TETE ET COU

TETE ET COU
IMAGERIE DE L’OREILLE MOYENNE
SUFANA Anca, Lille
Le premier orateur, le docteur C. Czerny de Vienne a commencé le programme avec
la présentation Normal anatomy and congenital malformations of the middle ear.
Il a situé l’importance de la fine connaissance de l’anatomie du conduit auditif
externe et de l’oreille moyenne dans le cadre de l’interprétation. La technique
d’imagerie qui permet une étude de l’oreille moyenne est le scanner, et un protocole
adéquat est indispensable á une bonne interprétation. Les éléments clé sont une
acquisition en haute résolution, en coupes infra millimétriques, en fenêtre osseuse
avec une matrice élevée et des kVs élevés. Par la présentation des coupes
tomodensitométriques axiales et coronales sans injection de produit de contraste, il a
fait le révision de structures normales au niveau du conduit auditif externe, de la
membrane tympanique et des parois de la caisse, de la chaine ossiculaire et de
l’oreille interne. Il a précisé les détails d’un compte-rendu type qui inclura la forme du
conduit auditif externe, l’aspect du tympan, la description de la chaine ossiculaire, les
variantes de la normale, l’aspect de deux fenêtres ainsi que celui de l’oreille interne
et du conduit auditif interne. Un accent particulier a été posé sur les mentions
importantes qui devront se retrouver dans le compte-rendu concernant une
malformation de l’oreille moyenne, notamment le degré de la malformation selon la
classification d’ALTMAN (qu’il a détaillé), le trajet du nerve facial et la description des
malformations ossiculaires. Les variantes anatomiques de la normale ont étaient
expliquées par de nombreuses images dans la deuxième partie de la présentation.
La troisième partie a été dédiée aux malformations proprement dites avec multiples
exemples présentés en fonction de la classification d’Altman. Il a conclu en insistant
sur l’approche systématique et la bonne connaissance de l’anatomie et des
malformations afin de pouvoir répondre à toutes les questions concernant le
diagnostic mais surtout le geste chirurgical éventuel.
Le professeur F. Veillon de Strasbourg a continué la séance avec Cholesteatoma
and chronic infection. Il a situé la pathologie dans le contexte clinique,
épidémiologique et anatomopathologique. Un point essentiel a été la division de la
caisse du tympan en pro-, méso- et retro-tympan dans le plan axial et en epy-, mésoet hypo-tympan dans le plan coronal. Le protocole d’une bonne acquisition
scanographique a été de nouveau présenté avec la remarque de bine essayer
d’utiliser un plan oblique qui n’irradiera pas le cristallin. L’aspect du cholestéatome a
été présenté avec l’importance de l’évaluation dans les trois plans de l’espace pour
la localisation et l’extension précises. L’IRM est la technique d’imagerie utilisée dans
les cas douteux du point de vue de l’extension, mais surtout dans les cas
postopératoires à la recherche d’une récurrence. Le protocole d’IRM comporte des
séquences essentielles et incontournables en pondération T2, T1 avant et après
injection de produit de contraste et une séquence de diffusion à b0 et b1000. En ce
qui concerne la DWI, des importantes mentions ont étaient énoncés : la première
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concernant la valeur de l’ADC qui est discriminatoire pour un cholestéatome, un
cholestéatome infecté ou un granulome et la deuxième concernant l’éventualité de
ne plus avoir besoin d’une séquence T1 après injection de produit de contraste pour
le diagnostic de récidive. Les atteintes inflammatoires et infectieuses de l’oreille
moyenne ont étaient ensuite présentées dans le cadre des causes responsable
d’une surdité de transmission ou mixte. En conclusion, le scanner est la modalité de
base pour l’étude de l’oreille moyenne chez les patients non opérés tandis que l’IRM
est celle pour les patient opérés, les séquences de diffusion sont essentielles dans le
diagnostic différentiel d’une récidive.
La séance a été clôturée par le docteur B. Verbist de Leiden and Nijmegen sur
Implants and postoperative findings in the middle ear. Dans la partie initiale elle
a insisté sur les techniques chirurgicales fréquemment utilisées dans le traitement
des malformations et du cholestéatome avec multiples pièces anatomiques et
images macroscopiques mais aussi avec plusieurs exemples scanographiques. Elle
a bien détaillé chaque approche chirurgicale aussi bien du point de vue du chirurgien
que du radiologue. Les complications post opératoires ainsi que la récurrence de la
pathologie ont étaient présentés. La partie finale de sa présentation a concerné la
restauration de l’audition à partir de la myringoplastie et de la tympanoplastie en
passant par les reconstructions ossiculaires en arrivant aux différents types de
prothèses. Sa présentation a été exhaustive avec des nombreuses images. En
conclusion, il est essentiel de bien connaitre les techniques chirurgicales, l’aspect
normal et pathologique des implants typiques ainsi que les complications post
chirurgicales.
IMAGERIE DES TUMEURS NASO-SINUSIENNES
ROEDEL Beatriz, Paris
Tumeurs naso-sinusiennes sont rares et correspondent à 1 % de toutes les tumeurs
malignes.
Le défi clinique et radiologique est de différencier les lésions malignes des anomalies
inflammatoires bénignes. La majorité des lésions malignes se présentent aux étages
avancés de la maladie.
Les tumeurs malignes sont plus fréquentes chez l’homme entre 50 et 70 ans. Le
carcinome épidermoïde est le plus fréquent avec une prévalence de 80 % suivie des
adénocarcinomes.
Les localisations les plus fréquentes des carcinomes épidermoïdes par ordre est : les
sinus maxillaires, les fosses nasales et les sinus ethmoïdaux. La localisation la plus
fréquente des adénocarcinomes est les sinus ethmoïdaux et il existe une forte
association avec l’exposition occupationnelle liée au nickel et le feuillus.
Le papillome inversé est une des plus fréquentes tumeurs bénignes et est associé
avec le papillomavirus.
L’examen de première intention pour l’analyse des cavités sinusiennes est le scanner
que peut être complété pour l’IRM. L’injection de gadolinium pendant l’examen IRM
est primordiale pour différencier les tumeurs des anomalies inflammatoires.
Les tumeurs normalement sont unilatérales et les tumeurs malignes érodent l’os.
Quelques tumeurs malignes peuvent ressembler les lésions bénignes quand il
n’érode pas l’os, mais souffle et épaissi la corticale osseuse adjacent.
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L’IRM est supérieure au scanner pour démontrer l’invasion et la dissémination
périneurale. Le scanner, par contre, montre mieux l’érosion osseuse.
Les tumeurs malignes sont : carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome
adénoïde kystique, carcinome muco-épidermoïde, hémangiopéricytome, mélanome,
neuroblastome
olfactif,
sarcome
ostéogénique,
chondrosarcome,
rhabdomyosarcome, lymphome, extramédullary plasmocytome et les tumeurs
métastatiques.
Les tumeurs bénignes sont les papillomes, ostéomes, dysplasie fibreuse,
angiofibrome juvénile, schwannomes et neurofibromes.
IMAGERIE DE LA REGION SUPRA-HYOIDIENNE
DE ROQUEFEUIL DURANDEAU Elise, Bordeaux
Le cou est une région complexe divisée par 2 fascias superficiel et profond, ce
dernier étant lui-même constitué de 3 feuillets superficiel, moyen et profond.
De nombreux espaces ont été décrits mais actuellement, on en retient sept :
muqueux, parapharyngé, carotidien, parotidien, masticateur, rétropharyngé et
prévertébral.
Localiser une lésion est indispensable car cela permet de préciser son diagnostic
étiologique (par la connaissance des structures anatomiques au sein des espaces) et
d’évaluer son risque d’extension. Ainsi, le « Danger space » fait partie de l’espace
rétropharyngé et s’étend vers le bas jusqu’au médiastin. Cela permet enfin de
planifier le geste chirurgical.
Certains signes peuvent aider pour l’identification de l’espace d’origine comme le
déplacement du processus styloïde qui se déplace vers l’extérieur pour une masse
parapharyngée, vers l’arrière pour une masse du lobe profond de la parotide.
Dans le cadre d’une prolifération tumorale parapharyngée, la recherche de
l’envahissement du V3 est indispensable car il est une voie d’extension vers la base
du crâne, les méninges et l’encéphale. Une atteinte de ce dernier va être
responsable de lésions de dénervation des muscles de l’espace masticateur,
caractérisées par une atrophie et un hypersignal T2, à ne pas confondre avec une
infiltration tumorale des muscles (augmentation de volume, hyperT2 moins franc).
Au sein de l’espace carotidien, les tumeurs sont essentiellement neurogènes ou
vasculaires. Un rehaussement intense au temps artériel est en faveur d’un
paragangliome qui devra être embolisé avant la chirurgie. Parfois se pose le
problème de la perméabilité de la carotide. L’ensemble des séquences a son
importance notamment le T2 qui montre un vide de signal en cas de perméabilité.
La dernière partie concernait les trucs et astuces en imagerie cervicale. Une
dilatation du conduit sous mandibulaire reflète une infiltration du plancher buccal. Il
faut rechercher une infiltration des muscles car la tumeur se classe alors T4.
Un liseré graisseux entre la parotide et un processus expansif permet d’affirmer
l’origine préstyloïdienne de ce dernier (sinon, il est d’origine parotidienne). De plus,
les vaisseaux carotidiens sont déplacés vers l’arrière et l’extérieur.
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Une masse séparant la veine jugulaire interne de l’artère carotide interne refoulée
vers l’avant est d’origine rétrostyloïdienne. Idem en cas de masse entre l’ACE et
l’ACI. Les masses dans cet espace carotidien peuvent s’étendre de la base du crâne
au médiastin.
Le scanner et l’IRM permettent l’évaluation de l’infiltration osseuse, nerveuse et
ganglionnaire. En plus des groupes classiquement décrits de I à VI, il ne faut pas
oublier
les
ganglions
rétropharyngés,
parotidiens,
périauriculaires,
et
supraclaviculaires.
Dans tous les cas, l’élément le plus important reste la communication avec les
chirurgiens.
NEZ BOUCHE ET NEZ QUI COULE:
IMAGERIE DES SINUS DE LA FACE.
BLOUET Marie, Caen
A. Anatomie fonctionnelle et variantes anatomiques. S. Robinson Vienna/ AT.
L'anatomie rhinosinusienne, a un rôle spécifique, celui de drainer le mucus par un
chemin particulier et d'en assurer un flux continu. Lorsque ce système est défaillant,
la chirurgie endonasale permet d'élargir ces voies et d'améliorer ces fonctions
physiologiques. Le scanner préopératoire a pour but d'identifier les variantes
anatomiques à risque chirurgicale : caractériser l'unité ostio-méatale, rechercher une
déhiscence de la lame papyracée et du toit de l'ethmoïde, localiser le nerf optique et
la carotide interne intrapétreuse.
B. Sinusite: imagerie avant et après traitement. D. Farina Brescia/IT.
La technique d'imagerie et les éléments à rechercher dépendent de la pathologie
rhinosinusienne à étudier. La sinusite aigüe (< 4 semaines) et subaigüe (4-12
semaines) ne nécessitent normalement pas d'imagerie, uniquement lorsque l'on
suspecte des complications, et alors, le scanner avec injection est le meilleur
examen, à la recherche de complications locales: cellulite, abcès orbitaire,
thrombose du sinus caverneux, et a distance: abcès intracrânien. Pour la sinusite
chronique (> 12 semaines), l'imagerie sert à évaluer le système de drainage et
identifier les variantes anatomiques à risque infectieux et chirurgicale, le scanner
sans injection avec reconstruction dans les trois plans est alors suffisant. En postopératoire, le scanner est nécessaire devant une récurrence clinique ou à la
recherche de complication : la mucocèle.
C. Tumeurs sinusiennes. Eggesbo Oslo/NO.
Les tumeurs sinusiennes sont rares et seulement 1 % sont malignes, 80 % sont des
carcinomes épidermoïdes, localisés le plus souvent en maxillaire, suivi par les
adénocarcinomes, le plus souvent au niveau des cellules ethmoïdales. La tumeur
bénigne la plus fréquente est le papillome inversé. Le scanner est l'examen de
première intention pour évaluer l'extension osseuse, compléter par une IRM avec
injection de gadolinium pour différentier les processus tumoraux et inflammatoires.
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