4. Imagerie thoracique

IMAGERIE THORACIQUE
VIRY Flore, Paris - MONZANI Quentin, Evry - TACELLI
Nunzia, Lille – HODOUL Marianne, Rouen LAW YE Bruno, VANDESTEEN Léonardo, HOUALI Abdellah, Paris JAGUT Jean-Louis, Rennes
Cette année encore, l’ECR 2011 a consacré de nombreuses de séances à l’imagerie
thoracique sur des sujets variés tels que les infections et maladies diffuses, les
pathologies vasculaires, cardiaques et le cancer. Des discussions fournies ont porté
sur les nouvelles approches cœur-poumon et les nouvelles technologies y
contribuant. Fil rouge, une série de 5 minis cours sur l’interprétation de la
radiographie thoracique (J. Caceres) a été particulièrement appréciée.
Infections et Maladies diffuses
Infections pulmonaires et Mucoviscidose
3 études ont étudié l’intérêt de l’imagerie dans le contexte d’infection à H1N1 : M.
Marti (B-621) comme A. Laqmani (B-623) ont différencié la grippe H1N1, qui
présente plutôt une distribution disséminée des opacités, de la grippe saisonnière
dont la distribution est lobaire. Un syndrome alvéolaire et une importante multi
focalité ont été retrouvés comme facteurs prédictifs du passage en soins intensifs et
de détresse respiratoire aiguë (B-622). En ce qui concerne la mucoviscidose, 2
études comparant l’IRM et le scanner ont montré un intérêt possible de la séquence
de diffusion (B-624) mais une meilleure résolution du scanner sur l’évaluation des
lésions et notamment celles en rapport avec le piégeage expiratoire (B-625). MC.
Carillo (B-629) a étudié les disparités de présentation clinique et TDM des
pneumopathies atypiques et expose que Mycobacterium Xenopi est plus fréquent
chez les patients jeunes avec une forme « bronchestasies -nodules » alors que
Mycobacterium avium complex présente souvent le classique pattern « fibrocavitaire ». Enfin B. Saidi (B-627) a étudié les images de tuberculose chez les
patients VIH.
Infections pulmonaires : nouvelles approches (RC 1804)
Des nouveautés sur l’aspergillose ou la tuberculose ? Et bien c’est ce qu’ont prouvé
les orateurs de cette séance, dernière du congrès, à laquelle a assisté un public
clairsemé mais attentif. SJ Copley (A-525) a revu la classification de l’aspergillose,
détaillant l’allergie broncho-pulmonaire aspergillaire, l’aspergillome, l’aspergillose
semi invasive (forme chronique cavitaire, forme chronique fibrosante), l’aspergillose
invasive et le tachéo-bronchite aiguë. En écoutant WFM De Wever (A 526) on
abandonne le concept traditionnel de tuberculose en phase primaire, secondaire,
miliaire ou inflammatoire pour intégrer les présentations de la maladie en fonction de
l’immunité de l’hôte (immunocompétent, VIH, transplantation…). Enfin CJ Herold (A
527) nous a présenté les infections virales émergentes avec les aspects des
atteintes pulmonaires de la grippe H1N1, du SRAS-Coronavirus ou autres
hantavirus.
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Cancer
Nodules Pulmonaires
Pour L. Fan (B-141) les meilleurs marqueurs prédictifs de malignité sont des nodules
en verre dépoli avec une interface bien définie mais irrégulière, la présence d’une
indentation pleurale et un caractère lobulé. Dans la lignée de ce qui avait été
présenté l’année précédente, la perfusion grâce au scanner 320 détecteurs a été
reconnue (tout comme l’IRM dynamique) comme supérieure au TEP-Scanner dans
les petits nodules de 8 à 30 mm (Y. Ohno (B-143)).En ce qui concerne la mesure
automatique du volume des nodules pulmonaires au cours de leur suivi , l’accent a
été mis sur la diminution de l’irradiation : E. Ning (B-142) et L. Zhang (B-145). L.
Calandriello (B-146) suggère des mesures semi-automatiques où les erreurs des
logiciels peuvent être corrigées manuellement notamment à proximité des vaisseaux
ou de la plèvre. Sur un plan plus pratique A. Zanello (B-149) a évalué la faisabilité de
la biopsie d’un nodule suspect sous scanner en ambulatoire avec uniquement une
surveillance de 2 à 4 heures (seuls 3 patients sur 107 ont nécessité une
hospitalisation).
Cœur-poumons
La séance RC 1304 nous a sensibilisés à une lecture attentive de l’aire cardiaque
lors d'un examen thoracique. Le Dr Padley (A-380) a détaillé l’anatomie cardiaque
pour nous montrer ensuite l’intérêt de ces connaissances pour tous. En effet un
scanner thoracique de routine même sans gating peut fournir de précieux
renseignements sur le tissu cardiaque avec l’exemple d’anomalies péricardiques
découvertes fortuitement. La présentation du Dr De Roos (A-381) a exposé le rôle
des nouvelles techniques d’IRM et CT dans le diagnostic différentiel des douleurs
thoraciques aigues qui peuvent inclure plus de 30 possibilités diagnostiques. Le Dr
Rémy Jardin (A-382) pour sa part a montré l’intérêt de l’imagerie CT et IRM dans le
bilan étiologique de l’HTAP et dans l’estimation de sa gravité, en intégrant les
paramètres de la fonction cardiaque.
Angioscanographie thoracique : au-delà de la technique double énergie (SS 1704 )
Deux études mettent en évidence l’intérêt de l’utilisation de l’angioscanographie en
ultra haute résolution temporelle et pitch élevé permettant l’étude de l’arbre coronaire
au niveau proximal (M. de Malherbe : B 752) et la réduction des artefacts liés aux
battements cardiaques (C. Darchis : B 757) sur des examens TDM sans gating
cardiaque.
L’étude de R.W Bauer (B 759) propose une lecture intégrée cardio-thoracique dans
le cadre d’embolie pulmonaire aigue, révélant une corrélation entre le volume du
défaut de perfusion et les signes scanographiques de surcharge du cœur droit en
technique double énergie. L’équipe de T.R.C Johnson (B 758) montre l’intérêt de
l’utilisation d’une technique à haute résolution temporelle avec synchronisation
cardiaque afin d’obtenir des examens de qualité excellente (en ce qui concerne
l’aorte et les artères pulmonaires) pour une dose réduite. L’étude de J. Pagniez (B
756) démontre que les reconstructions itératives permettent une réduction de dose
de 35 % sans perte de qualité d’image.
Special Focus
Place du scanner multi barrettes dans la prise en charge des urgences thoraciques
La nécessité d’une imagerie intégrée cardio-thoracique a été confirmée dans la
séance “special focus” dédiée aux urgences thoraciques (SF 14). Il a été évoqué
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l’importance du dialogue avec les cliniciens afin de mieux cibler l’examen en
particulier dans le cas d’une douleur thoracique aiguë orientant vers plusieurs
diagnostics : embolie pulmonaire, dissection aortique, syndrome coronarien aigu. Le
premier intervenant, le Dr Cademartiri (A-425) a insisté sur l’importance de l’étude
cardiaque et des artères coronaires, souvent oubliée et propose un protocole
permettant l’exploration simultanée de l’artère pulmonaire, de l’aorte thoracique et
des artères coronaires (Triple rule-out with CT). Le Dr Mirka (A-426) a fait une revue
des principales lésions thoraciques post traumatiques et a montré le rapport
bénéfice/risque du TDM. Le Dr Leschka (A-427) a terminé la séance en montrant les
différentes possibilités techniques de réduction de l’irradiation délivrée aux patients
lors des explorations des urgences thoracique (caches, modification du pitch,
modulation du type d'acquisition lors de la synchronisation avec les battements
cardiaques, autres).
Aspect TDM des atteintes des petites voies aériennes et classification (SF 15b)
Les intervenants, D Hansell, C Beigelman et HU Kauczor, ont souligné l’importance
de relever les signes d'atteinte des petites voies aériennes. Deux pathologies sont
distinctes : bronchiolite constrictive (atténuation en mosaïque du poumon qui se
majore en expiration) et bronchiolite exsudative (signe de l’arbre en bourgeon). Ces
deux types de pathologies peuvent coexister (ABPA et fibrose kystique).
Comment ne pas passer à côté de l’arbre en bourgeon? Il faut absolument faire du
MIP. Il n’est pas spécifique de bronchiolite exsudative. L'arbre en bourgeons à limites
nettes et dense doit faire évoquer une tuberculose bronchogène. Un aspect en
mosaïque ? Il est signé par la présence de vaisseaux de petit calibre dans les zones
hypo atténuées (contre des zones de verre dépoli patchy). Le piégeage : sa
description n’est pas toujours utile au raisonnement (comme dans la sarcoïdose)
d’où une limitation des indications d’acquisition en expiration. Par contre en
association avec une atteinte diffuse en verre dépoli, il est fortement évocateur de
pneumopathie d'hypersensibilité. Enfin on été présentées différentes applications de
l'IRM pulmonaire (perfusion et ventilation). L'étude de la ventilation se fait par
rehaussement des voies aériennes à l'oxygène.
Categorical Courses : CLICK
En amphi C, nombre de séances étaient consacrées a une nouvelle « categorical
course » : le « CLICK » ou Clinical Lessons for Imaging Core Knowledge. Pour le
thorax, le thème Dyspnée a été retenu (CC 718). Malgré l’heure matinale, un
auditoire nombreux a suivi les définitions cliniques, puis les aspects en imagerie de
chaque étiologie. Surtout la troisième partie a été très interactive puisqu’il s’agissait
de cas cliniques où chacun répondait à un QCS sur l’étiologie présumée grâce à une
télécommande, avec plus ou moins de réussite évidemment ! Nous avons ainsi été
convaincus qu’une meilleure interprétation des radiographies thoraciques était
possible et que le scanner permettait d’orienter bien souvent le cadre étiologique,
étape fondamentale dans la prise en charge de la dyspnée.
Pour conclure, ce congrès nous a permis de nous familiariser avec les différentes
techniques et protocoles en imagerie thoracique et de pointer la nécessité
d’optimisation de dose. L’emphase a été mise sur la lecture conjointe du couple
cœur-poumons et l’importance du dialogue avec le clinicien a été soulignée.
Aussi nous pouvons terminer avec une citation d’une de ces séances :
“Physicians know everything but do nothing
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Surgeons know nothing but do everything
Psychiatrists know nothing and do nothing
Radiologists know the inside story but do nothing
Pathologists know everything but a week too late.”
LA RADIOGRAPHIE DE THORAX : 6 COURS DEDIES
HODOUL Marianne, Rouen
La radiologie de thorax
La radiographie thoracique est l’examen radiologique le plus fréquent. Son but est de
détecter une anomalie qui déterminera ensuite la prise en charge (TDM – ou rien si
anomalie bénigne).
Pour interpréter correctement une radio thoracique :
- anatomie et sémiologie
- vue latérale
o 25 % de la surface pulmonaire est cachée sur un cliché de face
o permet de situer une anomalie en intra- ou extrathoracique
- examens précédents
Concepts de base
Signe de la silhouette : une anomalie est détectable si elle est de densité différente
des tissus environnants. Permet de localiser et caractériser une anomalie.
Densités de base : air, graisse, tissus mous (eau), os. La graisse ne peut être
différenciée de l’eau sur la radio thoracique. Le haut kilovoltage empêche de voir des
calcifications dans un nodule.
Piliers du diagnostic radiologique :
- « pattern » (motif) de l’anomalie
- localisation et extension
- évolution dans le temps (examens antérieurs ou répétition de l’examen)
De face toujours regarder :
- les hiles (où les vaisseaux convergent) : taille, densité et hauteur
o de face : D un peu plus haut que G
o de profil : D est antérieur et G est postérieur
- la petite scissure D (horizontale et à mi-hauteur)
- les coupoles diaphragmatiques en particulier angles costo-phréniques
- les contours médiastinaux (aspect dédoublé = masse médiastinale)
De profil regarder :
- le rachis (jusqu’en bas du cliché) et le sternum
- la trachée et le médiastin
- les parties molles (mastectomie)
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-
3 zones de parenchyme pulmonaire : rétrosternal, culs de sacs postérieurs,
médiastin moyen
Atélectasie
Atélectasie : opacité
- d’un lobe (atélectasie segmentaire non visible)
- avec rétraction des scissures (bords toujours concaves)
- et attraction des structures adjacentes (médiastin, diaphragme, trachée)
Première étiologie chez l’adulte : tumeur bronchique
Autres : bronchectasies dans le LID, infections chroniques dans le LM)
Atélectasie lobaire supérieure D : face +
 si bord non concave en S (S Golden
sign) : tumeur ou adénopathie
Atélectasie lobaire moyenne D : profil +
 de face : abaissement du hile D qui
est trop visible
 de profil : opacité rétractile du LM
Atélectasie lobaire inférieure D : face +
 opacité lobaire rétractile (typique de
forme triangulaire ; atypique à bord
très concave mimant un
épanchement)
 abaissement du hile D et flou de la
coupole D
 parfois attraction du médiastin sup. :
fausse image d’atélectasie du LSD)
Atélectasie lobaire supérieure G :
profil +
 de face : opacité à bord flou ou
opacité diffuse
 de profil : avancement de la
scissure, opacité antérieure et
bouton aortique contouré par
l’air
 DD lobectomie LSG :
avancement de la scissure
sans les autres signes
Atélectasie lobaire inférieure G : face
+
 de face : opacité rétrocardiaque
triangulaire avec visibilité de la
bronche lobaire
 hile G non visible
 bord G du cœur rectiligne
 de profil : opacité lobaire du cul
de sac postérieur à bord flou
Lésions rondes
Nodule : opacité
- ronde (pas rond : ex atrésie bronchique + impactions)
- contours nets
- <3 cm (sinon masse, le DD ne se pose pas, 95% de cancers)
Multiples : métastases +
Unique :
- éliminer les pseudonodules : pneumopathie ronde (contrôler), mamelon,
nodule mammaire calcifié, cal osseux, îlot condensant bénin…
- comparer avec les anciens clichés +++
- cancer peu probable si <35 ans non fumeur
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 Atélectasie ronde : opacité parenchymateuse + plèvre épaissie + rétraction
(plèvre, hile…)
 Opacité
scissurale :
fusiforme
Etiologies : insuffisance cardiaque, mésothéliome, tumeur pleurale fibreuse
 Carcinome bronchiolo-alvéolaire : croissance lente, opacités parfois multiples,
pas d’atélectasie sous-jacente, bronches en arbre mort (parois infiltrées donc
fines, étirées et peu ramifiées), 40% PET Tumeur carcinoïde : ronde, bien limitée, croissance lente, quelques calcifications
à la TDM
 Hamartome : typique = calcifications et graisse à la TDM coupes fines.
Graisse pathognomonique de bénignité dans un nodule parenchymateux (pas
médiastinal)
 Rehaussement au scanner :
>20 UH très probablement malin
<10 UH probablement bénin
Opacités alvéolaires
Opacité alvéolaire :
- segmentaire (DD atélectasie lobaire)
o il existe une perte de volume associée
o une pneumopathie lobaire est rare : contrôler (lésions sous-jacente ?)
- mal définie (DD masse)
- bronchogramme aérique
Importance des renseignements clinique +++
 Inhalation : lobes inf (sauf si coma : LSD) et images infiltratives à la TDM
 Infarctus pulmonaire : bosse de Hampton (opacité ronde à base pleurale et à bord
interne flou) et diminution de la vascularisation pulmonaire
 Broncholites : ganglions calcifiés séquellaires de TB érodant les bronches (LS et
LM)
 Infection récurrente d’un même lobe : TDM pour chercher lésion sous-jacente
tumeur endobronchique
corps étranger
malformation (séquestration)
 Actinomycose : franchit les scissures et la paroi thoracique
 Opacités en doigt de gant : impactions bronchiques
obstructif : tumeurs endobronchiques, atrésie bronchique
non obstructif : aspergillose allergique (bronches dilatées, impactions
muqueuses hyperdenses, pas d’atélectasie), asthme, mucoviscidose
Hyperclartés
Fausses hyperclartés :
- mastectomie +++
- problème technique
- absence de muscle pectoral (syndrome très rare)
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Le cliché en expiration différencie les causes pulmonaires des causes non
pulmonaires
Emphysème :
- diminution de l’opacité parenchymateuse (surtout rétrosternale), DD EP
- augmentation du diamètre antéropostérieur
- aplatissement des coupoles
- emphysème « sale » : mucoviscidose
Compensation d’une atélectasie : atélectasie visible et pas de trapping expiratoire
Pneumothorax : petits signes du mimine hémothorax toujours associé
- minime comblement du cul de sac costo-diaphragmatique : discrète asymétrie
- V sign = 2 lignes horizontales (niveaux hydroaériques) se joignant en externe
Corps étranger : trapping expiratoire
Syndrome de Mc Leod = petit poumon hyperclair avec bronchectasies
DD : tumeur obstructive avec déplacement médiastinal entre les clichés inspiré et
expiré
Atrésie bronchique : emphysème + trapping + impaction bronchique ± en doigt de
gant
Pas d’atélectasie, pas de complication.
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