ADDICTION Docteur R Alarcon Service ADDICTOLOGIE Pr Pascal Perney
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ADDICTION Docteur R Alarcon Service ADDICTOLOGIE Pr Pascal Perney Le terme d’addiction trouve ses origines dans le droit romain ancien et reste utilisé dans ce même contexte juridique jusqu’au Moyen Âge en Europe Occidentale. L’addiction correspondait à un arrêt du juge donnant « au plaignant le droit de disposer à son profit de la personne même d’un débiteur défaillant » : il s’agissait donc d’une véritable contrainte par corps. En résumé, et pour être le plus clair possible, l’addiction se caractérise par : L’impossibilité répétée de contrôler un comportement et la poursuite d’un comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives. Ce comportement vise à produire du plaisir ou écarter une sensation de malaise interne. Ce qui signe l’addiction, ce n’est pas le produit en lui-même mais l’utilisation qu’en fait le sujet. Comportements de consommation de substances psychoactives Trois types de comportements dans la consommation de substances psychoactives : – Usage • Considéré non pathologique • Certaines formes d’usage comporte risque – Abus ou usage nocif • Réversible ( volonté du patient) • Existe complications somatiques, psychiatriques, familiales ou juridiques induits – Dépendance • Besoin de maintenir ou de retrouver des sensations de plaisir, satisfaction, bien-être,simulation pour éviter malaise sans produit • Besoin irrépressible • Syndrome de sevrage en cas de manque et apparitoin d’une tolérance Facteurs de risque, de vulnérabilité et de gravité Facteurs individuels de vulnérabilité : – Tempérament – Comorbidité psychiatrique Facteurs liés à l’environnement : – Facteurs culturels et sociaux : • • • • Pays , régions Age Sexe Groupe social – Facteurs familiaux : • Habitudes de consommation ou de non-consommation • Acceptation ou rejet • Fonctionnement familial : – Conflits – Evènements vitaux – Rôle des pairs : • • • • • Initiation mais aussi modelage Rôle renforçateur du groupe de pair Absence de supervision des parents Refus de consommation = rejet du groupe Possible facteur d’abstinence selon le groupe Retentissement des évènements de vie sur le fonctionnement psychique : Retentissement des évènements de vie sur le fonctionnement psychique : – Les évènements traumatisants, notamment répétés participent à l’organisation des personnalités limites – Retentissement des événements traumatisants sur la dysrégulation de l’axe corticotrope. Approche commune pour faciliter la prévention et la prise en charge (1) Pour mieux prévenir – Stratégies visant les dimensions communes des addictions – Stratégies visant les spécificités de chaque produit Approche commune pour faciliter la prévention et la prise en charge (2) Pour mieux soigner : – – – – – – – – – – Recherche de comorbidités psychiatriques Thérapies brèves Thérapies motivationnelles et renforcement motivationnel Utilisation de produits pour éviter craving et symptômes du sevrage Prise en charge familiale Analyse des avantages et inconvénients à court et long terme Essai de revalorisation des autres motivations Apprentissage d’une meilleure gestion du stress et des émotions négatives Affirmation de soi Prévention de la rechute Facteur de risque et vulnérabilité Modalités de consommation à risque (1) – Précocité des consommations : • Plus une consommation d’une substance psychoactive démarre tôt dans la vie, plus le risque d’apparition d’abus et/ousyndrome de dépendance est important • Plus le nombre de consommation est important, plus le temps d’exposition au produits est grand, plus le risque de survenue de complication augmente – Cumul des consommations : polyconsommations • facteur aggravant de risque • risque pharmaco-biologique • risque psycho-social – Consommation auto-thérapeutique : • • • • • Rechercher modes de prise A visée anxiolytique en soirée Inhérents à la dépendance= consommation matinale Continues, régulières pour lutter contre l’ennui A visée sédative ou anti-dépressive Modalités de consommation à risque (2) – Recherche d’excès : • Recherche d’anesthésie • « défonce » – Répétition des consommations : installation de la pathologie addictive Facteurs de risque liés au produit Risque de dépendance : – Niveau variable selon le produit Risque de complications somatiques, psychologiques et sociales : – Complications à plus ou moins long terme – Révélateur de troubles psychologiques à l’arrêt – A l’origine de dommages psychiatriques, somatiques et sociaux très rapidement ( alcool, cocaïne, cannabis) Statut social du produit : – Produits licite ou illicite – Risque de marginalisation , de désocialisation – Délinquance liées au difficultés à se procurer le produit – Acceptation du produits dans certains milieux ( nuit) Facteurs de risque individuels (1) – Facteurs neurobiologiques et génétiques : • Stress= augmentation de la vulnérabilité – Traits de personnalité, tempérament : • • • • • • • Faible estime de soi Timidité Auto-dépréciation Réactions émotionnelles excessives ou l’inverse Difficultés inter-personnelles Recherche de sensations, de nouveauté Recherche de réactivité émotionnelle – Evènements de vie : • • • • • Deuil Rupture Abus et maltraitance Absence de domicile fixe Maladie somatique grave Facteurs de risque individuels (2)) – Comorbidités psychiatiques : • • • • • • Hyperactivité déficit de l’attention troubles de l’humeur troubles anxieux trouble de la personnalité anti-sociale borderline Facteurs de risque environnementaux Familles : – – – – – Amis : – – – – Lien entre histoire familiale et dépendance Tolérance familiales ou transgressions Evènements de vie Type de liens familiaux Style d’éducation parentale Amis = pairs Rôle +++ dans l’initiation Représentation du produit Groupe de pairs Environnement : – Perte des repères sociaux (chômage, précarité, exclusion scolaire, cellule familiale éclatée … ) Effet et contre-effet Toutes les drogues déclenchent sur l’organisme un effet et un contre-effet. Effet = effet recherché ( durée ou intensité) Contre-effet = trois types de réaction – Effet et anti-effet contraire – Sensibilisation • Accroissement des effets • mémorisation – Récupération = période de restauration • Proportionnelle à celle de l’effet plaisir • Donc plus prononcée pour substances puissantes et si fortes doses Entretien motivationnel Il s’agit d’une technique thérapeutique conçue pour engager un consommateur ambivalent ou résistant dans un processus de changement. méthode directive centrée sur le patient dans le but d’augmenter sa motivation vers le changement en l’aidant à explorer et résoudre son ambivalence. La motivation au changement vient du patient et n’est pas imposée par le thérapeute. Principes de base – Empathie – Soutien de l’efficacité personnelle – Composer avec la résistance – Développer les discordances Modèle transthéorique du changement Ce modèle peut s’appliquer dans de nombreuses situations posant le problème de la modification de comportement. Différents stades: – – – – – – Précontemplation ( consommateur heureux) Contemplation ( indécis) Préparation ( intention de passer à l’acte) Action (stade de l’arrêt ) Maintenance ( prévention de la rechute) Régression et rechute ( partie intégrante du cercle , et doit être préparée) Psychothérapie de groupe inspirée des TCC pour la prévention de la rechute Différents thèmes : – – – – – – – – – Les pensées dangereuses liées au produit Savoir refuser le produit Savoir recevoir une critique liée au produit Mais la rechute est elle inéluctable ? Avoir son plan d’urgence pour la gestion d’un faux pas Gérer les envies de consommer Les décisions apparemment sans conséquences Développer des activités gratifiantes Processus de résolution de problème Prévention (1) 1/ prévenir les risques de l’usage – Développer l’éducation préventive et expérientielle: • • • • Trafic, commerce .. Âge Prix publicité – Réglementer et contrôler l’accès aux produits – Surveiller et contrôler la quantité des produits – Informer les usagers Prévention (2) 2/ Diminuer les usages problématiques (abus et dépendances) et leurs conséquences négatives: – Donner les moyens aux usagers d’adopter des modes de consommation minimsant les dommages – Proposer une gamme de possibilités de traitements – Faciliter l’accès aux soins de proximité Prévention (3) 3/ assurer à la fois la sécurité collective et les libertés individuelles: – Établir un socle législatif – Sanctionner pénalement les comportements médicaux-légaux sous l’emprise d’une substance – Faciliter l’accès aux soins des personnes qui présentent de tels comportements – Aborder la question de la sanction et de la protection de l’individu Une approche systémique 4 pilliers stratégiques: – Le savoir – Les comportements – Les interdépendances – L’esprit critique 1/Le savoir Informations Connaissances Recherches évaluations 2/ les comportements Habitudes Apprentissages Règles Modes de vie 3/ les interdépendances Usage des drogues peut être à la fois cause et conséquence Complexité des systèmes 4/ l’esprit critique Savoir résister Danger attractif ? Accompagner et soigner (1) Adaptabilité individuelle Inscription dans la durée Thérapies multifoccales Prendre en compte l’attachement à l’identité et au mode de vie À chaque jour suffit sa peine Donnant/donnant: – Hébergement / éducatif – Formation et insertion /désintoxication – Substitution / thérapie Accompagner et soigner (2) Trouver une finalité commune Motivation au changement Intervenir sur l’environnement social Les familles partenaires du soin Définir des objectifs concrets – Objectifs que l’on peut suivre – Dépasser le vécu de l’échec Accompagner et soigner (3) Les TCC en prévention de la rechute – Repérer les situations à risque – Frustration/plaisir – Contraintes externes ( je dois) – Plaisirs internes ( je veux) L’éducation thérapeutique – Acquisition de compétences Les thérapies psychocorporelles – Expériences nouvelles ( sport, loisirs..) – Retrouver des sensations corporelles Les thérapies par l’expression créative – Susciter une motivation pour un travail personnel – Apprentissages de techniques – Apprentissage de groupes d’activité – Travail sur l’intime, sur les émotions Et les TCA? Pathologie en expansion Épidémie de notre siècle et de notre civilisation dans tous les pays industrialisés de culture occidentale Accroissement des extrèmes visibles Intérêt des médias Modifications récentes des conduites alimentaires – Mangeur solitaire – Fast food – Mode de vie – Alimentation n’est pas une priorité – Alimentation et traditions – Alimentation et régions Définition d’un TCA Conduites alimentaires : – Différentes de celles habituellement adoptées par les individus placés dans le même environnement nutritionnel et socio-culturel – Ayant un retentissement négatif sur la santé physique ou mentale – ET non secondaire à un désordre somatique ou psychique Une conduite alimentaire est dangereuse et pathologique quand : elle est répétitive • à l’origine de conséquences délétères pour la santé physique ou de désordres psychologiques : • dépendance, • vulnérabilité, • dépression, • retentissement sur le vie sociale et affective . Toutes ces personnes ont en commun de donner une priorité tyrannique au corps et à ses formes avec peur panique de la prise de poids avec culpabilité de la prise alimentaire, avec phobie du plaisir DONC SOUCI PERMANENT DU CONTRÔLE DU POIDS . Personnalités pré-disposantes aux TCA : • personne volontaire, exigeante et insatisfaite • silhouette gynoïde • perfectionniste • sentiment de vide • troubles de l’humeur • dévalorisation • comportements impulsifs avec conduites addictives ( tabac ? alcool ?) Epidémiologie Épidémie des TCA dans les pays industrialisés de culture occidentale Augmentation certaine pour l’anorexie Moins évidente pour la boulimie TCA : 4% des adolescents et adultes jeunes Anorexie : prévalence de 0,5 à 1 % Boulimie: de 1 à 3 % chez les jeunes femmes Prédominance féminine Consultation de femmes de plus en plus âgées Modifications de ces chiffres par la fréquence des TCA non spécifiés Plus de 14 % de la population souffre d’obésité 50 à 70 % des obèses présentent des TCA Fait de société • injonction faite aux femmes de rester minces • ravage en terme d’image et d’estime de soi • être hors norme : » handicap visible » jugement » problème de référence vestimentaire • contrôler son corps = nouveau devoir de l’individu moderne • rôle du discours médical normatif : » corriger la déviance (soit obésité) par une autre (la minceur ) • contradiction de la société : » consommer et rester mince » aliments et alicaments » plaisir et culpabilité » sur-consommation et précarité Facteur de société : le fait des régimes 55% des femmes ayant un IMC entre 18,5 et 30 déclarent avoir l’expérience d’un régime (au moins) Si IMC entre 25 et 30 % : le taux passe à 67% Régimes de plus en plus jeunes Femmes qui ont l’expérience d’un régime avouent – Un poids qui fluctue – Être capable de prendre beaucoup de poids – Avoir toujours « besoin » de perdre du poids Facteur de société : facteurs familiaux Significatif si présent chez un des parents: – Existence d’un TCA y compris dans la fratrie – Abus de substance – Perte d’emploi – Changement de niveau de revenus – Père moins présent Non significatif : – Abus d’alcool – Faible statut socio-économique de la famille au long cours Facteurs de société: facteurs favorisants Facteurs spécifiques : – Modèles parentaux et éducationnels – Surpoids de l’enfance – Moqueries, humiliations concernant le physique ou l’alimentation Facteurs aspécifiques : – Traumatismes majeurs • Agressions • Abus • Négligence … – Traumatismes moindres • Deuils • Déménagements • Problèmes sociaux Facteur de société : influence des pairs Facteur manifeste et mal connu Modèles de comportements au sein d’un groupe d’amis Effets délétères des moqueries et agressions subies CLINIQUE DE L’ANOREXIE DSMIV – Refus de maintenir un poids normal – Peur intense de prendre du poids – Altération de la perception du corps – Aménorrhée 2 SOUS TYPES – Restrictif – Avec crises et vomissements et/ou laxatifs Comportement alimentaire – – – – – – Troubles psychiques – – – – Restriction alimentaire Associée à des boulimies avec vomissements Lutte contre la faim Nourriture au centre des préoccupations Rites alimentaires Aliments dissimulés ou élimination Troubles de la perception du corps Déni de la maladie Surinvestissement dans des activités intellectuelles ( en permanence dans le devoir ) Rôle majeur de la dénutrition dans les troubles psychiques Troubles de la personnalité – – – Personnalité névrotique : obsessionnelle… phobique …. Personnalité psychotique ( mode d’entrée dans la schizophrénie) Personnalité border-line Critères d’hospitalisation IMC inf à 16 Perte de poids récente et rapide Perturbations hydro-électrolytiques Bradycardie ( inf à 40 ) Malaises Trouble psychiatrique associé Demande de l’entourage À noter que : – L’hospitalisation n’est pas ( plus) la règle – Mais elle doit se dérouler de façon à pouvoir y avoir recours à nouveau – La parentectomie n’est plus la règle – En ambulatoire, le prise en charge doit être multi-disciplinaire – En ambulatoire, la prise en charge doit être multi-focale ( sujet et famille ) Amaigrissement Poids normal IMC de 18,5 à 25 IMC 17,5 critère diagnostique de l’anorexie IMC 16 soins nécessaires IMC 15 hospitalisation IMC 14 HDT si besoin IMC 13 réanimation IMC 12 décès possible Rapidité de la perte de poids ( en % ) Les objectifs ( et le contrat ) Être à un poids naturel Manger de façon sereine, y compris avec les autres Retrouver faim et satiété Ne plus faire de crises de boulimie Savoir prendre soin de mon corps Avoir une image réaliste de mon corps Avoir des relations agréables avec les autres Retrouver confiance en moi Redonner un sens à ma vie … Faire évoluer le comportement alimentaire Structuration des repas – Répartition des prises alimentaires – Rythme des repas – Lieu adapté et cadre agréable Aliments interdits ( idées fausses ) – Classer les aliments en faciles, difficiles et impossibles – Évaluer plaisir et sans plaisir – Évaluer utiles et inutiles Activités – Limiter – planifier Vomissements et conduites de purge ( agenda) Crises de boulimie Le ré-apprentissage du corps Ressentir les sensations corporelles ( kiné) Réapprendre le fonctionnement du corps ( kiné) Réapprendre les soins du corps Le miroir Les photos Les habits BOULIMIE ( FAIM DE BŒUF ) 1996 : classification DSMIV terme de boulimie nerveuse comme entité autonome Prévalence – 1 à 3 % de la population adolescente et adultes jeunes – Prédominance féminine nette ( 90%) Apparition – 2ème partie adolescence – Ou début âge adulte ( 18/20 ans) – Pas avant la puberté Le plus souvent = trouble secret Rôle majeur de l’image sociale Mésestime de soi Rôle des régimes et de la restriction cognitive Facteurs de risque ( non absolus) Facteur culturels – Danse – Mode – Milieux sportifs … Facteurs familiaux – ATCD psychiatriques dépressifs et addictifs ? Facteurs individuels – Troubles de la personnalité – Impulsivité – Dépression – Conduites de dépendance … Facteurs sociaux-démographiques – Célibat ou vie solitaire – Statut étudiant – Classe sociale favorisée – Vie citadine Forme typique Véritable raptus sans rapport avec sensation de faim Ingestion impulsive, massive, exagérée et rapide Aucune possibilité de contrôle Stéréotypé et quasi ritualisé Individuel Sentiment de solitude, échec ou vide Possible précédé par état d’excitation ou malaise Début brutal et caractère impérieux D’un seul tenant à à l’abri du regard des autres Peuvent être préparées ou anticipées( achats) Recherche de quantité Jusqu’à apparition de sensation de malaise physique, de douleur, de distension abdominale Vomissements provoqués dans un 1er temps, puis automatiques: – Soulagement – Amoindrissement de la peur de grossir Fin de l’accès marqué par un profond malaise avec : – Honte, remords, torpeur – Dégoût de soi et auto-reproches Autres caractéristiques Fréquence variable Stratégies de contrôle du poids par : – Vomissements – Usage de laxatifs ou diurétiques – Usage d’anorexigènes – Pratique du jeûne – Pratique intensive d’exercices physiques Fluctuations possibles du poids (poids le plus souvent normal) Image du corps – Hantise de grossir – Importance majeure de l’image du corps – Perpétuelle insatisfaction corporelle Comorbidité psychiatrique – Pathologie dépressive et anxieuse – Association à d’autres troubles du comportement – Troubles de la personnalité Evolution et pronostic • résultats hétérogènes selon les études ( guérison 30 à 50% sur un recul de 2 à 20 ans ) • rechutes fréquentes • risque non négligeable de chronicisation • facteur pronostique primordial reste la nature du trouble psychopathologique sous-jacent à la conduite alimentaire • éléments cliniques pronostiques défavorables : » présence de vomissements » IMC faible » désir d’être toujours plus mince » caractère multi-impulsifs : association à d’autres comportements dangereux Traitement • privilégier suivi ambulatoire • hospitalisation rarement indiquée ( 5% des cas ) : – limitée dans le temps et, est nécessaire si : » complication somatique digestive » état de mal boulimique » problème métabolique » effondrement dépressif avec risque suicidaire » échec du traitement ambulatoire • attention souvent première demande se fait alors que apparition des troubles est ancienne • Evaluer : – ancienneté du trouble – conséquences somatiques et aspects symptomatiques – pathologie psychiatrique associée – niveau d’adaptation sociale passé et actuel – manifestations impulsives et autres troubles du comportement – contexte familial – récapitulatif des traitements antérieurs – thérapies de groupe ou d’entraide, chimiothérapies antidépressives – privilégier prises en charge bi ou multi-focales, mais avec médecin référent : » approche nutritionnelle » thérapies cognitivo-comportementales » psychothérapie de face à face et approche corporelle » travail sur image Obésité Plus de 20 % de la population souffre d’obésité Par rapport à IMC ( Kg/m2 ) – Définition si supérieur à 30 = obésité – Si inférieur à 30 , on parle de surpoids Par rapport à la localisation – Androïde ou gynoïde ou mixte Par rapport aux ATCD familiaux ( mère obèse , habitudes alimentaires supra normales, conditions financières et milieu socio-culturel , mais aussi le symbolisme de l‘aliment : je te prouve que je t’aime en confectionnant un plat que tu aimes , je te donne du plaisir , ou encore du plaisir … etc ) Par existence ou non d’une complication : – Cardio-vasculaire – Syndrome métabolique – DSNID – SAS Modernité alimentaire Simplification de la forme des repas Disparition de la norme du repas ternaire Alimentation hors repas ( snacking) Offre de l’industrie agroalimentaire Abondance et multiplicité de l’offre « manque de temps » Multiplication des évènements festifs : – Familles recomposées – Anniversaires à l’école – Galettes des rois … etc Mangeur solitaire Fast food et plats préparés Mode de vie : – Petits-déjeuners tronqués – Midi en extérieur allégés Alimentation n’est pas une priorité Alimentation et tradition Alimentation et régions Stigmatisation Anormal ou déviant Discrimination Exclusion Dépréciation de l’image Altération de l’estime de soi Affectations des trajectoires personnelles /professionnelles Disqualification DONC CERCLE VICIEUX : – – – – – Obésité Stigmatisation et dévalorisation TCA et perte de contrôle Culpabilité ( et frustration/culpabilité ) Dépression … etc Définir Grignotage – Prise répétées de petites quantités d’aliments – En dehors des heures de repas – Durant toute la journée – Souvent appétance sélective d’un aliment préférentiel – Explication souvent par l’absence, l’ennui, le stress Fringale – Sensation impérieuse de faim – Comportement reste adapté – Ingestion d’aliments préférés Hyperphagie – Surconsommation au cours du repas – Le plus souvent avidité – Surtout chez les hommes – Entraîne souvent une obésité si le comportement s’installe dans la durée – Notion souvent associé à convivialité et partage Craving – Nécessité impérieuse et compulsive de consommer une substance choisie – Souvent contexte d’humeur dysphorique associé à des alternances d’anxiété et d’ennui au cours de la journée Définir un objectif , mais lequel ? • poids ( quantitatif ) • durée dans le temps • différence majeure sur la notion de poids but entre obésité médicale et esthétique • ou alors poids accessoire et analyser avant tout tolérance, vécu , faisabilité etc • poids ou pourcentage de poids / poids initial • problème du poids but fixé non obtenu synonyme d’échec ( quelque soit le poids perdu ) • que le poids et rien d’autre • que la notion de restriction • aucune notion de la nécessité d’équilibre et de répartition alimentaire ( et ou organisation ) • désir de ne pas s’occuper des repas et de la gestion des repas • se poser des interdits !!! en fait demande au thérapeute de fixer les interdits • argumenter toujours sur une annexe (et positionner l’alimentation au 2ème plan : argument hormonal , déficit activité physique , stress etc ( déni d’attribution ) 1/Idées reçues sur les aliments • Aliments préconisés à valeur positive • Aliments interdits à valeur négative 2/ Idées reçues sur les différents traitements ou échecs des traitements - les premiers kilogrammes sont faciles et rapides à perdre et ensuite normal que cela stagne !!! - pourquoi un autre régime ? ( explique le temps de latence des fois entre arrêt d’un traitement diététique et une nouvelle demande ) - échecs multiples impliquant une population « touche à tout » et recherche de solution miracle (et mélange des différents informations ) - influence de l’entourage ( pas nécessairement valorisant , avec toujours des comparaisons sur les diverses efficacités QUANTITATIVES ) - impact des médias sur des références de minceur , de jeunisme et de culture du corps -problèmes des régimes printaniers orientés sur la notion de quantité par mois et de durée dans le temps - impact des médias sur les résultats de la chirurgie bariatrique Carnet des tâches Intérêt de l’enquête alimentaire ( individualité ): – Analyse du patient : • Volume et poids des aliments • Auto-évaluation et auto-critique – Analyse du thérapeute ( face à des évidences ? ) Intérêt de commenter cette analyse avec le patient Analyse quantitative : – Poids initial et final – Valeur calorique journalière et globale Analyse qualitative : – – – – Répartition des repas dans la journée Répartition de l’alimentation dans la semaine ( différentiels) % en glucides Carence de structure Nécessité de : • • • • • • • • • • • • • valorisation empathie affirmation de soi ( savoir dit non , vouloir dire non ) ré-information +++ éducation diététique ++ nécessité de réorienter la notion de plaisir ? nécessité de relativiser la notion d’écarts « interdits » en écarts plaisirs ( et ses conséquences ) : CULPABILITÉ mais aussi dans certains cas mauvaise foi ( ou déni ) intérêt de l’enquête alimentaire qui permet de définir une notion de quantité , qualité et répartition appréciation très souvent fausse en cas de TCA, mais permet néanmoins une visualisation des ce qui est repas et inter-repas définir la vitesse des repas, le mode de prise des repas, l’existence ou non de prises entre les repas intérêt de commenter avec la patiente le vécu du relevé alimentaire idées , impressions … etc analyse fonction du poids initial et final Et de définir Plaisir et frustration Double contrainte ? Différence entre volonté et motivation Résolution de problème : – avantages et inconvénients – choix : pour gagner accepter d’abord de perdre QUIZZ Pain = 250 cal Biscottes = 350 à 380 cal Petits pains suédois sans sucre = 520 à 550 cal Céréales en moyenne = 340 à 450 cal Céréales chocolatées en moyenne = 550 cal Pomme = poire = 68 cal et 15 g de glucides Melon = 24 cal et 5 g de glucides Raisin = 77 cal et 17 g de glucides Figues = 77 cal et 17 g de glucides 0% allégés natures moyenne = 60/70 cal Nature simplex lait entier = 80/100 cal Différence de composition Augmentation du lactose Entre 12 et 17 g de glucides par yaourt Donc 3 unités = une demi baguette de pain ( satiété ? ) Chocolat Noir = 526 cal Chocolat au lait = 550 cal Chocolat Light = 531 cal Chocolat V….. sans sucre pour diabétique = 592 cal Jardins et cuisine du diable Le plaisir des nourritures sacrilèges Stewart Lee Allen À mesure que les repas perdaient leur valeur sociale et spirituelle, nous passions de moins en moins de temps à table avec nos proches; nos habitudes alimentaires et notre sociabilité s’en trouvèrent altérées, jusqu’à donner naissance à la culture moderne au sein de laquelle tout est immédiat, vulgaire, futile et jetable Est ce que le plus grand plaisir de l’homme ne consiste-t-il pas à enfreindre les règles ?
