APONEVROTOMIE ENDOSCOPIQUE du Syndrome

APONEVROTOMIE ENDOSCOPIQUE
du Syndrome Compartimental d’ Effort à l’Avant-bras
Didier FONTÈS
Institut Main, Epaule et Sport Paris
Espace Médical Vauban - Paris VIIe
Séminaire DIU d’Arthroscopie 2012
Le syndrome compartimental
d'effort à l'avant-bras
w  Plus rare qu'au membre
inférieur
w  Localisation à la loge
antéro-interne + rarement
postérieure ou externe
++
+/-
From McGrouther and O'Higgins: The Interactive Hand (c) 1997 Primal
Pictures Ltd.
Le syndrome compartimental
d'effort à l'avant-bras
w  Sensation douloureuse de
muscles « de bois »
= « arm pump » du motard
w  Lié exclusivement à l'effort
et résolutif à son arrêt qui est
obligatoire
w  Après même type d'activité,
survenue après des délais de
+ en + brefs
Circonstances de survenue
w  Lors de contractions prolongées des muscles fléchisseurs
sans période de relâchement ( ± combinaison serrée)
n 
motocross, moto de compétition +++
n 
aviron
n 
jet ski
n 
windsurf …
La physiopathologie
w  Le volume musculaire (augmente de 20 à 30% au cours d'un effort intense)
w  Si le volume de la loge est inextensible, la pression devient supérieure à celle
de la perfusion capillaire
w  Si > seuil critique de 30mmHg, le drainage devient impossible
=> HYPERPRESSION TISSULAIRE
Elle peut survenir dans deux types de situations :
n 
Augmentation excessive du volume musculaire à l’effort (>20 à 30%) :
hypertrophie musculaire constitutionnelle ou acquise, entraînement inadapté ou trop intensif
n 
Réduction du volume de la loge : lésions musculo-aponévrotiques, loges étroites, fascia
épaissis ou peu élastiques
La physiopathologie
Augmentation
Volume musculaire
Plusieurs théories :
Mécanique
Hémodynamique
Métabolique
Ischémique
Diminution du
volume de la loge
Pression Tissulaire
Compression
veineuse
Œdème
Nerveuse
Artériolo-capillaire
perméabilité capillaire
Ischémie
L’anatomie musculaire de l’AVB
w  Loge antérieure
superficielle
w  « Loge » antérieure
profonde
w  Loge postérieure et
externe
La démarche Diagnostique
w  Clinique stéréotypée (++) avec ex. négatif
w  Biologie sans intérêt (enzymes musculaires)
w  EMG / diagnostic différentiel
w  IRM : modification du signal après effort
w  Scintigraphie dynamique?
w  Doppler dynamique / art. ulnaire (O. Dufour)
w  Mesures de Pressions Musculaires (++)
La mesure des Pressions
w 
w 
w 
w 
w 
Whitesides ou STIC®
P. de repos ≥ 10mmHg
P. après effort >> 30mmHg
Temps de normalisation
Surface de la courbe ?
P mmHg
80
60
40
20
Normal
P mmHg
80
60
Mais n'est significative que si
la DOULEUR a pu être reproduite
40
20
SCEA
exercice
début
fin
Attitude Thérapeutique
w  Traitement préventif : entraînement musculaire contrôlé, éviter reprises trop
brutales après arrêt
w  Traitement fonctionnel : technopathies, modification du geste,
physiothérapie, étirements (« warm up »)
Traitements décevants devant un syndrome de loge chronique déclaré
arrêt du sport causal
deux solutions
aponévrotomie
Les techniques
d’aponévrotomies à l’AVB
w  Techniques à ciel ouvert
promues par O. Dufour
w  Justifiées par la description
d’une loge “profonde”
symptomatique +/- artère ulnaire
piégée
w  Abord longitudinal ou étagé
w  Peu de séries documentées
w  Rançon cicatricielle ++
Notre technique
d’aponévrotomie endoscopique
w  Développée depuis 1992
(« Chirurgie Endoscopique » D.
Fontès ; 2, Fev 1993 : 7-10) et publiée
dans revues internationales depuis
Release
endoscopique du Canal
Carpien à deux voies de Chow
Permet l'aponévrotomie
antérieure superficielle et
postéro-externe
w  A partir des principes du
w 
Dans le but d’épargner les veines
et les nerfs superficiels et de
limiter les cicatrices
Les repères anatomiques
w  Repérage :
n 
n 
n 
n 
du M veineux
des veines superficielles
de l'épitrochlée
des petit et grand palmaires
w  2 courtes incisions
Tracé de la ligne épitrochléo-palmaire
La Technique et le Matériel
w  Garrot pneumatique
w  ALR ou AG (bilat)
w  Ancillaire de canal carpien
"2 voies »
w  Petite rugine mousse
w  Optique à 30° de 4,5 mm
w  Récemment Speculum
éclairant STORZ et
couteaux Smith & Nephew
w  Section de l’aponévrose
sous contrôle endoscopique
La Technique et le Matériel
w  Garrot pneumatique
w  ALR ou AG (bilat)
w  Ancillaire de canal carpien
"2 voies »
w  Petite rugine mousse
w  Optique à 30° de 4,5 mm
w  Récemment Speculum
éclairant STORZ et
couteaux Smith & Nephew
w  Section de l’aponévrose
sous contrôle endoscopique
La Technique et le Matériel
w  Garrot pneumatique
w  ALR ou AG (bilat)
w  Ancillaire de canal carpien
"2 voies »
w  Petite rugine mousse
w  Optique à 30° de 4,5 mm
w  Récemment Speculum
éclairant STORZ et
couteaux Smith & Nephew
w  Section de l’aponévrose
sous contrôle endoscopique
La Technique et le Matériel
Validation de notre Technique
w  Mesures de Pressions per-opératoires:
n 
n 
La simple aponévrotomie antérieure superficielle
décomprime la loge superficielle et profonde antérieure
mais aussi la loge postérieure
L'aponévrotomie dorsale complète cette décompression
Notre série
w 
w 
w 
w 
w 
De 1992 à 2011 : 81 cas (nombre d’AVB) de SCEAVB
Chez 45 patients (40 Hommes / 5 Femmes) (cas bilatéraux)
25 associations loge antérieure - loge postérieure
Recul de 4 mois à 10 ans
Âge moyen = 25 ans (17 - 48)
Etiologie causale
w  43 Sportifs :
n 
n 
n 
n 
n 
n 
21 Motocross
12 Moto de course
3 Jet ski
1 Musculation
4 Aviron
2 Wind surf
w  2 Musiciens : n 
n 
1 Pianiste
1 Bassiste
Résultats
Nb AVB
n 
Complications :
l 
l 
l 
n 
un hématome
pas de névrome ni de sepsis
deux épicondylalgies secondaires
Moyens
5%
42 patients ont eu une reprise précoce des
activités sportives ou musicales (3sem)
l  40 s’estiment guéris (32 AVB soit 89%)
l  2 sont partiellement améliorés (4 AVB
soit 5 %)
n 
Echecs
6%
3 échecs précoces (5 AVB soit 6 %)
(2 repris / chirurgie Conventionnelle, 1 PDV) et confirmés
par de nouvelles Mesures de Pression
Guéris
89%
Analyse des Echecs
w  Cas 1 : Motard 17 ans
n 
n 
n 
n 
Reprise moto à 8 jours
MPIM ++ 1/3 distal
Reprise chirurgicale
Cicatrice aponévrotique ++
w  Cas 2 : Bassiste 33 ans
n 
n 
n 
n 
Hyper Tonicité des fléchisseurs
MPIM ++ 1/3 distal
Cicatrice aponévrotique ++
Pas de loge profonde
Discussion
w  Gelberman :
n 
n 
L'ouverture de la peau ne diminue pas les pressions
La seule décompression ant => décompression post + lat
w  Allen et Kouvalchouk :
n 
Nécessité de décompression de la "loge ant profonde"
w  Murbarak et Heppenstall :
n 
n 
Critères d'opérabilité sur clinique et pressions
Mesure d'un nouveau paramètre ?
w  Dufour :
n 
Libération du Flexor Carpi Ulnaris et de l’artère ulnaire
Discussion
w  Dans notre expérience :
n 
n 
n 
Ouverture de la peau et de la « loge »
profonde non déterminants
MPIM spécifiques
Problème essentiel de pathologie
aponévrotique et des tissus conjonctifs ?
w  A qui proposer une excision
aponévrotique de première
intention ?
w  Physiopathologie à explorer
Conclusion
w  Technique plus fiable que la section sous-cutanée "à l'aveugle » et
moins lourde qu'une Aponévrotomie classique (Volkmann)
w  Incapacité de travail et sport raccourcie
w  Pas de dégradation fonctionnelle avec le temps
w  Cicatrices minimes, satisfaction subjective des patients ++
w  Mais résultat non prédictible / explorations pré-opératoires