Syndromes de loge de l`avant-bras
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AMDTS AMDTS SYNDROMES DE LOGE D’AVANT-BRAS H. de Labareyre AMDTS AMDTS Sd loge: définition physiopathologique Etat dans lequel une augmentation de pression dans un espace limité, compromet la circulation et la fonction des tissus situés à l’intérieur de cet espace. AMDTS AMDTS Définition clinique « Douleurs d’effort au niveau d’une ou plusieurs loges musculaires, dues à l’élévation des pressions tissulaires, par inadéquation entre le contenant (parois de la loge) et le contenu (masse musculaire) » J.F.Kouvalchouk Le fond du problème = contenant - contenu - contenant inextensible PIM - contenu AMDTS AMDTS Deux sd de loges d’effort - sd loge aigu: exceptionnel (# post-trauma.) évolue d’une seule tenue, même après arrêt aboutit à ischémie musc et souffrance neuro aponévrotomie d’extrême urgence - sd loge chronique: récidive à chaque tentative disparaît à l’arrêt de l’effort risque de passage à une forme aiguë AMDTS AMDTS Sd de loge - Historique - 1985 Kutz et al: 1ère description sd loge chronique - Apparenté au sd de Volkman = sd loge aigu - Peu de publications - Sd loge fléchisseurs > extenseurs - 2 publications anconé isolé = m. post du coude à loge propre AMDTS AMDTS Physiopathologie mécanique Activité Hyperhémie pression intracapillaire ultrafiltration transcapillaire œdème volume musculaire (20-30%) troubles circulatoires ŒDEME PIM ... AMDTS AMDTS - PIM obstruction microcirculatoire artériolaire ischémie d’effort Souffrance neurologique Nécrose musculaire Si effort trop intense Si loge trop étroite Si relâchement insuffisant AMDTS AMDTS Physiopathologie métabolique Effort Ac. lactique perméabilité capillaire et flux interstitiel œdème etc ... AMDTS AMDTS SLC - Contexte - Moto: cross, enduro > piste Planche à voile Tennis Travail manuel: marteau, tournevis, kiné, déménageur - Prédominance masculine - ATCD traumatiques locaux fracture, lésion musc., hématome calcifié, calcif. mbne interosseuse ... AMDTS AMDTS SLC - Signes fonctionnels 1 - La douleur Syndrome d’ischémie musculaire d’effort « Claudication » intermittente d’effort du bras - Douleur antéro-latérale, antéro-médiale, mixte , post si anconé - Toujours après le même effort - Persiste avec la continuation de l’effort - Cède assez vite à l’arrêt - augmente si surélévation du membre AMDTS AMDTS SLC - Signes fonctionnels 2 - Les autres symptômes - Durcissement musculaire à l’effort + + + - Hernies musculaires? AMDTS AMDTS SLC - L’examen clinique 1 - Au repos : examen pauvre - Fermeté des masses musculaires parfois - (Hernie musculaire) mouvements des doigts - œdème + sensibilité de l’anconé - 0 déficit musculaire - 0 déficit sensitif - pouls tous perçus AMDTS AMDTS SLC - L’examen clinique 2 - Après effort - tension musculaire notable - Dl à l’étirement des m. avant-bras - testing éventuellement douloureux parfois déficitaire - parfois troubles sensitifs - pouls présents AMDTS AMDTS La mesure des PIM Examen agressif Sert à confirmer un Dg probable Jamais examen systématique Risque de lésion vasculaire ou nerveuse AMDTS AMDTS La mesure des PIM - Capteur digitalisé électronique ponction directe ou cathétérisation - Les deux avant-bras + + + - Au repos / juste après effort et/ou 5 minutes plus tard - Il faut être en période symptomatique + + + ne pas arrêter l’entraînement avant la mesure des PIM AMDTS AMDTS AMDTS AMDTS Les différentes loges • Van der Zypen (1983): – 6 loges antérieures – 4 loges dorsales • Agur et al (1993): anconé isolé • Loge superficielle: cubital ant., fléch. commun superf. • Loge profonde: fléch.commun prof., long fléch. I TRES THEORIQUE AMDTS AMDTS Paquet cubital Nerf médian Paquet radial Loge superficielle flech commun superf cubital ant palmaires Loge profonde flech commun prof lg flech du I AMDTS AMDTS La mesure des PIM - PIM repos : normale < 10 mmHg suspicion si > 20 mmHg - PIM post-effort : dg certain si > 40 mmHg dg écarté si < 30 mmHg (= press° critique) zone critique si 30 - 40 mmHg - PIM tardives retour à la normale en 5 minutes AMDTS AMDTS PIM ET LOGES ? • Danger du Nerf médian • Danger des paquets cubital et radial • Mesures dans la masse des épicondyliens et dans la masse des épitrochléens • Jonction ¼ sup – ¼ moyen sup AMDTS AMDTS COUDE 1/3 SUP - 1/3 MOYEN AMDTS AMDTS SLC - Autres ex. compl. - Biologie, Rx, EMG : dg différentiel - IRM : Hsignal T2 = oedème souffrance vasculaire - Scintigraphie musculaire (Thallium + HMDP) du côté pathologique: . hypoperfusion musc. au temps précoce . stase musculaire tardive AMDTS AMDTS SLC - Complication Le syndrome de loge aigu = syndrome d’ischémie musc. aiguë suspendue - douleur constante intense - loge tendue, rouge, luisante, œdème - ne cède pas à l’arrêt de l’effort et peut même augmenter - signes déficitaires neurologiques - les pouls sont présents AMDTS AMDTS SLC - Traitement médical 0 INTERET Diminution ou arrêt entraînement + + Massages – étirements – glace - antalgiques ? LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL AMDTS AMDTS SLC - Traitement chirurgical - Aponévrotomie + ouverture perimysium Chirurgie à ciel ouvert: pli du coude poignet - Aponévrose superf - Aponévrose profonde Chirurgie sous-cutanée - Aponévrose superf - risque veineux et neurologique superficiel - aponévrectomie AMDTS AMDTS SLC - suites opératoires Drainage - prévention hématome Compression - glaçage Mobilisation des doigts d’emblée + + + Travail progressif Activités physiques à 10 jours AMDTS AMDTS ECHECS DE LA CHIRURGIE • Erreur dg (piège vasculaire, neuro, STTB) • Insuffisances techniques - libération insuffisante en hauteur - une seule loge - persistance d’un pont aponévrotique • • • • Lésion neurologique superficielle Hématome Fibrose sous-cutanée Re cicatrisation en position étroite AMDTS AMDTS SLC - CONCLUSION - diagnostic souvent sous-estimé - Forme habituelle = sd de loge antérieure interrogatoire quelques signes d’examen mesure des PIM - Il existerait sd de loge postérieure - Traitement chirurgical AMDTS AMDTS LES AUTRES SD DE LOGES MS • EXCEPTIONNELS – 1ère commissure (interosseux) – 2ème commissure – hypothénar –…
