Professeur Olivier GAGEY
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
Professeur Thierry BÉGUÉ
Signature du
Président de thèse
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universitaire
REMERCIEMENTS
A mon président de thèse :
Au Professeur Olivier Gagey
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Chirurgie Orthopédique, Kremlin Bicêtre
Vous me faîtes l’honneur de présider ma thèse et de me soutenir dans mes démarches, merci
de votre disponibilité. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Aux membres de mon jury de thèse :
Au Professeur Philippe Hernigou
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Chirurgie Orthopédique, Henri Mondor
Vous avez accepté de participer à mon jury de thèse, votre aide et votre soutien me touchent
particulièrement. Soyez assuré de ma gratitude et de mon respect.
Au Docteur Stéphane Levante
Praticien Hospitalier de Chirurgie Orthopédique, Antoine Béclère
Vous avez aimablement accepté de participer à mon jury de thèse et de la critiquer. Soyez
assuré de mon estime. Merci de m’avoir accompagné durant l’année passée à Béclère.
Au Professeur Alexandre Poignard
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Chirurgie Orthopédique, Henri Mondor
Vous avez accepté de vous investir et de me soutenir dans ce travail. Merci pour votre
gentillesse. Vous avez activement participé, dès mon stage d’externe, à mon choix de
spécialité.
A mon directeur de thèse et maître de stage :
Au Professeur Thierry Bégué
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Chirurgie Orthopédique, Antoine Béclère
Vous me faîtes l’honneur de diriger ma thèse. L’année passée dans votre service a été
décisive et très formatrice. Merci pour votre paternalisme. Vous m’avez beaucoup appris,
notamment en termes de rigueur. Merci de m’avoir accompagné durant tout mon internat.
J’espère travailler encore longtemps à vos côtés.
2
A ma Femme, Aurélie Diviné, tu m’as toujours soutenu dans mon travail. Tu as toujours été
présente lorsque j’en avais besoin. Tu m’as accompagné dans mes recherches jusqu’au fer à
moulin. Tu participes toujours activement à l’ensemble de mes choix et je t’en remercie. Tu
me rends heureux et je suis fier d’être ton mari. Merci de m’apporter autant de bonheur
chaque jour. Merci du plus beau cadeau que tu pouvais me faire… Je t’aime !
A mon fils, Clément, notre beau bébé. Tu nous remplis de joie à chaque sourire. Je serais là
dès que tu auras besoin de moi. Je t’aime !
A mes parents, vous m’avez toujours soutenu durant mes études. Vous avez pleinement
participé à mon évolution professionnelle. J’espère vous rendre fier. Merci pour votre
présence et cette famille que j’aime.
A mon petit frère, Vincent, à toutes nos années passées ensemble, à tes réussites
professionnelles et surtout amoureuses. Plein de bonheur à vous deux. J’espère que l’on
passera plein de beaux moments ensemble.
A ma belle famille, merci pour votre accueil chaleureux. Vous m’apportez beaucoup de joie
et je vous remercie encore de tout ce que vous faîtes pour nous. Merci d’avoir créé et de
m’avoir ouvert ce joli cocon familial.
A tous mes enseignants, qui ont participé à ma formation durant mes stages et qui m’ont
transmis leur passion.
A tous mes amis, co-internes et chefs devenus amis qui m’ont soutenu… Merci pour tout !
3
SERMENT D’HIPPOCRATE
EN PRESENCE DES MAITRES DE CETTE ECOLE,
DE MES CHERS CONDISCIPLES
ET DEVANT L’EFFIGIE D’HIPPOCRATE,
JE PROMETS ET JE JURE D’ETRE FIDELE
AUX LOIS DE L’HONNEUR ET DE LA PROBITE
DANS L’EXERCICE DE LA MEDECINE.
JE DONNERAI MES SOINS GRATUITS A L’INDIGENT
ET N’EXIGERAI JAMAIS UN SALAIRE AU-DESSUS DE MON TRAVAIL.
ADMIS DANS L’INTERIEUR DES MAISONS,
MES YEUX NE VERRONT PAS CE QUI S’Y PASSE,
MA LANGUE TAIRA LES SECRETS QUI ME SERONT CONFIES,
ET MON ETAT NE SERVIRA PAS A CORROMPRE LES MOEURS
NI A FAVORISER LE CRIME.
RESPECTUEUX ET RECONNAISSANT ENVERS MES MAITRES,
JE RENDRAI A LEURS ENFANTS
L’INSTRUCTION QUE J’AI REÇUE DE LEURS PERES.
QUE LES HOMMES M’ACCORDENT LEUR ESTIME
SI JE SUIS FIDELE A MES PROMESSES !
QUE JE SOIS COUVERT D’OPPROBRE
ET MEPRISE DE MES CONFRERES
SI J’Y MANQUE.
4
Résumé
Introduction - Le syndrome des loges d’effort de jambe se définit par une
augmentation de pression intramusculaire à l’origine de douleurs de jambe spontanément
résolutives au repos. Son traitement est chirurgical et consiste en une aponévrotomie.
Matériel et Méthodes - Notre étude portait sur 30 cadavres. L’objectif était d’établir
une technique chirurgicale endoscopique à incision unique permettant une aponévrotomie
complète et fiable des loges antérieure, antéro-externe et postérieure. Les critères étudiés
étaient la taille de l’incision cutanée, la visualisation des structures nerveuses à risque ainsi
que les limites des aponévrotomies. Puis nous disséquions chaque jambe pour mesurer les
longueurs des 3 aponévrotomies et étudier le taux de lésions nerveuses.
Résultats - Une limite distale de la loge antérieure était systématiquement identifiée
endoscopiquement par le retinaculum des extenseurs. Une aponévrose rigide et opaque
constituait la limite endoscopique distale de la loge antéro-externe, identifiée chez 90% des
sujets. Les autres limites étaient morphologiques. Les tailles des aponévrotomies des loges
antérieure, antéro-externe et postérieure étaient respectivement de 24, 24,8 et 26,3 cm. Le nerf
fibulaire superficiel était visualisé dans 20% des cas et sa branche cutanée dans 56% des cas.
La distance moyenne entre l’aponévromie de la loge antéro-externe et la branche cutanée du
nerf fibulaire superficiel était de 0,6 cm. Nous n’observions aucune lésion nerveuse.
L’aponévrotomie était complète chez l’ensemble des sujets.
Conclusion - A travers notre étude, nous avons montré que cette technique chirurgicale
endoscopique était fiable, sûre et reproductible.
Mots clés : Syndrome des loges – Chirurgie, Décompression chirurgicale, Jambe,
Endoscopie, Effort physique
5
Abstract
Introduction - Compartment syndrome leg effort is defined by an increase of
intramuscular pressure causing leg pain resolved spontaneously by rest. Its treatment is
surgical and consists of fasciotomy.
Materials and Methods - Our cadaveric study involved 30 subjects. The objective was
to establish an endoscopic surgical technique with a single incision that allowed complete and
reliable fasciotomy of anterior, external and posterior compartments. Criteria studied were
size of incision, visualization of neural structures at risk and limits of fasciotomies. Then we
dissected each leg to measure lengths of the three fasciotomies and to study rate of nerve
damage.
Results - A distal limit of anterior compartment was systematically identified by
endoscopy by extensor retinaculum. A rigid and opaque fascia constituted distal limit of
external compartment, identified in 90% of subjects. Other limits were morphological. Sizes
of anterior, external and posterior fasciotomy were respectively 24, 24.8 and 26.3 cm. The
superficial peroneal nerve was visualized in 20% of cases and its cutaneous branch in 56% of
cases. The average distance that separated antero-external fasciotomy of cutaneous branch of
superficial peroneal nerve was 0.6 cm. We did not observe any nerve damage. Fasciotomy
was complete in all subjects.
Conclusion - Through our study, we showed that this endoscopic surgical technique
was reliable, safe and reproducible.
Key Words : Compartment syndrome – Surgery, Surgical decompression, Leg, Endoscopy,
Physical exertion
6
PLAN
INTRODUCTION…………………………………………………….8
PREMIERE PARTIE : A propos d’un cas…………………………..10
DEUXIEME PARTIE : Rappels anatomiques……………………....14
TROISIEME PARTIE : Travail de recherche anatomique………….21
QUATRIEME PARTIE : Revue de la littérature……………………39
A. Epidémiologie
B. Physiopathologie
C. Méthodes diagnostiques
D. Traitements et résultats
E. Complications
CINQUIEME PARTIE : Discussion………………………….…..…52
CONCLUSION……………………………………….…………..…56
BIBLIOGRAPHIE……………………………………….……….…57
ANNEXE……………………………………………………………61
7
Introduction
Le syndrome des loges chronique de jambe est une pathologie peu fréquente [4]. Elle
intéresse principalement les sportifs pratiquant des activités d’endurance telles que la course à
pied. Dans sa définition, le syndrome des loges est une augmentation pathologique de
pression dans les loges musculaires. Cette hyperpression est la résultante d’une inadéquation
entre un contenu augmentant de volume, les fibres musculaires, et un contenant non
extensible, les aponévroses jambières. Les structures contenues dans chaque compartiment
souffrent par un phénomène de compression.
Le syndrome des loges de jambe, dans sa forme aigüe, est le plus souvent posttraumatique, associé ou non à une fracture. Dans sa forme chronique, le syndrome des loges
de jambe est caractérisé par sa reproductibilité à l’effort. Son origine physiopathologique est
difficile à établir. En effet, le primum movens de cette ischémie tissulaire reste inexpliqué
dans la littérature. Elle se traduit par des douleurs lors de l’activité physique, spontanément
réversibles en quelques minutes après l’arrêt de l’effort. Ce phénomène peut concerner
chacune des quatre loges mais touche préférentiellement les loges antérieure et antéro-externe
de la jambe.
Devant ce tableau clinique, la confirmation du diagnostic se fait par la mesure des
pressions musculaires des quatre loges au repos, qui seront comparées à celles mesurées après
effort.
Son traitement n’est jamais médical [4] ; il consiste en un traitement chirurgical de
décompression programmé à froid. Lors de sa réalisation, l’aspect et les pressions musculaires
sont normaux. Cette libération est obtenue par une aponévrotomie en regard de chaque loge
concernée dont l’objectif est de permettre une libération complète des structures musculaires.
8
Différentes études ont été publiées à propos du traitement du syndrome des loges
chronique de jambe et ses résultats cliniques [5,8,25]. Certaines décrivent différentes
techniques d’aponévrotomie endoscopique et leurs résultats [14,31,41]. Cependant, aucune
d’entre elles ne précise les limites à atteindre lors des libérations pour qu’elles soient
complètes.
Le but de notre étude était d’établir une technique chirurgicale de fasciotomie sûre et
complète sous contrôle endoscopique. Pour cela, les limites de l’aponévrotomie et les risques
de lésions de structures nobles étaient étudiés.
9
Première Partie
Syndrome des loges chronique de
jambe – A propos d’un cas.
Il s’agit du cas de Monsieur P, âgé de 31 ans, chauffeur et grand sportif pratiquant la
course de fond quotidiennement ainsi que des marathons.
Le patient consultait en mai 2010 pour des douleurs chroniques de jambes bilatérales,
prédominantes à gauche. Ces douleurs survenaient au bout de 15 à 20 minutes de pratique
sportive puis cédaient au repos.
Ces douleurs étaient à type de crampe, localisées aux faces antérieures des jambes, et
nécessitaient l’arrêt de l’effort en ce qui concerne la jambe gauche.
Devant cette symptomatologie, on décidait de réaliser une mesure des pressions
intramusculaires au niveau des deux jambes, au repos et après l’arrêt de l’effort.
10
Les résultats étaient les suivants :
Droite
Gauche
Repos
Effort
Repos
Effort
21
25
22
45
Tableau 1. Pressions intramusculaires des loges antérieures des jambes, en mmHg.
Après discussion avec le patient, on décidait d’une décompression endoscopique
bilatérale par aponévrotomie des deux loges antérieures droite et gauche.
L’intervention était la suivante :
-
Sous Rachianesthésie,
-
Installation en décubitus dorsal,
-
Mise en place d’un garrot pneumatique à la racine de la cuisse réglé à 300 mmHg
pendant 15 minutes,
-
Voie d’abord antéro-externe de jambe centrée sur la loge antérieure avec incision
cutanée de 2 cm,
-
Décollement premier au ras de l’aponévrose jambière par une spatule de
décollement spécifique (Figure 1),
11
Figure 1 : Décollement de l’aponévrose
-
Introduction du scope pour visualisation de l’aponévrose puis incision de celle-ci à
l’aide d’un méniscotome (Figure 2).
Figure 2 : Incision de l’aponévrose au méniscotome sous endoscopie
12
-
Vérification de la liberté du muscle sous-jacent sur toute la longueur de l’incision
aponévrotique,
-
Fermeture sur un drainage aspiratif par un surjet intradermique résorbable puis
confection d’un pansement compressif de jambe.
-
La technique était identique des deux côtés.
Les suites opératoires consistaient en un lever précoce avec appui complet, l’ablation
des drains à J+1, la mise en place de contentions élastiques et l’absence d’anticoagulation
préventive.
Le patient avait été revu à 2 mois postopératoire. Il présentait des cicatrices légèrement
adhérentes, sans douleur associée. La reprise du sport était alors autorisée, associée à de la
rééducation avec ultrasons et étirements musculaires.
A 6 mois, le patient décrivait une nette amélioration des sensations et des
performances sportives lors de la pratique de la course à pied. Cependant, il conservait des
douleurs à la partie distale des deux jambes.
13
Deuxième Partie
Description anatomique des loges
de la jambe
La jambe est délimitée par deux lignes circulaires :
-
La première passe sous le genou au niveau de la tubérosité tibiale antérieure,
-
La seconde passe au-dessus des deux malléoles.
Le plan ostéo-fibreux formé par les deux os de la jambe, le ligament interosseux et le septum
intermusculaire postérieur de la jambe, séparent les régions antérolatérale et postérieure de la
jambe.
Anatomie de la région antérolatérale
1) Plan superficiel :
La région antéro-externe de la jambe est limitée par la crête antérieure du tibia et le
sillon latéral (qui sépare les muscles péroniers des muscles de la loge postérieure).
14
Le fascia superficialis sépare le panicule adipeux sous-dermique du tissu cellulaire
sous-jacent. A noter que celui-ci est absent au niveau de l’extrémité inférieure de la face
externe de la fibula, où il n’existe pas non plus de panicule adipeux.
Le tissu cellulaire de la région antérolatérale de la jambe contient :
o Un réseau veineux
o Des vaisseaux lymphatiques
o Des branches du nerf fibulaire commun se ramifiant sur les 2/3 supérieurs
de la région
o Le nerf fibulaire superficiel, qui quitte la loge antérieure vers le 1/3
inférieur de la jambe.
L’aponévrose
jambière
émet
vers
la
profondeur
deux
cloisons
fibreuses
intermusculaires :
o Antérieure, vers le bord antérieur de la fibula
o Externe, vers le bord externe de la fibula ; cette cloison divise la région
antérolatérale de la jambe en deux loges antérieure et externe.
A l’extrémité supérieure de la région, la cloison intermusculaire externe est traversée
par le nerf fibulaire commun ; la cloison antérieure par les nerfs supérieurs du jambier
antérieur et par le nerf fibulaire profond.
2) La loge antérieure :
La loge antérieure de la jambe contient :
o Le muscle tibial antérieur, qui naît de la tubérosité externe et de la face
externe du tibia pour passer au niveau du cou-de-pied dans un
dédoublement du ligament annulaire antérieur du tarse
15
o L’extenseur propre du gros orteil, qui naît de la face interne de la fibula et
sur le ligament interosseux pour passer au cou-de-pied dans une gaine
fibreuse formée par le ligament annulaire antérieur.
o Le long extenseur des orteils naît de la tubérosité externe du tibia, des 2/3
supérieurs de la face interne de la fibula et de la partie externe du ligament
interosseux. Son tendon passe dans le cou-de-pied dans une gaine fibreuse
formée par le ligament annulaire antérieur.
o Le troisième fibulaire, inconstant, est une extension du muscle long
extenseur des orteils. Ces deux muscles sont confondus au niveau de leurs
insertions proximales, et passent dans la même gaine sous le ligament
annulaire antérieur.
o L’artère tibiale antérieure et ses veines satellites, qui pénètrent dans la loge
antérieure en traversant l’orifice compris entre la fibula, le tibia, et
l’extrémité supérieure du ligament interosseux. Elle est située au fond de
l’interstice entre le jambier antérieur et le long extenseur des orteils. Au
cou-de-pied, elle passe en arrière du ligament frondiforme qui la sépare de
l’extenseur propre du gros orteil.
o Le nerf fibulaire profond, qui accompagne l’artère tibiale jusqu’au cou-depied où il passe avec elle sous le ligament annulaire antérieur.
3) La loge antérolatérale :
La loge antérolatérale contient :
o
Le muscle long fibulaire, superficiel ; il s’insère en proximal sur la
tubérosité externe du tibia, la face antéro-externe de la fibula, sur le 1/3
latéral de la diaphyse fibulaire et sur les cloisons intermusculaires externes
et antérieures. A la partie distale de la jambe, le tendon du long fibulaire
passe en arrière de la malléole externe dans une gaine fibreuse commune
aux deux muscles fibulaires.
16
o
Le muscle court fibulaire ; il s’insère en proximal sur les 2/3 distaux de la
face externe de la fibula et sur les cloisons intermusculaires antérieure et
externe. Au 1/3 distal de jambe, il rejoint le long fibulaire dans leur gaine
commune.
o
Le nerf fibulaire commun, qui passe au niveau du col de la fibula entre les
deux chefs du muscle long fibulaire, puis se divise en deux branches :

Le nerf fibulaire profond, déjà étudié

Le nerf fibulaire superficiel ; il passe entre les deux chefs du long
fibulaire et quitte au 1/3 distal de la jambe les loges musculaires
pour devenir superficiel et fournir des rameaux cutanés. Il peut
devenir superficiel selon deux variations anatomiques à partir de :

La loge antéro-externe, en descendant entre les muscles
fibulaires et la cloison intermusculaire jusqu’au 1/3 inférieur
de la jambe puis en traversant l’aponévrose pour devenir
sous-cutané.

La loge antérieure, en traversant la cloison intermusculaire
en proximal, en descendant sur le bord antérieur de celle-ci,
puis en traversant l’aponévrose pour devenir sous-cutané à
un niveau variable au-dessus du cou-de-pied.
Anatomie de la région postérieure
1) Plan superficiel :
Ses limites superficielles sont les mêmes que celles de la région antéro-externe de la
jambe.
Le tissu sous-cutané contient :
17
-
La veine saphène interne, qui passe en avant de la malléole interne et monte
verticalement à la face interne de la jambe en regard du bord interne du tibia.
-
La veine saphène externe, qui passe en arrière de la malléole externe, gagne la
ligne médiane et pénètre l’aponévrose superficielle de la jambe à sa partie
moyenne. Elle se poursuit entre les deux jumeaux où elle recouvre le nerf cutané
sural médial.
-
Le nerf cutané sural médial, qui accompagne la veine saphène externe dans son
trajet superficiel à la moitié inférieure de la jambe.
-
Le nerf cutané sural latéral, qui chemine sur une étendue variable dans
l’aponévrose superficielle de la jambe avant de devenir sous-cutané.
-
Des branches nerveuses sensitives
-
Des vaisseaux lymphatiques
2) La loge postérieure superficielle :
La loge postérieure superficielle de la jambe contient :
-
Le triceps sural, composé d’une couche superficielle formée par les deux muscles
gastrocnémiens (ou muscles jumeaux) et d’une couche profonde formée par le
muscle soléaire.
-
Le muscle gastrocnémien interne s’insère sur le condyle interne.
-
Le muscle gastrocnémien externe s’insère sur le condyle externe. Les muscles
jumeaux convergent en une lame tendineuse qui se réunit à celle du muscle
soléaire.
-
Le muscle soléaire, qui s’insère en proximal par deux chefs dont la fusion des
lames tendineuses forme l’arcade du soléaire :
o Le chef fibulaire nait de la face postérieure de la fibula et de la cloison
intermusculaire externe
o Le chef tibial nait de la ligne oblique du tibia et de son 1/3 moyen.
18
-
Le muscle plantaire grêle, qui, lorsqu’il existe, s’insère en proximal sur le condyle
externe, au dessus et en dedans du jumeau externe, pour se fixer en dedans du
tendon calcanéen.
3) La loge postérieure profonde :
Elle est séparée de la loge postérieure superficielle par l’aponévrose profonde.
La loge postérieure profonde contient :
-
Le long fléchisseur des orteils, qui nait du 1/3 moyen de la face postérieure du
tibia, sous la ligne oblique. Il descend verticalement en arrière du tibia et glisse en
arrière de la malléole interne dans une gaine ostéo-fibreuse propre, en arrière et en
dehors du tendon du jambier postérieur.
-
Le long fléchisseur du gros orteil, qui nait des 2/3 distaux de la face postérieure de
la fibula et passe en arrière de la malléole interne.
-
Le muscle tibial postérieur est situé entre les deux muscles longs fléchisseurs. Il
nait des 2/3 supérieurs de la face postérieure du tibia, de la face interne de la fibula
et du ligament interosseux. Il contourne en distal le bord postérieur de la malléole
interne dans une gaine ostéo-fibreuse qui lui est propre. Ce dernier est contenu
dans un fascia qui lui est propre et est donc souvent considéré comme la 5 e loge de
la jambe.
4) Les vaisseaux et nerfs profonds :
Les vaisseaux et nerfs profonds de la région postérieure de la jambe cheminent entre les
deux loges.
-
L’artère tibiale postérieure descend verticalement de l’arcade du soléaire,
recouverte par l’aponévrose profonde de la jambe. Au niveau de la malléole
interne, elle passe entre la gaine du fléchisseur commun des orteils en avant et
celle du fléchisseur propre en arrière.
19
-
L’artère fibulaire naît sous l’arcade du soléaire, descend entre le muscle tibial
postérieur et le long fléchisseur du gros orteil, puis gagne la face postérieure du
ligament interosseux jusqu’à son extrémité distale. Celle-ci se termine en se
divisant en deux branches :

L’artère fibulaire antérieure, qui traverse l’extrémité distale du
ligament interosseux et s’anastomose avec l’artère malléolaire
externe en avant de l’articulation tibio-tarsienne.

L’artère fibulaire postérieure, qui passe en arrière de la malléole
externe.
-
Le nerf tibial postérieur (ou sciatique poplité interne) débute sous l’arcade du
soléaire, descend en arrière des vaisseaux tibio-fibulaires et longe l’artère tibiale
postérieure. A la partie distale de la jambe, il se poursuit en dedans du tendon
calcanéen et s’engage sous le ligament annulaire interne dans une gaine commune
aux vaisseaux. Il se divise après son passage en arrière de la malléole interne à un
niveau variable en nerfs plantaires interne et externe.
20
Troisième Partie
Travail de recherche anatomique
Introduction
L’objectif de notre travail anatomique était d’établir une technique chirurgicale qui
permettait de réaliser par une incision cutanée unique une libération complète d’un maximum
de loges de la jambe. L’hypothèse principale était que le contrôle endoscopique devrait
permette une intervention sûre, fiable et reproductible.
Pour cela, il fallait établir des limites de l’aponévrotomie à réaliser pour qu’elle soit
complète et étudier le risque de lésion nerveuse iatrogène.
Avant de débuter le travail de recherche, 2 jambes avaient été disséquées afin d’étudier
la faisabilité du geste, d’identifier les structures à risque, les directions et limites idéales des
aponévrotomies à réaliser.
Matériel et Méthodes
Notre étude était réalisée sur cadavres et portait sur 30 jambes de 17 sujets différents.
Les deux premiers sujets anatomiques avaient été installés en décubitus dorsal. Puis nous
avions décidé de les installer en décubitus latéral jusqu’à la fin de notre recherche (Figure 3).
21
Figure 3 : Position en décubitus latéral
Chaque fibula était mesurée dans sa longueur et son contour dessiné. Nous avions opté
pour une incision unique dans le plan transversal, à équidistance des pôles proximal et distal
de la fibula, avec pour limites les bords antérieur et postérieur de celle-ci (Figure 4). Cette
incision nous permettait l’abord sur environ 0,5 cm de chacune des loges antérieure, antéroexterne et postérieure.
22
Figure 4 : Limites morphologiques
Le matériel utilisé comportait :
- Un endoscope de diamètre 4 mm et d’angulation 30°,
- Un méniscotome à usage unique (Figue 5),
- Une rugine arthroscopique à épaule (Figure 6),
- Une boite d’incision de chirurgie standard.
23
Figure 5 : Méniscotome
Figure 6 : Rugine arthroscopique à épaule
Les différents temps opératoires, pour chacune des loges antérieure, puis antéroexterne, puis postérieure superficielle, étaient les suivants :
1er temps : Décollement cutané fin au ras de la face externe de l’aponévrose par la
rugine arthroscopique, en proximal puis en distal de l’incision.
2e temps : Décollement au ras de la face interne de l’aponévrose par la même rugine
sous contrôle endoscopique.
3e temps : Incision de l’aponévrose sous contrôle endoscopique par un méniscotome
(Figure 7).
24
Figure 7 : Aponévrotomie endoscopique à l’aide d’un méniscotome
Après avoir réalisé les trois aponévrotomies, nous avions disséqué chaque jambe et
complété une fiche de revue rassemblant tous les critères étudiés (Annexe1).
25
Résultats
Notre étude portait sur 30 jambes de 17 cadavres. La longueur moyenne des fibulas
était de 36,49 cm (de 31 à 44 cm).
Une seule incision cutanée était réalisée. Elle était transversale et au milieu de la
longueur de la fibula. L’incision s’étendait du bord antérieur au bord postérieur de la fibula.
Cette incision nous donnait un accès aux trois loges antérieure, antéro-externe et postérieure
de la jambe. La taille moyenne de l’incision cutanée était de 3,58 cm (de 3 à 4,2 cm) (Figure
8).
Incision Cutanée
Figure 8 : Incision cutanée
26
Après dissection et deux tentatives de libération sous endoscopie de la loge postérieure
profonde, nous avions décidé de ne pas travailler sur celle-ci. En effet, l’aponévrotomie
endoscopique de cette loge nous paraissait dangereuse et difficile à réaliser. Nous avions donc
concentré notre travail sur les trois autres loges de la jambe.
Loge antérieure
L’aponévrotomie de la loge antérieure était réalisée dans un premier temps. Sous
contrôle de la vue, nous avions incisé au bistouri froid et transversalement l’aponévrose
jambière antérieure sur environ 1 cm. La première étape était de ruginer avec la rugine à
épaule endoscopique, en sus-aponévrotique en regard du trajet de l’aponévrotomie à réaliser.
Dans notre étude, nous orientions la rugine vers le point situé à équidistance entre le
bord inférieur de la tête de la fibula et la tubérosité tibiale antérieure. Ce point constituait la
limite proximale (Figure 9). En distalité, nous avions décidé de ruginer l’aponévrose jambière
antérieure en direction de la pointe de la malléole interne.
Après libération de la face externe de l’aponévrose, nous avions procédé à la libération
interne. Nous avions donc ruginé sous contrôle endoscopique la face interne de l’aponévrose
en prenant les mêmes repères de direction que pour la libération externe.
27
Limite proximale LAE
Figure 9 : Limite proximale morphologique
Après avoir isolé l’aponévrose antérieure, nous avions introduit sous contrôle de la
vue et endoscopique le méniscotome. Celui-ci était alors placé sur l’aponévrose de telle sorte
à pouvoir l’inciser. L’aponévrotomie proximale était réalisée, puis celle distale.
La libération proximale était réalisée avec la même limite que celle utilisée lors de la
première étape de libération superficielle de l’aponévrose. Cette limite était donc anatomique
et extra-cutanée. Aucune limite endoscopique n’a pu être établie.
En distal, sous contrôle endoscopique, la direction de la rugine était la malléole
interne. La limite distale de l’aponévrotomie de la loge antérieure a pu être définie grâce au
contrôle endoscopique. En effet, chez l’ensemble des sujets, nous avions pu visualiser le bord
supérieur du retinaculum des extenseurs. Ces fibres étaient reconnaissables car plus épaisses,
plus denses et transversales par rapport aux autres fibres aponévrotiques (Figures 10 et 11).
28
Retinaculum des extenseurs
Figure 10 : Retinaculum des extenseurs
Retinaculum des extenseurs
Figure 11 : Retinaculum des extenseurs
Le contrôle endoscopique nous permettait donc de réaliser une libération distale des
muscles antérieurs de la jambe jusqu’à leur passage sous le retinaculum sans jamais le
sectionner (Figures 12 et 13). En effet, après dissection, nous n’avions observé aucune lésion
de cette structure anatomique.
29
Lors de la réalisation de la fasciotomie distale de la loge antérieure, le nerf fibulaire
superficiel était visualisé dans 20% des cas (6 sur 30) avant qu’il ne quitte la loge antérieure.
Retinaculum des extenseurs
Figure 12 : Limite distale endoscopique par le retinaculum des extenseurs
30
Figure 13 : Contrôle endoscopique de l’intégrité du retinaculum
Loge antérolatérale
Dans un second temps, l’aponévrotomie de la loge antéroexterne était réalisée. Elle
débutait par les mêmes étapes d’incision puis de décollement superficiel de l’aponévrose.
31
Les directions et limites proximales étaient anatomiques, situées 2 cm en dessous du
col de la fibula. En distal, la direction était le bord postérieur de la malléole externe. La limite
de décollement de l’aponévrose définie anatomiquement était 2 cm au dessus du bord
supérieur de la malléole externe.
Lors de la libération endoscopique interne et proximale de l’aponévrose antéro-externe
de jambe, la branche cutanée du nerf fibulaire superficiel était visualisée endoscopiquement
sur 56 % des jambes (17 sur 30). Celle-ci était entourée d’un fin tissu graisseux. Elle pénétrait
l’aponévrose jambière antéro-externe pour quitter la loge musculaire (Figure 14 et 14 bis).
Figure 14 : Branche cutanée du nerf fibulaire superficiel
32
Figure 14 bis : Branche cutanée du nerf fibulaire superficiel
En distal, la libération endoscopique interne de l’aponévrose nous permettait de
mettre en évidence un épaississement distal des ses fibres. Cette zone nacrée et opaque de
l’aponévrose était observée dans 90 % des cas (27 sur 30).
L’aponévrotomie proximale était d’abord réalisée. Aucune structure anatomique ni
modification endoscopique de l’aponévrose ne nous avait permis de définir une limite précise
de l’aponévrotomie à réaliser. Nous avions donc considéré que le point situé à 2 cm sous le
col de la fibula nous servirait de limite anatomique pour la décompression proximale antéroexterne.
Lorsque que la branche cutanée du nerf fibulaire superficiel était individualisée grâce
au contrôle endoscopique, il était toujours possible de réaliser l’aponévrotomie sans léser cette
branche nerveuse. Dans le cas contraire, la visualisation endoscopique nous permettait de
s’assurer de l’absence de cette branche nerveuse sur le trajet de section de l’aponévrose.
Lors de l’aponévrotomie distale de cette loge, toujours grâce au méniscotome, nous
avions pu obtenir une libération des muscles fibulaires. La limite distale endoscopique était
33
retrouvée sur 27 des 30 jambes. En effet, nous avions observé la modification structurelle de
l’aponévrose, prenant un caractère plus épais et dense. L’endoscope nous permettait de la
mettre en évidence en sus- et sous-aponévrotique. Lors de la libération au méniscotome,
l’aponévrose devenait plus rigide. L’aponévrotomie distale était arrêtée lors de l’apparition de
cette structure (Figure 15).
Figure 15 : Modification de la structure de l’aponévrose
Loge postérieure
Le dernier temps opératoire était l’abord de la loge postérieure. Il était réalisé par la
même incision cutanée. L’incision transversale de l’aponévrose sur moins d’1 cm nous
permettait l’introduction de la rugine et de l’endoscope.
Nous avions décidé de ruginer d’abord la face interne de l’aponévrose jambière
postérieure afin de rester en contact avec la membrane séparant les loges postérieure et
antéro-externe. L’étape de décollement à l’aveugle de la face externe de l’aponévrose se
faisait dans cette même direction.
34
La limite proximale fixée pour ces deux étapes était la ligne transversale située à 2 cm
sous le col de la fibula. En distal, les phases de décollement externe et interne de l’aponévrose
se faisaient dans le même ordre. La limite distale définie était la ligne transversale si situant à
2 cm au dessus du bord supérieur de la malléole externe.
Lors de la décompression au méniscotome, aucune limite visuelle endoscopique n’a pu
être définie, ni en distal ni en proximal. Les limites de la décompression étaient donc
identiques à celles utilisées pour le décollement de l’aponévrose jambière postérieure.
Au cours de l’aponévrotomie des trois loges antérieure, antéro-externe et postérieure
sous endoscopie, aucune lésion cutanée n’était identifiée.
Après la réalisation des aponévrotomies, les jambes étaient systématiquement
disséquées. Sur l’ensemble des sujets, les libérations des loges concernées nous semblaient
complètes. En effet, l’ensemble des muscles contenus dans chaque loge étaient libres, les
berges de chaque aponévrotomie bien distinctes (Figures 16 et 17).
Figure 16 : Contrôle de l’aponévrotomie par dissection
35
Figure 17 : Contrôle de l’aponévrotomie par dissection
La taille moyenne de l’aponévrotomie de la loge antérieure était de 24 cm. Après
dissection, nous n’avions observé aucune lésion du rétinaculum des extenseurs (Figure 18).
Retinaculum des extenseurs
Figure 18 : Intégrité du retinaculum des extenseurs
Il existait dans 1/3 des cas un croisement entre l’aponévrotomie distale de la loge
antérieure et le nerf fibulaire superficiel. Lorsque ce croisement était observé, la distance
mesurée entre ce dernier et le bord supérieur du rétinaculum des extenseurs était de 3,9 cm (de
1,1 à 7,3 cm). Cette dernière mesure était très variable. Cependant, aucune lésion du nerf
fibulaire superficiel n’était retrouvée (Figure 19 et 20).
36
Nerf fibulaire superficiel
Figure 19 : Nerf Fibulaire Superficiel
Nerf fibulaire superficiel
Figure 20 : Nerf Fibulaire Superficiel
La taille de l’aponévrotomie de la loge antéro-externe était en moyenne de 24,8 cm.
Aucune lésion de la branche cutanée du nerf fibulaire superficiel n’était observée. Nous
avions aussi mesuré la distance entre l’aponévrotomie de la loge antéro-externe et la branche
cutanée du nerf fibulaire superficiel lorsque ce dernier traversait l’aponévrose jambière pour
quitter la loge antéro-externe. Cette distance était en moyenne de 0,6 cm (0,3–1,2 cm).
Aucune lésion de la branche cutanée du nerf fibulaire superficiel n’était mise en évidence
après dissection (Figure 21).
37
Branche cutanée du nerf
fibulaire superficiel
Figure 21 : Branche cutanée du nerf fibulaire superficiel
L’aponévrotomie de la loge postérieure mesurait en moyenne 26,3 cm. Aucune
structure nerveuse à risque n’était identifiée, ni lors de la réalisation endoscopique de
l’aponévrotomie, ni lors de la dissection des jambes.
38
Quatrième Partie
Revue de la littérature
A. Epidémiologie
Le syndrome des loges chronique de jambe (SLCJ) est une pathologie peu fréquente
[34]. La première description de syndrome de loge d’effort dans la littérature a été publiée par
Mavor en 1956 [22]. La prévalence du syndrome de loge d’effort de jambe dans la population
générale ainsi que chez les sportifs est difficile à établir. De nombreux case reports ont été
publiés [6,11]. Les plus grandes études ne permettent pas d’établir une incidence de la
maladie. Malgré cela, il semble important, devant un patient présentant des douleurs de jambe
d’effort, d’évoquer ce diagnostic. En 2004, Tzortziou publiait une étude à propos de la prise
en charge du SLCJ au Royaume Uni. L’étude était réalisée par questionnaires envoyés à des
chirurgiens orthopédistes affiliés à une association de médecine sportive. 124 chirurgiens
avaient répondu au questionnaire et 53% d’entre eux déclaraient suivre des patients atteints de
SLCJ [36].
Grâce aux revues de la littérature et aux grandes séries publiées, nous sommes
cependant capables d’établir un schéma de la population touchée par le SLCJ, ses formes
cliniques les plus courantes ainsi que le tableau clinique devant lequel il est indispensable de
poursuivre les explorations paracliniques.
Le syndrome de loge chronique de jambe touche principalement une population jeune
et sportive. La revue de la littérature de Tucker de 2010 concluait que l’âge moyen des
39
patients était de 20-22 ans et que le syndrome de loge d’effort concernait autant les femmes
que les hommes [34].
Les sportifs les plus à risque de développer un SLCJ sont ceux pratiquant des sports
collectifs nécessitant la course à pied par intermittence ou courses à pied d’endurance. Les
autres sports en cause sont souvent le tennis, le roller ou le skateboard. Il n’était retrouvé
aucune atteinte avec la pratique de la natation et très peu avec celle du cyclisme [28].
Le SLCJ peut concerner chacune des 4 loges principales de la jambe. Les loges les
plus touchées sont les compartiments antérieur et antérolatéral. Cette proportion varie selon
les études [9,15,28,35].
En 2011, Pierret publiait les résultats d’une étude prospective à propos de 234 patients
opérés de SLCJ. Il concernait une seule loge dans 23,7% des cas. Il s’agissait alors toujours de
la loge postérieure superficielle. Une atteinte de deux loges était retrouvée chez 38,1% des
patients ; ces deux loges étaient systématiquement les loges antérieure et antérolatérale.
L’atteinte était tricompartimentale dans 31,4% des cas, l’atteinte de la loge postérieure
superficielle venant compléter le tableau des atteintes bicompartimentales. L’atteinte des 4
loges était retrouvée dans 6,8%. Dans cette série, il n’existait aucun cas de syndrome de loge
chronique isolé de la loge postérieure profonde [28].
Une autre grande série rétrospective publiée en 2002 par Turnipseed confirmait
l’atteinte prédominante des loges antérieure et antérolatérale. En effet, sur les 436
aponévrotomies de loge musculaire de jambe réalisées sur 276 patients, 72% étaient réalisées
sur ces deux loges antérieures [35].
Cependant, il est difficile de conclure à l’inexistence de syndrome de loge d’effort qui
concernerait uniquement la loge postérieure profonde. En effet, parmi les études publiées,
celle de Van Zoest de 2008 portait spécifiquement sur les résultats de l’aponévrotomie de la
loge postérieure profonde. Elle concernait 27 patients qui présentaient une augmentation
isolée de la pression dans cette loge associée à une symptomatologie typique [38].
40
L’atteinte majoritairement bilatérale est retrouvée dans l’ensemble des séries publiées.
Elle est décrite dans 50 à 100% des cas [4,5,9,20,28,35]. En effet, dans sa série de 2008,
Bramante réalisait une libération de 38 loges antérieures pour SLCJ chez 19 skateurs [5].
Le SLCJ peut donc toucher chacune des loges de la jambe. Dans les descriptions
anatomiques de la jambe, on retrouve l’existence d’une cinquième loge musculaire, composée
uniquement du muscle tibial postérieur. Cette cinquième loge est incluse dans la loge
postérieure profonde mais en reste séparée par un fascia distinct. Hislop en 2003 publiait une
étude anatomique ayant pour but de savoir si ce cinquième compartiment de la jambe pouvait
être touché isolément par le SLCJ [13]. Cette étude était réalisée sur 25 jambes cadavériques.
Elle concluait que la cinquième loge de la jambe n’était pas une vraie loge musculaire et ne
pouvait donc pas présenter, seule, un syndrome de loge, mais qu’il existait bien un sous
compartiment qui devait être libéré lors de la fasciotomie de la loge postérieure profonde.
41
B. Physiopathologie
La physiopathologie du SLCJ est mal connue et aucune étude ne permet de conclure
de manière certaine sur l’origine de cette pathologie.
Lors de l’activité physique, le volume des muscles augmente physiologiquement de
20% en moyenne et 8% après l’effort [3,4,29]. Cette majoration de volume est expliquée par
une augmentation de la filtration transcapillaire à l’effort. Cet œdème musculaire est
responsable d’une augmentation des pressions intramusculaires jusqu’à des valeurs
interindividuelles très variables. Il a cependant été montré qu’il n’existait pas de réelle
corrélation entre les valeurs des pressions mesurées et les symptômes des patients [32,40]. La
tolérance à l’augmentation du volume musculaire est donc elle aussi très variable.
Deux théories pourraient expliquer la physiopathologie du SLCJ. Il peut être la
conséquence de l’augmentation du volume intracompatimental ou d’une anomalie du
contenant, l’aponévrose jambière.
Dans la première hypothèse, l’hypertrophie temporaire et isolée des fibres musculaires
durant l’effort serait responsable d’une inadéquation entre le contenu et le contenant.
Cependant, d’après certaines études, le volume musculaire augmente systématiquement
durant l’effort, avec des pressions qui peuvent atteindre 100 mmHg de manière
asymptomatique [32, 40].
En 1987, Styf étudiait la pression intramusculaire durant l’effort ainsi que la
circulation capillaire [32]. Durant l’exercice, le flux sanguin était initialement normal. Puis,
lorsque les symptômes apparaissaient, ce flux diminuait lorsque la pression de relaxation
musculaire se majorait. Les variations du débit sanguin n’étaient cependant pas corrélées avec
celles des pressions intramusculaires. L’auteur concluait que cette augmentation de la pression
42
intramusculaire de relaxation durant l’effort était à l’origine de la symptomatologie
douloureuse.
L’étude de la littérature concernant l’oxygénation musculaire chez les patients qui
présentent un SLCJ ne permet pas non plus d’établir une physiopathologique précise. En
1997, Mohler mesurait une désoxygénation musculaire plus importante chez les patients
présentant un SLCJ que chez les sujets sains [23]. En 2012, Zhang ne retrouvait pas cette
différence et concluait que la mesure de cette désoxygénation durant l’effort n’était pas une
technique fiable de diagnostic de SLCJ [42]. Cependant, les deux auteurs s’accordaient sur le
fait que le temps de retour à une oxygénation identique à celle mesurée avant l’effort était
significativement plus long chez les patients qui présentaient un SLCJ.
L’étude d’Edmundsson de 2010 était une étude histologique qui comparait des
biopsies musculaires de patients avec SLCJ avant traitement chirurgical, à un an de recul post
opératoire et des biopsies musculaires de sujets sains [10]. Les critères étudiés étaient la
capillarité musculaire, le type et la surface des fibres musculaires. Ces deux derniers critères
n’étaient pas différents selon la population. En revanche, des signes locaux de lésions
neurovasculaires et une réduction de la capacité de microcirculation étaient identifiées chez
les patients qui présentaient un SLCJ. Un an après l’aponévrotomie, la surface et le nombre de
fibres musculaires contenant des chaines lourdes de myosine avaient augmenté. Cependant,
aucune amélioration du réseau capillaire musculaire n’était retrouvée.
Aucune étude ne permet d’incriminer la pathologie à des malformations musculaires
morphologiques ni anatomiques.
La seconde hypothèse physiopathologique serait liée au contenant : l’aponévrose
jambière ou la taille des loges. La capacité de déformation et l’élasticité des fascias seraient
différentes selon les loges. Dès 1994, Hurschler étudiait les caractéristiques mécaniques et
biochimiques de l’aponévrose jambière selon sa localisation autour d’une loge saine ou
pathologique [15]. Le fascia des loges concernées par le SLCJ était plus rigide et plus épais. Il
43
n’existait aucune différence de concentration de collagène entre les aponévroses. Il était
cependant décrit une réticulation du collagène significativement moins importante dans les
fascias pathologiques. L’auteur concluait que les propriétés biomécaniques de l’aponévrose
jambière participaient à la physiopathologie du SLCJ.
L’étude récente de Morten consistait aussi en l’étude mécanique et microscopique de
fascias de patients sains et de sujets présentant un SLCJ. L’auteur ne retrouvait aucune
différence de rigidité ni d’épaisseur des aponévroses. L’étude ne mettait pas en évidence de
corrélation entre la rigidité du fascia et les pressions intramusculaires chez les patients qui
présentaient un SLCJ [24].
Dans l’étude de Birtles de 2003, les patients qui présentaient un SLCJ présentait un
seuil douloureux plus élevé que les patients témoins sains lors de l’effort. Cependant, l’étude
échographique des volumes musculaires lors de l’activité physique ne montrait pas de
différence significative entre les sujets sains et ceux qui présentaient un SLCJ. Les
conclusions de l’étude étaient que la symptomatologie ne pouvait être expliquée par un
volume de loge trop petit et un fascia trop serré [3].
Ainsi, l’étude de la littérature ne permet d’affirmer aucune des deux hypothèses. Il
existe bien une augmentation de pression intramusculaire mais l’origine de la douleur est
difficile à établir. Malgré des pressions élevées durant l’effort, certains patients seront
asymptomatiques ; d’autres développeront un syndrome de loge d’effort. Aucune anomalie
musculaire ni tissulaire ne permet de différencier précisément les patients présentant un SLCJ
des patients sains. Il existe bien une réduction du flux sanguin durant la période de
réoxygénation tissulaire mais son origine n’est pas établie.
44
C. Méthode diagnostique
Nous avons vu qu’il est important d’évoquer le diagnostic de syndrome de loge
chronique de jambe devant un patient présentant des douleurs de jambe, provoquées par
l’effort, et spontanément résolutives à l’arrêt de celui-ci. Ces douleurs peuvent être décrites
par le patient à type de crampes, systématisées à une ou plusieurs loges musculaires, uni- ou
bilatérales.
Lorsque le diagnostic est évoqué, sa confirmation est paraclinique. La technique de
référence la plus répandue est la mesure de pression musculaire intracompartimentale. Le
système le plus utilisé est le Compartmental Pressure Monitor System (Stryker)
[2,12,27,28,35]. Restent à définir des critères diagnostiques précis permettant d’affirmer ou
d’infirmer ce dernier.
Selon les études, les valeurs seuils ne sont pas identiques. Aweid en 2012 réalisait une
revue de la littérature à propos de cette technique diagnostique. Il retrouvait une grande
variabilité entre les études dans les chiffres de pression en mmHg qui permettaient d’établir le
diagnostic. De plus, il existait peu de différence entre les pressions intracompartimentales
mesurées chez les patients atteints de SLCJ et les témoins. Il concluait qu’aucune limite
précise ne pouvait être définie et rappelait la nécessité de rapporter la mesure à l’examen
clinique du patient [2].
Dans une autre revue de la littérature publiée en 2002 par Turnipseed, les critères
diagnostiques les plus souvent utilisés étaient : pression supérieure à 30 mmHg 1 minute après
l’effort et supérieure à 20 mmHg 5 minutes après l’effort. L’auteur retrouvait cette difficulté à
établir des valeurs seuils reproductibles et confirmait que ces critères paracliniques devaient
impérativement être mis en corrélation avec les symptômes et l’histoire clinique du patient
[35].
45
Dans une étude prospective récente de 2011 à propos de 234 patients opérés de SLCJ,
Pierret choisissait d’établir des valeurs diagnostiques seuils différentes selon les loges
concernées. Les valeurs seuils retenues pour le diagnostic de SLCJ d’effort étaient les
suivantes : après effort, pression supérieure à 30 mmHg pour des loges antérieures ;
supérieure à 20 mmHg pour les loges postérieures [28].
Pourtant, dès 1990, Pedowitz, dans une étude rétrospective à propos de 131 patients,
proposait des critères diagnostiques qui semblaient être fiables, reproductibles et précis. Les
valeurs proposées étaient : 1) une pression avant exercice supérieure ou égale à 15 mmHg, 2)
à 1 minute post exercice, une pression supérieure ou égale à 30 mmHg, 3) à 5 minutes post
exercice : pression supérieure ou égale à 20 mmHg. Il concluait que la présence d’un de ces
critères associée à la présentation clinique habituelle permettait de poser le diagnostic de
SLCJ [27].
Une autre exploration a été proposée pour affirmer le diagnostic de SLCJ ; il s’agit de
l’IRM. Dès 1990, une étude prospective en double aveugle d’Amendola affirmait que l’IRM
permettait de confirmer le diagnostic lorsque celui-ci est associé à une histoire et un contexte
clinique en faveur [1].
En 2001, l’étude de Verleisdonk comparait l’aspect en IRM des loges atteintes à celui
des loges saines ainsi que l’aspect IRM avant et après fasciotomie. L’étude était réalisée sur
21 patients opérés de 41 syndromes de loge d’effort. Il retrouvait un hypersignal T2 durant
l’exercice comparativement aux autres loges lorsque les patients présentaient un SLCJ de la
loge antérieure. Cet hypersignal disparaissait après fasciotomie. Il concluait que l’IRM
pouvait être utilisée pour porter le diagnostic de SLCJ [39].
La sensibilité de l’IRM pour le diagnostic de SLCJ était aussi confirmée par Van den
Brand en 2005. Elle était égale à celle de la prise de pression intramusculaire et évaluée à
environ 85% [37]. Dans son étude, l’auteur faisait aussi apparaître que la spectroscopie
infrarouge permettait aussi d’établir le diagnostic de SLCJ avec une sensibilité égale à celle
des deux autres techniques. Elle permettait de mesurer de manière non invasive la saturation
en oxygène des tissus.
46
D. Traitements et résultats
Les principaux objectifs du traitement du syndrome de loge chronique de jambe sont
la disparition des symptômes douloureux et la reprise de l’activité sportive. Le traitement du
syndrome de loge d’effort est chirurgical [4]. Le traitement médical est souvent tenté en
première intention [36]. Il est toujours associé à la diminution de l’intensité de la pratique
sportive, voire l’arrêt temporaire de celle-ci.
Depuis les premiers traitements chirurgicaux de SLCJ jusqu’aux dernières études
publiées, toutes s’accordent pour conclure que le traitement chirurgical permet d’obtenir de
bons résultats quelle que soit la technique utilisée. Selon les critères étudiés, les loges
concernées et la technique chirurgicale, les résultats sont majoritairement décrits comme
satisfaisants voire excellents, permettant une reprise des activités sportives [12,18-20,33,41].
Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites. La libération des loges peut être
réalisée à ciel ouvert ou de manière mini-invasive.
Parmi les techniques proposées qui permettait une décompression musculaire avec
visualisation de la zone libérée, Slimmon en 2002 étudiait les résultats à long terme d’une
fasciectomie partielle pour SLCJ. Les résultats étaient donnés à 51 mois de recul en moyenne
et concernaient 50 réponses par auto-questionnaires. Parmi les patients opérés, 60%
décrivaient d’excellents résultats. Cependant 58% d’entre eux répondaient pratiquer une
activité sportive de manière moins intensive qu’en préopératoire [30].
Les plus grandes séries publiées, prospectives ou rétrospectives, portaient sur des
patients opérés par aponévrotomie réalisée avec contrôle visuel et abord cutané large.
47
L’étude de Detmer de 1985 concluait que 90 des 100 patients opérés de SLCJ, après un
recul de 4 à 5 mois étaient améliorés dans l’évaluation de leurs symptômes [9]. Howard en
2000 rapportait aussi un taux de patients satisfaits de 79% [14]. Avec un plus grand recul de
60 mois, Turnipseed en 2002 étudiait les résultats à long terme de 436 aponévrotomies de loge
de jambe chez 276 patients opérés de SLCJ. 92% des patients concluaient à de bons résultats
avec disparition des symptômes et reprise des activités sportives [35].
Cependant, les critères d’évaluation des résultats rapportés ne peuvent se résumer à un
seul élément qualificatif. Pierret en 2011, dans son étude rétrospective proposait de séparer
l’évaluation des résultats en taux de guérison, amélioration des symptômes et échec. Cette
différenciation permettait d’observer que le taux d’amélioration clinique sans guérison et donc
disparition complète des symptômes était de presque ¼ des patients (23,9%). Le taux d’échec
était de 7,7% [28].
Ces résultats sont en accord avec ceux de Slimmon qui concluait que le traitement
chirurgical par fasciectomie partielle permettait une réduction de la douleur et un retour aux
activités sportives chez la majorité des patients, mais la plupart d’entre eux ne pourront
retrouver un niveau identique à celui initialement décrit. De plus, 36% d’entre eux décrivaient
une récidive du SLCJ ou le développement d’un SLCJ d’une autre loge de la jambe [30].
Malgré cela, la majeure partie des études permet de conclure que la fasciotomie à ciel
ouvert est un traitement validé du SLCJ, permettant d’obtenir chez la grande majorité des
patients une disparition ou une amélioration des symptômes, malgré le risque de douleurs
résiduelles et de récidive [7,15].
D’autres techniques chirurgicales dites mini-invasives existent. Elles diffèrent les unes
des autres par le nombre et la localisation des incisions, le matériel utilisé pour réaliser la
section de l’aponévrose et la visualisation ou non du geste par endoscopie [5,17,21,25,26,38].
Bramante décrivait en 2008 une technique de décompression de la loge antérieure par
une seule incision cutanée sans contrôle endoscopique avec un taux de bons résultats de 100%
48
et aucune récidive à 6 semaines de recul [5]. Mouhsine et Garofalo publiaient en 2005 une
étude incluant 18 patients et concluaient à l’efficacité de leur technique opératoire. Elle
consistait en deux incisions de petite taille afin de réaliser une ouverture des loges antérieure
et antéro-externe. Les résultats étaient satisfaisants, avec reprise systématique des activités
sportives, sans lésion nerveuse ni reprise chirurgicale [25].
Dans la littérature, quelle que soit la technique utilisée, nous avons vu que les résultats
du traitement chirurgical du SLCJ sont bons et permettent de le valider comme traitement de
référence de la pathologie.
Cependant, plusieurs études rapportent des résultats moins satisfaisants lorsque le
syndrome de loge de jambe concerne la loge postérieure profonde, isolément ou non. En
2007, Lohrer publiait une étude rétrospective à propos de 17 patients opérés par technique
endoscopique à une incision antérolatérale (pour les loges antérieures) et une incision
postérieure. L’étude de la répartition des loges concernées montrait une prédominance de
loges postérieures profondes (50%) par rapport aux loges antérieures (42%) et antérolatérales
(7%). L’auteur rapportait seulement 60% de bons ou excellents résultats. L’étude des EVA
(Etude visualisation Analogique) montrait une diminution nette des douleurs sans disparition
complète des symptômes. Le traitement chirurgical permettait de passer d’une EVA moyenne
à 7,4/10 (de 5 à 9) à une EVA à 2,4/10 (1 à 8) [21].
En 2008, Van Zoest réalisait une étude à propos de 27 patients opérés de SLCJ isolé de
la loge postérieure profonde. Le taux d’échec de traitement chirurgical était très élevé, de
l’ordre de 48% [38].
49
E. Complications
Les complications du traitement chirurgical du syndrome de loge d’effort de jambe par
aponévrotomie sont de plusieurs types. Les plus fréquentes sont les hématomes
postopératoires immédiats, les complications nerveuses iatrogènes par atteinte du nerf
fibulaire ou de sa branche cutanée, la persistance de douleurs résiduelles, la récidive du
syndrome de loge après aponévrotomie ou son développement sur une ou plusieurs autres
loges non opérées.
Il existe une grande variabilité des taux de ces complications selon les études, les loges
libérées et les techniques utilisées, pouvant aller de 0 à près de 20%. Ces pourcentages
semblent aussi variables car la définition de complication est différente selon les auteurs, ne
prenant parfois pas en compte les récidives ni l’évolution à long terme. Howard en 2007
rapportait par exemple un taux global de complications de 13%. Celles-ci étaient évaluées par
auto-questionnaires complétés par 62 patients [14].
Dans l’étude rétrospective de Pierret en 2011 à propos de 234 patients opérés, l’auteur
ne décrivait aucune complication neurologique ni thromboembolique. L’incidence des
hématomes post-opératoires était de 5,9% (14 cas) dont huit avaient nécessité une nouvelle
intervention chirurgicale pour évacuation en raison de la douleur. Le taux de récidive à plus
d’un an de recul était de 3,3%. L’auteur concluait que l’échec du traitement chirurgical
correspondait à des aponévrotomies incomplètes ou partielles, une fibrose postopératoire et
une rééducation inadaptée [28].
Quelle que soit la technique chirurgicale, le taux de récidive semble élevé à moyen et
long terme. Dans l’étude de Tzortziou de 2006 qui étudiait la prise en charge du SLCJ en
Angleterre, 60% des chirurgiens qui avaient répondu au questionnaire déclaraient avoir déjà
dû réaliser une seconde intervention chirurgicale pour récidive [36].
50
Nous avons vu que les techniques chirurgicales mini-invasives pouvaient être réalisées
avec ou sans contrôle endoscopique.
A nouveau, il existe une grande variabilité des taux des complications les plus
fréquentes selon les études et notamment selon la loge concernée et la technique utilisée.
Dans l’étude de Bramante de 2008, 19 skateurs étaient opérés de SLCJ bilatéraux des
loges antérieures. L’aponévrotomie était réalisée par une incision cutanée sans contrôle
endoscopique. L’auteur rapportait des résultats satisfaisants avec seulement 2 des 19 patients
qui consommaient des antalgiques après la 6e semaine post opératoire. L’ensemble des
patients avaient repris le sport et aucune complication n’avait été décrite [5].
Une autre étude concernait 118 cas de SLCJ de la loge antérieure opérés par technique
mini-invasive, avec une seule incision, sans contrôle endoscopique. Dans cette série de De
Filjter de 2006, étaient fréquemment observées des complications selon la répartition
suivante : 9% d’hématome, 2% de lésion du nerf fibulaire superficiel, 2% de récidive et 5%
de douleur de la cheville. L’auteur concluait que ces douleurs de cheville étaient la cause
d’une fasciotomie trop distale [8].
Deux études de fasciotomie sous contrôle endoscopique rapportaient des taux de
complications faibles.
Dans l’étude de Wittstein de 2010, 9 patients étaient opérés de 14 aponévrotomies
sous contrôle endoscopique. Une seule complication d’hématome spontanément résolutif était
observée. Aucune lésion neurovasculaire n’était rapportée [41].
En 2007, Lohrer proposait une technique de fasciotomie aux ciseaux sous endoscopie,
avec une incision antéro latérale pour les loges antérieures et une incision postérieure. L’étude
était rétrospective, à propos de 17 patients qui présentaient des SLCJ sur les loges postérieures
profondes (19 cas), antérieures (16 cas) et antéro latérales (3 cas). Lors de la libération des
deux loges antérieures, aucune complication neurologique ni vasculaire n’était observée. Lors
de la libération de la loge postérieure profonde, 2 complications hémorragiques avaient
nécessité une nouvelle intervention chirurgicale [21].
51
Cinquième partie
Discussion
Dans notre étude, la technique à incision unique transversale permettait d’obtenir une
libération complète des trois loges superficielles chez l’ensemble des sujets. La technique était
reproductible et fiable. L’installation en décubitus latéral avait aussi permis un gain de temps
par rapport au décubitus dorsal. En effet, en décubitus latéral, la visualisation et la
manipulation des instruments étaient plus aisées.
Les complications rapportées des études réalisées in vivo étaient principalement des
lésions nerveuses et vasculaires, des hématomes ou encore des récidives. Les risques
d’hématomes et de lésions vasculaires concernaient principalement la veine saphène interne
lors de la libération de la loge postérieure profonde. Ce risque était estimé à 30 à 100% dans
l’étude anatomique réalisée en 2003 par Hutchinson [16]. Lors des aponévrotomies des 3
autres loges et lorsque l’abord est externe, le risque de lésion vasculaire semble plus limité.
Lors de l’aponévrotomie des loges antérieure et antéro-externe, il existe un risque non
négligeable de lésion du nerf fibulaire superficiel et de sa branche cutanée [8,16,21]. Le
diagnostic de lésion iatrogène de ces branches nerveuses est avant tout clinique. Le taux de
ces lésions est difficile à établir d’après l’ensemble des séries in vivo publiées. Dans notre
étude, nous n’avons retrouvé aucune lésion de ces nerfs, qu’ils soient visualisés
endoscopiquement ou non. Cela va dans le sens des conclusions d’Hutchinson qui affirmait
dans son étude de 2003 que l’endoscopie permettait une réduction du risque de lésion du nerf
fibulaire superficiel par rapport à une aponévrotomie percutanée à l’aveugle lors de la
fasciotomie de la loge antérieure [16].
52
Parmi les résultats de notre étude, la visualisation du nerf fibulaire et de sa branche
cutanée n’était pas systématique. L’endoscopie permettait de les observer dans 20% des cas
pour le nerf fibulaire superficiel et dans 56% des cas pour sa branche cutanée. De plus, nous
avons montré que la distance qui séparait la sortie de la branche cutanée du nerf fibulaire
superficiel et l’aponévrotomie de la loge antéro-externe était très faible (0,6 cm en moyenne).
Malgré l’absence de lésion de ces structures nerveuses, il semble opportun de se demander si
leur visualisation devrait être systématique. L’hypothèse inverse serait que le contrôle direct
endoscopique de la section de l’aponévrose réalisée suffirait à rendre sûr le geste chirurgical.
Le contrôle endoscopique permettait de s’assurer du trajet de l’incision de l’aponévrose,
d’éviter la branche cutanée lorsqu’elle était visualisée, ou de contrôler son absence lorsqu’elle
n’était pas individualisée. Nous pensons aussi que la visualisation systématique du nerf et sa
recherche entrainerait probablement un décollement cutané et musculaire plus important,
majorant le risque d’hématome post opératoire.
Lors de la réalisation de l’aponévrotomie distale de la loge antérieure, la structure à
risque principale est le nerf fibulaire superficiel. Il quitte la loge antérieure de jambe et se
dirige en médial sur le versant externe de l’aponévrose jambière. La localisation d’un éventuel
croisement entre l’aponévrotomie et le nerf fibulaire superficiel était difficile à déterminer. En
effet, lorsque ce croisement existait, on observait que les aponévrotomies avaient une
direction trop latérale. Lorsque la direction de l’aponévrotomie vers la pointe de la malléole
interne était parfaitement respectée, celle-ci ne croisait pas le nerf fibulaire superficiel mais le
longeait. Le risque de lésion de cette structure était donc encore diminué.
La revue de la littérature des différentes techniques endoscopiques d’aponévrotomie
pour SLCJ ne rapporte aucune publication définissant précisément les limites de celle-ci.
Certaines études affirment que l’endoscopie permet une vérification de l’ouverture effective
de la loge. Mais aucune ne décrit de repères ni anatomiques ni endoscopiques permettant
d’obtenir une libération musculaire complète et fiable. Dans notre étude, nous avons démontré
qu’il existe des repères endoscopiques pour l’aponévrotomie distale des loges antérieure et
antéro-externe. Le rétinaculum des extenseurs, structure anatomique définissant le passage
des muscles extenseurs de la région jambière à la région pédieuse, est toujours identifiable
sous endoscopie. Sa structure permet de le différencier de l’aponévrose dorsale de jambe. Sa
visualisation permet de ne pas le léser et d’assurer la stabilité des muscles qu’il maintient.
53
La partie distale de la loge antéro-externe est caractérisée par une aponévrose plus
rigide, plus épaisse et plus opaque. Ce changement d’aspect rapidement progressif de
l’aponévrose est une limite de la section à effectuer. Cette limite est moins précise que celle
décrite pour la loge antérieure puisqu’elle ne correspond à aucune structure anatomique
particulière. Cependant, elle était identifiée dans 90% des cas et précisait la limite distale de
l’aponévrotomie de la loge antéro-externe.
Dans son étude de 2006, De Filjter rapportait que 5% des patients opérés de
fasciotomie de la loge antérieure présentaient des douleurs de chevilles résiduelles, différentes
de celles décrites en préopératoire [8]. L’auteur affirmait que ces symptômes étaient
probablement la conséquence d’une aponévrotomie trop distale. Cette complication fréquente
et handicapante semble être un argument de plus pour l’utilisation de l’endoscopie dans le
traitement chirurgical du SLCJ. D’après nos résultats, le contrôle endoscopique permettrait de
contrôler dans 90 à 100 % des cas la limite inférieure de l’aponévrotomie.
L’autre complication fréquente du traitement chirurgical du SLCJ est la récidive. Nous
avons vu que cette dernière est très fréquente, ainsi que la persistance des symptômes. Les
récidives à moyen et long terme peuvent concerner la loge opérée ou une des autres loges.
Lorsqu’un nouveau syndrome de loge se développe dans la loge qui a déjà été libérée, elle
peut être expliquée par une aponévrotomie incomplète ayant laissé des brides de fascia, une
libération trop courte, ou à plus long terme une fibrose et cicatrisation de l’aponévrose [28].
La visualisation endoscopique est une technique qui permet un contrôle direct du caractère
complet de l’aponévrotomie. Elle offre une analyse directe de la section du fascia. Elle permet
de compléter le geste si la libération n’est pas nette et complète. La visualisation permet de
replacer directement le méniscotome à l’endroit où le fascia n’est pas complètement ouvert.
L’ensemble de nos résultats est en accord avec l’étude de Leversedge publiée en 2002.
Dans une recherche anatomique, il comparait les techniques mini-invasives avec et sans
contrôle endoscopique pour effectuer les aponévrotomies des 2 loges antérieures. Il concluait
que l’endoscopie devrait améliorer les résultats cliniques. En effet, cette technique
chirurgicale permettait 1) une libération fiable des loges, 2) d’identifier les défects fasciaux,
3) d’obtenir une décompression des branches nerveuses lors de leur traversée du fascia à
54
travers leur foramen, 4) une réduction du risque iatrogène de lésion neurovasculaire et
musculaire [20].
55
Conclusion
A travers ce cas clinique et notre étude anatomique, nous avons pu confirmer l’intérêt
de l’endoscopie dans le traitement chirurgical du syndrome des loges chronique de jambe.
Cette pathologie est rare mais probablement sous diagnostiquée. Elle est handicapante
chez le sportif et aucun traitement médical n’a prouvé son intérêt. L’aponévrotomie
chirurgicale reste la seule intervention permettant une disparition des symptômes. Ce
traitement, lorsqu’il est réalisé à ciel ouvert reste invasif et esthétiquement délabrant. Sa
technique mini invasive sans contrôle endoscopique est quant à elle dangereuse.
Notre technique est apparue fiable, puisque toutes les aponévrotomies réalisées étaient
complètes. De plus, le contrôle endoscopique nous permettait chez l’ensemble des sujets
d’établir les limites distales de l’aponévrotomie à atteindre de la loge antérieure, et dans 9 cas
sur 10 de la loge antéro-externe.
L’étude anatomique après réalisation de la décompression montrait que le contrôle
endoscopique rendait cette technique à incision cutanée unique plus sûre. En effet, aucune
lésion nerveuse du nerf fibulaire superficiel ni de sa branche cutanée n’était observée, qu’ils
soient visualisés ou non. De plus, aucune complication cutanée ni atteinte du rétinaculum des
extenseurs n’était rapportée.
La fiabilité de la technique sous contrôle endoscopique a été confirmée chez
l’ensemble de nos sujets, avec des libérations de taille constante, complètes, aux limites bien
définies.
Il serait par la suite intéressant de réaliser une étude in vivo sur une série de patients.
Cependant, le syndrome des loges chronique de jambe est une pathologie peu fréquente et la
réalisation d’une étude sur une large population semble difficile. Il serait pourtant
indispensable d’étudier les complications postopératoires telles que les hématomes et les
récidives et leurs variabilités en fonction de la technique utilisée.
56
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60
ANNEXE 1
Fiche de Revue :
1) Taille de la fibula en cm : 2) Taille de l’incision en cm : 3) Lésion cutanée : O / N
4) Visualisation du Nerf Fibulaire Superficiel : O / N
5) Lésion du Nerf Fibulaire Superficiel : O / N
6) Visualisation branche cutanée du nerf fibulaire superficiel : O / N
7) Lésion branche cutanée du nerf fibulaire superficiel : O / N
8) Visualisation limites endoscopique pour :
a. Loge postérieure : Limite proximale : O / N
b. Loge postérieure : Limite distale : O / N
c. Loge antéro-externe : Limite proximale : O / N
d. Loge antéro-externe : Limite distale : O / N
e. Loge antérieure : Limite proximale : O / N
f. Loge antérieure : Limite distale : O / N
9) Atteinte retinaculum des extenseurs : O / N
61
10) Taille des aponévrotomies :
1. Loge Antérieure :
2. Loge Antéro-externe :
3. Loge postérieure :
11) Distance entre Incision cutanée et branche cutanée du Nerf Fibulaire
superficiel :
12) Distance entre branche cutanée du nerf fibulaire superficiel et
aponévrotomie loge antéro-externe :
13) Croisement entre aponévrotomie de la loge antérieure et Nerfs fibulaire
superficiel :
14) Distance entre ce croisement et bord supérieur du rétinaculum des
extenseurs :
15) Décompression complète des trois loges : O / N
62