Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte
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Université Notre Dame d’Haïti Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (Service de Médecine Interne de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Mémoire de fin d’études médicales pour l’obtention du titre de Docteur en Médecine Présenté par : Joseph Oriol ALABRE Sous la direction de : Dr. Audie METAYER Septembre 2012 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Université Notre Dame d’Haïti Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (Service de Médecine Interne de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Mémoire de fin d’études médicales pour l’obtention du titre de Docteur en Médecine Présenté par : Joseph Oriol ALABRE Sous la direction de : Dr. Audie METAYER Septembre 2012 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Résumé Notre étude essaie de mettre en relief l’importance de la bonne utilisation médicamenteuse dans le traitement de l’insuffisance rénale chronique (IRC). Notre objectif global se résume d’une part à montrer l’attitude du médecin face au patient urémique en matière de prescription médicamenteuse et d’autre part approfondir les réflexions qui détermineront l’efficacité de l’utilisation des médicaments dans la prise en charge de cette pathologie. Pour parvenir à cette finalité, nous avons mené une étude rétrospective, descriptive sur une population de 51 patients diagnostiqués d’IRC au sein du service de médecine interne de l’HUEH sur la période allant de juillet 2010 à juin 2011. A la lumière des résultats et après une analyse comparative selon les recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation Sanitaire (ANAES) nous avons su constater que : -La fourchette d’âge de 40 à 50 ans est prédominante dans notre population d’étude avec un sexe ratio de 1.68 en faveur des hommes, l’âge moyen est de 46 ans. -L’HTA (100 %), le diabète (13%), l’anémie sévère (13%), représentent les conditions pathologiques le plus souvent associées à l’IRC dans notre étude. -Le calcul du DFG n’a été fait pour aucun des patients de notre population d’étude, les médicaments ne sont pas donc adaptés au degré d’IRC. - Plus de la moitié de la population étudiée était sous dialyse soit 66.67 %. -Les classes de médicaments les plus utilisées sont respectivement les antihypertenseurs, les antibiotiques et les anti-ulcéreux. -35.29 % des patients étudiés recevaient un médicament nécessitant une adaptation rénale en se rapportant aux monographies de l’Harriet Lane Hand Book [5]. Tout compte fait, en se fondant sur les recommandations de l’ANAES, le suivi des règles de bonnes pratiques d’utilisation des médicaments pour le ralentissement de la progression de l’IRC au sein du service de médecine interne de l’HUEH sur la période allant de juillet 2010 à juin 2011 ne semble pas être tout à fait justifié. i Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Dédicaces Ce travail de recherche est dédié en tout premier lieu à Dieu tout puissant le créateur. A la mémoire de mon frère défunt Jean Louis ALABRE qui sans nul doute se réjouirait de ce travail. Ama mère Marie Créda BONNE-ANNEE qui représente pour moi l’exemple le plus typique d’amour; à mon père Louis Germain ALABRE de qui nous avons puisé le sens de l’honneur et de la dignité; à mes sœurs : Gerline ALABRE, Natacha ALABRE et Sofia ALABRE qui grâce à leur amour m’ont permis de tenir jusqu’au bout; à mon frère Lesly ALABRE mon modèle d’intégrité et de sagesse. A mes parents adoptifs : Himeler Raymond et Marie Idèce BONNE-ANNEE qui ont tout donné pour faire de moi ce que je suis aujourd’hui. Au Dr. Rose Vanessa COMPAS. A tous mes amis. Au staff médical du Service d’Urgence de l’Hôpital du Canapé Vert (HCV) :Dr.Farrah ArmandeLOUIS,Dr. DaphneyMarsianeMATHURIN, Dr.Ithamar PAULet le chef de service Dr.Lucien Junior ROUSSEAU. A toute la communauté scientifique de ce pays, tous ceux qui, comme nous, luttent pour le triomphe d’une médecine dans le respect des règles de l’art en Haïti. ii Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Remerciements Mes remerciements s’adressent : D’emblée au Père, notre divin créateur Au Dr. Audie METAYER,vice doyen à la recherche et à l’enseignementla Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé (FMSS) de l’Université Notre Dame d’Haïti (UNDH) qui, en dépit de ses nombreuses occupations, a pris le soin de diriger ce travail Au président du jury Au lecteur critique Aux membresdu décanat de la Faculté de Médecineet des Sciences de la Santé (FMSS) de l’Université Notre Dame d’Haïti (UNDH), particulièrement le doyen, le Dr. Jean Hugues HENRYS A toute ma famille Au Dr. Jean ALOUIDOR pour ses précieuses remarques quant à la méthodologie de ce travail A tous lesprofesseursde la promotion Jean BOIROND de la FMSS de l’UNDH qui ont tout mis en œuvre pour faire de nous des médecins cinq étoiles, particulièrement : Dr. Bernard BEAUBOEUF Dr. Débussy DAMIER Dr. Edouard BONTEMPS Dr. Jacques Guy LAFONTANT Dr. Jean Robert MATHURIN Dr. JoselineMarhône PIERRE Dr. Joseph JEAN-BAPTISTE iii Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Dr. Rodolphe PAUL M. Fritz DE LA FUENTE A tous les instructeurs cliniques qui ont su trouver les meilleures façons de nous transmettre leur savoir Au personnel de la bibliothèque de la FMSS de l’UNDH pour leur courtoisie et leur patience A tous les membres de la pastorale de la FMSS pour leur grand rôle spirituel durant la vie estudiantine Auxmembres du secrétariat de la faculté pour leur sens de professionnalisme Au personnel logistique pour leur précieux support et leurs sages conseils A la direction de l’HUEH et au chef de service de la médecine interne le Dr. Elsie CHALUMEAU, tous les membres de son bureau, les médecins de service, le personnel infirmier, le personnel des archives du service, pour leur appréciation quant à la problématique de ce travail Au Dr. Rose Vanessa COMPAS et tous mes amis pour leur puissant soutien Au Dr. Bernard JOSEPH Jr Au Dr. Emmanuel Junior PERICLES Au Dr. Rony DOLNE Au Dr. Ruth Myrtille LAFERRIERE Au Dr.Sherley PAYANT Au Dr. Soraya MENDEZ iv Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Table des matières Résumé................................................................................................................................. i Dédicaces ............................................................................................................................ ii Remerciements ................................................................................................................... iii Abréviations et sigles ....................................................................................................... viii Liste de tableaux ................................................................................................................. x Liste de figures .................................................................................................................. xii 1-Introduction ..................................................................................................................... 1 2-Justification scientifique .................................................................................................. 2 2.1- Exposé du problème ............................................................................................................. 2 2.2-Question de recherche ........................................................................................................... 3 2.3-Objectifs ................................................................................................................................ 3 -Général ................................................................................................................................... 3 -Spécifiques ............................................................................................................................. 3 3- Cadre théorique............................................................................................................... 5 3.1-Définition .............................................................................................................................. 5 3.2-Définition des marqueurs d’atteinte rénale ........................................................................... 6 3.3- Méthodes d’évaluation de la fonction rénale ....................................................................... 7 3.4-Épidémiologie ....................................................................................................................... 8 3.5-Etiologies .............................................................................................................................. 8 3.6- Physiopathologie .................................................................................................................. 9 3.7- Classification ........................................................................................................................ 9 3.8-Clinique ............................................................................................................................... 10 3.9-Diagnostic ........................................................................................................................... 10 3.10-Suivi .................................................................................................................................. 15 3.11- Pronostic........................................................................................................................... 18 3.12-Traitement ......................................................................................................................... 18 3.13-Altérations pharmacocinétiques des médicaments dans l’IRC ......................................... 21 3.13.1-Volume de distribution ............................................................................................... 21 3.13.2-Clairance .................................................................................................................... 22 3.13.3-Demi-vie plasmatique ................................................................................................ 22 v Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 3.14-Médicaments et insuffisance rénale .................................................................................. 22 3.14.1-Toxicité rénale des médicaments ............................................................................... 22 3.14.2-Conséquences de l’insuffisance rénale sur la pharmacocinétique.............................. 23 3.15-Méthode d’adaptation de la posologie .............................................................................. 25 3.16-Cas particulier de l’urémique au stade d’insuffisance rénale dite terminale et traitée par dialyse........................................................................................................................................ 26 3.17-Présentation de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti ................................................... 27 4-Méthodologie ................................................................................................................. 29 4.1-Description de l’étude ......................................................................................................... 29 4.2-Sélection et taille de la population ...................................................................................... 29 4.3-Procédures de collecte de données ...................................................................................... 29 4.4-Critères d’éthiques .............................................................................................................. 31 4.5-Logiciels utilisés ................................................................................................................. 31 5-Résultats......................................................................................................................... 32 5.1-Caractéristiques des patients insuffisants rénaux chroniques ............................................. 32 5.2-Paraclinique ......................................................................................................................... 34 5.3- Les conditions pathologiques associées à l’IRC ............................................................... 35 5.4-Traitement ........................................................................................................................... 36 5.4.1- Antihypertenseurs ....................................................................................................... 38 5.4.2-Les antibiotiques .......................................................................................................... 44 5.4.3- Les analgésiques.......................................................................................................... 47 5.4.4-Les antispasmodiques................................................................................................... 48 5.4.5- Les anti-ulcéreux ......................................................................................................... 49 5.4.6-Les anticoagulants ........................................................................................................ 50 5.4.7- Les anti-anémiques...................................................................................................... 51 5.4.8-Les anti-diabétiques ..................................................................................................... 52 5.4.9- Les anti-émétiques ...................................................................................................... 52 5.4.10- Les vitamines et minéraux......................................................................................... 53 5.4.11- Les statines ................................................................................................................ 53 5.4.12-Les anti-aggrégants plaquettaires ............................................................................... 54 5.4.13-Les médicaments nécessitant une adaptation rénale ................................................. 55 5.5-Evolution ............................................................................................................................. 57 6-Discussion ...................................................................................................................... 58 vi Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 7-Recommandations ......................................................................................................... 62 8-Conclusion ..................................................................................................................... 63 9-Bibliographie ................................................................................................................. 64 10-Webographie ................................................................................................................ 64 11-Annexes ....................................................................................................................... 67 vii Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Abréviations et sigles ACV: accident cérébro-vasculaire AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation Sanitaire ARAII : antagoniste des recepteurs de l’angiotensine II BID : bis in die (2 fois par jour) C3G : céphalosporine de 3e génération DFCG: défaillance cardiaque globale DFG:débit de filtration glomérulaire EPO : érythropoïétine FMSS: Faculté de Médicine et des Sciences de la Santé HTA: hypertension artérielle HUEH: Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti IEC: inhibiteur de l’enzyme de conversion IRA : insuffisance rénale aiguë IRC: insuffisance rénale chronique IRM : imagerie par résonnance magnétique IRT : insuffisance rénale terminale ISDN: isosorbidedinitrate NFS: numération de la formule sanguine OAP:œdèmeaigu du poumon PTH : parathormone SC :sous-cutané SMI : service de médecine interne viii Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) SOS : si opus sit (si besoin est) T1/2 : demi-vie plasmatique TID: ter in die (3 fois par jour) UNDH: Université Notre Dame d’Haïti Vd : volume de distribution ix Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Liste de tableaux Tableau I. Définition des marqueurs d’atteinte rénale ........................................................ 6 Tableau II. Classification proposée de maladie rénale chronique et de sévérité d’insuffisance rénale chronique ........................................................................................ 10 Tableau III. Bilan initial à faire devant la découverte d’une IRC ..................................... 14 Tableau IV. Orientation du diagnostic étiologique devant une IRC ................................. 15 Tableau V. Interventions selon le stade de la maladie rénale chronique et de l’IRC ....... 17 Tableau VI-Répartition selon la créatininémie des patients de 18-72 ans diagnostiqués d’IRC du premier juillet 2010 au 30 juin 2011 ................................................................ 34 Tableau VII-Conditions pathologiques associées à l’IRC chez les patients de 18-72 ans de juillet 2010 à juin 2011 ..................................................................................................... 35 Tableau VIII-Les diurétiqueset leur posologie dans le traitement de l’IRC ..................... 39 Tableau IX- Les IEC et leur posologie dans le traitement de l’IRC ................................. 40 Tableau X- Les inhibiteurs calciques et leur posologie dans le traitement de l’IRC ........ 41 Tableau XI- Les β-bloquants et leur posologie dans le traitement de l’IRC .................... 41 Tableau XII- Les vasodilatateurs périphériques et leur posologie dans le traitement de l’IRC ................................................................................................................................. 42 Tableau XIII- Les dérivés nitrés et leur posologie dans le traitement de l’IRC ............... 42 Tableau XIV- Les agonistes des récepteurs de type alpha et leur posologie dans le traitement de l’IRC ........................................................................................................... 42 Tableau XXII-Les analgésiques de palier 1 et 2 selon l’échelleanalgésique de l’OMS et leur posologie dans le traitement de l’IRC ....................................................................... 47 Tableau XXIII-Antispasmodiques et leur posologie dans le traitement de l’IRC ............ 48 Tableau XXIV-Les anti-ulcéreuxet leur posologie dans le traitement de l’IRC .............. 49 Tableau XXV-Anticoagulants et leur posologie dans le traitement de l’IRC .................. 50 Tableau XXVII-Les anti-diabétiques et leur posologie dans le traitement de l’IRC ........ 52 Tableau XXVIII-Les anti-émétiques et leur posologie dans le traitement de l’IRC ........ 52 Tableau XXIX-Les vitamines et minéraux et leur posologie dans le traitement de l’IRC 53 Tableau XXX-Les statines et leur posologie dans le traitement de l’IRC ........................ 53 Tableau XXXI- Les antiagrégants plaquettaires et leur posologie dans le traitement de l’IRC ................................................................................................................................ 54 x Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Tableau XXXII- Les médicaments nécessitant une adaptation rénaleet leur posologie ... 55 xi Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Liste de figures Figure1- Service de médecine interne del’HUEH aprèsle séismedu 12 janvier 2011 .... 27 Figure 2- Appareil de dialyse de l’unité de dialyse du service de médecine interne de l’HUEH ............................................................................................................................. 28 Figure 3- Répartition selon le sexe des patients adultes diagnostiqués d’IRC du premier juillet 2010 au 30 juin 2011 .............................................................................................. 32 Figure 4- Répartition selon l’âge de la population étudiéedu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 ........................................................................................................................... 33 Figure 5-Répartition des patients dialysés dans la population étudiée selon le sexe ........ 36 Figure 6-Les classes de médicaments utilisés à l’HUEH au service de médecine interne chez les patients de 18 à 72 ans insuffisants rénaux chroniques de juin 2010 à juillet 2011 ........................................................................................................................................... 37 Figure 7-Les classes d’antihypertenseurs utilisées dans le traitement de l’IRC ............... 38 Figure 8-Les classes d’antibiotiques utilisés dans le traitement de l’IRC ........................ 44 Figure 9-Répartition des patients de la population étudiée selon le nombre de décès et d’exéat ............................................................................................................................... 57 xii Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 1-Introduction Le fonctionnement des organes aboutit normalement à la formation de déchets devant être à tout prix excrétés pour le maintien d’une bonne santé. L’organisme humain connait essentiellement trois voies d’excrétion : les poumons, le tube digestif et les reins. Ces derniers, de par leurs fonctions vitales font partie des organes nobles par excellence de l’organisme. Ces multiples fonctions, à savoir : l’élimination des déchets, les toxines ou les métabolites des médicaments, la régulation de la balance hydrique, des ions, des acides et des bases, la production d’hormone pour la tension et la formation de globules rouges leur ont valu d’être les garants de l’homéostasie du milieu intérieur. En cas de maladie rénale, la fonction rénale diminue progressivement et cette constance de l’homéostasie interne assurée par les reins est compromise. On comprend donc facilement que dans l’insuffisance rénale chronique le fonctionnement des organes et leurs réponses aux médicaments soient nettement altérés. En effet, lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 50ml/mn, un ajustement rénal des médicaments est nécessaire pour éviter l’accumulation du principe actif et la toxicité médicamenteuse qui s’ensuit (1). Bien plus, chez les insuffisants rénaux chroniques, le temps de demie-vie des médicaments se trouve augmenté, l’administration de doses massives ou répétées est susceptible d’entraîner également une accumulation dangereuse pouvant être fatale pour le patient. Une bonne prescription médicamenteuse est donc au cœur de la démarche thérapeutique de cette pathologie. Or, en Haïti, les études qui traitent de l’importance d’une bonne utilisation des médicaments au cours de l’IRC sont rares voire exceptionnelles, d’où l’intérêt pour nous, de susciter un débat scientifique éclairé sur la problématique thérapeutiquedans la prise en charge de cette pathologie en Haïti. Ce travail de recherche s’est limité à l’analyse de l’utilisation des médicaments dans l’IRC au sein du service de médecine interne de l’HUEHsur la période allant de juillet 2010 à juin 2011. En réalité,celui-ci essaie de montrer si les modalitésthérapeutiques utilisées enmatière de prescription médicamenteuse tiennent compte des recommandations de l’ANAES concernant le ralentissement de la progression de l’IRC chez l’adulte. 1 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 2-Justification scientifique Un traitement médicamenteux est dit efficace et sans danger si les médicaments parviennent à une concentration tissulaire adéquate au niveau de leur site d’action sans être toxiques [1]. Dans l’insuffisance rénale chronique, du fait de la diminution de la filtration glomérulaire, les processus qui gouvernent cette concentration tissulaire, à savoir les phases d’absorption, de distribution et d’élimination du principe actif, sont altérés. Ces patients sont donc exposés à la toxicité médicamenteuse. Pour ce, l’utilisation des médicaments à travers cette pathologie doit faire l’objet de modifications éclairées mûrement réfléchies. 2.1- Exposé du problème Un nombre important de médicaments sont éliminés par voie rénale et leur élimination est retardée dans l’insuffisance rénale chronique. Ces médicaments sont utilisés au prix d’une accumulation dangereuse et des pics de concentration tissulaire anormalement élevés pouvant assombrir définitivement le pronostic vital du patient. Pourtant ces effets néfastes peuvent être évités. Le médecin prescripteur doit donc tenir compte du degré d’insuffisance rénale chronique pour une bonne adéquation posologique et chronologiquedes médicaments. Du fait de la gravité de l’IRC, le médecin a pour devoir de retarder précocement son évolution. En effet, dans les stades avancés, le stade terminal qui requiert les techniques de suppléance notamment, le coût est très élevé. Bien plus, dans les pays sous développés, comme le notre par exemple, l’accès à un hôpital doté d’un service de néphrologie bien équipé est difficile voire quasiment inexistant d’où la nécessité pour nous, de mener cette étude sur l’utilisation des médicaments en cas d’insuffisance rénale chronique à l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti, soit l’hôpital public de référence du pays en matière de néphrologie. L’utilisation des médicaments à bon escient représente en fait la pierre angulaire d’un bon traitement dans l'insuffisance rénale chronique. 2 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 2.2-Questionde recherche Selon la littérature scientifique, la pharmacocinétique des médicaments est modifiéedans l’IRC. Pour ce, chez les insuffisants rénaux chroniques, les médicaments doivent être adaptés en fonction du degré de filtration glomérulaire. L’HUEH représente l’hôpital public de référence en matière de néphrologie. C’est le seul hôpital public de la région qui comporte une unité de dialyse; l’affluence des patients insuffisants rénaux chroniques y est donc considérable. Ces patients insuffisants rénaux chroniques bénéficient-ils d’une adaptation rénale des médicaments en fonction de leur débit de filtration glomérulaire ? 2.3-Objectifs -Général Notre étude s’intéresse à l’analyse de l’utilisationdes médicaments chez les insuffisants rénauxchroniques au service de médecine interne de l’HUEH de juillet 2010 à juin 2011. Ainsi notre objectif global est : Placerle médecin face au dilemme du soigné de l’insuffisance rénale chronique par rapport à la prise de médicaments auquel il est confronté tous les jours.Apartir de ce travail approfondir les réflexions qui détermineront l’efficacité de l’utilisation des médicaments en cas d’insuffisance rénale chronique -Spécifiques Ce travail de recherche, de manière spécifique, vise à atteindre les objectifs suivants : 1. Identifier les insuffisants rénaux chroniques dans la population étudiée 2. Préciser l’âge moyen de la population étudiée 3. Inventorier les conditions pathologiques associées à l’insuffisance rénale chronique durant la période étudiée 3 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 4. Présenter les médicaments utilisés dans la population d’étude qui nécessitent une adaptation rénale 5. Indiquer les classes de médicaments les plus utilisées 4 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 3- Cadre théorique L’insuffisance rénale chronique est un syndrome d’abord biologique, puis clinique lié à l’évolution péjorative des maladies rénales et cardio-vasculaires (HTA, diabète) (2).C’est en fait le déclin progressif et irréversible de la filtration glomérulaire. Elle conduit à la suppléance (greffe, dialyse) et constitue dans de nombreux pays un problème de santé publique. Une prise en charge précoce axée sur l’adéquation de l’adaptation médicamenteuse est nécessaire du fait de son caractère évolutif délétèreet du coût sanitaire élevé aux stades avancés. Il nous a donc paru tout aussi nécessaire, compte tenu du profil épidémiologique des maladies cardiovasculaires en Haïti, de présenter ce travail qui traite de l’importance de la bonne utilisation des médicaments à travers l’IRC. Après avoir décrit l’insuffisance rénale chronique nous allons essayerde retracer l’importance du calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) dans l’approche thérapeutique de cette pathologie tout en tenant compte des prescrits de l’ANAES. Aussi allons nous présenter certains principes de pharmacocinétique générale en revenant sur certains termes comme : clairance, demi-vie plasmatique, volume de distribution, pour ensuite décrire les altérations pharmacocinétiques provoquées par l’insuffisance rénale chronique sur l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination des médicaments. Nous aurons, en bout de ligne, à présenter les méthodes d’ajustement posologique des médicaments dans l’insuffisance rénale chronique. 3.1-Définition L'insuffisance rénale chronique (IRC) se définit par une diminution prolongée, souvent définitive, des fonctions rénales exocrines et endocrines. Elle s'exprime essentiellement par une diminution de la filtration glomérulaire avec augmentation de la créatininémie et de l'urée sanguine (urémie) par diminution de la clairance de la créatinine (3). Selon l’ANAES, l’IRC est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire. Elle est secondaire à une maladie rénale. La définition proposée implique une stratégie de prise en charge selon le niveau de DFG et des marqueurs d’atteinte rénale éventuellement associés. 5 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 3.2-Définition des marqueurs d’atteinte rénale Ce sont la protéinurie, la microalbuminurie chez le diabétique de type 1, l’hématurie, la leucocyturie et les anomalies morphologiques. Ces marqueurs sont définis dans le tableau I. Tableau I. Définition des marqueurs d’atteinte rénale Source : ANAES.Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte Recommandations Septembre 2002.Disponible sur :http://www.has sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/irc_chez_ladulte_2002- _recommandations.pdf Quel que soit le DFG, la persistance pendant plus de 3 mois de marqueurs biologiques d’atteinte rénale (protéinurie, leucocyturie, hématurie, microalbuminurie chez le diabétique de type 1) et/ou d’anomalies morphologiques témoigne d’une maladie rénale qui impose un diagnostic étiologique et/ou une surveillance néphrologique. Un DFG < 60 ml/min/1,73 m² est une insuffisance rénale indiscutable qu’il y ait ou non des marqueurs d’atteinte rénale associés (biologiques et/ou morphologiques et/ou histologiques). 6 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Les patients ayant un DFG diminué entre 60 et 89 ml/min/1,73 m² : avec marqueurs d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois seront considérés comme porteurs de maladie rénale chronique. sans marqueurs d’atteinte rénale devront avoir une surveillance de la fonction rénale et des marqueurs d’atteinte épidémiologiques sont insuffisantes pour rénale car les données porter le diagnostic d’insuffisance rénale ou de maladie rénale chronique. 3.3- Méthodes d’évaluation de la fonction rénale La fonction rénale est appréciée par l’évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Celui-ci peut être mesuré ou estimé. Les méthodes de mesure du DFG (clairance de l’inuline, méthode isotopique, Iohexol) sont de réalisation complexe et nécessitent une infrastructure spécifique. Leur utilisation en pratique clinique courante en est ainsi limitée, d’où la nécessité d’utiliser des méthodes d’estimation du DFG et plus particulièrement, la mesure de la créatininémie et la formule de Cockcroft et Gault. Il est recommandé, en pratique clinique courante, d’utiliser la formule de Cockcroft et Gault pour estimer le DFG chez tous les patients. Formule de Cockcroft et Gault : avec la créatininémie exprimée en mg/l : chez l’homme : DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l], chez la femme : DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l] x 0,85 Avec la créatininémie exprimée en μmol/l DFG (ml/min) = [(140-âge) x poids / créatininémie en μmol/l] x k, Avec k = 1,23 pour les hommes, 1,04 pour les femmes, poids en kg, âge en années. 7 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Chez l’adulte, la normalisation à la surface corporelle améliore la performance de prédiction de l’équation mais nécessite de connaître la taille du patient(4). 3.4-Épidémiologie Du fait de son caractère silencieux, il est difficile d’établir un profil épidémiologique de cette pathologie. Toutes fois, on admet de nos jours que le nombre de personnes atteintes de l’IRC est en nette progression. En France, environ 1.74 à 2.5 millionsde personnes souffrent de cette pathologie avant le stade terminal. Cela s’explique non seulement par le vieillissement de la population mais aussi par l’accroissement de pathologies vasculaires (5). En Haïti, la prévalence des maladies cardiovasculaires, l’HTA et le diabètenotamment, semble être au cœur du problème. 3.5Etiologies L’HTA et lediabète sont les deux principales causes de l’IRC (5). De nombreuses autres causes sont incriminées : les infections urinaires et rénales répétées, l’obstruction des voies urinaires souvent secondaire à une hypertrophie de la prostate ou à la présence de calculs rénaux, l’utilisation au long cours de médicaments néphrotoxiques (AINS, HCTZ, etc), certaines maladies héréditaires telles que la maladie polykystique rénale et les maladies auto-immunes telles que le lupus. Cette classification étiologique tient compte de l’origine pré-rénale, rénale et post rénale : 1) Causes pré-rénales : Vasculaires : sténose d’une artère rénale 2) Causes rénales : Glomérulopathies -Atteinte rénale primaire : glomérulonéphrites (post-infectieuses, immunologique, idiopathiques), syndrome néphrotique -Atteinte rénale secondaire : diabète, collagénose, amylose Néphrites interstitielles : pyélonéphrite chronique, goutte, substances néphrotoxiques 8 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) (médicaments AINS,antibiotiques,métaux lourds et autres toxiques, hypercalcémies idiopathique) Vasculaires: HTA, néphroangiosclérose Héréditaires : reins polykystiques ,maladie d’Alport, maladie de Fabry, lipodystrophie partielle, onycho-ostéodysplasieNéoplasiques : myélome multiple, leucémies, lymphomes malins Agents physiques : radiations ionisantes 3) Causes post-rénales Uropathies obstructives : adénome et cancer de la prostate, lithiase urinaire, tumeurs vésicales et pelviennes, fibrose rétropéritonéale[3]. 3.6- Physiopathologie La physiopathologie de l'IRC se résume à une réduction du nombre de néphrons fonctionnels dont le mécanisme s’articule à deux niveaux : Destruction initiale des néphrons liée à la maladie causale Hyperfonctionnement de la masse néphronique restante induisant la glomérulosclérose (2) 3.7- Classification L’ANAES classifie l’insuffisance rénale chronique en 4 stades (tableau II). 9 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Tableau II. Classification proposée de maladie rénale chronique et de sévérité d’insuffisance rénale chronique Source : ANAES.Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte Recommandations Septembre 2002.Disponible sur :http://www.has sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/irc_chez_ladulte_2002_recommandations.pdf 3.8Clinique A son début, l’IRC est le plus souvent asymptomatique. Les premiers symptômes qui apparaissent (la fatigue notamment)sont peu spécifiques, pouvant se trouver dans de nombreuses autres maladies. L’HTA peut apparaître au début aussi, d’où la nécessité de contrôler la fonction rénale chez tout patient hypertendu. A un stade avancé, les plaintes sont surtout : fatigue excessive, nausées, vomissements, perte de l’appétit, amaigrissement et crampes musculaires. Des problèmes de la peau comme prurit, démangeaisons, peau sèche peuvent être également notés. Il faut noter en outre que ce sont des patients pour qui la sensibilité aux infections est augmentée [2]. 3.9-Diagnostic 1. Circonstances de découverte 10 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) - Surveillance d’une maladie générale (diabète, HTA, amylose, lupus, etc) - Surveillance d’une maladie rénale (maladie de Berger, polykystose rénale, etc) - Exploration d’hématurie et de protéinurie - Complication de l’insuffisance rénale aiguë - Examen fortuit 2. Insuffisance rénale - Créatininémie élevée et clairance de la créatinine diminuée [4] Pour les femmes, les valeurs de référence de la créatininemie sont d'environ 40–80 µmol·l (0,5 à 1 mg·dl), et pour les hommes de 70–110 µmol·l (0,9 à 1,4 mg·dl) (12). Selon les recommandations de l’ANAES, los de la découverte d’une insuffisance rénale, il est recommandé : de confirmer la réalité de l’insuffisance rénale d’éliminer une insuffisance rénale aiguë et d’affirmer le caractère chronique de préciser le diagnostic étiologique - Confirmer la réalité de l’insuffisance rénale : La découverte d’une insuffisance rénale nécessite de confirmer l’insuffisance rénale en recherchant les facteurs de variation de la créatininémie : interférences liées à d’autres substances médicamenteuses ou non à la prise de médicaments affectant la sécrétion tubulaire de créatinine (cimétidine, triméthoprime) aux circonstances du dosage En cas de doute, une deuxième estimation du DFG par la formule de Cockcroft et Gault est recommandée. Le dosage de la créatininémie doit être pratiqué avec la même méthode de dosage et, si possible, dans le même laboratoire. Si le doute persiste, une mesure du DFG est recommandée. 11 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) - Éliminer une insuffisance rénale aiguë et affirmer le caractère chronique de l’insuffisance rénale : Devant une élévation de la créatininémie et une diminution du DFG estimé, il faut rechercher: une insuffisance rénale fonctionnelle, en particulier chez le sujet âgé ; une insuffisance rénale aiguë, nécessitant un bilan uro-néphrologique en urgence, en particulier: un obstacle ; une cause médicamenteuse (produits de contraste iodés, IEC,antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, anti-inflammatoires non stéroïdiens, aminosides…) ; une glomérulonéphrite rapidement progressive (insuffisance rénale rapidement progressive, protéinurie, hématurie, signes extrarénaux) ; une cause vasculaire. Les arguments en faveur du caractère chronique de l’insuffisance rénale sont : l’existence d’antécédents familiaux de néphropathie, d’antécédents personnels de diabète, d’hypertension artérielle, d’infections urinaires hautes récidivantes, d’uropathie, de maladie athéromateuse, la prise chronique de médicaments néphrotoxiques ; l’existence antérieure d’une protéinurie, d’une hématurie, d’une créatininémie élevée ; l’existence d’une anémie normochromenormocytairearégénérative, d’une hypocalcémie ; l’existence d’une diminution de la taille des reins à l’imagerie (diamètre bipolaire < 10 cm à l’échographie rénale). La taille des reins peut cependant ne pas être diminuée si la maladie rénale initiale est un diabète, une amylose, et peut même être augmentée en cas de polykystose rénale. 12 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) L’insuffisance rénale est dite chronique lorsqu’elle est présente depuis au moins 3 mois et est irréversible. - Préciser le diagnostic étiologique : Il est recommandé de rechercher systématiquement l’étiologie de l’insuffisance rénale car sa découverte peut conduire à la mise en oeuvre d’un traitement spécifique qui aura d’autant plus de chance d’être efficace qu’il sera institué précocement (4). Les éléments d’orientation diagnostique sont donnés par l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens paracliniques (tableau III). 13 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Tableau III.Bilan initial à faire devant la découverte d’une IRC Source : ANAES.Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte Recommandations Septembre 2002.Disponible sur :http://www.has sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/irc_chez_ladulte_2002_recommandations.pdf En somme, ces démarches constituent lebilan initial à faire devant la découverte d’une IRC. A l’issue de cette démarche, un avis néphrologique est recommandé pour orienter le diagnostic étiologique vers une cause glomérulaire, tubulo-interstitielle ou vasculaire (tableau IV). 14 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Tableau IV. Orientation du diagnostic étiologique devant une IRC Source : ANAES.Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte Recommandations Septembre 2002.Disponible sur :http://www.has sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/irc_chez_ladulte_2002_recommandations.pdf La conduite du diagnostic étiologique peut nécessiter d’autres examens comme une électrophorèse des protéines urinaires, une immunofixation des protéines urinaires, un écho doppler des artères rénales, une ponction biopsie rénale, une cystographie, une urographie intraveineuse, un scanner avec ou sans injection, une IRM avec ou sans gadolinium, une scintigraphie rénale, une artériographie rénale qui ne sera préconisée principalement qu’à visée thérapeutique (décision de revascularisation).Les examens sans injection de produit de contraste iodé sont à privilégier. L’injection d’iode expose au risque d’aggravation de l’insuffisance rénale (4). 3.10-Suivi Consultations néphrologiques : nécessaires lorsque la clairance de la créatinine ≤ 45 ml∕mn. A surveiller : 15 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) o Poids, tension artérielle, état général et nutritionnel o Aspect de l’éventuelle voie de dialyse o Recherche de complications. o Examens complémentaires : A chaque consultation : NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, Ca, pH, HCO3Une à deux fois par an : Glycémie, cholestérol, triglycérides, PTH, albuminémie, ferritine, folates o Eléments relatifs à l’affection causale [4] Selon l’ANAES en matière de suivi ,un avis néphrologique est recommandé pour le patient ayant une maladie rénale chronique, dans le but de rechercher et de corriger des facteurs éventuellement réversibles, d’optimiser la stratégie d’intervention et pour organiser le suivi du patient. Le rythme et l’organisation du suivi (entre néphrologue et médecin correspondant) dépendent de la gravité de l’insuffisance rénale et des pathologies associées. Le suivi a pour objectif : de surveiller le traitement spécifique de la néphropathie ; de supprimer les médicaments néphrotoxiques et d’adapter la posologie des médicaments à élimination rénale ; de ralentir la progression de l’insuffisance rénale ; de prendre en charge les complications de l’IRC, les facteurs de risque cardio- vasculaire, en particulier l’hypertension artérielle et les comorbidités ; de préparer le patient à un éventuel traitement de suppléance. L’information du patient sur sa maladie et les modalités thérapeutiques est à débuter de très tôt. Le contenu de l’information est à adapter à chaque patient et à chaque stade de l’insuffisance rénale. 16 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Par ailleurs, il est important de préserver le capital veineux de tout insuffisant rénal chronique (4). Le tableau V décrit les interventions en fonction du stade de la maladie rénale chronique et de l’insuffisance rénale chronique. Tableau V. Interventions selon le stade de la maladie rénale chronique et de l’IRC Source : ANAES.Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte Recommandations Septembre 2002.Disponible sur :http://www.has sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/irc_chez_ladulte_2002_recommandations.pdf 17 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 3.11- Pronostic L’évolutivité est très variable et est évaluée sur l’évolution de la clearance de la créatinine. Comme éléments péjoratifs, on incrimine : · Les facteurs de risque vasculaire associés non contrôlés : HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme Le terrain : âge avancé, le sexe masculin, les sujets de race noire La néphropathie glomérulaire La protéinurie abondante > 1g∕24hres 3.12-Traitement L’IRC est irréversible, le traitement ne permet pas donc une guérison mais plutôt une diminution de la progression vers le stade terminal. Les principes du traitement doivent toujours comprendre les points suivants : -L’éducation Le patient doit être bien informé de sa pathologie pour un meilleur vécu avec cette dernière. -Des mesures diététiques Par exemple : -Une activité physique régulière -Sevrage tabagique -Apports alimentaires : Une réduction de la consommation journalière de sel (inférieure à 6g par jour) Un régime hypo ou normo protidique à 0,8g/kg/j, tout en évitant la dénutrition (5). 18 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) L’intérêt de la diététique s’explique pour ralentir la vitesse de détérioration de la fonction rénale. -Le traitement de la cause Il est principalement basé sur le contrôle de deux facteurs de progression de l'IRC qui sont l’HTA et la protéinurie. À cet effet l’ANAES recommande l’usage d’inhibiteur de l'enzyme de conversion ou d’antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II pour maintenir une pression artérielle inférieure à 130-80 mmHg et une protéinurie inférieure à 0,5g/L. Dépendamment de la cause,il peut s’agir aussi de l’équilibrationdiabétique, la levée d’un obstacle, la dilatation d’une artèrerénaleetc (4). -Le traitement de suppléance Les recommandations de l’ANAES de 1996 : « indications de l’épuration extrarénale dans l’insuffisance rénale chronique » sont ici rappelées : « le traitement par dialyse doit être débutélorsque apparaissent lespremières manifestations cliniques du syndrome d’insuffisance rénale chronique terminale, soit, habituellement, lorsque la clairance de la créatinine devient inférieure à 10 ml/min. Dans tous les cas où la clairance de la créatinine atteint 5 ml/min, le traitement doit être débuté » (4). A un stade avancé, au stade terminal notamment, ce traitement s’impose pour sauver la vie du patient. Il comprend : l’épuration extra-rénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale) et/ou la transplantation rénale. Indications de la suppléance : -En urgence : HTA sévère ou OAP réfractaires, hyperkaliémie ou acidose sévère rebelle, encéphalopathie ou neuropathie ou péricardite urémique. -Electives : IRT, HTA ou œdèmes rebelles, nausée, dénutrition, asthénie marquée, dysnatrémie, dyskaliémie . 19 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) -Dialyse a)Hémodialyse :le plus souvent utilisé 3 séances de 4 heures par semaine, en centre spécialisé; c’est l’épuration par un circuit extracorporel sur fistule artério-veineuse créée sur un bras quelques mois auparavant. Résultat : -Normalisation des volumes liquidiens -Extraction des molécules à élimination urinaire-Correction des troubles électrolytiques et acido-basiques b) Dialyse péritonéale : on effectue 1 à 5 séances par semaine, à domicile ; c’est l’épuration transpéritonéale par une ascite artificielle injectée dans un cathéter péritonéal posé quelques jours auparavant. Inconvénients : Moins bonne épuration et la durée d’emploi limitée à environ 5 ans. Les antécédents de péritonite ou de chirurgie abdominale lourde, l’insuffisance respiratoire et l’obésité contre-indiquent cette méthode. -Transplantation rénale C’est la meilleure méthode de suppléance. Elle procure un meilleur confort, une moindre morbidité et un moindre coût dès la 2e année. En attendant la transplantation, on fait le plus souvent la dialyse [4]. Selon les recommandations de l’ANAES, pour assurer un bon traitement et un suivi efficace, l’avis néphrologique est toujours maintenu. La prise en charge est donc organisée entre le néphrologue et le médecin correspondant. Cette démarche a pour objectif : 20 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) -de surveiller le traitement spécifique de la néphropathie -de supprimer les médicaments néphrotoxiques et d’adapter la posologie des médicaments à élimination rénale -de ralentir la progression de l’insuffisance rénale -de prendre en charge les complications de l’IRC, les facteurs de risque cardio-vasculaire, en particulier l’hypertension artérielle et les comorbidités -de préparer le patient à un éventuel traitement de suppléance (4) 3.13-Altérations pharmacocinétiques des médicaments dans l’IRC Le but de l’évocation de la pharmacocinétique est de fournir les connaissances nécessaires à l'adaptation de la posologie pour obtenir les concentrations plasmatiques d'un médicament permettant la meilleure efficacité avec le minimum d'effets indésirables. On admet en effet qu'à concentration trop faible, le médicament est inefficace et à concentration trop élevée, les effets indésirables deviennent trop importants par rapport à l'efficacité.Nous revenons tout d'abord sur quelques définitions pour mieux cerner ces altérations. 3.13.1-Volume de distribution Le volume apparent de distribution (Vd) est le volume fictif, exprimé en litres ou en litres par kilogramme, dans lequel se distribue le médicament en supposant que sa concentration soit homogène, c'est-à-dire que la concentration tissulaire moyenne soit identique à celle du plasma. Le pic de concentration d'un médicament après une dose initiale est déterminé par le Vd. C'est un concept important, car une dose initiale correcte pourra être déterminée en connaissant la concentration plasmatique désirée et le Vd, qui peut être calculé ou retrouvé dans la littérature. 21 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 3.13.2-Clairance La clairance est la fraction d'un volume théorique totalement épuré (c'est-à-dire ne contenant plus le médicament concerné) par unité de temps. La clairance plasmatique est le volume apparent de plasma épuré par unité de temps. La clairance globale ou totale est la fraction du Vd qui est totalement épuré par unité de temps. On conçoit que la clairance totale dépend de la constante d'élimination et donc de la demi-vie plasmatique et du Vd. La clairance est une constante en cinétique linéaire. 3.13.3-Demi-vie plasmatique La demi-vie plasmatique d'un médicament (T1/2) est le temps nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue de moitié. La connaissance de la T1/2 permet de prévoir la fréquence d'administration du médicament (nombre de prises journalières) pour obtenir la concentration plasmatique souhaitée (6). 3.14-Médicaments et insuffisance rénale Deux aspects peuvent être envisagés : • Le médicament peut avoir un effet toxique au niveau du rein et être responsable d’une insuffisance rénale ou l’aggraver si elle pré-existe ; • Une insuffisance rénale établie diminue l’élimination rénale des médicaments, conduisant à des modifications pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques. 3.14.1-Toxicité rénale des médicaments Le rein est un organe particulièrement sensible aux produits toxiques en raison des facteurs suivants : • Il reçoit un débit sanguin élevé (20 % du débit cardiaque). • Son activité métabolique est élevée. • Il possède une grande surface d’endothélium (sensibilité accrue au risque toxique et immunologique). 22 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) • Le mécanisme de contre-courant dans la médulla est susceptible d’augmenter les concentrations intraparenchymateuses. • Il possède de nombreuses protéines de transport. • Il a la capacité d’augmenter la fraction libre des médicaments en rompant les liaisons aux protéines plasmatiques. Les différents mécanismes de toxicité rénale des médicaments sont : - Diminution de la perfusion sanguine rénale : les produits de contraste iodés, les AINS chez des patients à risque (hypovolémique, insuffisant cardiaque, cirrhose, personnes âgées …) par exemple L’inhibition des prostaglandines vasodilatatrices rénales par les AINS peut entraîner chez ces patients à risque une diminution du débit sanguin rénal et un risque d’hypoperfusion. - Interférence de la balance hydroélectrique avec survenue d’hypokaliémie, hyponatrémie, hypovolémie : les diurétiques chez des personnes déshydratées (fièvre, diarrhée) par exemple - Effet cytotoxique direct du médicament : les aminosides par exemple - Réaction d’hypersensibilité : la pénicilline par exemple - Obstruction tubulaire par dépôts dans la lumière tubulaire : par exempleindinavir, 7-OH méthotrexate (métabolite du méthotrexate)(7). 3.14.2-Conséquences de l’insuffisance rénale sur la pharmacocinétique Toute atteinte sévère de la fonction rénale modifie prioritairementl’élimination rénale du médicament ; néanmoins, d’autres étapes de la pharmacocinétique peuvent être altérées : Absorption La biodisponibilité désigne la fraction de la dose administrée qui atteint sous forme inchangée la circulation systémique. Elle peut être influencée par de nombreux changements physiologiques au niveau du tractus gastro-intestinal, dont la plupart sont retrouvés lors de pathologies rénales. 23 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Une gastroparésie est communément mise en évidence chez les patients avec IRC, encore plus fréquemment s'ils souffrent d'un diabète sucré, ce qui va prolonger la vidange gastrique et provoquer un délai dans l'absorption des médicaments. La biodisponibilité de beaucoup de médicaments est influencée par le pH gastrique. En cas d'IRC, celui-ci est augmenté et l'absorption des médicaments favorisée en milieu acide est diminuée. De même, la galénique de nombreux comprimés nécessite souvent un milieu acide pour se dissoudre. La prise de chélateurs du phosphate, d'anti-acides, d'antihistaminiques H2, d'inhibiteurs de la pompe à protons, fréquente dans cette population de patients, altère également le pH gastrique et dans une moindre mesure la motilité gastro-intestinale. Les patients avec une IRC prennent souvent une importante quantité de chélateurs et la formation de complexes non absorbables diminue la biodisponibilité de certains antibiotiques, particulièrement les fluoroquinolones et les tétracyclines. Enfin, en cas de surcharge hydrosodée, il apparaît un œdème de la muqueuse gastrique qui va également diminuer l'absorption des médicaments. La biodisponibilité de certains médicaments est augmentée dans l'IRC par diminution de l'activité du cytochrome P450, de la P-glycoprotéine et de l'altération du premier passage hépatique. Par contre, dans le même temps, la liaison aux protéines des médicaments est diminuée avec plus de médicaments non liés métabolisés. Pour toutes ces raisons, il est difficile d'estimer et d'évaluer l'absorption orale d'un médicament chez un patient avec une IRC. Distribution Une altération de la liaison des médicaments aux protéines et aux tissus, ainsi que de la composition corporelle va avoir un effet sur le Vd. Tous ces facteurs sont influencés par la fonction rénale. La concentration plasmatique d'un médicament représente la partie liée aux protéines, ainsi que la partie non liée. C'est seulement la partie libre (non liée) qui exerce son effet pharmacologique. En cas d'IRC, il y a une altération de la liaison aux protéines, en particulier pour les céphalosporines, les pénicillines et les sulfamidés. De même, le Vd peut augmenter en présence d'œdème et être diminué chez un patient 24 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) déshydraté ou sarcopénique. Il est difficile de prédire les conséquences cliniques de ces altérations. Métabolisme Le métabolisme rénal joue un rôle dans l'élimination des médicaments. L'urémie peut l'influencer en diminuant la biotransformation et l'élimination de métabolites actifs ou toxiques. Les céphalosporines, le métronidazole et la nitrofurantoïne, par exemple, ont des métabolites actifs ou toxiques. Les tables d'adaptations posologiques des médicaments sont souvent dérivées d'études chez des patients avec une IRC stable. Ces recommandations sont souvent extrapolées aux patients sévèrement malades avec une insuffisance rénale aiguë (IRA). Il faut savoir que la biotransformation est conservée au début de l'atteinte rénale aiguë et que cette extrapolation peut amener à sous-doser les médicaments chez les patients avec IRA. Elimination L'élimination des médicaments dépend du taux de filtration glomérulaire (GFR), de la taille des molécules et de leur liaison aux protéines. En cas d'IRC, elle est prolongée si elle est dépendante d'un transport actif au niveau du tubule rénal. C'est le cas de la pénicilline G et du triméthoprime (6). 3.15-Méthode d’adaptation de la posologie L’adaptation posologique est nécessaire quand : - le médicament est majoritairement éliminé sous forme inchangée active par le rein (> 50 %). - des métabolites actifs ou toxiques sont éliminés par le rein. L’adaptation de la posologie, rendue nécessaire par la relation qui existe entre T 1/2 et concentration plasmatique, peut se faire selon deux méthodes : 25 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) • augmentation de l’intervalle de temps entre les prises avec conservation des doses, cette approche permet d’obtenir les mêmes concentrations plasmatiques maximales • diminution de la posologie en conservant le même intervalle. Plus précisément, le calcul de l’adaptation varie selon que le médicament est totalement éliminé sous forme active par le rein ou seulement partiellement. Si le médicament est à élimination rénale exclusive (exemple des aminosides), on peut réduire, de manière proportionnelle à l’insuffisance rénale, la quantité administrée : par exemple, si l’insuffisance rénale entraîne une réduction de 50% de la fonction rénale, il faut : • soit réduire les doses de 50 % • soit doubler les intervalles de prise. En cas d’élimination rénale partielle on peut : • soit trouver l’information dans les monographies du Vidal, • soit utiliser un nomogramme permettant d’évaluer le pourcentage de diminution de l’élimination rénale du médicament à partir d’une évaluation de la fonction par la mesure de la clairance de la créatinine endogène : par exemple le nomogramme de Dettli (7). 3.16-Cas particulier de l’urémique au stade d’insuffisance rénale dite terminale et traitée par dialyse L’hémodialyse et la dialyse péritonéale peuvent entraîner une diminution importante des concentrations plasmatiques de certains médicaments par passage de ces médicaments dans le dialysat. L’administration d’une dose complémentaire pour compenser ces pertes et maintenir les concentrations efficaces nécessite de connaître la quantité de médicament qui passe dans le dialysat. L’élimination dialytique d’un médicament dépend du poids moléculaire, de la solubilité dans l’eau, de la liaison aux protéines plasmatiques, de la perméabilité de la membrane de dialyse et du volume de distribution du médicament dans l’organisme. Si le volume de distribution est large, une faible proportion du médicament présent dans l’organisme est contenue dans le plasma et peu de produit est disponible pour être dialysé. Inversement, si le volume de distribution est faible, une plus grande 26 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) quantité de médicaments est présente dans le sang à une concentration plus élevée et il peut être extrait en grande quantité par la dialyse (8). En somme, à partir de ces données, nous allons essayer de questionner le suivi des règles de bonne pratique en matière de prescription médicamenteuse au sein du service de médecine interne à l’HUEH chez les patients avec IRC. 3.17-Présentation de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti Communément appelé Hôpital Général, l’HUEH demeure aujourd’hui encore l’hôpital de référence du pays. Cette institution fut construite initialement en 1918 pour prodiguer des soins à une population avoisinant les 100.000 habitants domiciliée dans l’aire métropolitaine. Cependant avec l’exode massif des paysans vers les grandes villes, cette population a considérablement augmenté. Le gouvernement du Dr François Duvalier, dans un souci de modernisation, a promulgué le décret loi du 14 Mars 1968 pour le muer en Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti en lui consacrant une triple mission : - Prodiguer des soins adéquats à la population - Fournir au pays des cadres de qualité en santé - Effectuer la recherche fondamentale et opérationnelle Du fait des endommagements causés par le séisme du 12 janvier 2010, l’HUEH connaît de nos jours des travaux de restructuration et de réhabilitation. Il compte malgrétout, les services suivants : médecine interne, pédiatrie, dermatologie, ORL, ophtalmologie, obstétrique-gynécologie, chirurgie, urologie, orthopédie, anesthésiologie, radiologie, l’ana-pathologie et l’odontologie. Figure1- Service de médecine interne del’HUEH aprèsle séismedu 12 janvier 2011 Le service de médecine interne en dépit de la tragédie du 12 janvier reçoit régulièrement les patients. Ce service comprend 4 salles d’hospitalisation réparties en 2 salles pour les hommes et 2 salles pour les femmes, 27 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) une unité de dialyse et un service d’urgence qui lui est propre. L’hémodialyse représente le type de dialyse disponible; celle-ci se fait à l’aide de 4 appareils de dialyse de la marque allemande B-Braun. Figure 2-Appareil de dialyse de l’unité de dialyse du service de médecine interne de l’HUEH Source : Salle d’unité de dialyse du service de médecine interne de l’HUEH 28 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 4-Méthodologie 4.1-Description de l’étude Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive portant sur les médicaments utilisés chez les patients adultes insuffisants rénaux chroniques. Elle a été réalisée au niveau du service de médecine interne de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti qui est l’hôpital public de référence en matière de néphrologie en Haïti, possédant une unité de dialyse et un staff de soin. Elle a été menée sur une période de 1 an, soit de juillet 2010 à juin 2011. 4.2-Sélection et taille de la population Les patients adultes (âgés d’au moins 18 ans) du service de médecine interne, diagnostiqués d’insuffisance rénale chronique, du premier juillet 2010 au 30 juin 2011 ont fait l’objet de cette étude. -Critères d’inclusion : Tous les patients adultes ayant une créatininémie supérieure à la normale et qui auraient été diagnostiqués sans équivoque d’insuffisance rénale chronique. -Critères d’exclusion : Les malades diagnostiqués d’insuffisance rénale et dont la chronicité n’a pas été prouvée.Tous les malades diagnostiqués d’insuffisance rénale chronique mais qui ne sont pas âgés d’au moins 18 ans. 4.3-Procédures de collecte de données Les données ont été recueillies par moi-même à partir des dossiers médicaux, au niveau des archives du service de médecine interne de l’HUEH sur un formulaire de collecte de données. Il est composé de 4 parties : • La première portait sur l’identité du patient (âge, sexe, poids). • La deuxièmeportait sur le diagnostic de l’IRC et tenait compte du résultat de la créatinémieet du calcul du DFG contenu dans le dossier médical du patient. 29 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) • La troisième comprenait les conditions pathologiquesassociéesà l’insuffisance rénale chronique rapportées dans le dossier médical. • La quatrième partie portait sur les médicaments et les posologies utilisées à partir du moment où le diagnostic d’IRC a été posé. Les variables concernent l’identité,le diagnosticbiologique et les médicaments. 1) Identité : Age : Tout patient âgé d’au moins 18 ans diagnostiqué d’insuffisance rénale chronique fréquentant l’HUEH durant la période étudiée Sexe : masculin ou féminin Poids : Le poids exprimé en kg tel qu’il est rapporté dans le dossier médical a été considéré 2) Diagnostic biologique : Créatininémie : C’est le taux de créatinine plasmatique exprimé en mg/l ou en μmol/l tel qu’il est rapporté dans les dossiers médicaux des patients. Adaptation rénale :C’est l’ajustement posologique et chronologique des médicaments en fonction du stade de l’insuffisance rénale chronique et ou du degré de toxicité rénale des médicaments. Conditions pathologiques associées :Toute conditionqui accompagne l’IRC et qui a été rapporté dans le dossier médical, soit : - HTA - Diabète - Gastrite - Ulcère gastrique - Infection génito-urinaire - Etc 30 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 3) Médicaments : Toute substance préparée utilisée dans le traitement de l’IRC pendant la période d’étude. La quantité prescrite avec ses modalités de prise et son dosage telle qu’elle est rapportée dans le dossier médical a été aussi considéré, exemple : Amoxicilline 500mg 1 comprimé 3 fois ∕ jour. 4.4-Critères d’éthiques Dans le cadre de la réalisation de cette étude la confidentialité des données dans les dossiers a été respectée. Les données ont été recueillies dans les formulaires de collecte à partir d’un code. Aussi sommes nous disposés à partager les résultats de l’étude avec le service. 4.5-Logiciels utilisés Les logiciels Microsoft Word, Microsoft Excel et Power Point ont été utilisés. 31 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5-Résultats Sur 92 patients adultes diagnostiqués d’IRC qui ont été enregistrés dans les registres du service de médecine interne de l’HUEH du premier juillet 2010 au 30 juin 2011, 51 dossiers médicaux seulement ont été retrouvés soit 55.43 %. 5.1-Caractéristiques des patients insuffisants rénaux chroniques Figure 3- Répartition selon le sexe des patients adultes diagnostiqués d’IRC du premier juillet 2010 au 30 juin 2011 19 32 Source : Dossiers médicaux M F des patients du service de médecine interne de l’HUEH La population étudiée est de 51 patients, soit 32 hommes (63%) et 19 femmes (27 %).Le sexe ratio est de 1.68 en faveur des hommes. 32 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Figure 4- Répartition selon l’âge de la population étudiéedu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 25 20 15 10 5 0 18- 28 ans Source : Dossiers médicaux 29-39 ans 40-50 ans 51- 61 ans 62-72 ans des patients du service de médecine interne de l’HUEH L’âge de la population étudiée varie de 18 à 72 ans. 3 des 51 patients étudiés sont âgés de 18 à 28 ans,7 de 29 à 39 ans,23 de 40 à 50 ans,15 de 51 à 61 ans et 3 de 62 à 72 ans. L’âge moyen est de 46 ans. 33 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.2-Paraclinique Tableau VI-Répartition selon la créatininémie des patients de 18-72 ans diagnostiqués d’IRC du premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Masculin Féminin Créatininémie Effectif Créatininémie Effectif < 0.9 mg/dl 0 < 0,5 mg/dl 0 0.9 -1.4 mg/dl 0 0,5 – 1 mg/dl 0 > 1.4 mg/dl 27 >1 mg /dl 17 Inconnue 5 Inconnue 2 Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 44 des 51 patients étudiés ont un taux de créatinine plasmatique hors norme,soit 27 hommes et 17 femmes. Pour 7 des 51 patients (5 hommes et 2 femmes), ce taux n’a pas été retrouvémais faisant tous parties des patients dialysés. 34 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.3- Les conditions pathologiques associées à l’IRC Tableau VII-Conditions pathologiques associées à l’IRC chez les patients de 18-72 ans de juillet 2010 à juin 2011 Conditions pathologieques associées Effectif Proportion HTA 51 100 % Diabète 7 13 % Anémie sévère 7 13 % DFCG IV 4 7.85 % DFCG III 3 5.89 % Gastrite 3 5.89 % HIV 2 3.93 % OAP 1 1.97 % ACV 1 1.97% Coma urémique 1 1.97 % Septicémie 1 1.97 % Goitre 1 1.97 % Cancer du col 1 1.97 % Infection sur cathéter de dialyse 1 1.97 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 100% des patients étudiés étaient hypertendus alors que 13% étaient atteint de diabète et d’anémie sévère, 7.85% étaient atteint de défaillance cardiaque globale (DFCG) stade IV, 5.89% étaient atteint de DFCG stade III et de gastrite, 3.93% étaient HIV positif et 1,97% était atteint d’œdème aigue du poumon (OAP), d’accident cérébral vasculaire (ACV), de 35 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) coma urémique, de septicémie, de goitre, de cancer du col, d’infection sur cathéter de dialyse. 5.4-Traitement Figure 5-Répartition des patients dialysés dans la population étudiée selon le sexe 11 23 Source : Dossiers médicaux M F des patients du service de médecine interne de l’HUEH Sur les 51 patients étudiés, 34 (66.67 %), étaient sous dialyse soit 23 (68 %) hommes et 11 (32 %) femmes. 36 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Figure 6-Les classes de médicaments utilisés à l’HUEH au service de médecine interne chez les patients de 18 à 72 ans insuffisants rénaux chroniques de juin 2010 à juillet 2011 Vitamines et minéraux Statine Antispasmodique Anti-diabétique Analgésique Antiagregant plaquettaire Anti-émétique Anti-anemique Anti-coagulant Anti-ulcéreux Antibiotique Anti-HTA 0 Source : Dossiers médicaux 10 20 30 40 50 60 des patients du service de médecine interne de l’HUEH Les classes de médicaments utilisées dans le traitement de l’IRC pendant la période d’étude sont respectivement les antihypertenseurs (100%), les antibiotiques(72%), les anti-ulcéreux (62%), les anti-coagulants (27%), les anti-anémiques (23%), les antiémétiques(23%),les analgésiques (13%), les antiagrégants plaquettaires (15.68 %)les anti-diabétiques (11%), les antispasmodiques (9%), les statines (5%,) les vitamines et minéraux (5%). 37 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.1- Antihypertenseurs Figure 7-Les classes d’antihypertenseurs utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Dérivé nitré Agoniste récepteurs type alpha ARA Vasodilatateur périphérique β-bloquant IEC Inhibiteur calcique Diurétique 0 Source : Dossiers médicaux 5 10 15 20 25 30 35 40 des patients du service de médecine interne de l’HUEH Chez les 51 patients étudiés, 8 classes d’antihypertenseurs ont été utilisé, ce sont : Les diurétiques 78.43%(de l’anse, thiazidique, anti-aldostérone), les inhibiteurs calciques 78.43%, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)(62%), les β-bloquants (19%), les vasodilatateurs périphériques(7.84%), les dérivés nitrés(1.96%), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)(3.92%)et les agonistes des récepteurs de type alpha (3.92%). 38 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Tableau VIII-Les diurétiqueset leur posologieutilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Les diurétiques Diurétiques de l’anse Effectif Proportion Furosémide 40 mg IV q 12 hres 7 13.73 % Furosémide 60 mg IV q 12 hres 6 11.76 % Furosémide 100 mg IV q 12 hres 5 9.8 % Furosémide 80 mg IV q 12 hres 3 5.88 % Furosémide co 40 mg q AM 3 5.88 % Furosémide 160 mg IV q AM 2 3.92 % Furosémide 80 mg 1 cobid 2 3.92 % Furosémide co 80 mg IV q 6 hres 1 1.96 % Furosémide 40 mg IV q AM 1 1.96 % Furosémide 80 mg IV q AM 1 1.96 % Furosémide 60 mg 1 co q 12 hres 1 1.96 % Furosémide 80 mg 1 co q AM 1 1.96 % Furosémide 80 mg IV q 8 hres 1 1.96 % Furosémide 80 mg IV q AM 1 1.96 % Furosémide 200 mg IV q 12 hres 1 1.96 % Diurétiquesthiazidiques Effectif Proportion HCTZ 50 mg 1co AM 2 3.92 % HCTZ 25 mg 1co q AM 1 1.96 % Antialdostérone Effectif Proportion Spironolactone 50 mg 1 co q jour 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 39 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 40 des 51 patients étudiés recevaient des diurétiques dont 36 recevaient du furosémide soit IV ou per os, 3 recevaient de l’hydrochlorothiazide (HCTZ) et 1 recevait de la spironolactone. Tableau IX- Les IEC et leur posologie utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 IEC Effectif Proportion Captopril 25 mg 1 cotid 3 5.88 % Captopril 5 mg 1 cotid 2 3.92 % Captopril 50 mg stat 1 1.96 % Enalapril 10 mg 1 cobid 16 31.37 % Enalapril 20 mg 1 cobid 5 9.8 % Lisinopril 10 mg q AM 3 5.88 % Enalapril 10 mg 1 co q AM 2 3.92 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 32 des 51 patients recevaient des IEC dont 6 recevaient du captopril,23del’énalapril et 3 du lisinopril. 40 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Tableau X- Les inhibiteurs calciques et leur posologie utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Inhibiteurscalciques Effectif Proportion Amlodipine 10 mg 1co q AM 31 60.78 % Amlodipine 5 mg 1co q AM 4 7.84 % Amlodipine 10 mg 1 cotid 1 1.96 % Amlodipine 20 mg 1 co bid 1 1.96 % Amlodipine 20 mg 1 co q AM 1 1.96 % Nifed 20 mg 1 co q AM 1 1.96 % Nifed 20 mg 1 cobid 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 40 des 51 patients recevaient des inhibiteurs calciques dont38 recevaient de l’amlodipine comprimé et 2 recevaient de la nifédipine comprimé. Tableau XI- Les β-bloquants et leur posologie utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 B-bloquants Effectif Proportion Aténolol 5 mg q AM 2 3.92 % Carvédilol 3.125 mg 1 co bid 1 1.96 % Carvédilol 25 mg 1 co q AM 1 1.96 % Labétalol 50 mg 1 cobid 1 1.96 % B-bloquants Effectif Proportion Métropolol 25 mg 1 co bid 3 5.88 % Métropolol 25 mg 1 co q jour 2 3.92 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 41 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 10 des 51 patients recevaient des B-bloquants dont 2 recevaient de l’aténolol, 2 du carvédilol, 1 du labétolol et 5 dumétropolol. Tableau XII- Les vasodilatateurs périphériques et leur posologieutilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Vasodilatateur périphérique Effectif Proportion Hydralazine 5 mg IV q 15 mn jusqu’à TA≤120 mmhg 3 5.88 % Hydralazine 5 mg IV bolus q 20 mn jusqu’à TA ≤110 mmhg 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 4 des 51 patients recevaient un vasodilatateur périphérique soit l’hydralazine en IV. Tableau XIII- Les dérivés nitrés et leur posologie utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRC Dérivé Nitré Effectif Proportion ISDN 30 mg 1 cobid 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH Unpatient sur 51 recevait un dérivé nitré soit l’isosorbidedinitrate (ISDN) comprimé. Tableau XIV- Les agonistes des récepteurs de type alpha et leur posologieutilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Agonistes des récepteurs de type alpha Effectif Proportion Clonidine 0,1 mg 1 co q AM si TA≥110 mmHg 1 1.96 % Clonidine 0.1 mg 1 co tid 1.96 % Source : Dossiers médicaux 1 des patients du service de médecine interne de l’HUEH 42 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Deux patients sur 51 recevaient un agoniste des récepteurs alpha soit la clonidine comprimé. Tableau XV- Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) et leur posologie utilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRC du premier juillet 2010 au 30 juin 2011 ARA Effectif Proportion Candesartan 8 mg 1 co q AM 1 1.96 % Candesartan 12 mg 1 co bid 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH Deux patients sur 51 recevaient un ARA soit le candesartan comprimé. 43 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.2-Les antibiotiques Figure 8-Les classesd’antibiotiquesutilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Pénicilline Macrolide Aminoglycoside Augmentin Fluoroquinolone C3G 0 Source : Dossiers médicaux 1 2 3 4 5 6 7 8 9 des patients du service de médecine interne de l’HUEH Les classes d’antibiotiques utilisées dans le traitement de l’IRC sont respectivement les céphalosporines de 3e génération (C3G) (17%), les fluoroquinolones(17%), l’augmentin (13%), les aminoglycosides (11%), les macrolides (7%), les pénicillines (3%). Tableau XVI-Les macrolides et leur posologie utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Macrolides Effectif Proportion Azythromycine 500 mg 1 co q jour 2 3.92 % Azythromycine 100 mg IV q 12 hres 1 1.96 % Clarythromycine 500 mg 1 co bid 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 44 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 4 patients sur 51 recevaient un macrolide dont 3 recevaient de l’azythromycine et l du clarythromycine comprimé. Tableau XVII- Les céphalosporines de 3e génération et leur posologieutilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Céphalosporines de 3ème génération Effectif Proportion Ceftriaxone 1 g IV q 12 hres 8 15.69 % Ceftriaxone 2g IV stat 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 9 des 51 patients recevaient une C3G soit la ceftriaxone en IV. Tableau XVIII- Les fluoroquinoloneset leur posologieutilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Fluoroquinolones Effectif Proportion Ciprofloxacine 500 mg 1 co bid 6 11.76 % Ciprofloxacine 200 mg IV q AM 1 1.96 % Levofloxacine 500 mg 1 co q AM 1 1.96 % Levofloxacine 200 mg IV q 12 hres 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 9 patients sur 51 recevaient un fluoroquinolone dont 7 recevaient du ciprofloxacine comprimé et 2 du levofloxacine comprimé ou en IV 45 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Tableau XIX- Les aminoglycosideset leur posologie utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Aminoglycosides Effectif Proportion Gentamycine 160 mg IV q 24 hres 4 7.84 % Gentamycine 80 mg IV q AM 2 3.92 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 6 des 51 patients recevaient un aminoglycoside soit la gentamycine en IV. Tableau XX- Lespénicillineset leur posologie utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Pénicillines Effectif Proportion Cloxacilline 500 mg 1co qid 2 3.92 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 2 des 51 patients recevaient une pénicilline soit la cloxacilline comprimé. Tableau XXI-Utilisation de l’augmentin et ses différentes posologiesutilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Augmentin Nombre de patients Proportion Augmentin 1 g IV q 12 hres 3 5.88 % Augmentin 625 mg 1 co tid 1 1.96 % Augmentin 625 mg 1 co q 12 hres 1 1.96 % Augmentin 500 mg IV q 8 hres 1 1.96 % Augmentin 1 g IV q 8 hres 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 46 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 7 des 51 patients recevaient de l’augmentin en IV ou per os. A noter : -Augmentin 625 mg équivaut à 500 mg amoxicilline∕125 mg acide clavulanique -Augmentin 1 g équivaut à 875 mg amoxicilline∕125mg acide clavulanique 5.4.3- Les analgésiques Tableau XXII-Les analgésiques de palier 1 et 2 selon l’échelleanalgésique de l’OMS et leur posologieutilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Analgésiques de palier 2 Effectif Proportion Tramadol 100 mg IV q 8 hres 1 1.96 % Tramadol 100 mg IV q 12 hres 1 1.96 % Tramadol 100 mg IV stat puis SOS 1 1.96 % Tramadol 50 mg 1 co bid 1 1.96 % Tramadol 100 mg 1 co bid 1 1.96 % Analgésique de palier 1 Effectif Proportion Ibubrofen 600 mg IV stat 1 1.96 % Paracetamol 500 mg 1 co tid SOS 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 7 des 51 patients recevaient un analgésique.Deuxrecevaient un analgésique de palier 1, soit l’ibubrofen et le paracétamol et 4recevaient un analgésique de palier 2 soit le tramadol en IV ou per os. 47 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.4-Les antispasmodiques Tableau XXIII-Antispasmodiques et leur posologie utilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Antispasmodiques Effectif Proportion Buthylhyoscine 20 mg IV q 8 hres 2 3.92 % Buthylhyoscine 20 mg IM q 8 hres 1 1.96 % Buthylhyoscine 20 mg 1 co tid 1 1.96 % Buthylhyoscine10 mg 1 co tid 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 5 des 51 patients recevaient un antispasmodique soit le buscopan en IV, IM ou per os. 48 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.5- Les anti-ulcéreux Tableau XXIV-Les anti-ulcéreuxet leur posologieutilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Anti-H2 Effectif Proportion Ranitidine 50 mg IV q 8 hres 7 13.73 % Ranitidine 50 mg IV q 12 hres 5 9.8 % Ranitidine 150 mg 1 co bid 2 3.92 % Les inhibiteurs de la pompe à protons Effectif Proportion Esoméprazole 40 mg 1 co q AM 2 3.92 % Lanzoprazole 30 mg 1 co q jour 1 1.96 % Oméprazole 40 mg IV q 12 hres 6 11.76 % Oméprazole 20 mg 1 cobid 3 5.88 % Oméprazole 40 mg IV q A M 1 1.96 % Oméprazole 40 mg 1 co bid 1 1.96 % Oméprazole 40 mg 1 co q jour 1 1.96 % Oméprazole 20 mg 1 co q soir 1 1.96 % Oméprazole 20 mg 1 co bid 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 31 patients recevaient un anti-ulcéreux dont 14 anti-H2 soit la ranitidine per os ou en IV et 17 inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) dont 2 recevaient de l’ésoméprazole per os, 1 dulanzoprazole per os et 14 de l’oméprazole per os ou IV. 49 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.6-Les anticoagulants Tableau XXV-Anticoagulants et leur posologie utilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Anticoagulants Effectif Proportion Enoxaparine 0.4 cc en sc q 24 hres 3 1.96 % Enoxaparine 4000 000 UI en sc stat 1 1.96 % Warfarine 5 mg 1 co soir 2 3.92 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 6 patients recevaient un anticoagulant dont 4 recevaient l’enoxaparine en sc et 2 recevaient la warfarine per os. 50 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.7- Les anti-anémiques Tableau XXVI- Les anti-anémiques et leur posologie utilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Anti –anémiques Effectif Proportion Acidefolique 5 mg 1co q AM 1 1.96 % EPO 4000 UI en sc 3 fois∕sem 2 3.92 % EPO 4000 UI en sc 2 fois∕sem 1 1.96 % Fer folate 200 mg q AM 2 3.92 % Fer folate 325 mg 1 co bid 2 3.92 % Fer folate 325 mg 1 co q AM 1 1.96 % Sulfate de fer 325 mg 1 co bid 1 1.96 % Sulfate de fer 325 mg 1 co q AM 1 1.96 % Sulfate de fer 400 mg 1 co q AM 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 12 des 51 patients recevaient un anti-anémiquedont 1 recevait de l’acide folique comprimé, 3 recevaient de l’EPO en sous-cutané (sc), 5 recevaient du ferfolate et 3 du sulfate de fer comprimé. 51 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.8-Les anti-diabétiques Tableau XXVII-Les anti-diabétiqueset leur posologie utilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Anti-diabétiques injectables Effectif Proportion Insuline 70/30 30 UI en sc en AM, 15 UI en PM 2 3.92 % Insuline 70/30 20 UI en sc en AM,10 UI en PM 1 1.96 % Anti-diabétiquesoraux Effectif Proportion Gliburide 5 mg 1 co q AM 2 3.92 % Gliburide 25 mg 1 co/jour 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 6 des 51 patients recevaient un anti-diabétique dont 3 anti-diabétiques injectables soit l’insuline 70∕30 en sous-cutané (sc)et 3 anti-diabétiques oraux soit le glyburide comprimé. 5.4.9- Les anti-émétiques Tableau XXVIII-Les anti-émétiqueset leur posologieutilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Anti -émétiques Effectif Proportion Métoclopramide 10 mg IV q 8 hres 6 11.76 % Métoclopramide 10 mg IV q 12 hres 2 3.92 % Métoclopramide 10 mg IM stat 2 3.92 % Métoclopramide 10 mg IV stat 1 1.96 % Métoclopramide10 mg IV SOS 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 52 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 12 des 51 patients recevaient un anti-émétique soit le métroclopramide en IV ou IM 5.4.10- Les vitamines et minéraux Tableau XXIX-Les vitamines et minéraux et leur posologie utilisés à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Vitamines et minéraux Effectif Proportion Calcium 1000 mg 1 cotid 1 1.96 % Calcium 1000 mg 1 co q AM 1 1.96 % Vitamine C 500 mg 1 co q AM 1 1.96 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 3 des 51 patients recevaient des vitamines et des minéraux dont 2 recevaient du calcium comprimé et 1 de la vitamine C per os. 5.4.11- Les statines Tableau XXX-Les statines et leur posologie utilisées à l’HUEH dans le traitement de l’IRCdu premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Statines Effectif Proportion Artovastatine 10 mg 1 co q soir 1 1.96 % Rosuvastatine 10 mg 1 co q jour 2 3.92 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 3 des 51 patients recevaient des statines dont 1 recevait de l’artovastatinecomprimé et 2 de la rosuvastatine comprimé. 53 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.12-Les anti-aggrégants plaquettaires Tableau XXXI- Les antiagrégants plaquettaires et leur posologie dans le traitement de l’IRC à L’HUEH du premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Antiagrégantsplaquettaires Effectif Proportion ASA 81 mg 1 co q AM 8 15.69 % Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 8 patients sur 51 recevaient de l’ASA per os. 54 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.4.13-Les médicaments nécessitant une adaptation rénale Tableau XXXII- Les médicaments nécessitant une adaptation rénaleet leur posologie dans le traitement de l’IRC à l’HUEH du premier juillet 2010 au 30 juin 2011 Médicaments Aténolol Captopril Enalapril Hydralazine Lisinopril Spironolactone Augmentin Posologie utilisée Nombre de patients traités par ce médicament 2 2 5mg q AM 5 mg tid Proportion du nombre de patients en fonction de la posologie de ces médicaments 100 33.33 25 mg tid 3 50 mg stat 1 20 mg bid 5 16.67 21.74 10 mg bid 16 69.57 10 mg q AM 2 5 mg IV q 20 mn 1 8.7 25 5 mg IV q 15 mn 3 75 10 mg q AM 50 mg q jour 625 mg tid 50 3 1 1 100 100 14.29 625 mg q 12 h 1 14.29 1 g IV q 12 h 3 500 mg IV q 8 h 1 42.86 14.29 1 g IV q 8 h Ciprofloxacine Clarithromycine Gentamycine 1 500 mg bid 6 14.29 85.71 200 mg IV q AM 1 14.29 500 mg 1 co bid 1 100 160 mg IV q 24 h 4 66.67 80 mg IV q AM 2 33.33 55 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) Médicaments Lévofloxacine ASA Calcium 1000 mg Enoxaparine Insuline 70/30 Posologie utilisée 500 mg q AM Nombre de patients traités par ce médicament 1 Proportion du nombre de patients en fonction de la posologie de ces médicaments 50 200 mg IV q12 h 1 50 81 mg q AM 1 cotid 8 1 100 50 1 co q AM 1 50 0.4 cc en sc q 24 hres 3 75 4000 000 UI en sc stat 1 25 30 UI en sc en AM, 2 66.67 10 UI en PM 1 33.33 10 mg IV SOS 1 8.33 10 mg IV q 8 hres 6 50 10 mg IV q 12 hres 2 10 mg IM stat 2 15 UI en PM 20 UI en sc en AM, Métoclopramide 1 16.67 8.33 500 mg TID SOS 150 mg BID 1 2 100 22.22 50 mg IV q 8 h 7 77.78 10 mg IV stat Paracétamol Ranitidine Source : Dossiers médicaux 16.67 des patients du service de médecine interne de l’HUEH 18 des 51 patients étudiés soit 35.29 % recevaient un médicamentnécessitant une adaptationrénale en se rapportant aux monographies de l’Harriet Lane Hand Book. 56 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 5.5-Evolution Figure 9-Répartition des patients de la population étudiée selon le nombre de décès et d’exéat 23 28 Deces Exeat Source : Dossiers médicaux des patients du service de médecine interne de l’HUEH 28 patients (55 %) ont pu être exéatésalors que 23(45 %)sont décédés. 57 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 6-Discussion Notre étude nous a permis d’évaluer l’utilisation des médicaments dans l’IRC au service de médecine interne de l’HUEH sur la période allant de juillet 2010 à juin 2011. A côté des médecins de service, la prise en charge de l’IRC peut être assurée par les internes et les résidents.A la lumière des résultats, l’utilisation des médicaments dans l’IRC pendant la période étudiée ne semble pas être tout à fait en accord avec les recommandations de l’ANAES. Dans certains pays développés, on a tendance à considérer l’IRC comme une maladie des personnes très âgées.Une étude réalisée à Paris dans le service de néphrologie de l'hôpital Européen George Pompidou montre que l'insuffisance rénale est une maladie des personnes les plus âgées.Cette étude a révélé en conclusion, que l'insuffisance rénale est 5 fois plus fréquente chez les sujets âgés que chez les sujets d'âge moyen(9).Bien plus, on admet en France de nos jours que l’âge moyen de l’IRC est de 67.1 ans (10).Or dans notre étude, sur une population de 51 patients dont62.75 % d’hommes et 56.86 % de femmes la tranche d’âge la plus atteinte est celle allant de 40 à 50 ans et l’âge moyen est de 46 ans. En raison de la prévalence de l’HTA en Haïti, on pourrait tenter d’expliquer cette apparition beaucoup plus tôt de cette pathologie dans notre population. Le débit de filtration glomérulaire conditionne l'adaptation de la posologie et de la chronologie de la prescription médicamenteuse dans l’insuffisance rénale chronique. D’après les prescrits de l’ANAES (4),il est recommandé en pratique clinique courante, d’utiliser la formule de Cockcroft et Gault pour estimer le DFG chez tous les patients. Cette formule requiert au préalable non seulement la créatininémie mais aussi la connaissance de l’âge et du poids des patients concernés. D’où la formule traditionnelle de Cockcroft et Gault : avec la créatininémie exprimée en mg/l : o Chez l’homme : o DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l], 58 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) o Chez la femme : o DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l] x 0,85 Avec la créatininémie exprimée en μmol/l o DFG (ml/min) = [(140-âge) x poids / créatininémie en μmol/l] x k, Avec k = 1,23 pour les hommes, 1,04 pour les femmes, poids en kg, âge en années. Après avoir estimé la fonction rénale, le médecin prescripteur doit avoir une certaine information sur la pharmacocinétique du médicament utilisé. En effet, l’adaptation posologique est nécessaire quand : 1°) Le médicament est majoritairement éliminé sous forme inchangée active par le rein (> 50 %) ou des métabolites actifs ou toxiques sont éliminés par le rein. Elle peut se faire dans ce cas selon deux méthodes: Augmentation de l’intervalle de temps entre les prises avec conservation des doses, cette approche permet d’obtenir les mêmes concentrations plasmatiques maximales Diminution de la posologie en conservant le même intervalle 2°)-Si le médicament est à élimination rénale exclusive (exemple des aminosides), on peut réduire, de manière proportionnelle à l’insuffisance rénale, la quantité administrée : par exemple, si l’insuffisance rénale entraîne une réduction de 50% de la fonction rénale, il faut : soit réduire les doses de 50 % soit doubler les intervalles de prise Aussi, peut-on simplifier tout ça par l’utilisation des monographies contenues dans les livres de référence(7) comme par exemple celles du Vidal, del’Harriet Lane Hand Book etc. Or dans notre étude, sur une population de 51 patients sur une période d’un an, le poids de ces derniers n’a été trouvé nulle part dans le dossier médical des patients . Ceci dit, le calcul ou le résultat du DFG n’a pas été mentionné dans le dossier médical de ces 59 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) patients.Selon un accord professionnel, l’ANAES (4) stipule qu’il est recommandé au biologiste de donner une estimation du DFG par la formule de Cockcroft et Gault pour chaque demande de créatininémie. Ceci suppose que lui soient transmis l’âge, le poids et le sexe du patient. Ces paramètres manquants nous amènent donc à penser que l’adaptation rénale des médicaments n’est pas une priorité dans la population étudiée ou du moins elle se fait en dehors des normes scientifiques préconisées par les sociétés savantes, l’ANAES notamment. A travers l’étude, nous avons su constater que 35.29 % des patients recevaient un médicament nécessitant une adaptation rénale. Or l’on sait que, selon la littérature scientifique la progression de l’IRC pourrait être retardée de nombreuses années sous réserve d’une détection précoce et d’une prise en charge adaptée. L’IRC peut s’accompagner de plusieurs conditions pathologiques pouvant être sa cause ou non. L’HTA et le diabète constituent ses deux plus grandes causes. A travers notre étude, les 51 patients étudiés présentaient une HTA associée à l’IRC et 7 d’entre eux étaient diabétiques. A cet effet, en matière de moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte, l’ANAES (11) a élaboré une fiche de synthèse de recommandation. Nous allons nous en tenir à trois d’entre elles : 1)Les antagonistes du système rénine-angiotensine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA2), sont les médicaments recommandés pour ralentir la progression de l’IRC. Dans notre étude,32 des 51 patients recevaient des IEC dont 6 recevaient du captopril,23 de l’énalapril et 3 du lisinopril et deux patients seulement sur 51 recevaient un ARA soit le candesartancomprimé, alors que 40 des 51 patients recevaient un diurétique dont 36 recevaient du furosémide soit IV ou per os et 3 recevaient de l’HCTZ et 1 recevait de la spironolactone. Ceci dit, la classe d’antihypertenseur priorisée dans la population étudiée se veut être les diurétiques en particulier les diurétiques de l’anse. 2)Moduler avec précision en fonction du niveau de la fonction rénale la posologie des médicaments, particulièrement ceux néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de 60 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) contraste iodés). La fonction rénale est appréciée par l’évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Celui-ci peut être mesuré ou estimé. Les méthodes de mesure du DFG (clairance de l’inuline, méthode isotopique ) sont de réalisation complexe et nécessitent une infrastructure spécifique. Leur utilisation en pratique clinique courante en est ainsi limitée, d’où la nécessité d’utiliser des méthodes d’estimation du DFG et plus particulièrement, la mesure de la créatininémie et la formule de Cockcroft et Gault (4). Comme nous l’avons déjà dit, le poids est manquant dans tous les dossiers, ce qui rend impossible l’estimation de la fonction rénale, alors que, du fait du nombre important de pathologies associées à l’IRC, ces patients sont le plus souvent polymédiqués. La polymédication rend l’adaptation rénale des médicaments beaucoup plus importante que jamais. Dans notre étude, 6 des 51 patients recevaient un aminoglycoside soit la gentamycine en IV avec une dose maximale de 160 mg q 24 heures ; 8 d’entre eux recevaient de l’ASA 81 mg q AM, soit des doses habituelles pour des patients en dehors de toute tare rénale. 3) La périodicité de la surveillance clinique et biologique doit être adaptée en fonction du niveau de la progression de l’IRC (par exemple : en mois, le DFG divisé par 10 ; un patient ayant un DFG à 40 ml/min sera surveillé tous les 4 mois). Cette recommandation souligne une fois de plus l’importance de l’estimation du DFG. Celle-ci aide le médecin traitant à planifier le suivi du patient urémique. 61 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 7-Recommandations Dans la perspective d’améliorer l’utilisation des médicaments dans la prise en charge de l’IRC en Haïti, force nous est de formuler certaines recommandations. Ces dernières s’adressent respectivement aux décideurs de la santé comme le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) en Haïti, aux médecins traitants etaux étudiants de médecine de ce pays. 1-Au Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) Formaliser la prise en charge de l’IRC en Haïti par l’élaboration de protocoles nationaux Rendre disponible au sein des hôpitaux de référence les monographies des médicaments les plus utilisés dans l’IRC pour faciliter l’adaptation rénale en cas d’IRC 2-Aux médecins traitants Ne pas utiliser les médicaments sans tenir compte des modifications de leur paramètre pharmacocinétiqueen cas d’IRC Toujours estimer le DFG pour l’adaptation rénale des médicaments en cas d’IRC 3-Aux étudiants en médecine Mener d’autres études qui témoignent de l’importance de la bonne utilisation des médicaments dans l’IRC 62 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 8-Conclusion Ce travail de rechercheUtilisation des médicaments dans l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte-Etude comparative selon les recommandations de L’ANAES(SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011)essaie d’approfondir les réflexions sur une problématique capitale : celle de l’attitude du médecin, en matière de prescription médicamenteuse, face au patient avec IRC pour le ralentissement de celle-ci. Pour ce, nous avons su mener une étude rétrospective, descriptive sur une période d’un an chez les patients âgés d’au moins 18 ans insuffisants rénaux chroniques au sein de l’hôpitalpublic de référence du pays comportant une unité de dialyse et un staff de soins. A partir des résultats et compte tenu des recommandations de l’ANAES sur le ralentissement de la progression de l’IRC nous pouvons tirer les conclusions suivantes : -La fourchette d’âge de 40 à 50 ans est prédominante dans notre population d’étude (51 patients) avec un sexe ratio de 1.68 en faveur des hommes. L’âge moyen est de 46 ans. -L’HTA (100 %), le diabète (13%), l’anémie sévère (13%), représentent les conditions pathologiques le plus souvent associées à l’IRC dans notre étude. -Le calcul du DFG n’a été fait pour aucun des patients de notre population d’étude, les médicaments ne sont pas donc adaptés au degré d’IRC. -Plus de la moitié de la population étudiée était sous dialyse soit 66.67 %. -Les classes de médicaments les plus utilisées sont respectivement les antihypertenseurs, les antibiotiques et les anti-ulcéreux. -35.29 % des patients étudiés recevaient un médicament nécessitant une adaptation rénale. A tout bien considéré, durant la période étudiée, le service de médecine interne de l’HUEH n’a pas respectéà la lettre les recommandations de l’ANAES concernant le ralentissement de la progression de l’IRC.Puisse cette étude être considérée comme un incitatif pour une meilleure utilisation des médicaments chez les patients insuffisants rénaux chroniques enHaïti.Puisse-t-elle également s’inscrire dans le cadre de la volonté 63 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) manifeste des jeunes médecins de ce pays à faire triompherune médecine dans le respect des règles de l’artsur toute l’étendue du territoire national. 9-Bibliographie [1]-BRAUNWALD, E., FAUCI, A., KASPER, D., HAUSER, S., LONGO, D., JAMESON, L. Pharmacologie clinique. In: OATES, J, RODEN, D, WILKINSON, G. Harrison Principes de Médecine interne. 15e éd. Paris: Médecine-Sciences Flammarion, 2002.pp 419-455. 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(Consulté le 10-04-2012). (10) Agence Régionale de Sante Nord- Pas- de- Calais. Etat des lieux de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique dans la région Nord-Pas-de-Calais[en ligne].Disponible sur :http://www.ars.nordpasdecalais.sante.fr/fileadmin/NORD-PASDE-CALAIS/Votre_ARS/votre_ars/publication/Etat_des_lieux_IRC_-_Nord-Pas-deCalais.pdf. (Consulté le 12-07-2012). (11) ANAES.Recommandation pour la pratique clinique[en ligne].Disponible sur :http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/IRC_2006_fiche.pdf. (Consulté le 5-09-2012). (12)Wikipédia.Créatinine[en ligne].Disponible sur :http://fr.wikipedia.org/wiki/Cr%C3%A9atinine.(Consulté le 10-09-2012). 66 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) 11-Annexes -Fiche de collecte des données Utilisation des médicaments dans l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte-Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH, juin2010-juillet2011) FORMULAIRE DE COLLECTE DES DONNEES ________________________________________________________________________ Numéro de code :_____________________ 1) De l’identité -Age : ______ ans -Sexe : ____ M ; F____ -Poids : ______ kg 2) Du diagnostic -Taux de créatinine sérique : _________________ mg/l ou ________________ μmol/l -DFG :________________ ml/min -Stades de l’insuffisance rénale chronique : o o o o o Stade I Stade II Stade III Stade IV Stade V 3) Des conditions pathologiques associées o HTA 67 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) o o o o o Diabète Gastrite Ulcère gastroduodénal Infection génito-urinaire Autres : a)________________________________ b)________________________________ c)________________________________ d)________________________________ e)________________________________ f)________________________________ 4) Du Traitement -Médicaments utilisés avec leur posologie : a)____________________________________________________ b) ___________________________________________________ c)____________________________________________________ d) ___________________________________________________ e)____________________________________________________ f) ____________________________________________________ Autres :_______________________________________________ -Est ce qu’il y a eu adaptation rénale des médicaments? o Non o Oui o Si oui pour combien de médicaments ? o Tous les médicaments o Quelques médicaments qui sont : a)_________________________________________________ b)_________________________________________________ c)_________________________________________________ d)_________________________________________________ 68 Utilisation des médicaments dans l’IRC chez l’adulte Etude comparative selon les recommandations de l’ANAES (SMI de l’HUEH-Juillet 2010 à Juin 2011) e)_________________________________________________ 69
